Antara Antara
Komisi Akreditasi Rumah Sakit ( KARS ) Komisi Akreditasi Rumah Sakit ( KARS )
dan dan
RS Aisyiyah Kudus RS Aisyiyah Kudus
Tentang Pelaksanaan Survei Akreditasi Rumah Sakit Tentang Pelaksanaan Survei Akreditasi Rumah Sakit
Nomor : 5
Nomor : 5778/Survei-Reg/KARS/X778/Survei-Reg/KARS/XI/2017I/2017 Nomor : ...(RS) Nomor : ...(RS)
Yang bertanda
Yang bertanda tangan di tangan di bawah ini bawah ini ::
1.
1. Nama Nama : : Dr.Djoti Dr.Djoti Atmodjo,SpA,MARSAtmodjo,SpA,MARS Jabatan
Jabatan : : Sekretaris Sekretaris Eksekutif Eksekutif Komisi Komisi Akreditasi Akreditasi Rumah Rumah SakitSakit Bertindak
Bertindak atas atas nama nama : : Komisi Komisi Akreditasi Akreditasi Rumah Rumah SakitSakit Alamat
Alamat : Epicentrum Walk Lt. 7 Unit 716 B: Epicentrum Walk Lt. 7 Unit 716 B Jl. Boulevard Epicentrum Selatan Jl. Boulevard Epicentrum Selatan Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan Jl. HR. Rasuna Said Jakarta Selatan Jl. HR. Rasuna Said Jakarta Selatan 12960 Provinsi DKI Jakarta
12960 Provinsi DKI Jakarta Selanjutnya di sebut sebagai
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMAPIHAK PERTAMA dalam perjanjian ini dalam perjanjian ini
2.
2. Nama Nama :: ………..……….. Jabatan
Jabatan : : Direktur Direktur Utama Utama / / Kepala Kepala RSRS ……….………. Bertindak
Bertindak atas atas nama nama : : Rumah Rumah SakitSakit ……….………. Alamat
Alamat : Jl.: Jl. ………
Selanjutnya disebut sebagai
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUAPIHAK KEDUA dalam perjanjian ini. dalam perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, masingmasing – –masing dapat disebut sebagaimasing dapat disebut sebagai PIHAKPIHAK dan secara bersamadan secara bersama – – sama selanjutnya akan disebut sebagai
sama selanjutnya akan disebut sebagai PARA PIHAKPARA PIHAK
PARA PIHAK
Pasal 1
Ruang Lingkup Kerja Sama
1. Atas permintaan PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk melaksanakan survei akreditasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan peningkatan keselamatan pasien di rumah sakit PIHAK KEDUA berdasarkan persyaratan terkait guna memperoleh status akreditasi berdasarkan syarat dan aturan sebagaimana diatur dalam perjanjian kerjasama ini.
2. Dalam melaksanakan survei akreditasi, PIHAK PERTAMA dalam hal ini Komisi Akreditasi Rumah Sakit akan menugaskan surveior akreditasi rumah sakit yang kompeten dan mematuhi kode etik surveior serta menjamin bisa menjaga kerahasiaan PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA akan mengirim nama-nama surveior untuk minta konfirmasi dan persetujuannya. Apabila patut diduga bahwa surveior tersebut mempunyai “conflict of interest ” terhadap PIHAK KEDUA
maka PIHAK KEDUA dapat tidak menyetujui nama-nama surveior dengan alasan yang jelas dan apabila alasan tersebut dapat diterima oleh PIHAK PERTAMA maka PIHAK PERTAMA akan mengganti nama-nama surveior tersebut.
4. Surveior akan melaksanakan tugas survei akreditasi berdasarkan surat tugas dariPIHAK PERTAMA dan dalam melaksanakan survei berpedoman pada Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi versi 2012, Buku Pedoman Tata laksana Survei Akreditasi
edisi II dan Panduan, Tuntunan Ketua Tim Survei dan Kode etik surveior, do list dan don’t do list.
Pasal 2 Akreditasi
1. Dalam hal pelaksanaan survei akreditasi dari PIHAK PERTAMA, Pihak Kedua harus bersedia untuk memenuhi ketentuan-ketentuan yang ditetapkan PIHAK PERTAMA sebagai berikut :
a. Mengisi Aplikasi Survei yang dikirimkan oleh Direktur Rumah Sakit ke Komisi Akreditasi Rumah Sakit 1 (satu) bulan sebelum jadwal survei yang diinginkan, dengan dilampiri :
(a) Usulan Elemen Penilaian yang Tidak Dapat Diterapkan, (b) Hasil Penilaian Mandiri (self asesment) terakhir,
(c) Perjanjian Kerja Sama tentang Pelaksanaan Survei Akreditasi (d) Surat Pernyataan Direktur RS yang berisi:
(i) Menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal ... sampai dengan ………..
(vi) Menyatakan bahwa pembelian obat, vaksin, perbekalan farmasi sudah melalui jalur resmi yang mempunyai kewenangan untuk menjual obat, vaksin dan perbekalan farmasi tersebut.
(vii) Akan memberikan data yang berdasarkan fakta (bukan data yang palsu). Apabila ternyata ditemukan data tidak sesuai dengan kenyataan, maka RS berisiko untuk tidak terakreditasi.
yang disampaikan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sebelum pelaksanaan survei.
b. PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya terhadap mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit, serta membebaskan / tidak melibatkan PIHAK PERTAMA apabila ada tuntutan dari pihak ketiga terhadap mutu pelayanan dan keselamatan pasien serta manajemen Rumah Sakit.
c. PIHAK KEDUA bersedia melaporkan kejadian sentinel kepada PIHAK PERTAMA dalam hal ini Komisi Akreditasi Rumah Sakit dalam waktu 5x24 jam sejak kejadian sentinel terjadi melalui email. Dan menyampaikan hasil lengkap Root Cause Analysis (RCA) dalam waktu 45 (empat puluh lima ) hari setelah kejadian tersebut.
d. PIHAK KEDUA bersedia untuk dilaksanakan investigasi oleh PIHAK PERTAMA apabila telah terakreditasi tetapi kemudian terjadi kejadian sentinel sesuai kriteria dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Apabila PIHAK KEDUA tidak merespons permintaan investigasi oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA akan membekukan sementara sertifikat akreditasi sampai respons nyata dari PIHAK KEDUA diterima oleh PIHAK PERTAMA.
2. Sertifikat akreditasi hanya akan diberikan apabila berdasarkan hasil evaluasi/penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA ternyata bahwa mutu pelayanan dan keselamatan pasien serta manajemen Rumah Sakit yang diterapkan oleh PIHAK KEDUA telah memenuhi persyaratan Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 .
3. Sertifikat tidak diberikan bila berdasarkan evaluasi/penilaian PIHAK PERTAMA, mutu pelayanan dan keselamatan pasien serta manajemen rumah sakit yang diterapkan olehPIHAK KEDUA tidak memenuhi persyaratan Standar Akreditasi Versi 2012.
4. PIHAK PERTAMA akan melakukan survei terfokus apabila PIHAK KEDUA membuat perubahan besar terhadap pelayanannya/penambahan pelayanan yang signifikan atau apabila ada perubahan lainnya yang dapat berpengaruh sesuai ketentuan Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Pasal 3 Akreditasi
1. Sertifikat berlaku sampai dengan 3 (tiga) tahun dari hari pertama pelaksanaan survei oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dan sebelum berakhirnya jangka waktu tersebut, PIHAK KEDUA wajib diakreditasi ulang oleh PIHAK PERTAMA.
2. Dalam waktu 1 (satu) bulan setelah rekomendasi dari surveior diterima olehPIHAK KEDUA dalam hal ini Rumah Sakit, maka Rumah Sakit harus membuat dokumen perencanaan perbaikan strategis.
3. Dalam rangka memantau kepatuhan standar akreditasi secara berkelanjutan maka satu tahun setelah hari pertama pelaksanaan survei wajib dilaksanakan survei verifikasi pertama. Survei verifikasi kedua dilaksankan dua tahun tahun setelah hari pertama pelaksanaan survei.Bila PIHAK KEDUA tidak dapat mempertahankan mutu pelayanan dan/atau meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan rekomendasi surveior atau menolak /tidak dilaksanakan survei verifikasi maka PIHAK PERTAMA dapat melakukan pencabutan penetapan status akreditasi PIHAK KEDUA.
4. Proses akreditasi tidak berakhir pada saat survei setempat (on-site survei) selesai dilakukan. Dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun ditengah antara 2 (dua) survei setempat (on-site survei), PIHAK PERTAMA meminta bukti tentang kelanjutan kepatuhan dan tindakan koreksi seperti, hasil self assessment , penyerahan data secara periodik, root cause analysis bila ada kejadian sentinel. Oleh karena itu, sangat penting bagi rumah sakit mematuhi standar diantara 2 (dua) survei setempat termasuk mematuhi standar baru.
5. Setelah PIHAK KEDUA menerima pemberitahuan tentang keputusan akreditasi, PIHAK KEDUA wajib mempublikasikan capaian tingkatan status akreditasi yang diberikan oleh KARS kepada masyarakat, media massa, pihak asuransi (third-party payers), dan sumber rujukan PIHAK KEDUA
6. Informasi tentang status akreditasi akan dimuat di website PIHAK PERTAMA dalam hal ini Komisi Akreditasi Rumah Sakit yang memungkinkan setiap orang untuk mengetahui lokasi rumah sakit dan
status akreditasinya.
Pasal 4
PIHAK KEDUA setuju untuk membayar biaya akreditasi, biaya transportasi, biaya akomodasi dan biaya survei verifikasi kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 5
Logo
1. PIHAK PERTAMA memberikan hak kepada PIHAK KEDUA yang telah diakreditasi untuk membubuhkan tanda akreditasi atau logo Komisi Akreditasi Rumah Sakit sesuai dengan ruang lingkup akreditasi yang diberikan PIHAK PERTAMA. Ketentuan mengenai penggunaan logo Komisi Akreditasi Rumah Sakit oleh PIHAK KEDUA diatur dalam Pedoman Penggunaan Logo Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
2. PIHAK PERTAMA akan mengambil tindakan yang sesuai, bila ternyata PIHAK KEDUA yang telah diakreditasi melakukan penyalahgunaan logo Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
3. PIHAK PERTAMA melarang penggunaan logo Komisi Akreditasi Rumah Sakit sedemikian rupa, sehingga dapat diinterpretasikan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyetujui suatu produk, jasa atau proses yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 7 Hak Banding
1. Dalam hal PIHAK KEDUA merasa keberatan terhadap hasil survei yang tidak mencapai Paripurna, PIHAK KEDUA dapat mengajukan banding dengan mengajukan kepadaPIHAK PERTAMA.
2. Untuk mengajukan banding, PIHAK KEDUA wajib menyetorkan biaya jaminan sebesar biaya survei.
3. PIHAK KEDUA bersedia menanggung seluruh biaya operasional un tuk surveior yang ditugaskan olehPIHAK PERTAMA untuk melakukan peninjauan ke Rumah Sakit PIHAK KEDUA.
4. Bila hasil banding membuat Rumah Sakit PIHAK KEDUA terakreditasi Paripurna, maka seluruh biaya jaminan pada ad. 2 dikembalikan seutuhnya.
5. Bila hasil peninjauan menghasilkan peningkatan status akreditasi namun belum mencapai Paripurna maka biaya jaminan dikembalikan sebesar 50%.
6. Bila peninjauan tidak merubah hasil capaian status akreditasi, maka seluruh biaya jaminan menjadi milik PIHAK PERTAMA.
Pasal 8 Perselisihan
Semua sengketa yang timbul dari atau berkenaan dengan perjanjian kerjasama ini yang tidak dapat diselesaikan secara damai dalam waktu 30 hari setelah sengketa ini diberitahukan secara tertulis oleh pihak yang satu kepada pihak lainnya, akan diselesaikan menurut prosedur yang ada padaPIHAK PERTAMA.
Pasal 9 Force Majeure
Force majeure adalah pelaksanaan undang-undang, peraturan-peraturan atau instruksi-instruksi yang dikeluarkan oleh pemerintah Republik Indonesia, kebakaran, ledakan, banjir, gempa bumi, badai, peperangan, huru-hara,
keributan, blokade, peselisihan perburuhan, pemogokan, wabah penyakit yang secara langsung berhubungan dengan perjanjian ini.
Jika PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA merasa terhambat didalam melaksanakan kegiatan oleh karena adanya Force Majeure, maka PIHAK KEDUA harus segera melaporkan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah kejadian sehingga masing-masing pihak dapat mengatasi keadaan, dan penundaan pekerjaan dapat ditekan ke tingkat minimum.
Pasal 10 Lain – lain
1. Hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, apabila dipandang perlu akan diatur kemudian melalui kesepakatan.
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
Jakarta, 3 November 2017 PIHAK PERTAMA
Dr.Djoti Atmodjo,SpA,MARS Sekretaris Eksekutif KARS
PIHAK KEDUA
... Direktur / Kepala RS...
