BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Sendi Temporomandibula (TMJ)
TMJ atau sendi rahang adalah sendi yang menghubungkan temporal dan
mandibula yang terdiri dari tulang mandibula dengan kondilusnya (ujung membulat), diskus yaitu jaringan penyambung antara kondilus dengan soketnya pada tulang temporal. Persendian ini di lapisi oleh lapisan tipis dari kartilago dan dipisahkan oleh diskus. Persendian ini secara konstan terpakai saat makan, berbicara dan menelan.Pergerakan mandibula perlu koordinasi antara mereka untuk memaksimalkan fungsi dan meminimalkan kerusakan struktur sekitarnya.4 Kondisi maloklusi gigi adalah salah satu gejala yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan TMJ.5
Gambar 1. Gambar3dstruktur sendi temporomandibula 1
menjaga agar kranium dan mandibula tidak bergesekan dan menjaga fungsi-fungsi dari TMJ.Sisi dari diskus ini menempel pada tiang medial dan lateral kondilus dan juga menempel pada ligamen yang membolehkan rotasi pada kondilus dapat berotasi selama gerakan translasi rahang.1,8
Gambar 2. Gambar posisi normal diskus artkularis pada posisi jam 12 posisi diskus artikularis berhimpit dengan puncak kondilus pada satu garis lurus 1
Selama gerakan rahang kondilus dan diskus menggeser di fossa temporal, tanpa gerakan menggeser ini, gerakan samping dari rahang saat pengunyahan, dan juga terutama saat membuka mulut selebar, tidak akan mungkin terjadi.Diskus ini diyakini memiliki beberapa peran diantaranya, sebagai bantalan dan mendistribusikan beban sendi, mempromosikan stabilitas sendi selama mengunyah, memfasilitasi pelumasan dan makanan dari permukaan sendi, mencegah perubahan degeneratif di kondilus dan fossa, dan pertumbuhan mandibula yang normal.8
Struktur dan fungsi dari TMJ ini dapat dibagi menjadi dua sistem yang berbeda yaitu yang pertama adalah kompartemen bawah yaitu sistem yang terdiri dari jaringan
kompleks kondilus-diskus terhadap permukaan fossa mandibula. Diskus ini tidak melekat pada fossa sehingga penerjemahan dapat terjadi. Ini adalah komponen geser sendi.5 Untuk mendiagnosa gangguan TMJ dan mengobati/ melakukan perawatan penting untuk memahami anatomi sendi dari TMJ tersebut.7,9
2.2 Temporomandibula Disorders (TMD)
Gangguan Temporomandibula (TMD) dapat didefinisikan sebagai rasa sakit dan / atau disfungsi dalam otot-otot pengunyahan atau sendi temporomandibular (TMJ), dan struktur terkait atau keduanya.10,11 Rasa nyeri pada TMJ dan otot kraniofasial yang terkait dapat unilateral atau bilateral. Gangguan sendi temporomandibula ini dianggap subdivisi patologi muskuloskeletal dan menjadi sumber utama dari nyeri.10,12
Tanda-tanda klinis yang paling umum dan gejala dari TMD adalah sakit pada palpasi sendi dan / atau otot-otot pengunyahan, berkurang pembukaan mulut, pembatasan dalam gerakan rahang excursive (kanan, kiri, dan tonjolan) dan mengklik atau suara kisi-kisi pada sendi pada pergerakan mandibula.10,12 Gejala lain dari TMD ini adalah sakit atau perih di sekitar TMJ, rasa sakit di sekitar telinga, kesulitan menelan atau perasaan tidak mulus ketika mengunyah atau membuka mulut, rahang terkunci, kaku, sehingga mulut sulit dibuka atau ditutup, sakit kepala, gigitan yang rasanya tidak pas, gigi-gigi tidak mengalami perlekatan yang sama karena ada sebagian gigi yang mengalami kontak prematur, tinnitus, dan berbagai bunyi suara
sendi.1,13
Meskipun TMD memiliki beberapa etiologi, rusaknya vertikal dimensi adalah penyebab umum nyeri otot di antara pemakai gigitiruan lengkap.14,15 Pasien edentulus umumnya tidak selalu memiliki gejala TMD jika dibandingkan dengan yang memiliki gigi asli. Pada individu yang masih memiliki gigi asli ketika mengaturkan rahang secara berlebihan juga dapat menyebabkan predisposisi TMD seperti yang disarankan oleh Costen.16
yang memiliki gigi asli yaitu bervariasi dari 15-25%. Aktivitas elektromyografik dan kekuatan pengunyahan dapat berkurang pada pasien edentulus.17,18 Tidak digunakannya gigi tiruan untuk waktu yang lama menyebabkan pergeseran posisi vertikal dan horizontal mandibula, sehingga akibat posisi kondilus di fossa mandibula juga bisa berubah. Perubahan posisi istirahat karena pengurangan dimensi vertikal oklusi juga dianggap sebagai salah satu faktor predisposisi terjadinya TMD.16,19
Salah satu klasifikasi TMD yang paling komprehensif adalah kriteria penelitian diagnostik. Sistem ini mengelompokkan TMD bersama dua sumbu. Sumbu pertama (Axis I) mengacu pada evaluasi klinis kondisi TMD. Tiga kelompok diagnostik yang dapat dibedakan: 1. Gangguan otot, 2. Internal derangement(ID) dan 3. Kelainan degeneratif sendi (Degenerative Joint Disease /DJD). Sumbu kedua (Axis II), Ambang nyeri dihubungkan dengan disabilitas dan status psikologis yang hubungan dengan TMD.10
Internal derangement dari TMJ didefinisikan sebagai hubungan abnormal
diskus artikularis yang berhubungan dengan kondilus mandibula, fossa, dan eminensia artikularis. Dijumpai dua kondisi yaitu disc displacement with reduction(DDR) di mana diskus bergeser baik secara anterior, medial, lateral atau
gabungan gerakan tersebut dalam posisi rahang tertutup, dan gerakannya lebih kecil pada posisi normalnya dalam posisi rahang terbuka, dengan band posterior diskus berada pada bagian superior kondilus, kondisi ini biasanya berhubungan dengan bunyi kliking, dan disc displacement without reduction (DDNR) adalah kondisi
dimana pergerakan diskus tidak lebih kecil dari pergerakan normal. Diskus ini terletak pada anterior kondilus dan eminensia artikularis dalam posisi rahang tertutup dan terbuka. Kondisi ini berhubungan dengan keterbatasan membuka mulut dan rasa sakit.10
Terlihat degenerasi tulang pada TMJ yang berkaitan dengan perubahan kepala kondilus dan eminensia artikularis, dengan hipoplasia atau hiperplasia, flattening
permukaan artikular, sklerosis subkortikal (sklerosis) atau kista, erosi, osteofit, dan berkurangnya bentuk sendi.10
Gambar 3. Tahapan Internal Derangement TMJ 20
Tahapan perubahan posisi dan bentuk kondilus seiring dengan waktu dan usia (Gamb ar 3) :20
1. Awal
• Tidak ada gerakan terbatas • Kontur tulang yang normal • Diskus sedikit maju
• Inkoordinasi pasif (kliking) • Bentuk diskus yang normal
2. Intermediate
• Intermiten penguncian / sakit kepala • Kontur tulang yang normal
• Diskus menebal
3. Menengah
• Gerakan terbatas - Mengunci / sering sakit, mengunyah menyakitkan • Kontur tulang yang normal
• Pergerakan diskus anterior, diskus rosak • Moderate untuk melihat penebalan diskus • Adhesi variabel
4. Menengah Akhir
• Gerakan terbatas - nyeri kronis, sakit kepala • Kontur tulang yang abnormal
• Perpindahan diskus anterior tidak mengurangi, dan ditandai penebalan diskus • Renovasi degeneratif permukaan tulang, perlengketan, disk tanpa perforasi
5. Akhir
• Fungsi menyakitkan - nyeri variabel, retak • Perubahan osseus degeneratif
• Perpindahan diskus anterior dan tidak mengurangi dengan perforasi
• Perubahan degeneratif diskus dan jaringan keras dengan beberapa perlengketan
Secara radio-patologis, terdapat beberapa kondisi pada hasil radiografi TMJ yang dapat digunakan untuk mendeteksi kemungkinan adanya TMD. Kondisi tersebut adalah :1
Kemudian selisih keduanya dihitung secara prosentase, apabila kurang dari 6% kemungkinan asimetri ini terjadi karena elongasi atau tidak tepatnya posisi kepala pasien pada saat pemotretan. Sedangkan selisih yang besar menunjukkan adanya asimetri yang nyata pada tinggi kepala kondilus, dan perlu dianalisa lebih lanjut untuk mendapatkan data pendukung lainnya sehingga dapat diketahui tingkat abnormalitas yang terjadi.
2) Perubahan bentuk kepala kondilus, dalam arah sagital bentuk kepala kondilus dapat diklasifikasikan ke dalam 8 jenis :
- Normal, bentuk tulang kortikal pada kepala kondilus tampak halus dan bersih. - Flattening, kepala kondilus tampak menyudut dan tidak lagi berbetuk cembung. - Sklerosispengerasan abnormal pada jaringan kepala kondilus mandibula.
- Osteophyte, tampak adanya pertumbuhan atau penonjolan di bagian anterior dan atau superior dari permukaan kepala kondilus.
- Degenerative joint disease, gangguan progresif sendi yang disebabkan oleh hilangnya bertahap pada tulang.
- Marginal erosi, tergerusnya sebagian daerah kepala kondilus disertai penurunan densitas pada daerah tersebut.
- Ossicle, pembentukan tulang yang sangat kecil di sekitar kondilus mandibula. - Microcyst, kista kecil yang tertumpuk pada kepala kondilus mandibula.
Perubahan bentuk yang terjadi ini menunjukkan terjadinya tekanan berlebih di area tertentu dari kepala kondilus pada saat gerakkan fungsional, sehingga apabila
terjadi dalam jangka waktu yang lama dapat berdampak pada perubahan bentuk kepala kondilus.
3) Asimetri posisi kondilus. Berdasarkan penilaian tingkat akurasi yang rendah, radiograf TMJ tidak diindikasikan sebagai bahan referensi untuk menganalisa posisi kondilus. Walaupun demikian, gambaran yang dihasilkan dapat dijadikan sebagai bahan pembanding untuk melihat posisi kondilus pada kedua sisi.
keausan pada daerah eminensia artikularis. Melalui radiografi, kondisi flattening pada eminensia akan tampak jelas.7
5) Perubahan bentuk processus styloideus, sangat berkaitan dengan pergerakan otot-otot mastikasi. Bentuk processus yang membesar dan memanjang. Selain itu perbedaan yang terjadi pada kedua sisi dapat membantu menunjukkan tingkat keparahan yang terjadi di antara kedua sendi.
2.3 Kondilus Mandibula
Kondilus mandibula adalah tulang dengan struktur elipsoid melekat pada ramus mandibula. Berbentuk cembung pada seluruh permukaan, walaupun sedikit terlihat datar pada permukaan bagian posterior, dan berbentuk seperti tombol lebih lebar pada daerah mediolateral daripada anteroposterior.Kondilus berbentuk lonjong dan mempunyai poros yang berorientasi mediolateral. Permukaan tulang artikular terdiri atas cekungan fossa artikular dan bagian dari eminensia artikular. Meniskus adalah suatu suatu jaringan fibrosa, berbentuk pelana yang merupakan struktur yang memisahkan kondilus dan tulang temporal.1
2.3.1 Bentuk Kondilus Mandibula
Perawatan ortodontik dapat mempengaruhi posisi kondilus, sedangkan posisi dan bentuk kondilus sendiri erat hubungannya dengan posisi diskus artikularis. Perawatan ortodontik memiliki risiko TMD jika terjadi hambatan oklusi yang dapat
memacu perpindahan kondilus ke posterior selama perawatan ortodonti dengan ekstraksi premolar.13,14 Perawatan ortodonti dengan pencabutan premolar sering dilakukan, namun beberapa ahli ortodonti masih mempertanyakan adanya perubahan atau efek negatif yang terjadi pada TMJ. Pemikiran tersebut muncul dengan adanya dugaan bahwa pencabutan premolar yang diikuti dengan retraksi akan mengubah posisi mandibula lebih ke arah posterior dan perubahan bentuk kondilus.13,15
Tipe 1: Bentuk oval atau hampir terlihat seperti berbentuk telur, bagan dengan leher bulat kondilar dekat dengan atau tanpa konstriksi di perbatasan inferior (1710 [59,6%] kasus).
Gambar 4. Gambar kondilus berbentuk oval.21
Tipe 2: Bentuk diamond menunjukkan permukaan superior datar yang luas dengan garis leher terbatas (457 [15,9%] kasus).
Gambar 5. Gambar kondilus berbentuk diamond.21
Gambar 6. Gambar kondilus berbentuk seperti paruh burung.21
Tipe 4: Bentuk seperti jari bengkok, morfologi kondilar ini menunjukkan garis besar dari jari telunjuk bengkok, kurva pesawat tertutup dengan lengkungan (180 [6,3%] kasus).
Gambar 7. Gambar kondilus berbentuk seperti jari bengkok 21
Penelitian Chaundry S dkk meyatakan sebanyak 1.435 pasangan kondilar diamati untuk berbagai bentuk kondilus pada populasi normal. Bentuk Oval adalah sebanyak (59,6%),diikuti oleh bentuk paruh burung (18,2%), bentuk berlian (15,9%), dan bentuk jari bengkok (6,3%). Distribusi yang sama diamati pada 1183 subjek dengan simetris pasangan kondilar, bagaimanapun 252 pasang asimetris
menunjukkan bahwa adalah bentuk jari bengkok (37,8%) diikuti oleh berparuh, berlian dan oval.21
kondilar asimetri dan perubahan morfologi berhubungan dengan terjadinya peristiwa menyakitkan yang terkait dengan TMJ.21
2.3.2 Kelainan bentuk kondilus mandibula
Permanfaatan dari radiografi TMJ ini adalah untukmedeteksi tanda-tanda disfungsi TMJ seperti perubahan tulang di kondilus dianalisis. Telah ada radiografi TMJ pada pasien TMJD dan kontrol dipelajari oleh seorang peneliti. Peneliti tersebut dikalibrasi untuk mengidentifikasi berbagai jenis kelainan radiologis di kondilus seperti flattening pada permukaan artikular dari kondilus, sklerosis, kista, osteofit, marginal erosi, ossicles dan tanda-tanda lainnya termasuk kelainan seperti yang diamati dalam radiografi TMJ.10
Temuan tulang degeneratif di TMJ telah dilaporkan berhubungan dengan perubahan kepala kondilar dan eminensia artikularis, dengan hipoplasia besar atau hiperplasia, flattening permukaan artikular, kista, erosi, osteofit, sklerosis, tubuh sendi longgar, dan penyimpangan dalam bentuk. Temuan kondilar dilaporkan menjadi lebih umum dalam populasi lansia tetapi dapat ditemukan di setiap usia yang terkait dengan atau tanpa adanya gejala TMJ. Penelitian yang dilakukan oleh Chaundry S dkk, melaporkan bahwa perubahan tulang struktural yang umum pada pasien TMJD dengan prevalensi adalah bentuk flattening sebanyak 38%, osteofit 18%, sklerosis 17%, erosi sebesar 10% dan kista sebanyak 2%. Tapi bentuk-bentuk ini hadir dalam populasi tanpa gejala serta dalam prevalensi flattening di 14%,
Gambar 8. Gambar kelainan bentuk kondilus.10
Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Crow HC dkk, memperlihatkan empat sampai lima persen dari gambararn radiografi TMJ yang dievaluasi menunjukkanperubahan kondilus yang berbentuk osteofit atau flattening pada pasien yang memiliki ganguang pada TMJ.21Pada penelitian Alexiou pula dikatakan temuan radiografi yangpaling umum dari kondilus adalah erosi, flatteningdan osteofit.5
Penelitian yang dilakukan oleh Chaudhary S dkk, bertujuan untuk mengamati
apakah variasi morfologi kondilus adalah terkait dengan nyeri, temuan biasanya hadir pada pasien dengan penyakit temporomandibular (TMD) dengan menggunakan radiografi TMJ.21
Penelitian yang dilakukan oleh Muir pada tahun 1990 menemukan flattening adalah sebanyak 14%, sklerosis 2% dan osteofit 11% di temporomandibular sendi asimtomatik berdasarkan radiografi TMJ.10
2.4 Radiografi TMJ
Gambaran radiografi terbagi atas radiografi intraoral dan ekstraoral. Radiografi intra oral terdiri dari radiografi periapikal, radiografi interproksimal, dan juga radiografi oklusal. Radiografi intra oral merupakan jenis radiografi yang dilakukan dengan meletakkan film x-ray ke dalam rongga mulut. Radiografi extra
oral dilakukan pada bagian orofasial dengan meletakkan film pada bagian luar mulut.16
Kemampuan diagnostik dalam mendeteksi patologi tulang dan fraktur mandibula, termasuk fraktur kondilus, umumnya diterima dengan baik sehingga dapat menunjukkan kedua sisi TMJ pada gambar yang sama, ini sangat berharga dalam mendeteksi mandibula asimetris dan unilateral deformasi kondilus. Namun menggunakan radiografi TMJ dalam mempelajari perubahan tulang kondilus terkait dengan TMJ internal derangement (ID).22
Radiografi extra oral yang dapat melihat kondisi TMJ adalah.22
1. Lateral transkranial atau Up –degrave, memperlihatkan aspek lateral dari glenoid fossa, artikulare eminence, ruang sendi, dan kepala kondil.
2. Towne dan Reverse Towne, memperlihatkan dari arah lateral glenoid fossa, artikulare eminence, ruang sendi, kepala sendi, leher sendi ramus dan sekitarnya.
3. Panoramik : memperlihatkan dari arah lateral glenoid fossa, artikularis eminensia, ruang sendi, kepala sendi, leher sendi ramus, dan sekitarnya.
Projeksi Lateral Transkranial atau updegrave merupakan standar radiografi sendi temporomandibula. Radiografi ini umumnya dibuat kiri dan kanan untuk perbandingan, radiografi sendi temporomandibular dibuat dengan posisi rahang membuka dan menutup mulut. Dapat juga dilakukan dalam 3 keadaan : tutup/menggigit, istirahat/rest position dan buka mulut. Penentuan ini berdasarkan
pada kasusnya masing-masing, sehingga dilakukan lebih dari satu kali pemotretan dengan ukuran film 24 x 30 cm harus dibagi dalam 4 atau 6 pemotretan.7,22
2.5 Kerangka Teori
Sendi Temporomandibula (TMJ)
Gangguan Sendi Temporomandibula (TMD)
Bentuk Kondilus mandibula
Radiografi TMJ
Kelainan bentuk kondilus mandibula
Osteofit
Erosi Flattening
DJD
Sklerosis Osiccle
2.6 Kerangka Konsep
Kelainan sendi temporomandibula
Radiografi TMJ
Interpretasi morfologi gambaran kondilus
Mencatat morfologi
