BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kanker Serviks
2.1.1 Definisi Kanker Serviks
Kanker leher rahim adalah tumor ganas yang tumbuh di daerah leher rahim (serviks), yaitu suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dan liang senggama (vagina). (Jundi Muhammad, 2010)
2.2 Gejala kanker Serviks
Gejala kanker serviks termasuk keputihan, perdarahan pada saat hubungan seksual dan ulkus pada porsio. Pada stadium lanjut terjadi fistel (hubungan) antara rektum dan vagina, terjadi perpindahan jauh. Gejala yang sering timbul pada stadium lanjut antara lain adalah pendarahan sesudah melakukan hubungan intim dan juga pendarahan sesudah mati haid (menopause).
Berkurangnya nafsu makan, penurunan berat badan, kelelahan, nyeri pinggul, punggung dan tungkai yang berlebihan, keluarnya air kemih dan tinja dari vagina, patah tulang, bahkan keputihan yang berlebihan atau sakit perut yang biasa terjadi pun bisa menjadi gejala, karena itu artinya ada yang salah di dalam rahim anda. Karena menurut survei itu adalah suatu kondisi yang tidak boleh terjadi, meskipun banyak wanita yang mengatakan itu adalah hal biasa. Namun sekali lagii ditekankan, yang menjadikan penyakit itu biasa di antara wanita-wanita Indonesia adalah penggunaan produk lokal yang tidak berkualitas bahkan cenderung merusak organ penting. (Puguh A. M. 2010)
Kanker mulut rahim, menurut catatan Kompas, menempati peringkat pertama kanker pada perempuan di Indonesia. Ada 15.000 kasus baru per tahun dengan kematian 8000 orang per tahun. Angka harapan hidup lima tahun jika kanker ini diketahui dan diobati pada stadium I adalah 70 – 75%, pada stadium 2 adalah
60%, pada stadium 3 tinggal 25%, dan pada stadium 4 penderita sulit diharapkan bertahan. (Kompas, 2007)
2.3 Penyebab Kanker Serviks
Umumnya kanker serviks mulai menyerang dari leher rahim ( bagian dari uterus atau rahim) dan kemudian mencapai vagina. Tumor tersebut tumbuh dengan menyebar ke arah atas menuju ke endometrial cavity, ke arah bawah menuju ke vagina dan ke sisi menuju ke arah dinding pelvis. Kanker tersebut juga bisa menginvasi pundi kencing dan rectum secara terus. (Agustin A Garcia, MD 2010) Lokasi yang sering kali terjadinya metastasis adalah bahagian noda limpa ekstrapelvik, hati, paru dan tulang.
Kanker ini akan menyebar secara bertahap bila tak terdeteksi secara dini dan diberikan pengobatan.
Lalu apa penyebab terjadinya kanker pada leher rahim? Penyebab paling umum adalah serangan virus HPV (human papillomavirus). Ada 100 tipe virus HPV yang teridentifikasi dan kebanyakan tidak berbahaya serta tidak menunjukkan gejala. Sebanyak 40 tipe HPV dapat ditularkan melalui hubungan seksual. Sasarannya adalah alat kelamin dan digolongkan menjadi dua golongan yaitu tipe HPV penyebab kanker dan HPV beresiko rendah. (Garcia Agustin A, 2010)
Terdapat 15 jenis tipe yang menyebabkan kanker yang dapat mengarah kepada kanker serviks, yakni HPV 16, 18, 45 dan 31 yang merupakan penyebab lebih dari 80 persen kasus kanker di Asia Pasifik dan dunia. (Puguh A. M. 2010)
2.3.1
HPV merupakan virus heterogenus yang mengandungi DNA kembar bulat yang tertutup. Genom virus tersebut mempunyai 6 jenis protein yaitu (, E1, E2, E3, E4, E6, E7), yang dimana berfungsi sebagai protein regulatori dan 2 lagi protein ( L1, L2), yang membentuk kapsid virus tersebut.
Sehingga hari in 77 genotip HPV yang berlainan telah dijumpai dan telah diklonisasi yang dimana diantaranya tipe 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 42, 43,
44, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 66, dan 68 mempunyai sifat untuk menginfeksi tisu anogenital. (Garcia Agustin A, 2010)
HPV yang menginfeksi servik manusia tergolong dalam dua kelompok. Tipe resiko rendah, HPV 6b dan 11, yang terkait dengan SIL tahap rendah tetapi tidak pernah dijumpai dalam kanker invasif. Tipe HPV resiko tinggi, HPV 16 dan 18, dijumpai dalam 50-80% kasus SIL dan dalam 90% kanker invasive. Walaupun jarang, tipe 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, dan 82 perlu dilihat dalam kumpulan karsinogenik. (Garcia Agustin A, 2010)
Perbedaan yang ketara diantara kedua tipe ini kelihatan selepas infeksi, tipe resiko rendah berada dalam keadaan DNA episomi ekstrakromosomal dan tipe resiko tinggi memasuki ke dalam DNA sel host. Proses rekombinasi ini sering menyebabkan E6 dan E7 mengikat secara terus dengan promoter virus yang menyebabkannya untukk memindahkan karakteistiknya selepas integrasi. Oleh karena E7 mengikat dan menginaktivasi protin Rb protein manakala E6 mengikat p53 dan menyebabkan berlaku degradasi, kehilangan fungsional TP53 dan RB menyebabkan resistensi pada apoptosis yang seterusnya menyebabkan pertumbuhan sel yang tidak terkawal setelah DNA rusak. Ini seterusnya mengakibatkan terjadinya malignancy. (Garcia Agustin A, 2010)
2.3.2
Peran infeksi virus HIV dalam patogenesiss kanker servikal tidak dapat dipahami dengan sepenuhnya. Studi menunjukkan wanita HIV-seropositine mempunyai prevalensi yang lebih tinggi daripada wanita serogenotive dan juga prevalensi HPV berakibat terus terhadap immunosupresi yang diukur dengan menggunakan kiraan CD-4. (Garcia Agustin A, 2010)
Penyebab lain terjadinya kanker serviks adalah merokok, hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini, berganti-ganti pasangan seksual, gangguan sistem kekebalan tubuh, pemakaian pil KB, infeksi atau pemakaian bahan kimia secara menahun, penggunaan pembalut yang kualitasnya rendah, penggunaan bahan kimia yang terlalu berlebihan untuk vagina dan pembiaran atau cuek
terhadap masalah-masalah berlebihan contohnya keputihan yang berlebihan (Jundi Muhammad, 2010)
2.4 Stadium Kanker Serviks
Stadium 1 : sel tumor masih terbatas di daerah serviks
Stadium 2 : sel tumor telah keluar dari serviks dan mencapai daerah 2/3 bagian atas vagina namun belum mencapai dinding panggul
Stadium 3 : sel tumor telah mencapai 1/3 bagian bawah vagina dan telah mencapai dinding panggul
Stadium 4 : sel tumor telah mencapai kandung kencing atau mukosa rektum atau sel tumor telah berpindah jauh atau sel tumor telah keluar dari panggul kecil (Jundi Muhammad, 2010)
2.5 Faktor Resiko kanker Serviks
1. Mulai melakukan hubungan seksual pada usia muda.
Faktor ini merupakan faktor risiko utama. Semakin muda seorang perempuan melakukan hubungan seks, semakin besar risikonya untuk terkena kanker serviks. Berdasarkan penelitian para ahli, perempuan yang melakukan hubungan seks pada usia kurang dari 17 tahun mempunyai resiko 3 kali lebih besar daripada yang menikah pada usia lebih dari 20 tahun. (Singgasana Pencari Ilmu 2010)
2. Sering berganti-ganti pasangan seksual.
Perilaku seksual berupa gonta-ganti pasangan seks akan meningkatkan penularan penyakit kelamin. Penyakit yang ditularkan seperti infeksi human papilloma virus (HPV) telah terbukti dapat meningkatkan timbulnya kanker serviks, penis dan vulva. Resiko terkena kanker serviks menjadi 10 kali lipat pada wanita yang mempunyai partner seksual 6 orang atau lebih. Di samping itu, virus herpes simpleks tipe-2 dapat menjadi faktor pendamping. (Singgasana Pencari Ilmu 2010)
3. Merokok.
Wanita perokok memiliki risiko 2 kali lebih besar terkena kanker serviks dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok. Penelitian menunjukkan, lendir serviks pada wanita perokok mengandung nikotin dan zat-zat lainnya yang ada di dalam rokok. Zat-zat tersebut akan menurunkan daya tahan serviks di samping meropakan ko-karsinogen infeksi virus. (Singgasana Pencari Ilmu 2010)
4. Defisiensi vitamin A, C, E.
Ada beberapa penelitian yang menyimpulkan bahwa defisiensi asam folat dapat meningkatkan risiko terjadinya displasia ringan dan sedang, serta mungkin juga meningkatkan risiko terjadinya kanker serviks pada wanita yang makanannya rendah beta karoten dan retinol (vitamin A). (Singgasana Pencari Ilmu 2010)
5. Menggunakan pil-pil pengontrol kelahiran untuk suatu waktu yang lama
Menggunakan pil-pil pengontrol kelahiran untuk suatu waktu yang lama (5 tahun atau lebih) dapat meningkatkan risiko dengan infeksi HPV. ( Kanker Leher rahim, Eleancer.co)
Faktor resiko yang lain juga termasuk sering menderita infeksi di daerah kelamin, trauma kronis pada serviks dan melahirkan banyak anak. (Yuliandi-nasir Rachmad, 2009)
2.6 Deteksi kanker serviks
Bagaimana cara mendeteksi bahwa seorang wanita terinfeksi HPV yang menyebabkan kanker serviks? Gejala seseorang terinfeksi HPV memang tidak terlihat dan tidak mudah diamati. Cara paling mudah untuk mengetahuinya dengan melakukan pemeriksaan sitologis leher rahim. Pemeriksaan ini saat ini populer dengan nama pap smear atau Papanicolaou smear yang diambil dari nama dokter Yunani yang menemukan metode ini yaitu George N. Papanicolaou. Namun, ada juga berbagai metode lainnya untuk deteksi dini terhadap infeksi HPV dan kanker serviks seperti berikut:
1. IVA
IVA yaitu singkatan dari Inspeksi Visual dengan Asam asetat. Metode pemeriksaan dengan mengoles serviks atau leher rahim dengan asam asetat. Kemudian diamati apakah ada kelainan seperti area berwarna putih. Jika tidak ada perubahan warna, maka dapat dianggap tidak ada infeksi pada serviks. Anda dapat melakukan di Puskesmas dengan harga relatif murah. Ini dapat dilakukan hanya untuk deteksi dini. Jika terlihat tanda yang mencurigakan, maka metode deteksi lainnya yang lebih lanjut harus dilakukan. (Menteri Hukum dan HAM, 2009)
2. Pap smear
Metode tes Pap smear yang umum yaitu dokter menggunakan pengerik atau sikat untuk mengambil sedikit sampel sel serviks atau leher rahim. Kemudian sel-sel tersebut akan dianalisa di laboratorium. Tes itu dapat menyingkapkan apakah ada infeksi, radang, atau sel-sel abnormal. Menurut laporan sedunia, dengan secara teratur melakukan tes Pap smear telah mengurangi jumlah kematian akibat kanker serviks. (Menteri Hukum dan HAM, 2009)
3. Thin prep
Metode Thin prep lebih akurat dibanding Pap smear. Jika Pap smear hanya mengambil sebagian dari sel-sel di serviks atau leher rahim, maka Thin prep akan memeriksa seluruh bagian serviks atau leher rahim. Tentu hasilnya akan jauh lebih akurat dan tepat. (Menteri Hukum dan HAM, 2009)
4. Kolposkopi
Jika semua hasil tes pada metode sebelumnya menunjukkan adanya infeksi atau kejanggalan, prosedur kolposkopi akan dilakukan dengan menggunakan alat yang dilengkapi lensa pembesar untuk mengamati bagian yang terinfeksi. Tujuannya untuk menentukan apakah ada lesi atau jaringan yang tidak normal pada serviks atau leher rahim. (Menteri Hukum dan HAM, 2009)
a. Apakah kolposkopi itu?
Kolposkopi adalah suatu prosedur pemeriksaan vagina dan leher rahim oleh seorang dokter yang berpengalaman dalam bidang tersebut. Dengan memeriksa permukaan leher rahim, dokter akan menentukan penyebab abnormalitas dari sel-sel leher rahim seperti yang dinyatakan dalam pemeriksaan 'Pap Smear'. (Menteri Hukum dan HAM, 2009)
b. Cara pemeriksaan kolposkopi
Dokter akan memasukkan suatu cairan kedalam vagina dan memberi warna saluran leher rahim dengan suatu cairan yang membuat permukaan leher rahim yang mengandung sel-sel yang abnormal terwarnai.. Kemudian dokter akan melihat kedalam saluran leher rahim melalui sebuah alat yang disebut kolposkop. Kolposkop adalah suatu alat semacam mikroskop binocular yang mempergunakan sinar yang kuat dengan pembesaran yang tinggi. Jika area yang abnormal sudah terlokalisasi, dokter akan mengambil sampel pada jaringan tersebut (melakukan biopsi) untuk kemudian dikirim ke lab guna pemeriksaan yang mendetail dan akurat. Pengobatan akan sangat tergantung sekali pada hasil pemeriksaan kolposkopi. (Menteri Hukum dan HAM, 2009)
c. Pemeriksaan lanjutan sesudah selesainya pengobatan
Pemeriksaan lanjutan sesudah selesainya masa pengobatan adalah mutlak diperlukan untuk mendapatkan kepastian bahwa area yang telah diobati telah sembuh sama sekali. Biarpun metode pengobatan yang didapatkan sangat efektif, sel-sel yang abnormal kadang-kadang dapat kambuh lagi, bahkan dapat berkembang dengan derajat keparahan yang lebih tinggi. Jadi deteksi dini adalah hal yang sangat esensial sekali. Selama dua tahun pertama masa pengobatan,disarankan untuk menjalani pemeriksaan 'Pap Smear' setiap tiga bulan atau enam bulan sekali. Jika setelah tiga kali pemeriksaan berturut-turut hasil 'Pap Smear' normal, ini berarti seseorang wanita tersebut telah dapat dinyatakan sembuh, dan dapat melakukan pemeriksaan 'Pap Smear' tersebut setiap tahun sekali secara kontinyu (Menteri Hukum dan HAM, 2009)
Jika ada yang tidak normal, biopsi — pengambilan sejumlah kecil jaringan dari tubuh — dilakukan dan pengobatan untuk kanker serviks segera dimulai. (Riono Yohanes, 2010)
2.7 Kanker Serviks Tahap Dini
Kanker serviks dapat dikenali pada tahap pra kanker, yaitu dengan cara melakukan antara lain pemeriksaan SKRINING, artinya melakukan pemeriksaan tanpa menunggu keluhan. Beberapa medote skrining telah dikenal, yaitu antara lain: PAP SMEAR dan IVA. PAP SMEAR Kanker serviks dimulai dari tahap pra kanker. Jika kanker dapat ditemukan pada tahap awal ini, akan dapat disembuhkan dengan sempurna.
Pemeriksaan PAP SMEAR Adalah cara untuk mendeteksi dini kanker serviks. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cepat, tidak sakit dengan biaya yang relatif terjangkau dan hasilnya akurat. (Yuliandi- nasir Rachmad, 2009)
2.7.1 Kapan melakukannya
Pemeriksaan PAP SMEAR dilakukan kapan saja, kecuali pada masa haid atau sesudah petunjuk dokter. Bagi perempuan yang sudah menikah atau sudah melakukan hubungan seksual, lakukanlah pemeriksaan PAP SMEAR setahun sekali. Segera mungkin melakukan pemeriksaan PAP SMEAR dan jangan menunggu sampai timbul gejala. (WHO 2009)
2.7.2 Bagaimana pemeriksaan dilakukan
Pemeriksaan PAP SMEAR dilakukan di atas kursi periksa kandungan oleh dokter atau bidan yang sudah dilatih, dengan menggunakan alat untuk membantu membuka kelamin wanita. Ujung leher diusap dengan spatula untuk mengambil cairan yang mengandung sel-sel dinding leher rahim. Usapan ini kemudian diperiksa jenis sel-selnya di bawah mikrosop. Apabila hasil pemeriksaan posirif (terdapat sel-sel yang tidak normal), harus segera dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan oleh dokter ahli kandungan.
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) yaitu pemeriksaan leher rahim dengan cara melihat langsung leher rahim setelah memulas leher rahim dengan larutan asam asetat 3-5 %. Bila setelah pulasan asam asetat 3-5% ada perubahan warna, yaitu tampak bercak putih, maka kemungkinan ada kelainan tahap pra kanker serviks. (Yuliandi- nasir Rachmad, 2009)
2.7.3 Dimana pemeriksaan dapat dilakukan
Pemeriksaan PAP SMEAR/IVA dapat dilakukan di berbagai tempat, seperti : rumah sakit, rumah bersalin, pusat atau klinik deteksi dini kanker, praktek dokter spesialis kandungan, puskesmas, praktek dokter umum dan bidan yang telah mempunyai peralatan untuk melakukan pemeriksaan PAP SMEAR.
Vaksin HPV lebih dari 95 % kanker serviks berkaitan erat dengan infeksi HPV (Human Papilloma Virus) yang dapat ditularkan melalui aktivitas seksual. Saat ini sudah ada vaksin untuk mencegah infeksi HPV khususnya tipe 16 dan 18 yang diperkirakan menjadi penyebab 70% kasus kanker serviks di Asia. Pencegahan dilakukan dengan mengurangi faktor resiko serta dengan melakukan vaksinasi HPV khususnya tipe 16 dan 18. (Yuliandi- nasir Rachmad, 2009)
2.8 Bagaimanakah Tanda-tanda Kanker Serviks
Perubahan awal yang terjadi pada sel leher rahim tidak selalu merupakan suatu tanda-tanda kanker. Pemeriksaan Pap smear test yang teratur sangat diperlukan untuk mengetahui lebih dini adanya perubahan awal dari sel-sel kanker.
Perubahan sel-sel kanker selanjutnya dapat menyebabkan perdarahan setelah aktivitas sexual atau diantara masa menstruasi. Adanya perubahan ataupun
keluarnya cairan (discharge) ini bukanlah suatu hal yang normal, dan pemeriksaan yang teliti harus segera dilakukan walaupun seseorang wanita tersebut baru saja melakukan Pap smear test. Biarpun begitu, pada umumnya, setelah dilakukan pemeriksaan yang teliti, hasilnya tidak selalu positip kanker. (Yuliandi-nasir Rachmad, 2009)
Seperti layaknya kanker, jenis kanker ini juga dapat mengalami penyebaran (metastasis). Penyebaran kanker serviks ada tiga macam, yaitu :
1 Melalui pembuluh limfe (limfogen) menuju ke kelenjar getah bening lainnya. 2 Melalui pembuluh darah (hematogen)
3 Penyebaran langsung ke parametrium, korpus uterus, vagina, kandung kencing dan rectum.
Penyebaran jauh melalui pembuluh darah dan pembuluh limfe terutama ke paru-paru, kelenjar getah bening mediastinum dan supraklavikuler, tulang dan hati. Penyebaran ke paru-paru menimbulkan gejala batuk, batuk darah, dan kadang-kadang nyeri dada. Kadang disertai pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula terutama sebelah kiri. (Sudirman, 2010)
2.9 Pencegahan
Resiko terjadinya kanker serviks dapat dilakukan dengan menghindari infeksi HPV. HPV menyebar melalui kontak kulit dengan bagian badan yang terinfeks – tidak hanya dengan hubungan seks. Menggunakan kondom setiap melakukan hubungan dapat mengurangi resiko terkena infeksi HPV.
Sebagai tambahan dari penggunaan kondom, cara terbaik untuk mencegah kanker serviks yaitu :
• Menghindari hubungan sex pada umur muda. • Memiliki partner seks tunggal
• Menghindari merokok
Vaksniasi HPV. Suatu vaksin baru disebut Gardasil memberikan perlindungan dari tipe HPV yang paling berbahaya. The national Advisory Committee on Immunization Practices merekomendasikan vaksinasi pada wanita umur 11 dan 12 tahun, sebagaimanapula pada wanita umur 13 hingga 26 tahun jika mereka belum menerima vaksin. Vaksin ini paling efektif diberikan sebelum wanita aktif secara seksual.
Walaupun vaksin dapat mencegah hingga 70 % kasus kanker serviks, vaksin ini tidak dapat mencegah infeksi dari virus lain yang dapat juga menyebabkan kanker serviks. Pap Smear secara rutin untuk skrining kanker serviks lah yang paling penting. (Johns Hopkins, William Obstetric)
2.9.1 Apa yang harus dilakukan untuk menghindari kanker leher rahim Yang pertama, jika pernah melakukan hubungan seksual, harus dilakukan Pap smear test secara teratur setiap dua tahun dan ini dilakukan sampai berusia 70 tahun. Pada beberapa kasus mungkin dokter menyarankan untuk melakukan Pap smear test lebih sering.
Hal yang ke dua adalah melaporkan adanya gejala-gejala yang tidak normal seperti adanya perdarahan, terutama setelah coitus (senggama).
Hal yang ke tiga adalah tidak merokok. Data statistik melaporkan bahwa resiko terserang kanker leher rahim akan menjadi lebih tinggi jika wanita merokok. Tidak semua penampakan sel-sel yang abnormal melalui ‘Pap Smear’ berarti kanker. Memang 'Pap Smear' dapat mendeteksi kelainan-kelainan perubahan sel-sel leher rahim secara dini. Paradigma yang harus diingat adalah semakin awal ditemukannya kelainan-kelainan pada pemeriksaan 'Pap Smear', maka akan semakin mudah pula diatasi masalahnya. (Johns Hopkins, William Obstetric)
2.9.2 Apakah artinya jika 'Pap Smear' abnormal.
Hasil 'Pap Smear' dikatakan abnormal jika sel-sel yang berasal dari leher rahim ketika diperiksa di bawah mikroskop akan memberikan penampakan yang berbeda dengan sel normal. Kejadian ini biasanya terjadi 1 dari 10 pemeriksaan 'Pap Smear'. Beberapa faktor yang dapat memberikan indikasi diketemukannya penampakan 'Pap Smear' yang abnormal adalah:
1. Unsatisfactory 'Pap Smear'
Pada kasus ini, berarti pegawai di Lab tersebut tidak bisa melihat sel-sel leher rahim dengan detail sehingga gagal untuk membuat suatu laporan yang
komprehensive kepada dokter. Jika kasus ini menimpa seseorang, disarankan agar sebaiknya wanita tersebut datang lagi untuk pemeriksaan 'Pap Smear' pada waktu yang akan ditentukan oleh dokter. (Johns Hopkins, William Obstetric)
2. Jika ada infeksi atau inflamasi
Kadang-kadang pada pemeriksaan 'Pap Smear' memberikan penampakan terjadinya inflamasi. Ini berarti bahwa sel-sel di dalam leher rahim mengalami
suatu iritasi yang ringan sifatnya. Memang kadang-kadang inflamasi dapat dideteksi melalui pemeriksaan 'Pap Smear', biarpun tidak merasakan keluhan-keluhan karena tidak terasanya gejala klinis yang ditimbulkannya. Sebabnya bermacam-macam. Mungkin telah terjadi infeksi yang dikarenakan oleh bakteri, atau karena jamur. (Johns Hopkins, William Obstetric)
3. Atypia atau Minor Atypia
Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah jika pada pemeriksaan 'Pap Smear' terdeteksi perubahan-perubahan sel-sel leher rahim, tetapi sangat minor dan penyebabnya tidak jelas. Pada kasus ini, biasanya hasilnya dilaporkan sebagai 'atypia'. Biasanya terjadinya perubahan penampakan sel-sel tersebut dikarenakan adanya peradangan, tetapi tidak jarang pula karena infeksi virus. Karena untuk membuat suatu diagnosa yang definitif tidak memungkinkan pada tahap ini, dokter mungkin akan merekomendasikan untuk menjalani pemeriksaan lagi dalam waktu enam bulan. Pada umumnya, sel-sel tersebut akan kembali menjadi normal lagi. Jadi, adalah sangat penting bagi melakukan 'Pap Smear' lagi untuk memastikan bahwa kelainan-kelainan yang tampak pada pemeriksaan pertama tersebut adalah gangguan yang tidak serius. Jika hasil pemeriksaan menghasilkan hasil yang sama maka mungkin disarankan untuk menjalani kolposkopi. (Johns Hopkins, William Obstetric)
