BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian
Ada beberapa pengertian DHF (Dengue Haemoragic Fever) menurut beberapa ahli adalah :
1. DHF (Dengue Haemoragic Fever) adalah penyakit yang disebabkan oleh karena virus dengue yang termasuk golongan abrovirus melalui gigitan nyamuk Aedes Aegygti betina. Penyakit ini biasa disebut Demam Berdarah Dengue (Hidayat, 2006).
2. DHF adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang disertai leucopenia, dengan atau tanpa ruam (rash) dan limfadenopati, trombositopenia ringan dan bintik-bintik perdarahahan (ptekie) spontan (Noer, 2000).
3. Demam berdarah dengue adalah penyakit akut dengan ciri-ciri demam manifestasi perdarahan dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian (Mansjoer, 2000).
Jadi demam berdarah dengue adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam disertai gejala perdarahan dan bila timbul renjatan dapat menyebabkan kematian.
B. Anatomi Fisiologi
Sistem sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen dari traktus digestivus dan dari paru-paru ke sela-sela tubuh. Selain itu, sistem sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari sel-sel ke ginjal, paru-paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi sisa-sisa metabolisme. Organ-organ sistem sirkulasi mencakup jantung, pembuluh darah, dan darah.
1. Jantung
Merupakan organ yang berbentuk kerucut, terletak didalam thorax, diantara paru-paru, agak lebih kearah kiri. Jantung adalah organ berongga, berotot yang terletak ditengah thorax dan menempati rongga antara paru dan diafragma. Struktur jantung meliputi : Atrium, Ventrikel, Katup dan otot jantung (Smeltzer and Bare, 2002).
Gambar 2.1
Gambar anatomi pembuluh darah Sumber : Syaifuddin, 2006
Struktur jantung terdiri dari atrium dan ventrikel juga terpisah oleh dua katup meliputi :
a. Atrium kanan berada di sebelah kanan jantung dan terbuka pada bagian kirinya kedalam segitiga ventrikel kanan.
b. Atrium kiri berbentuk persegi tidak beraturan dengan vena pulmonalis masuk kedalam setiap sudutnya.
c. Ventrikel kanan Atrium ini berada pada bagian depan jantung, dan memompakan darah keatas masuk ke arteri pulmonalis.
d. Ventrikel kiri dinding ventrikel kiri jauh lebih tebal dibandingkan dinding ventrikel kanan namun strukturnya sama. Dinding yang tebal diperlukan untuk memompa darah teroksigenasi dengan tekanan tinggi melalui sirkulasi sistemik.
e. Katup bikuspidalis adalah katup yang menjaga aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri.
f. Katup trikuspidalis adalah katup yang terdapat antara atrium kanan dengan ventrikel kanan yang terdiri dari 3 katup.
Lapisan jantung terdiri dari endokardium, miokardium dan perikardium.
a. Endokardium merupakan lapisan jantung yang terdiri dari jaringan indotel atau selaput lendir yang melapisi permukaan rongga jantung.
b. Miokardium merupakan lapisan inti dari jantung terdiri dari otot-otot jantung, otot jantung ini membentuk bundalan-bundalan otot.
selaput pembungkus, terdiri dari 2 lapisan yaitu lapisan parietal dan viseral yang bertemu dipangkal jantung membentuk kantung jantung.
2. Pembuluh Darah
Pembuluh darah ada 3 yaitu: Arteri, Kapiler dan Vena (Syaifuddin, 2006) a. Arteri (Pembuluh nadi)
Arteri meninggalkan jantung pada ventikel kiri dan kanan. Beberapa pembuluh darah arteri yang penting:
1) Arteri koronaria adalah arteri yang mendarahi dinding jantung. 2) Arteri subklavikula adalah arteri bawah selangka yang bercabang
kanan kiri leher dan melewati aksila
3) Arteri Brachialis adalah arteri yang berada pada lengan atas. 4) Arteri radialis adalah arteri yang teraba pada pangkal ibu jari. 5) Arteri karotis adalah arteri yang mendarahi kepala dan otak.
6) Arteri temporalis adalah arteri yang teraba denyutnya di depan telinga.
7) Arteri facialis teraba denyutan disudut kanan bawah.
8) Arteri femoralis merupakan arteri yang berjalan kebawah menyusuri paha menuju ke belakang lutut.
9) Arteri Tibia adalah arteri pada kaki.
b. Kapiler
Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang teraba dari cabang terhalus dari arteri sehingga tidak tampak kecuali dari bawah mikroskop. Kapiler membentuk anyaman di seluruh jaringan tubuh, kapiler selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadi darah yang lebih besar yang disebut vena.
c. Vena (pembuluh darah balik)
Vena membawa darah kotor kembali ke jantung. Beberapa vena yang penting:
1) Vena Cava Superior adalah vena balik yang memasuki atrium kanan, membawa darah kotor dari daerah kepala, thorak dan ekstremitas atas.
2) Vena Cava Inferior merupakan vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari semua organ tubuh bagian bawah.
3) Vena jugularis adalah vena yang mengembalikan darah kotor dari otak ke jantung.
4) Vena pulmonalis adalah vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari paru-paru.
3. Darah
Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian: bagian cair yang disebut plasma dan bagian padat yang disebut sel darah (Evelyn, 2002). Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat didalam pembuluh darah yang berwarna merah (Syaifuddin, 2006). Proses pembentukan sel darah (hemopoesis)
terdapat tiga tempat, yaitu: sumsum tulang, hepar dan limpa. Volume darah pada tubuh yang sehat / organ dewasa terdapat darah kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap organ tidak sama tergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah.Tekanan viskositas atau kekentalan dari pada darah lebih kental dari pada air yaitu mempunyai berat jenis 1.041 – 1.067 dengan temperatur 380C dan PH 7.37 – 1.45.
Menurut Syaifuddin (2006) fungsi darah secara umum terdiri dari: 1) Sebagai alat pengangkut yaitu :
a) Mengambil Oksigen atau zat pembakaran dari paru untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh.
b) Mengangkut Karbondioksida dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru.
c) Mengambil zat-zat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan dibagikan ke seluruh jaringan / alat tubuh.
d) Mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal.
2) Sebagai pertahanan tubuh
Terhadap serangan bibit penyakit dan racun yang akan membinasakan tubuh dengan perantara leukosit, antibodi atau zat-zat anti racun.
3) Menyebarkan panas keseluruh tubuh.
Fungsi khususnya lebih lanjut di terangkan lebih banyak di struktur atau bagian dari masing-masing sel darah dan plasma darah.
Darah terdiri dari 2 bagian yaitu: Sel darah dan Plasma darah. a. Sel-sel darah
Sel-sel darah ada 3 macam yaitu Eritosit, Leukosit, Trombosit (Syaifuddin, 2006).
1) Eritrosit (sel darah merah)
Eritrosit merupakan cakram bikonkaf yang tidak berhenti, ukurannya kira 8 m, tidak dapat bergerak, banyaknya kira-kira 5 juta dalam mm3. Eritrosit berwarna kuning kemerahan karena didalamnya mengandung suatu zat yang disebut hemoglobin. Warna ini akan bertambah merah jika didalamnya banyak mengandung Oksigen. Fungsi dari eritrosit adalah mengikat Karbondioksida dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paru-paru.
Eristrosit dibuat dalam sumsum tulang, limpa dan hati, yang kemudian akan beredar keseluruh tubuh selama 14-15 hari, setelah itu akan mati. Hemoglobin yang keluar dari eritrosit yang mati akan terurai menjadi dua zat yaitu hematin yang menjadi Fe yang berguna untuk pembuatan eritrosit baru dan hemoglobin yaitu suatu zat yang terdapat dalam eritrosit yang berguna untuk mengikat Oksigen dan Karbondioksida. Jumlah Hb dalam orang dewasa kira-kira 11, 5-15 mg %. Normal Hb wanita 11, 5- 15, 5 mg % dan Hb laki-laki 13, 0- 17, 0 mg %.
Apabila eritrosit dan hemoglobin berkurang maka keadaan ini disebut anemia. Biasanya hal ini disebabkan karena pendarahan yang hebat dan gangguan dalam pembuatan eritrosit (Syaifuddin, 2006)
2) Leukosit (sel darah putih)
Sel darah yang bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai bermacam-macam inti sel sehingga dapat dibedakan berdasarkan inti sel. Leukosit berwarna kuning (tidak berwarna), banyaknya kira-kira 4000- 11.000/mm3. Leukosit berfungsi sebagai serdadu tubuh, yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit / bakteri yang masuk dalam tubuh jaringan RES (Retikulo Endotel System). Fungsi yang lain yaitu sebagai pengangkut dimana leukosit mengangkut dan membawa zat lemak dari dinding usus melalui limpa dan ke pembuluh darah.
Sel leukosit selain dari dalam pembuluh darah juga terdapat di seluruh jaringan tubuh manusia. Pada kebanyakan penyakit disebabkan karena kemasukan kuman/ infeksi maka jumlah leukosit yang ada dalam darah akan meningkat. Hal ini disebabkan sel leukosit yang biasanya tinggal di dalam kelenjar limfe sekarang beredar dalam darah untuk mempertahankan tubuh terhadap serangan bibit penyakit tersebut.
Macam-macam leukosit menurut Sarjadi (2000) adalah sebagai berikut:
a. Agranulosit
Sel yang tidak mempunyai granula didalamnya, terdiri dari: 1. Limfosit
Leukosit yang dihasilkan dari jaringan RES dan kelenjar limfe di dalam sitoplasmannya tidak terdapat granula dan inti besar banyaknya 20-25 %. Fungsinya membunuh kuman dan memakan bakteri yang masuk ke dalam jaringan tubuh.
2. Monosit
Fungsinya sebagai fagosit dan banyaknya 30%. b. Granulosit
1. Neutrofil
Mempunyai inti, protoplasma, banyaknya bintik-bintik, banyaknya 60-70%.
2. Eosinofil
Granula lebih besar, banyaknya kira-kira 24%. 3. Basofil
Inti teratur dalam protoplasma terdapat granula besar banyaknya ½%.
c. Trombosit (sel pembeku)
Merupakan benda-benda kecil yang bentuk dan ukurannya bermacam-macam, ada yang bulat dan ada yang lonjong. Warnanya putih dengan jumlah normal 150.000-450.000/ mm3. Trombosit memegang peranan penting dalam pembekuan darah jika kurang dari normal. Apabila timbul luka, darah tidak lekas membeku sehingga timbul pendarahan terus menerus.
Proses pembekuan darah dibantu oleh zat yaitu Ca2+ dan fribinogen. Fibrinogen mulai bekerja apabila tubuh mendapat luka. Jika tubuh terluka, darah akan keluar, trombosit pecah dan akan mengeluarkan zat yang disebut trombokinase. Trombokinase akan bertemu dengan protombin dengan bantuan Ca2+ akan menjadi thrombin. Thrombin akan bertemu dengan fibrin yang merupakan benang-benang halus, bentuk jaringan yang tidak teratur letaknya, yang akan menahan sel darah. Dengan demikian terjadi pembekuan. (Syaifuddin, 2006)
b. Plasma darah
Bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah warna bening kekuningan hampir 90% plasma darah terdiri dari:
1. Fibrinogen yang berguna dalam proses pembekuan darah. 2. Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium, dan
lain-lain yang berguna dalam metabolisme ).
3. Protein darah (albumin dan globulin) meningkatkan viskositas darah dan juga menimbulkan tekanan osmotik untuk memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh.
4. Zat makanan (zat amino, glukosa lemak, mineral, dan vitamin)
5. Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh. 6. Antibodi atau anti toksin.
Hematokrit adalah presentase darah yang berupa sel. Harga normal hematokrit adalah 40,0-54,0 %. Efek hematokrit terdapat viskositas darah makin besar presentase darah merah yaitu makin besar hematokrit.
Proses pembentukan sel darah (hemotopoesis) terdapat di tiga tempat, yaitu: sumsum tulang, hepar dan limpa.
1) Sumsum Tulang
Sumsum tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah Tulang Vertebrae, Sternum (tulang dada), Costa (tulang iga).
2) Limpa
Limpa juga berfungsi menghancurkan sel darah merah yang rusak. Volume darah pada tubuh yang sehat / organ dewasa terdapat darah kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira-kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap organ tidak sama tergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah.
C. Etiologi
Virus dengue ini disebarkan dari manusia ke manusia melalui nyamuk genus Aedes, seperti Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Aedes aegypti tersebar di daerah tropis dan subtropis merupakan vektor utama. Nyamuk ini berukuran kecil jika dibandingkan dengan nyamuk lain, biasanya berukuran 3-4 mm. Warna tubuh hitam dengan bintik-bintik putih pada seluruh tubuh dan kepala, dan lingkaran putih pada kaki. Dadanya biasanya mempunyai corakan putih dan sayapnya bersisik serta translusen.
Nyamuk betina Aedes aegypti mengigit pada waktu siang hari dengan aktivitas puncak pada pagi hari dan petang. Perkembangan hidup nyamuk Aedes Aegypti dari tidur hingga dewasa memerlukan waktu sekitar 10-12 hari. Hanya nyamuk betina yang menggigit dan menghisap darah serta memilih dari manusia untuk memotongkan telurnya. Sedangkan nyamuk jantan tidak biasa darah namun hanya menghisap sari tumbuh-tumbuhan. Umur nyamuk Aedes Aegypti betina ±2 minggu. Umur nyamuk Aedes Aegypti kemempuan terbang 40-100 m (Hadinegoro, 2000)
D. Patofisiologi
Virus Dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk terjadi viremia, yang ditandai dengan demam mendadak tanpa penyebab yang jelas disertai gejala lain seperti sakit kepala, mual, muntah, nyeri otot, pegal di seluruh tubuh, nafsu makan berkurang dan sakit perut, bintik-bintik merah pada kulit. Kelainan juga dapat terjadi pada sistem retikulo endotel atau
seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Pelepasan zat anafilaktoksin, histamin dan serotonin serta aktivitas dari sistem kalikrein menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler/vaskuler sehingga cairan dari intravaskuler keluar ke ekstravaskuler atau terjadinya perembesaran plasma akibat pembesaran plasama terjadi pengurangan volume plasma yang menyebabkan hipovolemia, penurunan tekanan darah, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Selain itu sistem reikulo endotel bisa terganggu sehingga menyebabkan reaksi antigen anti bodi yang akhirnya bisa menyebabkan anaphylaxia (Price dan Wilson, 2000).
Plasma merembes sejak permulaan demam dan mencapai puncaknya saat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai 30% atau lebih. Bila renjatan hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan plasma yang tidak dengan segera diatasi maka akan terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Terjadinya renjatan ini biasanya pada hari ke-3 dan ke-7 (Sudoyo, 2000).
Akibat lain dari virus dengue dalam peredaran darah akan menyebabkan depresi sumsum tulang sehingga akan terjadi trombositopenia, yang berlanjut akan menyebabkan perdarahan karena gangguan trombosit dan kelainan koagulasi dan akhirnya sampai pada perdarahan. Reaksi perdarahan pada pasien DHF diakibatkan adanya gangguan pada hemostasis yang mencakup perubahan vaskuler, trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3), menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, IX, X dan fibrinogen). Perdarahan yang terjadi seperti peteke,
ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, sampai perdarahan hebat pada traktus gastrointestinal Pembekuan yang meluas pada intravaskuler (DIC) juga bisa menyebabkan terjadi saat renjatan (Price dan Wilson, 2000).
.
E. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF, dengan masa inkubasi antara 13-15 hari. Adapun tanda dan gejala menurut WHO (1975) dikutip dari (Mansjoer, 2000).
1. Demam tinggi mendadak dan terus menerus 2-7 hari
2. Manifestasi perdarahan, paling tidak terdapat uji tourniquet positif, seperti perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis. Epistaksis, Hematemesis, Hematuri, dan melena)
3. Pembesaran hati (sudah dapat diraba sejak permulaan sakit)
4. Syok yang ditandai dengan nadi lemah, cepat disertai tekanan darah menurun (tekanan sistolik menjadi 80 mmHg atau kurang dan diastolik 20 mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, penderita gelisah timbul sianosis disekitar mulut.
Adapun gambaran klinis lain yang tidak khas dan biasa dijumpai pada penderita DHF menurut (Mansjoer, 2000) adalah:
a. Keluhan pada saluran pernafasan seperti batuk, pilek, sakit waktu menelan.
b. Keluhan pada saluran pencernaan: mual, muntah, anoreksia, diare, konstipasi
c. Keluhan sistem tubuh yang lain: nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada saluran tubuh dll.
d. Temuan-temuan laboratorium yang mendukung adalah thrombocytopenia (kurang atau sama dengan 100.000 mm3) dan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit lebih atau sama dengan 20 %).
F. Klasifikasi Dengue Berdarah Dengue (DBD)
Berdasarkan patokan dari WHO (1999) dikutip dari Ngastiyah (2000). DHF dibagi menjadi 4 derajat:
1. Derajat I jika demam disertai gejala klinis lain tanpa perdarahan spontan, uji tourniquet (+) thrombocytopenia hemokonsentrasi.
2. Derajat II jika derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau perdarahan lain.
3. Derajat III jika ditemukan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah tekanan darah rendah, gelisah, sianosis mulut, hidung dan ujung jari. 4. Derajat IV jika Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak
terdeteksi.
Selain klasifikasi tersebut pada pasien DBD juga dikenal adanya istilah Dengue Syok Syndrome (DSS). Dengue Syok Sindrome terjadi jika seluruh kriteria diatas untuk DBD disertai dengan kegagalan sirkulasi
dengan manifetasi nadi yang cepat dan halus, tekanan nadi turun (20≤ mmHg), hipotensi dibandingkan standart sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah. Penderita seringkali mengeluhkan nyeri didaerah perut sesaat sebelum renjatan timbul. Nyeri tersebut seringkali mendahului perdarahan gastrointestinal (Masjoer, 2000).
G. Penatalaksaaan
Penatalaksanaan DHF terbagi menjadi dua medis dan keperawatan menurut FKUI (2000). Penatalaksanaan medis terbagi menjadi pengobatan pasien DHF bersifat simtomatis dan suportif.
a. DHF tanpa renjatan
Rasa haus dan dehidrasi timbul akibat demam demam tinggi, anoreksia dan muntah. Penderita perlu diberi minum banyak 1,5 sampai 2 liter dalam 24 jam, berupa air teh dengan gula, sirup atau susu. Pada beberapa penderita diberikan gastroenteritis oral solution (oralit). Minuman diberikan peroral, bila perlu satu sendok makan setiap 3-5 menit. Para orang tua penderita diikut sertakan dalam kegiatan ini. Pemberian minum secara gastronasal tidak dilakukan. Hiperpireksia (Suhu 40 oC atau lebih) diatasi dengan antipiretik dan bila perlusurface coolingdengan memberikan kompres es dan alkohol 70 %. Kejang yang mungkin timbul diberantas dengan antikonvulsan. Anak berumur lebih dari 1 tahun diberikan luminal 75 mg dan dibawah 1 tahun 50 mg secara intramuskulus. Bila dalam waktu 15 menit
kejang tidak berhenti pemberian luminal diulangi dengan dosis 3 mg/kgBB. Anak diatas 1 tahun diberikan 50 mg dan dibawah 1 tahun 30 mg dengan memperhatikan adanya depresi fungsi vital (pernafasan, jantung).
Pemberian intravenous fluid drip (IVFD) pada penderita DHF tanpa renjatan dilaksanakan apabila :
1. Penderita terus menerus muntah sehingga tidak mun gkin diberikan makanan peroral, sedangkan muntah-muntah itu mengancam terjadinya dehidrasi dan asidosis.
2. Didapatkan nilai hematokrit yang cenderung terus meningkat. Penatalaksanaan renjatan :
a. Penggantian volume
Sebagai terapi awal cairan yang dipergunakan ialahRinger Laktat. Dalam keadaan renjatan berat, cairan harus diberikan secara diguyur, artinya secepat-cepatnya dengan penjepit infus dibuka.
Kadang kala vena berada dalam keadaan kolaps sehingga kecepatan tetesan yang diharapkan tidak dapat dicapai. Dalam keadaan ini cairan perlu diberikan dengan semprit, dengan paksaan dimasukkan 100-200 ml, kemudian dilanjutkan dengan tetesan. Dalam keadaan tidak berat, cairan diberikan dengan kecepatan 20 ml/kgBB/jam.
24-48 jam, maka pemberian cairan intravena dipertahankan walaupun tanda-tanda vital telah menunjukan perbaikan nyata. Karena hematokrit merupakan indeks yang dapat dipercaya dalam menentukan kebocoran plasma, maka pemeriksaan hematokrit perlu dilakukan secara periodik. Kecepatan pemberian cairan selanjutnya disesuaikan dengan gejala klinis vital dan nilai hematokrit.
Dalam masa penyembuhan, cairan dari ruang ekstravaskuler akan direabsorbsi kembali kedalam ruang vaskuler, dalam keadaan ini hendaknya pemberian cairan dilakukan secara berhati-hati. Penting sekali untuk diketahui bahwa menurunya nilai hemaglobin dan hematokrit pada masa ini tidak diartikan sebagai tanda terjadinya perdarahan gastrointestinal. Evaluasi klinis, nadi (amplitudo dan frekuensi), tekanan darah, pernafasan, suhu, dan pengeluaran urin dilakukan lebih sering.
Indikasi pemberian transfusi darah ialah pada penderita dengan perdarahan gastrointestinal hebat : kadang-kadang perdarahn gastrointestinal berat dapat diduga apabila nilai hemoglobin dan hematokrit menurun, sedangkan perdarahannya sendiri tidak kelihatan. Dengan memperhatikan evaluasi klinis yang telah disebut, dalam keadaan ini pun dianjurkan pemberian darah.
b. Evaluasi pengobatan renjatan
Untuk memudahkan mengikuti perjalanan klinis penderita dengan renjatan, dibuat data klinis yang mencantumkan tanggal dan jam pemeriksaan dan memuat hasil pemeriksaan nilai hemoglobin, nilai hematokrit, nilai trombosit, tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, pengeluran urin, jenis dan kecepatan cairan yang diberikan dan apabila ada jenis dan jumlah perdarahan gastrointestinal. Penderita dengan renjatan berulang, renjatan yang tidak memberikan respon terhadap pemberian cairan dan yang memperlihatkan perdarahan gastrointestinal hebat bersamaan dengan renjatan atau setelah renjatan diatasi diusahakan untuk di rawat di Unit Perawatan Khusus.
b. DHF disertai renjatan (DSS)
Pada penderita DHF disertai renjatan, setelah demam berlangsung selama beberapa hari, keadaan umum penderita tiba-tiba memburuk. Hal ini biasanya terjadi pada saat atu setelah demam menurun yaitu diantara hari ke 3 dan ke 7 sakit.
Pada sebagian besar penderita ditemukan tanda kegagalan peredaran darah, kulit teraba lembab dan dingin, sianosis sekitar mulut dan nadi menjadi cepat dan lembut. Penderita kelihatan lesu, gelisah dan secara cepat masuk dalam fase krisis renjatan. Penderita sering kali mengeluh nyeri di daerah perut sesaat sebelum renjatan timbul.
gastrointestinal, sedangkan Lim dkk (1966) berpendapat bahwa nyeri di daerah retrosternal, tanpa sebab yang dapat dibuktikan memberikan petunjuk terdapatnya perdarahan gastrointestinal yang hebat. Renjatan yang terjadi selama periode demam biasanya mempunyai prognosis buruk. Disamping kegagalan sirkulasi, renjatan ditandai oleh nadi lembut, cepat, kecil sampai tidak dapat diraba (Sarjadi, 2000).
Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg artau kurang dan tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau lebih rendah. Penatalaksanaan untuk mengatasi renjatan diperlukan secara layak karena bila tidak penderita dapat masuk dalam renjatan berat (profound shock), tekanan darah tidak dapat diukur dan nadi tidak dapat diraba. Penatalaksanaan renjatan yang tidak adekuat akan menimbulkan komplikasi asedosis metabolik, hipoksia, perdarahan gastrointestinal hebat dengan prognosis buruk. Sebaliknya dengan pengobatan tepat, begitu pula pada kasus renjatan berat, masa penyembuhan tampak cepat sekali. Penderita menyembuh dalam waktu 2 sampai 3 hari. Selera makan yang bertambah merupakan petunjuk prognosis baik.
Pada pemeriksaan laboratorium sering kali ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi. Jumlah trombosit di bawah 100.000 / mm3 ditemukan diantara hari ke 3 sampai ke 7 sakit. Meningkatnya hematokrit merupakan bukti adanya kebocoran plasma yang biasanya ditemukan, juga pada kasus derajat ringan, walaupun
tentunya tidak sehebat seperti dalam keadaan renjatan. Hasil laboratorium lain yang sering ditemukan ialah hipoproteinemia, hiponatrenia, peninggian sedikit kadar transaminaseserum dan urea nitrogen darah. Pada beberapa penderita ditemukan asidosis metabolik. Jumlah leukosit bervariasi antara leukopenia dan leukositosis. Kadang-kadang ditemukan albuminuria yang bersifat sementara.
H. Komplikasi
Komplikasi DHF menurut Smeltzer dan Bare (2002) adalah perdarahan, kegagalan sirkulasi, Hepatomegali, dan Efusi pleura.
1. Perdarahan
Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler, penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dan koagulopati, trombositopenia, dihubungkan dengan meningkatnya megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet positif, peteke, purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis dan melena.
2. Kegagalan sirkulasi
DSS (Dengue Syok Sindrom) biasanya terjadi sesudah hari ke 2–7, disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemi yang mengakibatkan
berkurangnya aliran balik vena (venous return), prelod, miokardium volume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi atau kegagalan sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan.
DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkan perfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi darah terganggu dan terjadi iskemia jaringan dan kerusakan fungsi sel secara progresif dan irreversibel, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien akan meninggal dalam 12-24 jam.
3. Hepatomegali
Hati umumnya membesar dengan perlemahan yang berhubungan dengan nekrosis karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan sel sel kapiler. Terkadang tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besar dan lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau kompleks virus antibody.
4. Efusi pleura
Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang mengakibatkan ekstravasasi aliran intravaskuler sel hal tersebut dapat dibuktikan dengan adanya cairan dalam rongga pleura bila terjadi efusi pleura akan terjadi dispnea, sesak napas.
I. Pengkajian Fokus
Pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang penting dilakukan dalam melakukan asuhan keperawatan, baik saat penderita baru pertama kali datang maupun selama klien dalam masa perawatan (Hadinegoro, 2000). Data yang diperoleh dari pengkajian klien dengan DHF dapat diklasifikasikan menjadi :
1. Identitas pasien
a. Umur (DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia kurang dari 15 tahun).
b. Jenis kelamin secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada penderita DHF. Tetapi kematian lebih sering ditemukan pada perempuan dari pada anak laki-laki.
c. Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota besar saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia, bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk yang padat dan dalam waktu relatif singkat.
2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama
Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF datang ke rumah sakit adalah panas tinggi dan pasien lemah.
b. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil dan saat demam kesadaran kompos mentis. Turunya panas
terjadi antara hari ke-3 dan ke-7, kondisi semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III, IV), melena atau hematemasis.
c. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF biasanya mengalami serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain.
d. Kondisi lingkungan
Sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkumgan yang kurang bersih (seperti yang mengenang dan gantungan baju yang ada kamar).
3. Pola persepsi fungsional kesehatan a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Gejala : Penurunan nafsu makan, mual muntah, haus, sakit saat menelan.
Tanda : Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor, nyeri tekan pada ulu hati.
b. Pola eliminasi
Tanda : Konstipasi, penurunan berkemih, melena, hematuri, (tahap lanjut).
c. Pola aktifitas dan latihan Gejala : Keluhan lemah
Tanda : Dispnea, pola nafas tidak efektif, karena efusi pleura. d. Pola istirahat dan tidur
Gejala : Kelelahan, kesulitan tidur, karena demam/ panas/ menggigil. Tanda : Nadi cepat dan lemah, dispnea, sesak karena efusi pleura,
nteri epigastrik, nyeri otot/ sendi. e. Pola persepsi sensori dan kognitif
Gejala : Nyeri ulu hati, nyeri otot/ sendi, pegal-pegal seluruh tubuh. Tanda : Cemas dan gelisah.
f. Persepsi diri dan konsep diri
Tanda : Ansietas, ketakutan, gelisah. g. Sirkulasi
Gejala : Sakit kepala/ pusing, gelisah
Tanda : Nadi cepat dan lemah, hipotensi, ekstremitas dingin, dispnea, perdarahan nyata (kulit epistaksis, melena hematuri), peningkatan hematokrit 20% atau lebih, trombosit kurang dari 100.000/mm.
h. Keamanan
Gejala : Adanya penurunan imunitas tubuh, karena hipoproteinemia. i. Kebersihan
Kebersihan : upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung kurang terutama untuk
membersihkan tempat sarang nyamuk aedes aegypti.. 4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnostik DHF perlu dilakukan berbagai pemeriksaan penunjang, diantaranya adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi (Hadinegoro, 2000). a. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai : a) IgG dengue positif (dengue blood)
b) Trombositipenia
c) Hemoglobin meningkat >20%
d) Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat)
e) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinema, hiponatremia, hipokalemia
f) SGOT dan SGPT mungkin meningkat g) Ureum dan pH darah mungkin meningkat h) Waktu perdarahan memanjang
i) Pada analisa gas darah arteri menunjukkan asidois metabolik PCO2 <35-40 mmHg, HCO3 rendah.
2) Pemeriksaan laboratorium urine : pada pemeriksaan urine dijumpai albumin ringan.
3) Pemeriksaan serologi
Beberapa pemeriksaan serologis yang biasa dilakukan pada klien yang diduga terkena DHF adalah : uji hemaglutinasi inhibisi (HI test), uji komplemen fiksasi (CF test), uji neutralisasi (N test), IgM Elisa (Mac. Elisa), IgG Elisa
Melakukan pengukuran antibodi pasien dengan cara HI test (Hemoglobin Inhibiton test) atau dengan uji pengikatan komplemen (komplemen fixation test) pada pemeriksaan serologi dibutuhkan dua bahan pemeriksaan yaitu pada masa akut dan pada masa penyembuhan. Untuk pemeriksaan serologi diambil darah vena 2-5 ml.
4) Pemeriksaan radiology
a) Foto thorax : pada foto thorax mungkin dijumpai efusi pleura.
b) Pemeriksaan USG : pada USG didapatkan hematomegali dan splenomegal.
J. Pathways Keperawatan
Depresi sum sum tulang
Output berlebih
Gigitan nyamuk Aedes Aegepti
Sumber : Noer (2000); Doenges (2000) Nyeri otot, tulang
dan sendi Gangguan rasa nyaman nyeri Stimulasi RES Hepatomegali Hepar mendesak rongga abdomen Nafsu makan ↓
Intake tidak adekuat
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Peningkatan enzim-enzim hepar SGOT SGPT Permeabilitas vaskuler ↑ Kebocoran plasma Mual, muntah
Resiko Defisit volume cairan dan elektrolit Infeksi Virus Dengue
Terjadinya viremia Karena situasi Cemas
Demam akut Keringat ↑ Hipertermi Fungsi trombosit menurun, faktor koagulasi menurun, Hematokrit ↑ viskositas darah ↑ Aliran darah lambat Suplai O2ke jaringan ↓ Resiko Gangguan Perfusi jaringan Trombosytopenia Resiko injuri perdarahan
K. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang dapat dirumuskan pada pasien DHF secara teori adalah : 1. Hipertermi berhubungan dengan viremia sekunder terhadap infeksi
dengue ditandai dengan: peningkatan suhu tubuh yang lebih besar dari jangkauan normal, kulit kemerahan, hangat waktu disentuh, peningkatan tingkat pernafasan, takikardi
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke ekstraseluler (kebocoran plasma dari endotel), out put berlebih karena muntah dan hipertermi.
3. Resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan penurunan trombosit 4. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen
dalam jaringan menurun
5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia ditandai dengan: konjungtiva dan membran mukosa pucat, menolak untuk makan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk. 6. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis
ditandai dengan: nyeri, perilaku yang bersifat hati hati atau melindungi, wajah menunjukkan nyeri, gelisah.
7. Cemas berhubungan dengan ketidak tahuan tentang penyakit, krisis situasi proses penyakit dan hospitalisa
L. Fokus Intervensi
Fokus Intervensi yang dapat dirumuskan untuk keperawatan pasien DHF. 1. Hipertemi berhubungan dengan viremia sekunder terhadap infeksi
dengue
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan temperatur suhu dalam batas normal (36°-37° C).
Kriteria Hasil :
a. Klien tidak menunjukkan kenaikan suhu tubuh. b. Suhu tubuh dalam batas normal ( 36°-37° C) Rencana tindakan:
a. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
b. Kaji saat timbulnya demam
Rasional : Untuk mengidentifikasi pola demam pasien c. Tingkatkan intake cairan.
Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi asupan cairan
d. Catat asupan dan keluaran
Rasional : Untuk mengetahui ketidakseimbangancairan tubuh e. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program
Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi.
f. Kolaborasi pemberian obat antipiretik Rasional : dapat mengurangi rasa nyeri
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke ekstraseluler (kebocoran plasma dari endotel), output berlebih karena muntah dan hipertermi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan dapat terpenuhi
Kriteria Hasil :
a. Tanda-tanda vital stabil Tekanan darah 120/70 – 130/90 mmhg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36 – 37 derajad celcius, CRT kurang dari 3 detik, akral hangat, urine output 30-50cc/jam, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
b. Volume cairan cukup input dan output seimbang. Rencana tindakan:
a. Mengobservasi adanya tanda-tanda syok.
Rasional : Agar dapat segera dilakukan tindakan untuk menangani syok yang dialami pasien.
b. Observasi tanda dan gejala dehidrasi atau hipovolemik (riwayat muntah diare, kehausan turgor jelek).
Rasional : defisit cairan akan ditandai dengan menurunnya haluaran urine < 25 ml/jam
c. Monitor keadaan umum pasien (lemah pucat, tachicardi) serta tanda-tanda vital.
Rasional : Menetapkan data dasar pasien, untuk mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya d. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
Rasional : Asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah volume cairan tubuh.
e. Monitor perubahan haluaran urine dan monitor asupan haluaran Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan dan tingkatan
dehidrasi.
f. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravaskuler sesuai program dokter.
Rasional : Pemberian cairan Intravena sangat penting bagi pasien yang mengalami defisit volume cairan dengan keadaan umum yang buruk karena cairan langsung masuk kedalam pembuluh darah.
3. Resiko injuri perdarahan berhubungan dengan penurunan trombosit Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap
pasien perdarahan tidak terjadi
Kriteria Hasil : Menunjukkan perbaikan keadaan umum dan tanda vital yang baik
Rencana tindakan :
Rasional : Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike.
b. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest )
Rasional : Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
c. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan seperti : hematemesis, melena, epistaksis. Rasional : Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.
d. Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah.
Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut. e. Kolaborasi, monitor trombosit setiap hari
Rasional : Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien.
f. Kolaborasi pemberian anti perdarahan sesuai advis Dokter Rasional : mengurangi perdarahan
suplai oksigen dalam jaringan menurun.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan suplai oksigen ke jaringan adekuat.
Kriteria Hasil : Menunjukkan peningkatan perfusi secara individual misalnya tidak ada sianosis dan kulit hangat, kesadaran komposmentis, nyeri dada tidak ada, keluhan pusing tidak ada, disorientasi tidak ada bisu, Nadi 60-80x/menit, output urine 30-50cc/jam, CRT kurang dari 3 detik.
Rencana tindakan:
a. Observasi perubahan status mental
Rasional : Gelisah bingung disorientasi dapat menunjukkan gangguan aliran darah serta hipoksia.
b. Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa.
Rasional : Kulit pucat atau sianosis, kuku membran bibir atau lidah dingin menunjukkan vasokonstriksi perifer (syok) atau gangguan aliran darah perifer.
c. Auskultasi frekuensi dan irama jantung cacat adanya bunyi jantung ekstra.
Rasional : Tachicardia sebagai akibat hipoksemia kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan, gangguan irama berhubungan dengan hipoksemia, ketidakseimbangan elektrolit. Adanya bunyi jantung
tambahan terlihat sebagai peningkatan kerja jantung. d. Ukur haluaran urine dan catat berat jenis urine
Rasional : Syok lanjut atau penurunan curah jantung menimbulkan penurunan perfusi ginjal dimanifestasi oleh penurunan haluaran urine dengan berat jenis normal atau meningkat
e. Berikan cairan intra vena atau peroral sesuai indikasi.
Rasional : Peningkatan cairan diperlukan untuk menurunkan hiperviskositas darah (Potensial pembentukan trombosit) atau mendukung volume sirlukasi atau perfusi jaringan.
5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat sekunder terhadap mual, muntah, dan anoreksia
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil : Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang dibutuhkan atau diberikan, tidak muntah, Hb 10-14 g/dl, berat badan tidak turun.
Rencana tindakan:
a. Kaji keluhan mual dan muntah yang dialami oleh pasien Rasional : Untuk menetapkan cara mengatasinya. b. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.
c. Menjelaskan manfaat nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit. Rasional : Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi
sehingga motivasi pasien untuk makan meningkat. d. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur dan dihidangkan
saat masih hangat.
Rasional : Membantu mengurangi kelelahan pasien dan meningkatkan asupan makanan.
e. Catat jumlah dan porsi makanan yang dihabiskan
Rasional : Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien. f. Ukur berat badan pasien setiap hari.
Rasional : untuk mengetahui status gizi pasien g. Kolaborasi pemberian asupan makanan dengan tim gizi
Rasional : untuk pemberian nutrisi yang maksimal.
h. Kolaborasi dalam pemberian antiemetik sesuai advis Dokter Rasional : mengurangi mual.
6. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis (viremia)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang atau hilang
Kriteria Hasil :
a. Rasa nyaman pasien terpenuhi b. Ekspresi tidak meringis c. Nadi normal (80-100 x/menit)
d. Skala nyeri menurun
e. Nyeri berkurang atau hilang Rencana tindakan:
a. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan skala nyeri (0 - 10), tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap nyeri Rasional : Untuk mengetahui berat nyeri yang dialami pasien b. Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri
Rasional : Dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah klien.
c. Berikan posisi yang nyata dan, usahakan situasi ruang yang terang Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri .
d. Berikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri
Rasional : Dengan melakukan aktivitas lain, pasien dapat sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami. e. Berikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan
teman-teman atau orang terdekat.
Rasional : Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat atau teman membuat pasien bahagia dan dapat mengalihkan, perhatiannya terhadap nyeri.
f. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
pasien.
7. Cemas berhubungan dengan ketidaktahuan tentang penyakit, krisis situasi proses penyakit dan hospitalisa
Tujuan : cemas teratasi
Kriteria hasil : cemas berkurang, tidak gelisah, pasien kooperatif, tidur 6-8 jam, Nadi : 60-6-80x/menit, RR : 16-20x/menit
Rencana tindakan :
a. Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien. Rasional : memudahkan intervensi.
b. Kaji mekanisme koping yang digunakan pasien untuk mengatasi ansietas di masa lalu.
Rasional : mempertahankan mekanisme koping adaftif, meningkatkan kemampuan mengontrol ansietas
c. Lakukan pendekatan dan berikan motivasi kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan.
Rasional : pendekatan dan motivasi membantu pasien untuk mengeksternalisasikan kecemasan yang dirasakan.
d. Motivasi pasien untuk memfokuskan diri dan harapan-harapan yang
positif terhadap terapi yang dijalani.
Rasional : alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi kecemasan.
e. Berikan penguatan yang positif untuk meneruskan aktivitas.
mampu mengatasi masalahnya dan memberi keyakinan pada diri sendri yang dibuktikan dengan pengakuan orang lain atas kemampuannya.
f. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi. Rasional : menciptakan perasaan yang tenang dan nyaman. g. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas.
