NOMOR : 19
III.1. AKOMODASI
III.1.1. KELAS ANAK DAN DEWASA
NO KELAS
1 Kelas III 50.000
2 Kelas II 150.000
3 Kelas I 250.000
4 Kelas VIP 350.000
5 Kelas VVIP 500.000
6 Isolasi 150.000
III.1.2. KAMAR PERINATOLOGI
NO KAMAR
1 Perinatologi bayi sehat (rawat gabung)
2 Perinatologi bayi sakit 150.000
III.2. VISITE DAN KONSULTASI III.2. 1. ANAK DAN DEWASA
NO KELAS
1 Kelas III
* Visite dokter umum 15.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis 25.000
2 Kelas II
* Visite dokter umum 20.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis 50.000
3 Kelas I
* Visite dokter umum 35.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis 75.000
4 Kelas VIP
* Visite dokter umum 50.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis 100.000
5 Kelas VVIP
* Visite dokter umum 60.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis 125.000
6 Isolasi
* Visite dokter umum 20.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis 50.000
III.2.2. PERINATOLOGI
NO KAMAR
1 Perinatologi bayi sehat (rawat gabung) * Visite dokter umum
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis
2 Perinatologi bayi sakit
* Visite dokter umum 20.000
* Visite dan Konsultasi dokter spesialis 50.000
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK
TENTANG : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT IN TAHUN : 2011
TARIF (Rp)
TARIF (Rp)
1/2 harga akomodasi kelas perawatan Ibu
TARIF (Rp)
TARIF (Rp)
III.3. TINDAKAN.
III.3.1. TINDAKAN ANAK DAN DEWASA
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA JASA PELAYANA
N
TARIF KELAS III
(Rp)
TARIF KELAS II
(Rp)
TARIF KELAS I
(Rp)
TARIF VIP/ VVIP
(Rp) NO Buka/ angkat jahitan 12.500 7.500 20.000 22.000 24.000 26.000
2 Bilas Lambung 48.000 32.000 80.000 88.000 97.000 107.000
3 Decubitus Matras 27.000 18.000 45.000 49.500 54.000 59.000 4 Fisioterapi dada 8.900 6.000 14.900 16.500 18.000 20.000 5 Perawatan luka 0 - 5 cm 16.500 11.000 27.500 31.000 34.000 37.000 6 Perawatan luka 5 - 25 cm 30.000 20.000 50.000 55.000 60.500 67.000
7 Perawatan luka > 25 cm 42.000 28.000 70.000 77.000 85.000 93.500 8 Injeksi IV, IM, SC per hari 9.000 6.000 15.000 16.500 18.000 20.000 9 Inspekulo 60.000 40.000 100.000 110.000 121.000 133.000 10 Klisma 10.800 7.200 18.000 20.000 22.000 24.000
11 Pasang Monitor 6.000 4.000 10.000 11.000 12.000 13.000 12 Nekrotomi 6.000 4.000 10.000 11.000 12.000 13.000 13 Nebulizer 19.000 11.000 30.000 33.000 36.000 40.000 14 Pasang Dopller 6.000 4.000 10.000 11.000 12.000 13.000
15 Pasang ETT 15.000 10.000 25.000 27.500 30.000 33.000 16 Pasang Scorstein 55.000 35.000 90.000 99.000 109.000 120.000 17 Pasang Tampon 9.000 6.000 15.000 16.500 18.000 20.000 18 Pasang Infus 7.500 5.000 12.500 16.000 18.000 20.000 19 Pasang Kateter 18.000 12.000 30.000 33.000 36.000 40.000
20 Pasang NGT 15.000 10.000 25.000 27.500 30.000 33.000 21 Pasang O2 9.700 6.300 16.000 18.000 20.000 22.000 22 Pasang syringe pump/ infus pump 3.600 2.400 6.000 7.000 8.000 9.000 23 Jahit Perineum 120.000 80.000 200.000 220.000 242.000 266.000
24 Perawatan luka tanpa jahitan 9.600 6.400 16.000 18.000 24.000 26.000 25 Perawatan luka dengan jahitan 16.500 10.500 27.000 30.000 33.000 36.000 26 Perawatan luka bakar lebih dari 20% 19.500 12.500 32.000 35.000 38.500 42.000 27 Perawatan WSD 6.000 4.000 10.000 11.000 12.000 13.000
28 Perawatan luka kolostomi per hari 17.000 11.000 28.000 31.000 34.000 37.000 29 Perawatan ETT 6.000 4.000 10.000 11.000 12.000 13.000 30 PPD test 30.000 20.000 50.000 55.000 60.500 67.000 31 Resusitasi dengan ETT 30.000 20.000 50.000 55.000 60.500 67.000
32 Resusitasi 21.000 14.000 35.000 38.500 42.000 46.000 33 Skin test 9.300 5.700 15.000 16.500 18.000 20.000 34 Suction 12.500 7.500 20.000 22.000 24.000 26.000 35 Vena Sectio 137.000 93.000 230.000 253.000 278.000 306.000
36 Spirometri 60.000 40.000 100.000 110.000 121.000 133.000 37 Uji Bronchodilatasi 30.000 20.000 50.000 55.000 60.500 67.000 38 Punksi pleura 200.000 130.000 330.000 363.000 399.000 439.000 39 Biopsi aspirasi jarum halus 90.000 60.000 150.000 165.000 181.500 200.000
40 Buka WSD 30.000 20.000 50.000 55.000 60.500 67.000 41 Asuhan Keperawatan 7.000 7.000 8.000 9.000 10.000
III.3.2. TINDAKAN PERINATOLOGI
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA
1 Angkat Jahitan 12.500 7.500 20.000
2 Bilas Lambung 48.000 32.000 80.000
3 Ganti Balutan 17.000 11.000 28.000
4 Pasang NGT 15.000 10.000 25.000
5 Pasang CPAP 30.000 20.000 50.000
6 Pasang Neo Puff 21.000 14.000 35.000
7 Pasang Monitor 6.000 4.000 10.000
8 Pasang infus 9.500 5.500 15.000
9 Pasang skorstein 55.000 35.000 90.000
10 Pasang O2 10.000 6.000 16.000
11 Perawatan luka tanpa jahitan 12.000 8.000 20.000 12 Perawatan luka dengan jahitan 16.500 10.500 27.000
13 Resusitasi bayi post SC 30.000 20.000 50.000
14 Resusitasi 21.000 14.000 35.000
15 Resusitasi dengan alat 30.000 20.000 50.000
16 Suction 12.500 7.500 20.000
17 Skin test 10.000 5.000 15.000
18 Vena sectio 137.000 93.000 230.000
19 Vena umbilical 72.000 48.000 120.000
20 Asuhan Keperawatan 10.000 10.000
