LAPORAN PENDAHULUAN DAN
ASUHAN KEPERAWATAN KISTA OVARIUM
DI RUANG TULIP 1 RST dr. SOEPRAOEN
DEPARTEMEN KEPERAWATAN
MATERNITAS
Disusun oleh :
Laras Frestyawangi Wasitin
2014204610111072
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULAN & ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS 2015
Mahasiswa
Laras Frestyawangi Wasitin 201420461011072
Mengetahui, Juli 2015 Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
( ) ( )
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Fisiologi Genetalia Interna Wanita
Genetalia interna adalah alat reproduksi yang berada didalam dan tidak dapat dilihat kecuali dengan cara pembedahan. Organ genetalia terdiri dari :
1. Rahim (uterus)
Bentuk rahim seperti buah pir, dengan berat sekitar 30 gr. Terletak dipanggul kecil diantara rectum dan di depannya terletak kandung kemih. Hanya bagian bawahnya disangga oleh ligament yang kuat, sehingga bebas untuk tumbuh dan berkembang saat kehamilan. Ruangan rahim berbentuk segitiga, dengan bagian besarnya di atas. Rahim juga merupakan jalan lahir yang penting dan mempunyai kemampuan untuk mendorong jalan lahir.
Uterus terdiri dari :
1) Fundus uteri (dasar rahim)
Bagian uterus yang terletak pada pangkal saluran telur. Pada pemeriksaan kehamilan, perabaan fundus uteri dapat memperkirakan usia kehamilan.
2) Korpus uteri
Bagian uteri yang terbesar pada kehamilan, bagian ini berfungsi sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uuteri disebut kavum uteri atau rongga rahim.
3) Serviks uteri
Ujung serviks yang menuju puncak vagina disebut porsio, hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri innternum. Lapisan-lapisan uterus meliputi endometrium, myometrium, parametrium.
2. Tuba Fallopi
Tuba fallopi dengan panjang 12 cm merupakan bagian yang paling sensitif terhadap infeksi dan menjadi penyebab utama terjadinya kemandulan (infertilitas). Fungsi tuba fallopi sangat vital dalam proses kehamilan, yaitu menjadi saluran spermatozoa dan ovum, mempunyai fungsi penangkap ovum, tempat terjadinya pembuahan (fertilitas), menjadi saluran dan tempat pertumbuhan hasil pembuahan sebelum mampu menanmkan diri pada lapisan dalam rahim.
3. Indung Telur (Ovarium)
Indung telur terletak antara rahim dan dinding panggul, dan digantung ke rahim oleh ligamentum ovari proprium dan ke dinding panggul oleh ligamentum infundibulopelvicum. Indung telur merupakan sumber hormonal wanita yang paling utama,
sehingga mempunyai dampak kewanitaan dalam pengatur proses menstruasi. Indung telur mengeluarkan telur (ovum) setiap bulan silih berganti kanan dan kiri.
4. Parametrium (Penyangga Rahim)
Merupakan lipatan peritoneum dengan berbagai penebalan, yang menghubungkan rahim dengan tulang panggul, lipatan atasnya mengandung tuba fallopi dan ikut serta menyangga indung telur. Bagian ini sensitif terhadap infeksi sehingga mengganggu fungsinya.
Hampir keseluruhan alat reprodukksi wanita berada di rongga panggul. Setiap individu wanita mempunyai bentuk dan ukuran rongga panggul (pelvis) yang berbeda satu sama lain. Bentuk dan ukuran ini mempengaruhi kemudahan suatu proses persalinan (Tambayong, 2002).
B. Definisi
Kista ovarium merupakan suatu tumor, baik kecil maupun besar kistik maupun solid, jinak maupun ganas (Wiknjosastro, 2007).
Kista ovariun adalah suatu benjolan yang berada di ovarium yang dapat mengakibatkan pembesaran pada abdomen bagian bawah dimana pada kehamilan yang disertai kista ovarium solah-olah terjadi perlekatan ruang bila kehamilan mulai membesar (Prawirohardjo, 2009).
Kista merupakkan penyakit yang super halus, rumit dan unik, sebab keberadaannya mirip dengan kehamilan, di mana semua wanita mempunyai resiko akan hadirnya penyakit ini. Setiap wanita mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri yang ukuran normalnya sebesar biji kenari. Setiap indung telur tersebut berisi ribuan telur yang masih muda atau folikel yang setiap bulannya akan membesar dan satu diantaranya membesar sangat cepat sehingga menjadi telur yang matang. Pada peristiwa ovulasi telur yang matang keluar dari indung telurr dan bergerak kerahim melalui saluran telur. Apabila sel telur yang matang ini dibuahi, folikel akan mengecil dan menghilang dalam waktu 2-3 minggu dan akan terus berulang sesuai siklus haid pada seorang wanita. Namun, jika terjadi gangguan pada proses siklus ini, maka kista pun akan terjadi (Chyntia, 2010).
C. Etiologi
Menurut Nugroho (2010), kista ovarium disebabkan oleh gangguan (pembentukan) hormon pada hipotalamus, hipofisis dan ovarium.
Beberapa teori menyebutkan bahwa penyebab tumor adalah bahan karsinogen seperti rokok, bahan kimia, sisa-sisa pembakaran zat arang, bahan-bahan tambang.
Beberapa faktor resiko berkembangnya kista ovarium, adalah sebagai berikut :
2. Siklus haid tidak teratur 3. Perut buncit
4. Menstruasi di usia dini (11 tahun atau lebih muda) 5. Sulit hamil
6. Penderita hipotiroid
D. Patofisiologi
Penyebab kista ovarium belum diketahui secara pasti belum bisa diketahui, namun ada beberapa faktor presdiposisi yang dapat menyebabkan kista ovarium yaitu wanita yang menderita kanker payudara, riwayat kanker kolon, diet tinggi lemak, Merokok, Minum alcohol. Ovarium merupakan tempat yang umum bagi kista, yang merupakan pembesaran sederhana. Konsisten ovarium normal. Folikel graf atau korpus luteum atau kista ovarium dapat timbul akibat pertumbuhan abdomen dari epitalium ovarium. Beberapa faktor lain yang berpengaruh adalah infertilitas terutama penggunaan obat – obatan infertilitas untuk menstimulus ovulasi. Secara umum pertumbuhan jaringan abnormal di ovarium yang telah diawali oleh adanya faktor presdiposisi diatas yang menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan hormonal. Pada gejala dini tanda dan gejala yang mungkin muncul adalah rasa berat pada panggul, sering berkemih, keadaan tidak nyaman di abdomen, distress gastrointertisial, nyeri pada abdomen pada tahap lanjut, selain itu gejala di perut yang samar – samar yang dapat dilihat bermetatase dengan invasi langsung ke organ terdekat pada
abdomen dan panggul selain itu cairan yang mengandung sel ganas dapat masuk ke limfe menuju pleura sehingga akhirnya menyebabkan efusi pleura.
E. Manifestasi Klinis
Kebanyakan wanita yang memiliki kista ovarium tidak memiliki gejala. Tetapi, terkadang kista dapat menyebabkan beberapa masalah seperti :
1. Bermasalah dalam pengeluaran urin secara komplit 2. Nyeri selama berhubungan seksual
3. Masa diperut bagian bawah dan biasanya bagian-bagian organ tubuh lainnya sudah terkena
4. Nyeri hebat saat menstruasi dan gangguan siklus menstruasi 5. Wanita post menoupause : nyeri pada daerah pelvik, disuria,
konstipasi atau diare, obstruksi usus atau asietas.
F. Klasifikasi
Menurut Mansjoer, et al (2000), kista ovarium neoplastik jinak diantaranya :
1. Kistoma Ovarii Simpleks
Kistoma ovarii simpleks merupakan kista yang permukaannya rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis berisi cairan jernih yang serosa dan berwarna kuning.
Penatalaksanaan dengan pengangkatan kista dengan reseksi ovarium.
2. Kistadenoma Ovarii Musinosum
Bentuk kista multilokular dan biasanya unilateral, dapat tumbuh menjadi sangat besar. Gambaran klinis terdapat perdarahan dalam kista dan perubahan degeneratif sehingga timbul perlekatan kista dengan omentum, usus-usus dan peritoneum parietale. Selain itu, bisa terjadi ileus karena perleketan dan produksi musin yang terus bertambah akibat pseudomiksoma peritonei. Penatalaksanaan dengan pengangkatan kista in tito tanpa pungsi terlebih dulu dengan atau tanpa salpingo-ooforektomi tergantung bersarnya kista. 3. Kistadenoma Ovarii Serosum
Kista ini berasal dari epitel germinativum. Bentuk kista umumnya unilokular, tapi jika multilokular perlu dicurigai adanya keganasan. Kista ini dapat membesar, tetapi tidak sebesar kista musinosum. Selain teraba massa intraabdominal juga dapat timbul asites. Penatalaksanaan umumnya sama dengan kistadennoma ovarii musinosum.
4. Kista Dermoid
Kista dermoid adalah teratoma kistik jinak dengan struktur ektodermal berdiferensiasi sempurna dan lebih menonjol dari pada mesoderm dan entoderm. Bentuk cairan kista ini seperti mentega. Kandungannya tidak hanya berupa cairan tapi juga ada partikel lain seperti rambut, gigi, tulang atau sisa-sisa kulit.
Dinding kista keabu-abuan dan agak tippid, konsistensi sebagian kistik kenyal dan sebagian lagi padat. Dapat menjadi ganas, seperti karsinoma epidermoid. Kista ini diduga berasal dari ssel telur melalui proses parthenogenesis. Gambaran klinis adalah nyeri mendadak di perut bagian bawah karena torsi tangkai kista dermoid. Dinding kista dapat ruptur sehingga isi kista keluar di rongga peritoneum. Penatalaksanaan dengan pengangkatan kista dermoid bersama seluruh ovarium.
Menurut Prawirohardjo (2009), kista nonneoplastik terdiri dari : 1. Kista folikel
Kista ini berasal dari folikel de graaf yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah tumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan membesar menjadi kista. Bisa didapati satu kista atau lebih, dan besarnya biasanya dengan diameter 1-1,5 cm.
2. Kista korpus luteum
Dalam keadaan normol korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albikans. Kadang-kadang korpus luteum mempertahankan diri, perdarahan yang sering terjadi di dalamnya menyebabkan terjadinya kista, berisi cairan yang berwarna merah coklat karena darah tua. Frekuensi kista korpus luteum lebih jarang dari pada kista folikel.
Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat luteinisasi sel-sel teka. Sel-sel granulosa dapat pula menunjukkan luteinisasi, akan tetapi seringkali sel-sel menghilang karena atresia. Tumbuhnya kista ini ialah akibat pengaruh hormon korigonadotropin yang berlebihan dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium mengecil spontan.
4. Kista inklusi germinal
Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Kista ini lebih banyak terdapat pada wanita yang lanjut umurnya, dan besarnya jarang melebihi diameter 1 cm. Kista ini biasanya secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan histologik ovarium yang diangkat waktu operassi. Kista terletak dibawah permukaan ovarium, dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel kubik atau torak rendah, dan isinya cairan jernih dan serus. 5. Kista endometriosis
Kista ini sering disebut juga sebagai kista coklat endometriosis karena berisi darah coklat-kemerahan. Kista ini berhubungan dengan penyakit endometriosis yang menimbulkan nyeri haid dan nyeri senggama. Kista ini berasal dari sel-sel selaput perut yang disebut peritoneum. Penyebabnya bisa karena infeksi kandungan menahun, misalnya keputihan yang tidak ditangani sehingga kuman-kumannya masuk kedalam selaput perut melalui saluran indung telur. Infeksi tersebut melemahkan daya tahan selaput perut, sehingga mudah
terserang penyakit. Gejala kista ini sangat khas karena berkaitan dengan haid. Seperti diketahui, saat haid tidak semua darah akan tumpah dari rongga rahim ke liang vagina, tapi ada yang memercik ke rongga perut. Kondisi ini merangsang sel-sel rusak yang ada di selaput perut mengidap penyakit baru yang dikenal dengan endometriosis. Karena sifat penyusupannya yang perlahan, endometriosis sering disebut kanker jinak. Kista yang terbentuk dari jaringan endometriosis (jaringan mirip dengan selaput dinding rahim yang tumbuh di luar rahim) menempel di ovarium dan berkembang menjadi kista.
6. Kista stein-leventhal
Ovarium tampak pucat, membesar 2 sampai 3 kali, polikistik, dan permukaannya licin. Kapsul ovarium menebal. Kelainan ini terkenal dengan nama sindrom Stein-Leventhal dan kiranya disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal. Umumnya pada penderita terhadap gangguan ovulasi, oleh karena endometrium hanya dipengaruhi oleh estrogen, hiperplasia endometrii sering ditemukan.
G. Pemeriksaan Penunjang
Terdapat beberapa metode yang dapat membantu menegakkan diagnosis, yaitu sebagai berikut (Prawirohardjo, 2009) :
1. Laparoskopi
Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, dan untuk menentukan sifat-sifat tumor tersebut.
2. Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dan batas tumor apakah berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kemih. Apakah tumor kistik atau solid dan dapatkan dibedakan pula antara ciran dalam ringga perut yang bebas dan yang tidak. 3. Foto Rontgen
Pemeriksaan ini berguna unruk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, apda kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat gigi dalam tumor.
4. Parasentesis
Pungsi asietes berguna untuk menentukan sebab asites. Perlu diperhatikan bahwa tindakan ini dapat mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista dinding kista tertusuk (Prawirohardjo, 2009).
H. Pencegahan
Menurut Chyntia (2010) menyatakan bahwa upaya pencegahan yang bisa dilakukan adalah untuk mengerahui secara dini penyakit ini, sehingga pengobatan yang dilakukan memberi hasil yang baik dengan komplikasi yang minimal. Upaya yang dilakukan adalah dengan melakukan pemeriksaan secara berkala yang meliputi : pemeriksaan klinis ginekologi untuk mendeteksi adanya kista atau pembesaran ovarium lainnya, pemeriksaan ultrasonografi (USG) bila perlu dengan alat Doppler untuk mendeteksi aliran darah, pemeriksaan petanda tumor (tumor marker), pemeriksaan CT-Scan/MRI bila diperlukan.
I. Penatalaksanaan 1. Observasi
Jika kista tidak menimbulkan gejala, maka cukup dimonitor (dipantau) selama 1-2 bulan, karena kista fungsional akan menghilang dengan sendirinya setelah satu atau dua siklus haid. Tindakan ini diambil jika tidak curiga ganas (kanker) (Nugroho, 2010).
2. Terapi bedah atau operasi
Bila tumor ovarium disertai gejala akut seperti torsi, maka tindakan operasi harus dilakukan pada waktu itu juga, bila tidak ada gejala akut, tindakan operasi harus dipersiapkan terelbih dahulu dengan seksama. Bila pembedahan mengangkat seluruh ovarium termasuk tuba fallopi, maka disebut salpingo-oophorectomy.
Faktor-faktor yang menentukan tipe pembedahan, antara lain tergantung pada usia pasien, keinginan pasien untuk memiliki anak, kondisi ovarium dan jenis kista.
Prinsip pengobatan kista dengan pembedahan (operasi) menurut Yatim, (2005: 23) yaitu:
1) Apabila kistanya kecil (misalnya, sebesar permen) dan pada pemeriksaan sonogram tidak terlihat tanda-tanda proses keganasan, biasanya dokter melakukan operasi dengan laparoskopi.
2) Apabila kistanya besar, biasanya pengangkatan kista dilakukan dengan laparatomi. Teknik ini dilakukan dengan pembiusan total. Dengan cara laparotomi, kista bisa diperiksa apakah sudah mengalami proses keganasan (kanker) atau tidak.
J. Perawatan Post Operasi
Menurut Johnson (2008), perawatan post operasi yang perlu dilakukan antara lain:
a. Perawatan luka insisi/post operasi
Beberapa prinsip yang perlu diimplementasikan antara lain: 1) Balutan dari kamar operasi dapat dibuka pada hari pertama
pasca operasi.
2) Luka harus dikaji setelah operasi sampai hari pasca operasi sampai klien diperbolehkan pulang.
3) Luka mengeluarkan cairan atau tembus, pembalut harus segera diganti.
4) Pembalutan dilakukan dengan teknik aseptik. b. Pemberian cairan
Pada 24 jam pertama klien harus puasa pasca operasi, maka pemberian cairan perinfus harus cukup banyak dan mengandung elektrolit yang diperlukan agar tidak terjadi hipotermia, dehidrasi, dan komplikasi pada organ-organ lainnya.
Cairan yang dibutuhkan biasanya dekstrose 5-10%, garam fisiologis, dan ranger laktat (RL) secara bergantian. Jumlah tetesan tergantung pada keadaan dan kebutuhan, biasanya kira-kira 20 tetes per menit. Bila kadar hemoglobin darah rendah, berikan transfusi darah atau pocked-cell sesuai dengan kebutuhan.
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah klien flatus, lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan per oral, sebenarnya pemberian sedikit minuman sudah boleh diberikan 6-10 jam pasca operasi berupa air putih atau air teh yang jumlahnya dapat dinaikkan pada hari pertama dan kedua pasca operasi. Setelah infuse dihentikan, berikan makanan bubur saring, minuman, buah dan susu. Selanjutnya secara bertahap diperbolehkan makan bubur dan akhirnya makanan biasa.
d. Nyeri
Dalam 24 jam pertama, rasa nyeri masih dirasakan di daerah operasi. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan obat-obatan anti sakit dan penenang seperti suntikan intramuskuler (IM) pethidin dengan dosis 100-150 mg atau morpin sebanyak 10-15 mg atau secara perinfus atau obat-obatan lainnya.
e. Mobilisasi
Mobilisasi segera sangat berguna untuk membantu jalannya penyembuhan klien. Miring ke kanan dan ke kiri sudah dapat dimulai 6-10 jam pertama pasca operasi setelah klien sadar. Latihan pernafasan dapat dilakukan sambil tidur terlentang sedini mungkin setelah sadar. Pada hari kedua pasien dapat latihan duduk selama 5 menit dan tarik nafas dalam-dalam. Kemudian posisi tidur diubah menjadi setengah duduk atau semi fowler.
Selanjutnya secara berturut-turut, hari demi hari klien dianjurkan belajar duduk sehari, belajar berjalan dan kemudian
berjalan sendiri pada hari ketiga sampai hari kelima pasca operasi.
f. Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak nyaman pada klien. Karena itu dianjurkan pemasangan kateter tetap (balon kateter) yang terpasang 24-48 jam atau lebih lama tergantung jenis operasi. Dengan cara ini urine dapat ditampung dan diukur dalam kantong plastik secara periodik. Bila tidak dipasang kateter tetap dianjurkan untuk melakukan pemasangan kateter rutin kira-kira 12 jam pasca operasi, kecuali bila klien dapat berkemih sendiri.
g. Pemberian Obat-obatan
1) Antibiotik, kemoterapi dan anti inflamasi 2) Obat-obatan pencegah perut kembung 3) Obat-obatan lainnya
h. Perawatan Rutin
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan dan pengukuran adalah:
4) Tanda-tanda vital, meliputi: tekanan darah (TD), nadi, pernafasan, dan suhu.
5) Jumlah cairan yang masuk dan yang keluar.
K. Komplikasi
Menurut Wiknjosastro (2007), komplikasi yang dapat terjadi pada kista ovarium diantaranya:
a. Akibat pertumbuhan kista ovarium
Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembesaran perut. Tekanan terhadap alat-alat disekitarnya disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Apabila tumor mendesak kandung kemih dan dapat menimbulkan gangguan miksi, sedangkan kista yang lebih besar tetapi terletak bebas di rongga perut kadang-kadang hanya menimbulkan rasa berat dalam perut serta dapat juga mengakibatkan edema pada tungkai.
b. Akibat aktivitas hormonal kista ovarium
Tumor ovarium tidak mengubah pola haid kecuali jika tumor itu sendiri mengeluarkan hormon.
c. Akibat komplikasi kista ovarium 1) Perdarahan ke dalam kista
Biasanya terjadi sedikit-sedikit sehingga berangsur-angsur menyebabkan kista membesar, pembesaran luka dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik yang minimal. Akan tetapi jika perdarahan terjadi dalam jumah yang banyak akan terjadi distensi yang cepat dari kista yang menimbukan nyeri di perut. 2) Torsio atau putaran tangkai
Torsio atau putaran tangkai terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih. Torsi meliputi ovarium, tuba
fallopi atau ligamentum rotundum pada uterus. Jika dipertahankan torsi ini dapat berkembang menjadi infark, peritonitis dan kematian. Torsi biasanya unilateral dan dikaitkan dengan kista, karsinoma, TOA, massa yang tidak melekat atau yang dapat muncul pada ovarium normal. Torsi ini paling sering muncul pada wanita usia reproduksi. Gejalanya meliputi nyeri mendadak dan hebat di kuadran abdomen bawah, mual dan muntah. Dapat terjadi demam dan leukositosis.
Laparoskopi adalah terapi pilihan, adneksa dilepaskan (detorsi), viabilitasnya dikaji, adneksa gangren dibuang, setiap kista dibuang dan dievaluasi secara histologis.
3) Infeksi pada tumor
Jika terjadi di dekat tumor ada sumber kuman patogen. 4) Robek dinding kista
Terjadi pada torsi tangkai, akan tetapi dapat pula sebagai akibat trauma, seperti jatuh atau pukulan pada perut dan lebih sering pada saat bersetubuh. Jika robekan kista disertai hemoragi yang timbul secara akut, maka perdarahan bebas berlangsung ke uterus ke dalam rongga peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri terus menerus disertai tanda-tanda abdomen akut.
5) Perubahan keganasan
Setelah tumor diangkat perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopis yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasannya. Adanya asites dalam hal ini mencurigakan.
Massa kista ovarium berkembang setelah masa menopause sehingga besar kemungkinan untuk berubah menjadi kanker (maligna). Faktor inilah yang menyebabkan pemeriksaan pelvik menjadi penting.
DAFTAR PUSTAKA
Benson, R. 2008. Buku Saku Obsteteri dan Ginekologi Edisi 9. Jakarta: Penerbit EG
Chyntia, E. 2010. Pahami Kista Anda Akan Terbebaskan. Yogyakarta: Maximus
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. 2014. NANDA International Nursing
Diagnosis: Definitions & Clasification, 2015-2017. Oxford: Wiley
Blackwell
Mansjoer, et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius
Manuaba, I.B. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri
Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC
Manuaba, I.B.G. 2009. Memahami Kesehatan Reroduksi Wanita Edisi 2. Jakarta: Penerbit EGC
Owen, E. 2005. Panduan Kesehatan Bagi Wanita. Jakarta: PT. Prestasi Pustakaraya
Prawirohardjo, S., Wiknjosastro, H., Sumapraja, S. 2009. Ilmu
