Ina Julia Sari Ina Julia Sari
Pembimbing : Dr. Ronald Latuasan, Sp.OG Pembimbing : Dr. Ronald Latuasan, Sp.OG
PerdarPerdarahan antepartum adalah perdarahan yang terahan antepartum adalah perdarahan yang terjadijadi
pada umur k
pada umur kehamilan yang telah melehamilan yang telah melewati trimesewati trimester IIIter III
atau menjelang persalinan.
atau menjelang persalinan.11
PerdarPerdarahan yang terjahan yang terjadi pada traktus genital wanitaadi pada traktus genital wanita
hamil pada usia kehamilan lebih dari 24 minggu dan
hamil pada usia kehamilan lebih dari 24 minggu dan
sebelum kelahiran bayi.
sebelum kelahiran bayi.
Pendarahan dari tempat Pendarahan dari tempat plasenta mencaplasenta mencakup 2 kondisikup 2 kondisi
yaitu
yaitu plasenta plasenta previa previa dan dan solusio solusio plasenta.plasenta.
Klasifikasi perdarahan antepartum, yaitu: PlasentaKlasifikasi perdarahan antepartum, yaitu: Plasenta
Previa, Solusio Plasenta, dan yang belum jelas
Previa, Solusio Plasenta, dan yang belum jelas
sumbernya (idiopatik) seperti ruptur sinus marginalis,
sumbernya (idiopatik) seperti ruptur sinus marginalis,
dan vasa previa.
PerdarPerdarahan antepartum adalah perdarahan yang terahan antepartum adalah perdarahan yang terjadijadi
pada umur k
pada umur kehamilan yang telah melehamilan yang telah melewati trimesewati trimester IIIter III
atau menjelang persalinan.
atau menjelang persalinan.11
PerdarPerdarahan yang terjahan yang terjadi pada traktus genital wanitaadi pada traktus genital wanita
hamil pada usia kehamilan lebih dari 24 minggu dan
hamil pada usia kehamilan lebih dari 24 minggu dan
sebelum kelahiran bayi.
sebelum kelahiran bayi.
Pendarahan dari tempat Pendarahan dari tempat plasenta mencaplasenta mencakup 2 kondisikup 2 kondisi
yaitu
yaitu plasenta plasenta previa previa dan dan solusio solusio plasenta.plasenta.
Klasifikasi perdarahan antepartum, yaitu: PlasentaKlasifikasi perdarahan antepartum, yaitu: Plasenta
Previa, Solusio Plasenta, dan yang belum jelas
Previa, Solusio Plasenta, dan yang belum jelas
sumbernya (idiopatik) seperti ruptur sinus marginalis,
sumbernya (idiopatik) seperti ruptur sinus marginalis,
dan vasa previa.
PLASENTA
PLASENTA
PREVIA
PREVIA
PlasenPlasenta ta previa adalah plasenta previa adalah plasenta yang beriyang berimplantasimplantasi
pada segmen bawah rahim
pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingdemikian rupa sehinggaga
menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri
menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri
internum
Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta
yang menutupi seluruh ostium uteri internum
Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang
menutupi sebagian ostium uteri internum
Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang
tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum.
Plasenta letak rendah adalah plasenta yang
berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak
kurang lebih 2 cm dari ostium uteri internum
Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah
dilaporkan insidennya berkisar 1,7%-2,9%.
Di Negara maju insidennya lebih rendah yaitu kurang
dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya wanita hamil paritas tinggi.
Belum diketahui dengan pasti
Teori mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya
adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi.
Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium , perempuan yang merokok juga dianggap sebagai faktor resiko terjadinya plasenta previa.
Plasenta yang terlalu besar menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga mulai terbentuk segmen bawah rahim , pendataran, dan dilatasi serviks tapak plasenta akan mengalami
pelepasan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta darah merah segar tanpa rasa nyeri yang mengalir ke luar rahim
tanpa membentuk hematom retroplasenta
Perdarahan dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna.
Dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah
diinvasi oleh pertumbuhan villi dari trofoblas
plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta
Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah
robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana meningkatkan kemungkinan terjadinya
Ciri yang menonjol adalah perdarahan yang keluar
melalui vagina tanpa rasa nyeri.
Perdarahan pertama biasanya tidak banyak dan berhenti
sendiri kemudian perdarahan kembali terjadi.
Pada tahap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih
banyak bahkan seperti mengalir.
Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim
tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim.
Pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah
janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang.
Palpasi abdomen tidak membuat ibu merasa nyeri dan
Perempuan hamil yang mengalami perdarahan pada
kehamilan lanjut biasanya menderita plasenta previa atau solutio plasenta.
Gambaran klinik yang klasik sangat menolong dalam
membedakan keduanya. Pemeriksaan dalam tidak boleh dilakukan.
Transabdominal USG dalam keadaan kandung kemih yang dikosongkan akan member kepastian diagnosis plasenta previa dengan ketepatan tinggi sampai 96-98%.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) juga dapat
dipergunakan untuk mendeteksi kelainan pada plasenta termasuk plasenta previa.
Anemia bahkan syok Retensio plasenta
Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya
pembuluh darah sangat potensial untuk robek dan
disertai perdarahan yang banyak.
Kelainan letak anak Kelahiran premature dan gawat janin
Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan
dalam trimester kedua atau trimester ketiga harus dirawat di rumah sakit.
Pada kehamilan 24-34 minggu diberikan steroid dalam
perawatan antenatal untuk pematangan paru janin.
Hubungan suami istri dan kerjaan rumah tangga
dihindari kecuali jika setelah pemeriksaan USG ulangan, dianjurkan minimal setelah 4 minggu,
memperlihatkan adanya migrasi plasenta menjauhi ostium uteri internum.
Selama rawat inap mungkin perlu diberikan transfuse darah dan terhadap pasien dilakukan pemantauan
kesehatan janin dan obseervasi kesehatan maternal yang ketat
Dalam keadaan janin masih premature dipertimbangkan memberikan sulfas magnesikus untuk menekan his untuk sementara waktu sambil memberi steroid untuk
mempercepat pematangan paru janin.
Tokolitik lain seperti beta mimetics, calcium channel
blocker tidak dipilih berhubung efek samping bradikardi dan hipotensi pada ibu. Demikian juga indometasin tidak diberikan berhubung mempercepat penutupan duktus arteriosus pada janin.
Penanganan plasenta previa saat ini adalah selalu
operasi caesar kecuali pada plasenta letak rendah ketika membran pecah dan tidak ada perdarahan maka dapat dilakukan persalinan spontan.
Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa
ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu.
Namum nasib janin masih belum terlepas dari
komplikasi kelahiran premature baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesaria.
Vasa previa adalah keadaan dimana pembuluh darah
janin berada di dalam selaput ketuban dan melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai tempat insersinya di tali pusat.
Perdarahan terjadi bila selaput ketuban yang melewati
pembukaan serviks robek atau pecah dan vascular janin itupun ikut terputus.
Secara teknis keadaan ini dimungkinkan pada dua
situasi yaitu pada insersio vilamentosa dan plasenta suksenturiata.
Keadaan ini sangat jarang kira-kira 1 dalam 1000 sampai
Succenturiate placenta:
SOLUSIO
Solusio plasenta yaitu terlepasnya sebagian atau
seluruh permukaan maternal plasenta dari lokasi implantasinya yang normal pada lapisan desidua
endometrium sebelum waktunya atau sebelum bayi lahir.
Disebut juga abruptio placentae, ablatio placentae, dan
accidental hemorrhage.
Nama lain yang lebih deskriptif adalah premature
separation of the normally implanted placenta
Plasenta terlepas hanya pada pinggirnya saja Solusio plasenta marginalis Plasenta yang terlepas lebih luas Solusio plasenta parsialis Seluruh permukaan maternal terlepas Solusio plasenta totalis
Solusio plasenta ringan
• Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25 % atau kurang dari 1/6 bagian • jumlah darah yang keluar kurang 250 ml.
• Darah yang keluar seperti pada haid sedikit sampai seperti menstruasi yang banyak.
• Gejala perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa, kecuali warna darah yang kehitaman. • Komplikasi (-)
Solusio plasenta
sedang
• Luas plasenta yang terlepas telah sampai 25 %, tetapi belum mencapai separuhnya (50 %) • Jumlah darah yang keluar lebih banyak dari 250 ml tetapi belum mencapai 1000 ml.
• Rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung janin menjadi cepat • Hipotensi dan takikardi
Solusio plasenta berat
• Luas plasenta yang terlepas melebihi 50 %
• Jumlah darah yang keluar mencapai 1000 ml atau lebih • Keadaan umum buruk bahkan bisa terjadi syok
• Janin biasanya telah meninggal.
Kasus solusio plasenta terjadi pada 1 dari 155 kelahiran
sampai 1 dari 225 kelahiran (yang berarti <0,5%) di
negara-negara Eropa untuk solusio plasenta yang tidak sampai mematikan janin.
Untuk solusio yang lebih berat sampai mematikan
janin insidensinya lebih rendah 1 dalam 830 persalinan (1974-1989) dan turun menjadi 1 dalam 1550 persalinan (1988-1999)
Penyebab primer dari solusio plasenta belum
diketahui, tetapi terdapat beberapa keadaan patologik yang sering menyertai solusio plasenta dan dianggap
sebagai faktor risiko.
Kategori Sosioekonomi termasuk keadaan yang tidak
kondusif seperti usia muda, single parent, primiparitas, pendidikan rendah, dan solusio plasenta rekuren.
Kategori fisik termasuk trauma tumpul pada abdomen Kategori kelainan pada rahim seperti mioma terutama
mioma submukosum di belakang plasenta atau uterus berseptum.
Kategori penyakit ibu sendiri memegang peranan penting
seperti penyakit tekanan darah tinggi dan kelainan system pembekuan darah seperti trombofilia.
Tergantung etiologi
Pada trauma abdomen etiologinya jelas karena robeknya
pembuluh darah di desidua.
Semua penyakit ibu yang dapat menyebabkan pembentukan
thrombosis dalam pembuluh darah desidua atau dalam
vascular villi iskemia dan hipoksia setempat kematian sel perdarahan desidua basalis terlepas kecuali lapisan tipis yang tetap melekat pada miometrium pembentukan hematom retroplasenta melepaskan plasenta lebih
luas/banyak sampai ke pinggirnya sehingga darah yang keluar merembes antara selaput ketuban dan miometrium keluar melalui serviks ke vagina, pada tipe revealed hemorrhage.
(1) Pasien dengan korioamnionitis
(2) kelainan genetic berupa defisiensi protein C dan S (3) pasien dengan penyakit trombofilia
(4) keadaan hyperhomosisteinemia (5) nikotin dan kokain
Nyeri abdomen, kontraksi uterus yang sering mirip his
partus prematurus,dan keluarnya darah berwarna tua dari vagina.
Rasa nyeri pada perut masih ringan
Darah yang keluar masih sedikit sehingga belum keluar melalui vagina
Tanda vital dan keadaan umum ibu dan janin masih baik.
Palpasi sedikit terasa nyeri local pada tempat
terbentuk hematom dan perut sedikit tegang tapi bagian-bagian janin masih dapat dikenal.
Kadar fibrinogen darah masih dalam batas normal yaitu 350 mg%
Rasa nyeri pada perut yang terus menerus
DJJ menunjukkan gawat janin
Perdarahan tampak keluar lebih banyak
Mulai timbul tanda-tanda syok
kadar fibrinogen berkurang antara 150-250 mg/100 ml
serta mungkin dijumpai kelainan pembekuan darah dan
gangguan fungsi ginjal.5
Palpasi bagian-bagian janin sukar.
Pada keadaan ini bisa saja telah timbul his dan
persalinan sudah dimulai.
Pada kardiotokografi bisa jadi telah ada deselerasi
Perut terasa sangat nyeri dan tegang seperti papan (defance
musculare) palpasi bagian janin tidak dapat dilakukan.
Fundus uteri menjadi lebih tinggi karena terjadi penumpukan
darah di dalam rahim pada tipe concealed hemorrhage.
Pada inspeksi rahim kelihatan membulat dan kulit di atasnya
kencang dan berkilat.
Pada auskultasi DJJ tidak terdengar lagi akibat gangguan
anatomi dan fungsi dari plasenta.
Keadaan umum menjadi lebih buruk disertai syok.
Bisa ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinik
yaitu perdarahan melalui vagina berwarna hitam, nyeri pada uterus, kontraksi tetanik pada uterus
Diagnosis definitif hanya dapat ditegakkan secara
retrospektif, yaitu setelah partus dengan melihat adanya hematoma retroplasenta.
USG, Color doppler, MRI Pemeriksaan MSAFP
Anemia, syok hipovolemik, insufisiensi fungsi
plasenta, gangguan pembekuan darah, gagal ginjal mendadak, dan uterus Couvelaire
Kematian janin, kelahiran premature, dan kematian
perinatal merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada solusio plasenta.
Rawat inap di RS
Persalinan mungkin pervaginam atau perabdominam bergantung pada banyaknya perdarahan, telah ada tanda-tanda persalinan spontan atau belum, dan tanda-tanda gawat janin.
Penanganan terhadap solusio plasenta bisa bervariasi sesuai dengan kasus masing-masing tergantung berat ringannya penyakit, usia
kehamilan, serta keadaan ibu dan janinnya.
Bilamana janin masih hidup dan cukup bulan, dan bilamana
persalinan pervaginam belum ada tanda-tandanya, umumnya dipilih persalina bedah sesar darurat.
Umumnya kehamilan diakhiri dengan induksi atau langsung dengan bedah sesar pada kasus yang berat atau telah terjadi gawat janin.
Pemberian oksitosin dan amniotomi adalah dua hal yang sering dilakukan pada persalinan pervaginam.
Solusio plasenta mempunyai prognosis yang buruk
baik bagi ibu hamil dan lebih buruk lagi bagi janin jika dibandingkan dengan plasenta previa.