56 LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua penelitian : dr. Yuni Arcan Sianturi
2. Supervisor / Anggota : dr. M. Ali Sp. A (K)
dr. Tina Christina LT M.Ked(ped) Sp.A (K)
dr. Rizky M.Ked (ped) Sp.A (K)
3. Anggota penelitian : dr. Sylvia Jiero
dr. Yeni Halim
57 2. Rencana Anggaran
No Uraian Jumlah
1. Ekokardiografi Rp 6.000.000,-
2. Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 250.000,-
3. Penggandaan Proposal dan Laporan
Penelitian
Rp 1.000.000,-
4. Transportasi dan Akomodasi Rp 500.000,-
Total Rp 3.750.000,-
58 3. Jadwal Penelitian
Januari Februari Maret April Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan Laporan
59
FORMULIR ISIAN
HUBUNGAN GENTAMISIN DENGAN KEJADIAN DUKTUS ARTERIOSUS PADA BAYI DENGAN SANGKAAN SEPSIS
Nomor :………
Tanggal :………
I.DATA PRIBADI
Nama Lengkap :………...
Jenis Kelamin : LK/PR
Usia Gestasi :………..
Berat badan lahir :………...
Anak ke :……….dari…………..bersaudara
60
Indikator terjadinya infeksi sepsis awitan dini A. Intra kavum uteri
Gejala Klinis Ya Tidak
1. Ketuban pecah dini (>18 jam)
2. Gejala Korioamnionitis
a. Demam (>38°C) b. 2 dari kriteria;
• Leukositosis (> 15.000/mm3)
• Maternal takikardi (>100 x/menit)
• Fetal takikardi (>160 x/menit)
Cairan ketuban keruh Distensi kavum uteri B. Ekstra Kavum Uteri
Gejala Klinis Ya Tidak
a. Hipotermi (<36°C) b. Hipertermi (>38°C)
3. Letargis
4. Daya hisap lemah setelah 8 jam kelahiran
5. perubahan laju denyut jantung
61
6. ikterik (<48 jam)
Laboratorium
1. CRP (+)
2. Leukosit
leukositosis (leukosit >30.000/mm3)
leukopenia (leukosit < 6.000/mm3)
62
Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua Calon Subjek Penelitian Yth. Bapak / Ibu ………..……….
Perkenalkan nama saya dr. Yuni Arcan Sianturi (dengan menunjukkan
surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU), saya
sedang bertugas di Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan
Anak FK USU/RSUP Haji Adam Malik Medan.
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN GENTAMISIN DENGAN KEJADIAN DUKTUS ARTERIOSUS PADA BAYI DENGAN SANGKAAN SEPSIS” Duktus arteriosus persisten merupakan kelainan jantung bawaan yang
sering dijumpai, dimana terdapat kegagalan penutupan lubang jantung
yang disebut duktus arteriosus paska kelahiran. Saat ini banyak yang
menjadi faktor risiko kegagalan penutupan lubang jantung tersebut,
dimana salah satunya adalah pemberian antibiotik aminoglikosida.
Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk melihat apakah ada
hubungan antara pemberian gentamisin dengan kejadian duktus
arteriosus persisten pada bayi dengan sangkaan sepsis atau terbukti
sepsis.
Dari penelitian – penelitian sebelumnya, diketahui bahwa pemberian
antibiotik aminoglikosida yaitu gentamisin sebagai terapi empiris,
ternyata dapat mengakibatkan gagalnya penutupan duktus arteriosus.
Pada penelitian ini, bayi yang diduga mengalami infeksi berat akan
63
akan di periksa selanjutnya di laboratorium dengan perkiraan hasil
akan diketahui 5 sampai 7 hari.
Untuk mengetahui kejadian kegagalan penutupan lubang jantung
tersebut adalah dengan melakukan pemeriksaan ekokardiografi pada
usia 8 hari. Ekokardiografi merupakan pemeriksaan ultrasonografi
yang tidak memberikan efek radiasi terhadap bayi.
Penelitian ini juga memberi manfaat bagi bayi bapak/ibu sekalian,
sebab dapat melakukan skrining awal apakah terdapat kelainan
jantung bawaan pada bayi, dan jika dijumpai kelainan jantung bawaan,
maka akan diberikan terapi dengan segera.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang
berbahaya (efek samping) bagi bayi bapak/ibu sekalian. Namun, bila
ingin penjelasan lebih lanjut selama penelitian berlangsung dapat
menghubungi dr. Yuni Arcan Sianturi (No.Hp 082164381900).
Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta
terhadap anak Bapak/Ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.
Bapak/Ibu serta anak asuh anda bebas menolak ikut atau
mengundurkan diri dalam penelitian ini. Biaya untuk pemeriksaan
64
peneliti. Tidak ada biaya lainnya yang diberikan. Semua data
penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak
memungkinkan orang lain mengetahui data penderita.
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami
ucapkan terima kasih.
Medan, Februari 2015 Peneliti,
65 Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….……Umur………tahun L/P
Alamat : ………..………
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan ekokardiografi terhadap anak asuh saya :
Nama : ………. Umur ..……….hari
Alamat Rumah :……...………..
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta
risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter
dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan.
66
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Yuni Arcan Sianturi
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 9 Juni 1984
Alamat : Jl. Bunga Asoka no 122B Medan Tuntungan,
Medan, Sumatera Utara
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD ST Antonius Medan, tamat tahun 1997
Sekolah Menengah Pertama : SLTP Negri 1 Medan, tamat tahun 2000
Sekolah Menengah Umum : SMU Negri 1 Medan, tamat tahun 2002
Dokter Umum : FK USU MEDAN, Sumatera Utara,
tamat tahun 2009
Magister Kedokteran Klinik : Fakultas Kedokteran USU Medan,
2012 – sekarang
Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan,
2012 – sekarang
RIWAYAT PEKERJAAN
Juli 2003 – Juni 2008 : PT. Kidung Indah Selaras Suara (KISS)
PENELITIAN :
1. Hubungan gentamisin dengan penutupan duktus arteriosus pada bayi dengan sangkaan sepsis
ORGANISASI
