ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. A
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. A
DENGAN HALUSINASI
DENGAN HALUSINASI
Di Ruang Larasati Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo
Di Ruang Larasati Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo
Semarang
Semarang
A. PENGKAJIAN
RUANG RAWAT
: XI (Larasati)
TANGGAL RAWAT : 23-06-2014
I. Identitas Klien
Klien
Nama
: Ny. A
Umur
: 56 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Tempat Pertemuan: Ruang menonton televisi
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Alamat
: Ds. Terban RT 02/03 Jekulo kudus
Penanggung Jawab
III. Faktor Predisposisi
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah sakit sebelumnya, dirawat
di RSJ baru 1x dan mulai sakit pada tahun 2012 dan belum pernah
dilakukan pengobatan sebelumnya. Klien tidak pernah mengalami
penganiayaan fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam rumah tangga
ataupun tindakan kriminal. Dan di anggota keluarga klien tidak ada anggota
keluarganya yang sakit jiwa. 3 tahun yang lalu klien mempunyai
pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu pada saat ibunya meninggal
karena sakit . klien sering mengamuk karena peralatan makanan yang sudah
tidak layak masih dipakai.
Masalah keperawatan : Resiko Menciderai diri sendiri dan orang lain
IV. Pemeriksaan Fisik
1.
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/ 90 mmHg
Nadi
: 80 kali per menit
RR
: 20x/menit
2.
Ukur : TB : - cm, BB : - kg
V.
Psikososial
1. Genogram
Bagan 1 : Genogram
Keterangan:
suami dan anaknya karena anaknya belum mempunyai tempat tinggal sendiri. Di
keluarga klien tidak ada yang mengalami seperti klien.
2.
Konsep diri
Citra tubuh
: klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
Identitas diri
: sebelum sakit klien biasanya ikut acara PKK di
masyarakat dan perannya biasanya sebagai pembawa
acara dan klien adalah anak ketiga dari enam
bersaudara
Peran
: klien adalah seorang Ibu rumah tangga dan tidak ada
hambatan dalam melaksanakan perannya. Tetapi
semenjak
klien
sakit,
klien
kesulitan
dalam
berhubungan dengan orang lain, sering menyendiri
dirumah tidak mau bergaul.
Ideal diri
: klien ingin sembuh dan pulang ke rumah dan ingin
kembali menjadi ibu rumah tangga untuk keluarganya.
Harga diri
: klien mengatakan sejak dia sakit dia lebih suka
b.
Kegiatan ibadah : klien sebelum sakit rajin melakukan ibadah shalat,
mengaji. Tetapi selama sakit klien tidak pernah sholat
c.
Masalah keperawatan :
-5. Status mental
a. Penampilan
Klien mengatakan dirumah mandi 2x sehari, mandi pakai sabun dan
shampo, gosok gigi dengan pasta gigi sebanyak 2x. Di RSJ mandi 2x,
gosok gigi setiap habis mandi menggunakan pasta gigi, keramas 3x
seminggu.
Klien nampak bersih, rambut rapi,penampilan cukup rapi.
Masalah keperawatan :
- b. Pembicaraan
Selama interaksi klien berbicara kurang jelas, lambat, kadang tidak
nyambung.
Masalah Keperawatan :
-c.
Aktivitas motorik
f. Interaksi selama wawancara
Pada waktu interaksi klien kontak mata kurang karena tidak mau
menatap lawan bicara.
Masalah keperawatan
:-g. Persepsi klien mengatakan mendengar suara-suara yang tidak ada
wujudnya dan sering mengamuk. Suaranya muncul pada saat malam
hari, dan mendengar nya sehari 3x dengan waktu yang sering, suaranya
mengatakan untuk tidak gembar-gembor, dan menyuruhnya shalat
(“jangan gembar-gembor terus”, “asmonah cepat sana shalat”).
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran
h. Proses pikir
Klien bicaranya kacau karena terkadang tidak nyambung saat di ajak
berkomunikasi.
Masalah keperawatan :
-i.
Isi pikir
Klien terkadang membicarakan presiden soeharto dan tommy soeharto
karena klien berfikir mereka ada saudaranya.
l.
Tingkat konsentrasi berhitung
Saat berinteraksi dan wawancara, klien berfokus pada satu topik
pembicaraan. Kemampuan berhitung klien cukup baik, klien dapat
berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana..
m. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan orang lain.
Seperti saat perawat memberikan pilihan kepada klien bahwa dia
memilih mengobrol atau istirahat, dan klien menjawab mengobrol dulu
Masalah keperawatan :
-n. Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari sakit yang dialaminya.
VI. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Klien makan 3 kali sehari sesuai porsi yang disediakan rumah sakit.
Klien mengatakan merasa senang dengan pola makannya, klien suka
makan bersama teman-temannya.
gigi sebelum tidur, klien terbiasa merapikan tempat tidur setelah ban gun
tidur.
f. Penggunaan obat
Selama di RSJ klien mendapatkan terapi obat dan rutin minum obat dan
klien bisa minum obat secara mandiri tanpa di paksa oleh perawat.
g. Pemeliharaan kesehatan
klien memperhatikan masalah kesehatannya, dan terbukti klien di ajak
oleh suaminya ke RSJ untuk mendapatkan pengobatan untuk bisa
kembali normal. Dan suaminya mendukung sepenuhnya untuk
kesembuhan klien dan setelah itu keluarganya mau untuk mengajak
klien untuk kontrol kesehatannya.
h. Aktivitas di dalam rumah
Klien dapat memenuhi semua kebutuhannya di rumah secara mandiri,
sering memasak sendiri dirumah.
i.
Aktivitas di luar rumah
Klien mengatakan senang bergaul di lingkungannya seperti kegiatan
PKK dan Posyandu sebelum sakit dan belanja setiap hari untuk
X.
Kurang Pengetahuan Tentang
Klien mengatakan dirinya tahu alasan dibawa kerumah sakit karena
mengamuk akibat membanting-banting peralatan akhirnya klien
marah-marah dan memukul-mukul tembok.
Masalah keperawatan :
-XI.
Aspek Medik
Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid
Teraphy
Chlorpromizin 1x50mg
Zofredol 2x2mg
Zac 1x20mg
Captopril 12,5-25
Simvastatin 1x10mg
XII.
ANALISA DATA
No.
Hari/tanggal
Data Fokus
Masalah Keperawatan
1
Jum`at, 18 juli 2014
09.00
DS:
klien
mengatakan
mendengar
suara-suara
yang tidak ada wujudnya
dan sering mengamuk.
Suaranya muncul pada
saat malam hari, dan
mendengar nya sehari 3x
dengan
waktu
yang
sering,
suaranya
mengatakan untuk tidak
gembar-gembor,
dan
menyuruhnya
shalat
Gangguan persepsi sensori :
halusinasi pendengaran
2.
Jum`at, 18 juli 2014
09.30
DS :
Keluarga
Klien
mengatakan klien dirumah
dekat dengan suaminya
karena
dirumah
hanya
bersama suaminya, dan
lebih
sering
bertemu
dengan suaminya karena
anaknya di luar kota.
Sebelum sakit klien aktif
dalam kegiatan PKK dan
Posyandu selama 16 tahun.
Tetapi
semenjak
klien
sakit
klien
sering
menyendiri, malu terhadap
dirinya
sendiri,
tidak
pernah ikut kegiatan di
dibawa kerumah sakit
karena
sering
marah-marah tanpa sebab tidak
bisa tidur. lalu klien
sering mengamuk karena
peralatan makanan yang
sudah tidak layak masih
dipakai.
DO :
Pandangan kosong
orang lain dan lingkungan
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
-
Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain Dan Lingkungan
-
Halusinasi
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A Ruang : XI No. DP Diagnosa Keperawatan Perencanaan Intervensi TTD
Tujuan Kriteria Evaluasi 1 1 Halusinasi a. Tujuan Umum : klien tidak
terjadi perubahan persepsi sensori : halusinasi
b. Tujuan khusus :
Klien dapat membina hubungan saling percaya (mengucapkan salam terapeutik, berjabat tangan, menjelaskan tujuan interaksi, membuat kontrak topik, waktu, dan tempat setiap kali bertemu pasien.
- Klien dapat mengenali halusinasi
- Klien dapat mengontrol
Ekspresi wajah tenang, klien mau berkenalan dengan perawat, klien mampu menceritakan masalahnya kepada perawat
Mampu
menceritakan/mengenali apa yang di dengarnya. Klien mampu cara
- Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat, dan jelaskan tujuan interaksi.
- Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai
- bicara dengan sikap tenang, rileks, dan tidak menantang
- Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya - dengarkan ungkapan perasaannya untuk mngidentifikasi halusinasinya
halusinasinya dengan cara menghardik
- Klien dapat bercakap-cakap dengan orang lain
- Klien dapat melakukan aktifitas yang terjadwal
- Klien dapat meminum obat secara teratur
mengontrol halusinasi dengan menghardiknya yaitu dengan menutup kedua tangan di telinga
klien mampu bercakap-cakap dengan orang lain
klien mampu melakukan kegiatan/aktifitas yang sudah di catat di lembar kegiatan.
Klien mampu minum obat secara teratur.
yang dialami dan dirasakan saat mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya.
- Kaji jenis halusinasinya - Frekuensi halusinasi - Waktu halusinasi - Isi halusinasi
- Tanyakan apa yang dilakukan saat mendengar suara-suara itu?
- Ajarkan cara mengusir suara-suara yang muncul - Ajarkan cara
bercakap-cakap dengan orang lain supaya lupa dengan suara-suara yang muncul
- Lakukan aktifitas yang sudah terjadwal
- Lakukan untuk minum obat secara teratur
XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No Hari,tanggal, jam/ pertemuan Diagnosa keperawatan
implementasi evalusi paraf
1. Jum`at, 18 Juli 2014 jam 10.00
/pertemuan ke 1
halusinasi 1. Membina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik, dengan menyapa klien dengan ramah, perkanalkan diri dan menjelaskan tujuan pertemuan.
2. Memberi lingkungan yang aman dan tenang dengan mengajak klien ke tempat yang nyaman,tenang dan mempersilahkan klien duduk 3. Mengobservasi tingkah laku
klien terkait dengan halusinasi 4. Mengkaji tentang halusinasi
yang dialami klien jenis, isi, frekuensi, waktu.
5. Mengajarkan bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi yaitu
S : klien mengatakan hari ini baik, saya lebih nyaman disini, saya tadi malam bisa tidur, dan masih mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya Suaranya muncul pada saat malam hari, dan mendengar nya sehari 3x dengan
waktu yang sering, suaranya mengatakan untuk tidak gembar-gembor, dan menyuruh nya shalat (“jangan gembar-gembor terus”, “asmonah cepat sana shalat”). Sekarang saya sudah mengerti cara menghardik suara-suara jika suara-suara itu muncul yaitu dengan mnutup kedua telinga dan menutup mata sambil berkata “pergi -pergi saya tidak mau mendengar suaramu lagi, suaramu palsu” . Dan membuat jadwal kegitan harian klien.
O : klien mau berjabat tangan, mau berkenalan, kontak mata kurang
A : SPIP tercapai dapat mengerti cara menghardik dan dapat mempraktekkan kembali cara menghardik halusinasi dan membuat jadwal kegiatan harian
P : lanjutkan SP2P perawat
1. Mengevaluasi cara menghardik halusinasi 2. Mengajarkan klien cara bercakap-cakap dengan
2. Sabtu, 19 Juli 2014 Jam 10.00 Pertemuan ke-2 SP2P
dengan cara menghardik
1. membina hubungan saling percaya dengan perawat. Klien dapat mengenal halusinasinya.
2. Evaluasi/validasi
3. Ajarkan cara mnengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. 4. Masukkan dalam jadwal
harian.
5. Melakukan cara kegiatan kedua dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
orang lain.
3. Menganjurkan memasukan jadwal kegiatan harian Klien :
Lakukan cara menghardik waktu muncul serta memasukan kedalam jadwal kegiatan harian.
S : klien mengatakan kabar saya hari ini baik mbak, saya sudah bisa melakukan cara menghardik dan membuat jadwal harian dan mempraktekkannya jika suara-suara itu
muncul. Saya mau disini saja mbak selama 10menit. Saya mau melakukan cara yang kedua yaitu bercakap-cakap dengan orang lain. Saya sekarang sudah sedikit bisa melakukan cara bercakap-cakap dengan orang lain yaitu apabila mendengar suara-suara lagi langsung mencari teman ngobrol dengan cara ibu ayo ngobrol dengan saya, saya mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya. Serta membuat jadwal kegitan harian.
O : klien terlihat tenang, kooperatif, lebih sering menundukkan kepala..
A : SP2 teratasi klien dapat menjelaskan cara cakap dengan orang lain dan mengulang cara bercakap- bercakap-cakap dan membuat kegiatan harian
3. Senin, 21 juli 2014 jam 09.30
Pertemuan ke-3
SP3P 1. membina hubungan saling percaya dengan perawat. Klien dapat mengenal halusinasinya.
2. Evaluasi/validasi
3. Masukkan dalam jadwal harian.
4. Melakukan kegiatan yang terjadwal
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien dengan bercakap-cakap dengan orang lain
2. melatih klien membuat jadwal kegiatan harian.
3. menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
Klien :
Anjurkan klien untuk tetap mengingat cara bercakap-cakap dengan orang lain yaitu apabila mendengar suara-suara lagi langsung mencari teman ngobrol dengan cara ibu ayo ngobrol dengan saya, saya mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya. Serta membuat jadwal kegitan harian.
S : saya hari ini baik-baik saja mbak, saya tadi malam bisa tidur. Saya sudah melakukakn kegiatan harian yaitu jika mendengar suara-suara yang tanpa ada wujudnya saya menutup kedua telinga dan bercakap-cakap dengan orang lain. Serta membuat jadwal kegitan harian.
O : klien terlihat tenang, lebih sering menunduk. A : SP3 teratasi dapat menjelaskan cara dan membuat kegiatan harian.
P : lanjutkan SP4P perawat :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. melatih klien minum obat secara teratur.
3. menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
4. Selasa, 22 juli 2014 jam 09.45
pertemuan ke-4
SP4P 1. membina hubungan saling percaya dengan perawat. Klien dapat mengenal halusinasinya.
2. Evaluasi/validasi
3. Masukkan dalam jadwal harian.
4. Melakukan kegiatan yang terjadwal
5. Mengkolaborasikan pada tim medis untuk pemberian obat dan memberikan obat secara teratur.
Klien :
Anjurkan klien untuk tetap mengingat cara melakukan melakukan aktifitas yang terjadwal yaitu apabila mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya
mengusirnya dengan menutup kedua telinga dan bercakap-cakap dengan orang lain. Serta membuat jadwal kegitan harian.
S : saya hari ini baik mbak, saya sudah bisa melakukan kegiatan yang terjadwal. Selanjutnya saya minum obat secara teratur yaitu pada pagi, siang dan malam setelah makan. Serta membuat jadwal kegitan harian.
O : klien terlihat tenang, kooperatif, tersenyum.
A : SP4 teratasi yaitu dapat menjelaskan cara minum obat secara tertur dan membuat kegiatan harian.
P :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. melatih klien minum obat secara teratur.
3. menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
Klien :
Anjurkan klien untuk tetap mengingat cara meminum obat secara teratur Serta membuat jadwal kegitan harian.
