LAMPIRAN
2. Supervisor / Anggota : dr. Muhammad Ali, SpA(K)
dr. Hj. Tiangsa Sembiring, SpA(K) dr. Tina Christina L. Tobing, SpA(K) dr. Rizky Adriansyah, MKed(Ped), SpA dr. Hafaz Zakky Abdillah, MKed(Ped), SpA
3. Anggota penelitian : dr. Hariadi Edi Syahputra dr. T. Ellya Fazilla
dr. Paulina Kristina Bangun
4. Tenaga Administrasi : 1 orang
2. Rencana Anggaran
No Uraian Jumlah
1 Honorarium (Tenaga Administrasi) Rp 500.000,-
2 Fotokopi (1400 lbr x Rp 200) Rp 2.800.000,-
3 Transportasi dan Akomodasi Rp 2.000.000,-
4 Pemeriksaan KGD (140 x Rp 10.000) Rp 1.400.000,-
5 Pemeriksaan Ekokardiografi (70 x Rp 350.000) Rp 24.500.000,-
6 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 1.000.000,-
3. Jadwal Penelitian
AGENDA OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN PERSIAPAN
PELAKSANAAN PENYUSUNAN
LAPORAN PENGGANDAAN
4. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….…… Usia ……… tahun
Alamat :………..………
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan kadar gula darah puasa dan 2 jam post prandial, serta
pemeriksaan ekokardiografi pada bayi yang akan saya lahirkan, yang tujuan, sifat,
dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Pemeriksaan ini hanya screening awal untuk melihat apakah ada kelainan jantung
pada bayi saya, bila dijumpai kelainan maka, untuk pemeriksaan berikutnya akan
menjadi tanggung jawab saya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
5. Lembar Penjelasan
Yth. Ibu ………..……….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Hera dan kawan-kawan,
bertugas di Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP
HAM Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang hubungan
antara diabetes gestasional dengan kelainan kardiovaskular pada bayi baru lahir.
Bersama ini kami mohon izin kepada ibu ___________________ untuk melakukan
pendataan tentang kondisi kesehatan Ibu yakni wawancara, pencatatan (usia, berat
badan, tinggi badan, jenis persalinan, usia kehamilan saat persalinan, komplikasi
persalinan), serta pemeriksaan kadar gula darah. Pemeriksaan kadar gula darah
yang dilakukan terdiri dari kadar gula darah puasa dan 2 jam setelah diberikan
minuman gula. Pemeriksaan dilakukan saat hamil, saat persalinan, dan 1 hari
setelah persalinan untuk mengetahui apakah kadar gula darah terkontrol atau tidak
terkontrol.
Kami juga akan melakukan pemeriksaan terhadap bayi yang akan dilahirkan berupa
pemeriksaan berat badan lahir, usia gestasi, dan kelainan bawaan yang dijumpai.
Kami akan melakukan pemeriksaan ekokardiografi untuk menilai ada atau tidaknya
penyakit jantung bawaan dan kardiomiopati hipertrofi yang diderita pada bayi.
Pencatatan proses persalinan yang meliputi usia ibu, jenis persalinan,
komplikasi/penyulit selama persalinan, dan usia kehamilan saat persalinan.
Jika Ibu bersedia untuk dilakukan pemeriksaan tersebut, maka kami mengharapkan
Bapak/Ibu bersedia menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima
6. Formulir Pencatatan Subyek Penelitian
Jenis Persalinan : Partus Spontan / Ekstraksi Vakum / Sectio *)
Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm
Keluhan yang dialami : _______________________________________
Riwayat Penyakit Terdahulu : Ada ___________________________/ Tidak *)
Apakah ibu mempunyai penyakit jantung bawaan:
Apakah ibu menderita penyakit yang lama sembuhnya:
Apakah ibu merokok/pengguna narkotik
Apakah ibu mengkonsumsi obat obatan tertentu:
Komplikasi Persalinan : Ada ___________________________ / Tidak *)
Kadar Gula Darah (saat hamil) :
Puasa : _______ mg / dl 2 jam PP : _______ mg / dl
Kadar Gula Darah (saat persalinan) :
Ad random : _______ mg / dl
Kadar Gula Darah (1 hari setelah persalinan):
Ad random : _______ mg / dl
Lama menderita DM : _______________________________________
Kondisi Bayi Baru Lahir :
Umur : ________ Berat Badan : _______ gram Jenis kelamin ______
Panjang Badan : _______ cm Usia Gestasi : _____________ minggu
Saturasi ekstremitas atas : ka:______________kiri:________________
bawah: ka:______________kiri:_________________
Kelainan Bawaan : Ada ________________________ / Tidak*)
Hasil Ekokardiografi : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
RIWAYAT HIDUP
Sekolah Menengah Pertama : SMPN 1Kuta Binjei A.Timur, tamat tahun 1992
Sekolah Menengah Umum : SMU N 1 Lhokseumawe A. Utara, tamat tahun
1995
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Sumatera Utara ( UISU), tamat tahun 2002
Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan, masuk
Januari 2009 helmenthiasis” di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta.
2. Lunch Symposia “Pentingnya Kenyamanan Saluran Cerna Bagi Bayi” di
Medan, 18 Januari 2008, sebagai peserta.
3. Malam Klinik “The Role of Ganglioside in Brain Cell Connection & Memory
Learning” di Medan, 9 Februari 2008, sebagai peserta.
4. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, 14 – 16 Maret 2008, sebagai
5. Simposium “The Role of Probiotic and Antibiotic For Children” di Medan, 13
Juni 2009, sebagai peserta.
6. 4th Indonesian Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, 22 – 24 Februari
2010, sebagai peserta.
7. 4th Indonesian Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, 22 – 24 Februari
