KETENTUAN KHUSUS
ASURANSI KECELAKAAN KUMPULAN
Ketentuan Khusus Asuransi Kecelakaan Kumpulan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
PASAL 1 D E F I N I S I
Dalam Ketentuan Polis ini, istilah-istilah berikut mempunyai arti sebagaimana dijabarkan di bawah ini :
1. Kecelakaan : Suatu kejadian yang datang dari luar karena adanya unsur kekerasan, secara langsung, tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya, tidak dikehendaki, tidak ada unsur kesengajaan, akibatnya dapat dibuktikan serta terlepas dari sebab-sebab lainnya.
2. Cidera : Luka tubuh, baik berupa luka luar maupun luka dalam karena suatu Kecelakaan dan dibuktikan dengan surat keterangan medis.
3. Cacat Tetap : Kehilangan Bagian Tubuh atau kehilangan total fungsi Bagian Tubuh selama minimum 180 (seratus delapan puluh) hari secara terus menerus, yang disebabkan oleh suatu Kecelakaan.
4. Uang
Pertanggungan : Sejumlah nilai uang yang tercantum pada Polis, sebagai dasar perhitungan manfaat pertanggungan yang akan dibayarkan Penanggung kepada Pemegang Polis jika memenuhi persyaratan yang ditentukan.
5. Perawatan Medis : Perawatan terhadap cidera yang dilakukan oleh tenaga medis berdasarkan ilmu kedokteran Barat. 6. Bagian Tubuh : (a) Anggota Gerak Atas adalah :
Bagian tubuh yang terdiri dari Lengan Atas, Lengan Bawah dan Tangan.
(b) Anggota Gerak Bawah adalah Bagian Tubuh yang terdiri dari Tungkai Atas, Tungkai Bawah dan Kaki.
(c) Lengan Atas adalah :
Bagian Anggota Gerak Atas, mulai dari sendi bahu sampai sendi siku.
(d) Lengan Bawah adalah : Bagian Anggota Gerak Atas, mulai dari sendi siku sampai pergelangan tangan.
(e) Tangan adalah :
Bagian Anggota Gerak Atas, mulai dari pergelangan tangan sampai ujung jari.
SPECIAL PROVISIONS
ON ACCIDENT GROUP INSURANCE
These Special Provisions on Accident Group Insurance shall constitute an integral and inseparable part of the Policy.
ARTICLE 1 DEFINITION
In these Policy Provisions, the following terms shall have the meanings as described below :
1. Accident : An event coming from outside due to element of violence, directly, suddenly, unexpectedly, undesired, with no intention, and the consequence can be proved and not related to other causes.
2. Injury : Bodily Injury, both external and internal due to an accident and evidenced by a medical certificate.
3. Permanent
Disability : Loss part of Bodily Part or total loss of Bodily function during at least 180 (one hundred and eighty) consecutive days, caused by an Accident.
4. Sum Insured : A sum of money mentioned in the Policy, as basis for the calculation of the insurance benefits to be paid by the Insurer to the Policy Holder upon fulfilling the determined requirements. 5. Medical Treatment : Treatment on the Injury performed by
medical personnel based on Western medical science.
6. Bodily Part : (a) Upper Limb is :
Bodily Parts made up of Upper Arm, Lower Arm and Hand.
(b) Lower Limb is:
Bodily Parts made up of Thigh, Leg and Foot.
(c) Upper Arm is :
member of Upper Limb from the shoulder joint till the elbow joint. (d) Lower Arm is :
member of Upper Limb from the elbow joint till the wrist.
(e) Hand is :
member of Upper Limb from the wrist till the finger tip.
(f) Tungkai Atas adalah :
Bagian Anggota Gerak Bawah, mulai dari sendi paha sampai sendi lutut.
(g) Tungkai Bawah adalah : Bagian Anggota Gerak Bawah, mulai dari sendi lutut sampai pergelangan kaki.
(h) Kaki adalah :
Bagian Anggota Gerak Bawah mulai dari pergelangan kaki sampai ujung jari.
PASAL 2
JUMLAH DAN USIA PESERTA
2.1. Minimum Peserta : 10 (sepuluh) Karyawan. 2.2. Usia Peserta :
(a) Maksimum Usia saat awal pertanggungan : 64 (enam puluh empat) tahun.
(b) Maksimum Usia saat perpanjangan Polis : 69 (enam puluh sembilan) tahun.
PASAL 3
MANFAAT PERTANGGUNGAN
3.1. Manfaat dibayarkan apabila :
(a) Peserta meninggal atau menderita Cacat Tetap, atau memerlukan Perawatan Medis akibat Kecelakaan, sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.2., dan
(b) Kejadian yang dimaksud pada Pasal 3.1.(a) terjadi dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari terhitung sejak
terjadinya Kecelakaan.
3.2. Besar manfaat yang dibayarkan sesuai dengan daftar berikut : (a) Meninggal……….………….. 100% UP (b) Cacat Tetap yang terjadi pada
(1) kedua anggota gerak atas……..…. 100% UP (2) kedua anggota gerak bawah……… 100% UP (3) kedua mata……… 100% UP (4) satu anggota gerak atas dan satu
anggota gerak bawah……… 100% UP (5) satu anggota gerak atas dan satu
mata………. 100% UP (6) satu anggota gerak bawah dan
satu mata……… 100% UP
Bagian
Kanan
Bagian Kiri (7) satu anggota gerak
atas………. 70% UP 56% UP (8) satu lengan bawah
dan tangan…………. 65% UP 52% UP (9) satu tangan…………. 60% UP 50% UP (10) satu ibu jari tangan… 25% UP 20% UP (11) satu jari telunjuk……. 15% UP 12% UP (12) satu jari tengah atau
jari manis……… 10% UP 8% UP (13) satu jari kelingking…. 12% UP 7% UP (14) satu anggota gerak
bawah……….. 50% UP (15) satu jari kaki………... 5% UP
(f) Thigh is :
member of Lower Limb from the thigh joint till the knee joint.
(g) Leg is :
member of Lower Limb from the knee joint till the ankle.
(h) Foot is :
member of Lower Limb from the ankle till the toe tip.
ARTICLE 2
NUMBER AND AGE OF PARTICIPANT
2.1. The Minimum Participants : 10 (ten) Employees. 2.2. Age of the Participant :
(a) Maximum age at entry : 64 (sixty four) years.
(b) Maximum age at the time of Policy renewal : 69 (sixty nine)
years.
ARTICLE 3 INSURANCE BENEFITS
3.1. Benefits are paid when :
(a) The Participant dies or suffer of Permanent Disability, or
needs Medical Treatment because of an Accident, as intended in Article 3.2., and
(b) Occurrence as intended in Article 3.1.(a) takes place within
a period of 90 (ninety) days as from the occurrence of
Accident.
3.2. Amount of benefits payable complies with the following lis t:
(a) At death……….…. 100% SI
(b) At Permanent Disability……….
(1) both members of upper limbs………… 100% SI
(2) both members of lower limbs…………. 100% SI
(3) both eyes………... 100% SI
(4) one upper limb member and one lower
limb member…….……… 100% SI
(5) one upper limb member and one eye.. 100% SI
(6) one lower limb member and one eye… 100% SI
Right
Side
Left Side
(7) one upper limb member….. 70% SI 56% SI
(8) one lower arm and hand.… 65% SI 52% SI
(9) one hand………... 60% SI 50% SI
(10) one thumb………. 25% SI 20% SI
(11) one index finger……… 15% SI 12% SI
(12) One middle finger or ring
finger…..……… 10% SI 8% SI
(13) one little finger….…….…… 12% SI 7% SI
(14) one lower limb member….. 50% SI
(18) satu telinga…………. 15% UP • UP = Uang Pertanggungan.
• Bagi Peserta yang kidal, yang dimaksud “ kanan ” diartikan “ kiri “ dan sebaliknya.
• Yang dimaksud kehilangan fungsi pada anggota gerak adalah kehilangan fungsi gerak.
• Yang dimaksud kehilangan fungsi pada mata adalah kehilangan fungsi penglihatan.
• Yang dimaksud kehilangan fungsi pada telinga adalah kehilangan fungsi pendengaran.
(c) Perawatan Medis akibat Kecelakaan
Penanggung akan membayarkan biaya Perawatan Medis maksimum 10% (sepuluh persen) dari Uang
Pertanggungan untuk setiap Kecelakaan.
3.3. Dalam hal kehilangan sebagian dari Bagian Tubuh sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.2.(b), pembayaran manfaat diperhitungkan secara proporsional.
3.4. Dalam hal kehilangan sebagian fungsi dari Bagian Tubuh
dan/atau penurunan fungsi dari Bagian Tubuh
sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.2.(b), maka tidak ada
pembayaran manfaat apapun.
3.5. Maksimum manfaat pertanggungan adalah 100% (seratus persen) Uang Pertanggungan untuk setiap Kecelakaan, tidak termasuk manfaat Perawatan Medis sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.2.(c).
3.6. Manfaat untuk Cacat Tetap pada Bagian Tubuh yang sama hanya dibayarkan satu kali.
3.7. Penanggung hanya menanggung kehilangan Bagian Tubuh atau kehilangan total fungsi bagian tubuh seperti yang dimaksud pada Pasal 3.2.(b).
PASAL 4 KOORDINASI MANFAAT
4.1. Koordinasi manfaat ini hanya berlaku untuk penggantian biaya Perawatan Medis akibat Kecelakaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.2.(c).
4.2. Penanggung mempunyai hak mengkoordinasikan manfaat yang akan dibayarkan sehingga :
(a) Jumlah manfaat seluruhnya yang diterima Peserta dari Penanggung dan pihak lain, maksimum 100% (seratus persen) dari biaya yang dikeluarkan, dan
(b) Seluruh biaya yang dibayarkan Penanggung tidak melebihi batas maksimum manfaat sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.2.(c).
4.3. Apabila Penanggung telah membayarkan klaim Peserta dan Pemegang Polis/Peserta bermaksud melakukan koordinasi manfaat dengan pihak lain, maka Penanggung hanya akan melayani pengurusan administrasi klaim koordinasi manfaat dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah klaim dibayarkan Penanggung.
(18) one ear……….. 15% SI
• SI = Sum Insured.
• For left-handed Participant , "right" means "left" and
vice-versa.
• What is meant by loss of function of limb is the loss of
movement.
• What is meant by loss of function of eye is the loss of
sight
• What is meant by loss of function of ear is the loss of
hearing.
(c) Medical Treatment due to Accident
The Insurer will pay the cost of Medical Treatment a
maximum of 10% (ten percent) of the Sum Insured for each Accident.
3.3. In case of partial loss of Bodily part as intended in Article 3.2.(b), payment of benefits are calculated proportionally.
3.4. In case of partial loss and/or decrease of function of Bodily
Part as intended in Article 3.2.(b), no benefits whatever are to be paid.
3.5. Maximum insurance benefit is 100% (one hundred percent) of the Sum Insured for each Accident, excluding Medical Treatment benefits as intended in Article 3.2.(c).
3.6. Benefits for Permanent Disability on the same Bodily Part will only be paid once.
3.7. The Insurer only bears for loss of Bodily Part or total loss of function of Bodily Part as intended in Article 3.2.(b).
ARTICLE 4 BENEFITS COORDINATION
4.1. This benefits coordination is only valid for reimbursement of Medical Treatment cost resulting from Accident as intended in Article 3.2.(c).
4.2. The Insurer has the right to coordinate the benefits to be paid, so that :
(a) Total benefits received by the Participant from the Insurer
and another party, is a maximum of 100% (one hundred percents) of the cost spent/incurred, and
(b) All costs paid by the Insurer do not exceed the maximum
limit of benefits as intended in Article 3.2.(c).
4.3. If the Insurer has paid the claim of the Participant and the Policy Holder/Participant intends to establish coordination of benefits with another party, the Insurer will only manage the claim administration for benefits coordination within a period of 30 (thirty) days after the claim is paid by the Insurer.
PASAL 5 P E N G E C U A L I A N
Manfaat sebagaimana dimaksud pada Pasal 3, tidak dapat dibayarkan apabila resiko diakibatkan :
5.1. Tindakan bunuh diri atau percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau Cidera akibat tindakan yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan.
5.2. Peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik dinyatakan atau tidak, sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum.
5.3. Melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi, pemogokan, kerusuhan, huru-hara, pemberontakan, pengambil-alihan kekuasaan, dan perbuatan melanggar hukum.
5.4. Sebagai penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial yang berjadwal.
5.5. Segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol, narkotik, obat bius, zat terlarang, racun, gas, radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara sengaja, kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Peserta itu sendiri.
5.6. Kehamilan, keguguran, melahirkan, penyakit atau infeksi apapun kecuali infeksi pyogenik yang timbul melalui luka akibat Kecelakaan.
5.7. Melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungy jumping, arung jeram, olah raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga beresiko lainnya.
PASAL 6 K L A I M
6.1. Pengajuan Klaim
(a) Klaim wajib diajukan secara tertulis kepada Penanggung.
(b) Klaim harus disertai dengan dokumen asli sebagaimana dimaksud pada Pasal 6.2.
(c) Dokumen tersebut harus disampaikan dalam waktu maksimum 90 (sembilan puluh) hari terhitung sejak tanggal terjadinya Kecelakaan.
6.2. Dokumen Pengajuan Klaim yang harus diserahkan kepada Penanggung :
(a) Klaim meninggal
(1) Formulir Klaim Asuransi Kecelakaan Kumpulan (termasuk Surat Keterangan Dokter).
(2) Surat Keterangan Kematian dari instansi yang berwenang atau Akte Kematian (asli atau salinan yang telah dilegalisir Pejabat dari instansi yang berwenang).
(3) Surat Keterangan dari Instansi Pemakaman atau Kremasi (asli atau salinan yang telah dilegalisir Pejabat dari instansi yang berwenang).
(4) Bukti diri dari Peserta (asli atau salinan yang telah dilegalisir Pejabat dari instansi yang
ARTICLE 5 EXCLUSIONS
The benefits as intended in Article 3 cannot be paid if the risk is resulted from :
5.1. Suicide or attempts at suicide consciously or unconsciously or self-inflicted Injury and/or self-inflicted by another person ordered by a person who has vested interest in the insurance coverage. 5.2. War, state of war danger emergency, both declared or undeclared,
on duty as a member of the Armed Forces or Police, on duty in military operation, security restoration and public order.
5.3. Staging and/or participating in demonstration, strike, riot, disorder, rebellion, power take-over and acts violating the law.
5.4. As an airplane passenger or a crew, except in scheduled commercial flight.
5.5. All actions related to the use of alcohol, narcotics, drugs, prohibited substance, poison, gas, nuclear radiation and the like purposefully used, except resulting from the work of the Participant.
5.6. Pregnancy, miscarriage, delivery, disease or infection, except
pyogenic infection arising from wound due to an Accident.
5.7. Carrying out dangerous activities, such as parachute jumping, diving, hang-gliding, car race, motor boat race, motor race and the like, buggy jumping, rafting, physical contact sports, cliff climbing, cave exploring, and other high risk sports.
ARTICLE 6 CLAIM
6.1. Submission of Claim
(a) A claim must be submitted in writing to the Insurer.
(b) A claim must be substantiated by the original document as
intended in Article 6.2.
(c) The document must be submitted within a maximum period
of 90 (ninety) days as from the date of Accident. 6.2. Claim Submission Document to the Insurer :
(a) Death Claim
(1) Claim Form for Accident Group Insurance (including
Doctor's Certificate).
(2) Death Certification Letter from the competent authority/agency or a Death Certificate (original or copy which has been legalized by the competent authority/agency).
(3) Certification Letter from the Burial or Cremation Agency (original or copy which has been legalized by the Official of the competent authority/agency). (4) Identity Card of the Participant (original or copy
(5) Surat Keterangan dari Kepolisian bila meninggal disebabkan oleh Kecelakaan lalu lintas atau korban tindakan kejahatan.
(b) Klaim Cacat Tetap
(1) Formulir Klaim Asuransi Kecelakaan Kumpulan (termasuk Surat Keterangan Dokter yang menyatakan Cacat Tetap selama minimum 180 (seratus delapan puluh) hari secara terus menerus).
(2) Surat Keterangan dari Kepolisian bila Cacat Tetap disebabkan oleh Kecelakaan lalu lintas atau korban tindakan kejahatan.
(c) Klaim Perawatan Medis
(1) Formulir Klaim Asuransi Kecelakaan Kumpulan (termasuk Surat Keterangan Dokter).
(2) Kuitansi selama perawatan (termasuk salinan resep, hasil pemeriksaan penunjang), atau (3) Salinan kwitansi yang telah dilegalisir oleh
instansi yang bersangkutan (termasuk salinan resep, hasil pemeriksaan penunjang) serta bukti dan perincian pembayaran dari pihak lain, apabila terdapat Koordinasi Manfaat yang dimaksud pada pasal 4.
(5) Certification Letter from the Police, if the death is
caused by traffic Accident or victim of criminal act.
(b) Permanent Disability Claim
(1) Claim Form on Accident Group Insurance (including
Medical Doctor's Certificate stating Permanent Disability for a minimum period of 180 (one hundred eighty) days continuously).
(2) Certification Letter from the Police, if the Permanent
Disability is caused by traffic Accident or victim of criminal act.
(c) Medical Treatment Claim
(1) Claim Form on Accident Group Insurance (including
a Certification Letter from a Medical Doctor). (2) Bills during the treatment (including the copy of
prescription and results of supporting diagnostic examination), or
(3) Copy of bills which has been legalized by the relevant agency (including copies of prescription, results of supporting examination), as well as evidence and details of payment from another party, if there is Coordination of Benefits as intended in Article 4.
