Askep Efusi Pleura

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M DENGAN EFUSI PLEURA DI

PADA NY.M DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG CENDANARUANG CENDANA RSUD Prof Dr.MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO RSUD Prof Dr.MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

STASE KMB STASE KMB Oleh Oleh ELISA FEBRILIANA ELISA FEBRILIANA 170104047 170104047

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

HARAPAN BANGSA PURWOKERTO HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

(2)

2017 2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG CENDANA DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG CENDANA RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

A. A. PENGKAJIANPENGKAJIAN Tanggal Tanggal : : 20-12-201720-12-2017 Jam Jam : : 09.0009.00 I.

I. IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN Nama

Nama : Ny. M: Ny. M

No. RM

No. RM : 02033294: 02033294 Umur

Umur : : 52 52 TahuhTahuh Jenis

Jenis kelamin kelamin : : PerempuanPerempuan Suku/Bangsa

Suku/Bangsa : : Jawa/IndonesiaJawa/Indonesia Agama

Agama : : IslamIslam Pekerjaan

Pekerjaan : : Ibu Ibu Rumah Rumah tanggatangga Pendidikan

Pendidikan : : Tidak Tidak terkajiterkaji Alamat

Alamat : : Pangebetan Pangebetan Karang Karang Lewas Lewas RT RT 06/0406/04 Tanggal

Tanggal MRS MRS : : 13-12-201713-12-2017 Tanggal

Tanggal pengkajian pengkajian : : 20-12-201720-12-2017 Diagnosa

Diagnosa medis medis : : Efusi Efusi PleuraPleura II.

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWABIDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama

Nama : Tn. N: Tn. N

Umur

Umur : : 60 60 TahunTahun Jenis

Jenis kelamin kelamin : : Laki-lakiLaki-laki Agama

Agama : : IslamIslam Pekerjaan

Pekerjaan : : Tidak Tidak terkajiterkaji Pendidikan

Pendidikan : : Tidak Tidak terkajiterkaji Alamat

Alamat : : Pangebetan Pangebetan Karang Karang Lewas Lewas RT RT 06/0406/04 Hubungan

Hubungan dengan dengan pasien pasien : : SuamiSuami III.

III. RIWAYAT KESEHATANRIWAYAT KESEHATAN a.

a. Keluhan Keluhan utama utama : : Batuk Batuk sejak sejak 2 2 mingguminggu b.

b. Riwayat Riwayat Penyakit Penyakit Sekarang Sekarang : p: pasien asien datang datang ke IGke IGD D dengandengan keluhan batuk sudah 2 minggu saat masuk rumah sakit, batuk keluhan batuk sudah 2 minggu saat masuk rumah sakit, batuk

(3)

berdahan,

berdahan, sesak sesak (-), (-), mual mual (-), (-), muntah muntah (-), (-), demam demam sejak sejak 1 1 minggu saatminggu saat masuk rumah sakit naik turun, pasien sebelumnya di rawat di rumah masuk rumah sakit naik turun, pasien sebelumnya di rawat di rumah sakit Islam Purwokerto selama 4 hari dengan keluhan yang sama.

sakit Islam Purwokerto selama 4 hari dengan keluhan yang sama. c.

c. Riwayat Riwayat Penyakit Penyakit Dahulu Dahulu : : tidak tidak adaada d.

d. Riwayat Riwayat Penyakit Penyakit Keluarga Keluarga : tidak : tidak adaada IV.

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIKOBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK A.

A. Vital signVital sign Tekanan

Tekanan Darah : Darah : 150/70 150/70 mmHg mmHg Suhu Suhu : : 38.438.4 oocc Nadi

Nadi : 84x/menit : 84x/menit RR RR : 30x/menit: 30x/menit B. B. Kesadaran Kesadaran : : CMCM GCS GCS : : 1515 Eye Eye : : 44 Motorik Motorik : : 66 Verbal Verbal : : 55 C.

C. Keadaan umumKeadaan umum Nyeri Nyeri : P : P : -: -Q Q : : --R R : : --S S : : --T T : : --Status

Status gizi gizi : : BB BB : : - - TB TB : : --Sikap

Sikap : : tenangtenang

Personal Higiene : bersih Personal Higiene : bersih

Orientasi waktu/tempat/orang: baik Orientasi waktu/tempat/orang: baik D.

D. PEMERIKSAAN HEAD TO TOEPEMERIKSAAN HEAD TO TOE 1.

1. KepalaKepala

-- Bentuk Bentuk : : mesochepalmesochepal -- Kebersihan Kebersihan : : bersihbersih

-- Lesi/luka Lesi/luka : : tidak tidak adaada 2.

2. RambutRambut Warna

Warna : : hitamhitam Kelainan/kerontokan

Kelainan/kerontokan : : tidak adatidak ada 3.

3. Mata Mata ::

Penglihatan (kanan/kiri): normal tidak ada kelainan Penglihatan (kanan/kiri): normal tidak ada kelainan Sklera

Sklera : : anikterikanikterik Konjungtiva : annemis Konjungtiva : annemis Pupil

Pupil : : isokorisokor Kornea

Kornea Kelainan

Kelainan : : tidak tidak adaada 4.

(4)

Penciuman

Penciuman : : normalnormal Sekret/darah/polip

Sekret/darah/polip : : tidak tidak adaada Tarikan cuping hidung : tidak ada Tarikan cuping hidung : tidak ada 5.

5. TelinggaTelingga Pendengaran

Pendengaran : : normalnormal Sekret/darah/cairan

Sekret/darah/cairan : : tidak tidak adaada 6.

6. Mulut dan gigiMulut dan gigi Bibir

Bibir : : ansianosisansianosis Mulut dan tenggorokan : baik Mulut dan tenggorokan : baik Gigi

Gigi : : tidak tidak berlubangberlubang 7.

7. LeherLeher

Pembesaran

Pembesaran tyroid tyroid : : tidak tidak adaada JVP

JVP : : tidak tidak adaada Lesi

Lesi : : tidak tidak adaada Nadi Karotis

Nadi Karotis teraba teraba : ya: ya Pembesaran

Pembesaran limfoid limfoid : : tidaktidak 8. 8. ThoraxsThoraxs a. a. JantungJantung HR HR : : 84 84 x/menitx/menit Inspeksi

Inspeksi : : tidak tidak ada ada jaringan jaringan parutparut Palpasi

Palpasi : : nadi nadi kartis kartis terabateraba Perkusi

Perkusi : : redupredup

Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan b.

b. ParuParu Irama

Irama Nafas Nafas : : teraturteratur Kualitas

Kualitas : : lemahlemah Batuk

Batuk : : yaya

Sumbatan jalan nafas : ada Sumbatan jalan nafas : ada Inspeksi

Inspeksi : : simetris, simetris, tidak tidak ada ada lesilesi Palpasi

Palpasi : : vokal vokal fremitus fremitus lemah lemah pada pada paru paru kanankanan Perkuasi

Perkuasi : : paru paru sebelah sebelah kanan kanan redupredup Auskultasi

Auskultasi : : ronkhi ronkhi basah basah pada pada paru paru kanankanan c.

c. AbdomenAbdomen Kembung

Kembung : : tidak tidak adaada Nyeri tekan

Nyeri tekan : ada di ulu hati: ada di ulu hati Ascites

Ascites : : tidak tidak adaada Inspeksi

Inspeksi : : tidak tidak ada ada lesilesi Auskultasi

Auskultasi : : bising bising usus usus 10x/menit10x/menit Perkuasi

Perkuasi : : timpanitimpani Palpasi

(5)

d.

d. UrogenitalUrogenital Fimosis

Fimosis : : tidak tidak adaada Alat

Alat bantu bantu : : tidak tidak adaada Kelainan

Kelainan : : tidak tidak adaada e.

e. KulitKulit Turgor

Turgor kulit kulit : : elastiselastis Laserasi

Laserasi : : tidaktidak Warna

Warna Kulit Kulit : : sawo sawo matangmatang f.

f. EkstermitasEkstermitas Kekuatan

Kekuatan otot otot : : + + --+ +

--ROM :

ROM :

Hemiplegi/hemiparase

Hemiplegi/hemiparase : : pada pada ekstremitas ekstremitas sinistrasinistra Akral

Akral : : hangathangat CRT

CRT : : < < 2 2 detikdetik Edema

Edema : : tidak tidak adaada E.

E. POLA KESEHATAN FUNGSIONALPOLA KESEHATAN FUNGSIONAL No

No Pola Fungsional Pola Fungsional Sebelum sakit Sebelum sakit Setelah sakitSetelah sakit 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. Persepsi dan Persepsi dan pemeliharaan pemeliharaan kesehatan kesehatan Nutrisi dan Nutrisi dan metabolisme metabolisme Eliminasi Eliminasi Aktivitas dan Aktivitas dan Latihan Latihan

Pasien mengatakan kalau sakit Pasien mengatakan kalau sakit di bawa rumah sakit, pasien di bawa rumah sakit, pasien mengatakan tidak tahu mengatakan tidak tahu penyakitnya penyakitnya Makan 3x1 hari Makan 3x1 hari (nasi,sayur,lauk) (nasi,sayur,lauk)

Minum ± 7 gelas/hari (teh dan Minum ± 7 gelas/hari (teh dan air putih

air putih

BAB 1x1, warna kuning BAB 1x1, warna kuning konsistensi lembek. BAK konsistensi lembek. BAK 6-8x/hari 8x/hari ADL ADL 0 0 1 1 2 2 3 3 44 Makan v Makan v Minum v Minum v toileting v toileting v berpakaian berpakaian vv Ket : Ket : 0 : mandiri 0 : mandiri 1 : bantuan alat 1 : bantuan alat 2 : bantuan orang 2 : bantuan orang

3 : bantuan alat & orang 3 : bantuan alat & orang

Pasien mengatakan sudah tahu Pasien mengatakan sudah tahu sakitnya

sakitnya

Makan 3x1 hari porsi dari RS Makan 3x1 hari porsi dari RS hanya habis setengah porsi hanya habis setengah porsi Minum ± 3gelas/hari

Minum ± 3gelas/hari

Belum BAB, BAK 3-4x/hari Belum BAB, BAK 3-4x/hari

ADL ADL 0 0 1 1 2 2 3 3 44 Makan v Makan v Minum v Minum v toileting V toileting V berpakaian berpakaian vv

(6)

5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. 11.

Tidur dan istirahat Tidur dan istirahat

Persepsi kognitif Persepsi kognitif Persepsi dan Persepsi dan konsep diri konsep diri Hubungan dan Hubungan dan peran peran Reproduksi/seksual Reproduksi/seksual Penanggulangan Penanggulangan stres stres

Tata nilai dan Tata nilai dan kepercayaan kepercayaan

4 : ketergantungan total 4 : ketergantungan total Tidur malam 6-8 jam, Tidur malam 6-8 jam,

Pasien mengatakan sakit dari Pasien mengatakan sakit dari bulan Juli

bulan Juli

Pasien menerima apa yang di Pasien menerima apa yang di alaminya

alaminya

Pasien mengatakan hubungan Pasien mengatakan hubungan dengan suami, keluarga, dengan suami, keluarga, tetangganya baik, peran tetangganya baik, peran sebagai istri dan ibu

sebagai istri dan ibu

Pasien berumur 18 th, sudah Pasien berumur 18 th, sudah menikah, belum punya anak menikah, belum punya anak Pasien mengatakan apabila Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu di ada masalah selalu di selesaikan dengan suami dan selesaikan dengan suami dan keluarga

keluarga

Pasien mengatakan beragama Pasien mengatakan beragama islam

islam

Kurang bisa tidur, sering Kurang bisa tidur, sering terbangun, <4jam sehari

terbangun, <4jam sehari

Pasien mengatakan sakit dari Pasien mengatakan sakit dari bulan Juli

bulan Juli

Pasien menerima penyakit Pasien menerima penyakit yang sekarang di deritanya yang sekarang di deritanya Hubungan dengan keluarga Hubungan dengan keluarga baik,

baik, peran peran sebagai sebagai istri istri yangyang sedang sakit

sedang sakit

Pasien berumur 18 th, sudah Pasien berumur 18 th, sudah menikah, belum punya anak menikah, belum punya anak Pasien mengatakan apabila ada Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu di selesaikan masalah selalu di selesaikan dengan suami dan keluarga dengan suami dan keluarga

Pasien mengatakan beragama Pasien mengatakan beragama islam

islam

F.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG 1.

1. LABORATORIUMLABORATORIUM Tanggal

Tanggal : : 13-11-201713-11-2017 Jenis

Jenis Hasil Hasil Satuan Satuan Nilai Nilai normalnormal Hb Hb Leukosit Leukosit Hematokrit Hematokrit Eritrosit Eritrosit Trombosit Trombosit MCV MCV HCV HCV Basofil Basofil Eusonofil Eusonofil Batang Batang Limfosit Limfosit Monosit Monosit 9.3 g/dl 9.3 g/dl 18.500 18.500 30 30 3.8 3.8 724.000 724.000 80.3 80.3 24.7 24.7 0.3 0.3 0.0 0.0 0.8 0.8 92.7 92.7 4.1 4.1 g/dl g/dl u/l u/l 11-7-15.5 11-7-15.5 3600-11000 3600-11000 35-47 35-47 3.8-52 3.8-52 150.000-440000 150.000-440000 80-100 80-100 26-34 26-34 0-1 0-1 2-4 2-4 3-5 3-5 50-70 50-70 25-40 25-40

(7)

2. RONTGEN 2. RONTGEN Thoraxs :

Thoraxs : hasil : hasil : tidak ada tidak ada pembesaran paru, pembesaran paru, terdapat cairan terdapat cairan di rongga di rongga pleurapleura dextra

dextra

5. THERAPY 5. THERAPY Nama obat

Nama obat Cara Cara dosisdosis 1.

1. Infus RLInfus RL .. Inj RanitidineInj Ranitidine .. CiproCipro .. ParacetamolParacetamol IV IV IV IV IV IV Per orall Per orall 20 tpm 20 tpm 2x1 ampl 2x1 ampl 3x200ml 3x200ml 3x500mg 3x500mg B.

B. ANALISA DATAANALISA DATA TGL/JAM

TGL/JAM DATA DATA FOKUS FOKUS PROBLEM PROBLEM ETIOLOGIETIOLOGI 20 Des 20 Des 2017 2017 Jam 09.00 Jam 09.00 DS : Pasien mengatakan DS : Pasien mengatakan

sesak nafas, susah sesak nafas, susah batuk

batuk DO:

DO:

-- RR 30x/MenitRR 30x/Menit -- Bibir sianosisBibir sianosis -- Irama nafas tidakIrama nafas tidak

teratur teratur

-- Kualitas nafas lemahKualitas nafas lemah -- Berbicara tampakBerbicara tampak

susah susah

-- Pada RO ThorakPada RO Thorak terlihat ada cairan di terlihat ada cairan di rongga pleura dextra rongga pleura dextra -- Palpasi Palpasi : : vokalvokal

fremitus lemah pada fremitus lemah pada paru kanan

paru kanan

-- Perkuasi Perkuasi : : paruparu sebelah kanan redup sebelah kanan redup -- Auskultasi Auskultasi ::

ronkhi basah pada ronkhi basah pada paru kanan

paru kanan

Ketidakefektifan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bersihan jalan nafas

Materi asing Materi asing dalam jalan dalam jalan nafas (pleura) nafas (pleura) 20 Des 20 Des 2017 2017 Jam 09.30 Jam 09.30 DS: pasien mengatakan DS: pasien mengatakan

mual, tidak nafsu mual, tidak nafsu makan, nyeri ulu hati makan, nyeri ulu hati DO :

DO :

-- A :A :

Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh

Faktor biologis Faktor biologis

(8)

-- B :B : -- C : KonjungtivaC : Konjungtiva anemis, rambut anemis, rambut rontok rontok

-- D : makan porsiD : makan porsi dari rumah sakit dari rumah sakit hanya habis hanya habis setengah porsi setengah porsi 20 Des 20 Des 2017 Jam 2017 Jam 09.00 09.00 DS : Pasien mengatakan DS : Pasien mengatakan badan panas badan panas DO: DO:

-- Kulit terasa hangatKulit terasa hangat -- S: 38,4S: 38,4ooCC

Hipertermi Penyakit Hipertermi Penyakit

C.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAHDIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1.

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan MateriKetidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Materi asing dalam jalan nafas (pleura)

asing dalam jalan nafas (pleura) 2.

2. Hipertermi berhubungan dengan penyakitHipertermi berhubungan dengan penyakit 3.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungankebutuhan tubuh berhubungan dengan Faktor biologis

dengan Faktor biologis D. D. _PERENCANAAN_PERENCANAAN No No DX DX

Tujuan dan Kriteria Tujuan dan Kriteria Hasilintervensi

Hasilintervensi

Intervensi Paraf

1.

1. _{Setelah dilakukan}_{Setelah dilakukan} tindakan keperawatan tindakan keperawatan selama 3x24 jam selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas diharapkan jalan nafas efektif dengan KH: efektif dengan KH: Respiratory status: Respiratory status: airway patency (0410) airway patency (0410) -- RR normal 16-20RR normal 16-20 x/menit x/menit

-- Irama nafasIrama nafas sesuai yang sesuai yang diharapkan diharapkan -- PengeluaranPengeluaran sputum pada sputum pada jalan nafas jalan nafas

-- Bebas dari suaraBebas dari suara nafas tambahan nafas tambahan

Airway Management

Airway Management (3140) (3140) 1.

1. Buka jalan nafas, guanakan teknikBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu chin lift atau jaw thrust bila perlu .. Posisikan pasien untukPosisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi memaksimalkan ventilasi .. Identifikasi pasien perlunyaIdentifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan pemasangan alat jalan nafas buatan .. Pasang mayo bila perluPasang mayo bila perlu

5.

5. lakukan fisioterapi dada jika perlulakukan fisioterapi dada jika perlu .. Keluarkan sekret dengan batuk atauKeluarkan sekret dengan batuk atau

suction suction 7.

7. Auskultasi suara nafas, catat adanyaAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

suara tambahan

.. Berikan bronkodilator bila perluBerikan bronkodilator bila perlu .. Monitor respirasi dan status O2Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen

Terapi Oksigen 1.

1. Bersihkan mulut, hidung danBersihkan mulut, hidung dan secret trakea

secret trakea 2.

2. Pertahankan jalan nafas yangPertahankan jalan nafas yang paten

(9)

3.

3. Monitor adanya kecemasan pasienMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

terhadap oksigenasi

2.

2. _{Setelah dilakukan}_{Setelah dilakukan} tindakan keperawatan tindakan keperawatan selama 2x24 Jam selama 2x24 Jam

diharapkan suhu pasien diharapkan suhu pasien dalam rentang normal dalam rentang normal kriteria hasil :

kriteria hasil :

Thermoregulation (0800) Thermoregulation (0800)



 Suhu tubuh dbn 36Suhu tubuh dbn 36 C C   RR dbn 16-20xRR dbn 16-20x permenit permenit Fever treatment (3740) Fever treatment (3740)

-- Monitor suhu seseringMonitor suhu sesering mungkin

mungkin

-- Monitor suhu dan warna kulitMonitor suhu dan warna kulit -- Monitor tekanan darah, nadiMonitor tekanan darah, nadi

dan RR dan RR

-- Berikan antipiretikBerikan antipiretik

-- Berikan pengobatan untukBerikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam mengatasi penyebab demam -- Lakukan tapid spongeLakukan tapid sponge

-- Berikan cairan intra veneBerikan cairan intra vene -- Kompres pasien pada lipatKompres pasien pada lipat

paha dan aksila paha dan aksila

-- Tingkatkan sirkulasi udaraTingkatkan sirkulasi udara 3.

3. _{Setelah dilakukan}_{Setelah dilakukan} tindakan keperawatan tindakan keperawatan selama 3x24 jam selama 3x24 jam

diharapkan klien dapat diharapkan klien dapat terpenuhi kebutuhan terpenuhi kebutuhan nutrisinya dengan KH: nutrisinya dengan KH: Nutritional status (1004) Nutritional status (1004)

-- Nafsu makan Nafsu makan meningkat meningkat

-- Tidak ada mual-Tidak ada mual-munta

munta

-- Hb dalam batasHb dalam batas normal

normal

Nutritional management ( 1100 ) Nutritional management ( 1100 )



 Kaji adanya alergiKaji adanya alergi 

 Berikan makanan yang terpilih (Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsulkan dengan ahli sudah dikonsulkan dengan ahli gizi )

gizi ) 

 Berikan makanan ringan sepertiBerikan makanan ringan seperti sup kental atau makanan yang sup kental atau makanan yang dihaluskan

dihaluskan 

 Sarankan pasien untuk banyakSarankan pasien untuk banyak minum dan makan buah segar minum dan makan buah segar 

 Anjurkan tambahan masukanAnjurkan tambahan masukan protein, besi dan vitamin C protein, besi dan vitamin C 

 Pantau catatan masukan nutrisiPantau catatan masukan nutrisi dan kalori pasien

dan kalori pasien 

 Ajarkan pasien bagaimanaAjarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan harian membuat catatan makanan harian 

 Monitor jumlah kalori danMonitor jumlah kalori dan masukan nutrisi

masukan nutrisi 

 Berikan informasi tentangBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

kebutuhan nutrisi Monitor nutrisi ( 1160 ) Monitor nutrisi ( 1160 ) 

 Monitor tipe dan jumlah aktivitasMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

yang biasa dilakukan 

 Monitor kadar HbMonitor kadar Hb 

 Monitor pucat, kemerahan,Monitor pucat, kemerahan, kekeringan jaringan konjungtiva kekeringan jaringan konjungtiva 

(10)

fatigue dan dan kelemahan pasien fatigue dan dan kelemahan pasien



 Monitor lingkungan selamaMonitor lingkungan selama

makan makan

E.

E. IMPLEMENIMPLEMENTASI ITASI I NO NO DX DX TGL TGL JAM JAM IMPLEMEN

IMPLEMENTASI TASI RESPON RESPON PARAFPARAF 1 1 21 21 DesDes 2017 2017 08.00 08.00 08.15 08.15 08.30 08.30 08.45 08.45 09.00 09.00 Melakukan pemeriksaan Melakukan pemeriksaan fisik paru fisik paru Mengkaji pernafasan Mengkaji pernafasan pasien pasien

Memberikan posisi fowler Memberikan posisi fowler pada pasien pada pasien Memberikan terapi O Memberikan terapi O22 3L 3L Memberikan infus RL 20 Memberikan infus RL 20 tpm tpm S: S:

O: Palpasi vokal fremitus paru O: Palpasi vokal fremitus paru

kanan tidak teraba kanan tidak teraba

Perkusi paru sebelah kanan Perkusi paru sebelah kanan redup

redup

Auskultaasi terdengar Auskultaasi terdengar ronkhi basah pada paru ronkhi basah pada paru kanan

kanan

S: pasien mengatakan sesak S: pasien mengatakan sesak

nafas nafas O: RR:30X/menit O: RR:30X/menit Bibir sianosis Bibir sianosis

S: Pasien mengatakan nyaman S: Pasien mengatakan nyaman dengan posisi ini dan sesak dengan posisi ini dan sesak sedikit berkurang

sedikit berkurang O:

O:

-S: Pasien mengatakan sesak S: Pasien mengatakan sesak

berkurang berkurang O: O: S: S: -O: Terpasang infus RL 20 tpm O: Terpasang infus RL 20 tpm 2. 2. 21 Des21 Des 2017 2017 09.30 09.30 09.45 09.45

Mengukur suhu pasien Mengukur suhu pasien

Menganjurkan keluarga Menganjurkan keluarga paasien agar mengompres paasien agar mengompres pasien di lipat paha dan pasien di lipat paha dan

aksila aksila

S: Pasien mengatakan badan S: Pasien mengatakan badan

terasa panas terasa panas O: suhu 38 O: suhu 38oo

S: Pasien mengatakan akan S: Pasien mengatakan akan

mengikuti anjuran perawat mengikuti anjuran perawat O:

(11)

-10.00 10.00

Memberikan antipiretik Memberikan antipiretik salbutamol 1 tablet per salbutamol 1 tablet per oral

oral

meminumnya meminumnya O: O: -3. 3. 21 Des21 Des 2017 2017 10.20 10.20 10.25 10.25 10.35 10.35 10.45 10.45

Mengkaji mual muntah Mengkaji mual muntah pasien Dan status nutrisi pasien Dan status nutrisi pasien

pasien

Memberikan injeksi Memberikan injeksi

ranitidine 1 ampul melalui ranitidine 1 ampul melalui IV

IV

Memberikan obat Memberikan obat pumpitur 1 tab per oral pumpitur 1 tab per oral

Menganjurkan pasien Menganjurkan pasien untuk makan sayuran agar untuk makan sayuran agar tidak terjadi konstipasi tidak terjadi konstipasi

S:

S: Pasien mengatakan masihPasien mengatakan masih mual, tidak nafsu makan mual, tidak nafsu makan porsi dari RS Hanya habis porsi dari RS Hanya habis

½ porsi ½ porsi

O: konjungtiva anemis, rambut O: konjungtiva anemis, rambut

rontok rontok S:

S: -O:

O: masuk masuk injeksi ranitidine injeksi ranitidine 11 ampul melalui IV

ampul melalui IV

meminumnya meminumnya O:

O:

-S: pasien mengatakan akan S: pasien mengatakan akan

mengikuti anjuran perawat mengikuti anjuran perawat

F. F. EVALUASIEVALUASI TGL TGL JAM JAM NO NO DIAGNOSA DIAGNOSA EVALUASI PARAF EVALUASI PARAF 21/12 21/12 14.00 14.00 1.

1. S: pasien mengatakan sesak nafasS: pasien mengatakan sesak nafas O: RR:30X/menit

O: RR:30X/menit Bibir sianosis Bibir sianosis

Palpasi vokal fremitus paru kanan tidak teraba Palpasi vokal fremitus paru kanan tidak teraba Perkusi paru sebelah kanan redup

Perkusi paru sebelah kanan redup

Auskultaasi terdengar ronkhi basah pada paru kanan Auskultaasi terdengar ronkhi basah pada paru kanan A: Masalah belum teratasi

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi

-- Monitor OMonitor O22

-- Berikan ambroksol 3x1 tabBerikan ambroksol 3x1 tab -- Kaji sesak nafasKaji sesak nafas

-- Infus RL 20 tpmInfus RL 20 tpm -- Baca hasil rontgenBaca hasil rontgen 21/12

21/12 14.20 14.20

2.

2. S: Pasien mengatakan badan terasa panasS: Pasien mengatakan badan terasa panas O: suhu 38

O: suhu 38oo

A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi P: Lanjutkan Intervensi

(12)

oral oral

-- Monitor suhuMonitor suhu

-- Lakukan tapid spong bila perluLakukan tapid spong bila perlu

-- Kompres pada bagian lipat paha dan aksilaKompres pada bagian lipat paha dan aksila 21/12

21/12 14.30 14.30

3.

3. S:S: Pasien mengatakan masih mual, tidak nafsu makanPasien mengatakan masih mual, tidak nafsu makan porsi dari RS Hanya habis ½ porsi

porsi dari RS Hanya habis ½ porsi O: konjungtiva anemis, rambut rontok O: konjungtiva anemis, rambut rontok A: Masalah belum teratasi

-- Anjurkan pasien meningkatkan intake Fe,vit CAnjurkan pasien meningkatkan intake Fe,vit C dan protein

dan protein

-- Berikan inj Ranitidine 2x1 AmpulBerikan inj Ranitidine 2x1 Ampul

-- Anjurkan pasien makan sedikit tapi seringAnjurkan pasien makan sedikit tapi sering -- Monitor mual muntahMonitor mual muntah

IMPLEMEN IMPLEMENTASI TASI IIII NO NO DX DX TGL TGL JAM JAM IMPLEMEN

IMPLEMENTASI TASI RESPON RESPON PARAFPARAF 1 1 22 22 DesDes 2017 2017 07.30 07.30 07.45 07.45 08.00 08.00 08.15 08.15 08.20 08.20

Membaca hasil rontgen Membaca hasil rontgen

Mengkaji pernafasan Mengkaji pernafasan pasien pasien Memonitor O Memonitor O22 Memberikan infus RL 20 Memberikan infus RL 20 tpm tpm Menjemput pasien Menjemput pasien pemasangan WSD pemasangan WSD S: S:

O: terdapat cairan di pleura O: terdapat cairan di pleura

kanan kanan

S: pasien mengatakan sesak S: pasien mengatakan sesak

nafas nafas O: RR:28X/menit O: RR:28X/menit Bibir sianosis Bibir sianosis S: S: O: O: Terpasang Terpasang OO22 3L3L S: S: -O: Terpasang infus RL 20 tpm O: Terpasang infus RL 20 tpm S: S: -P: hasil WSD cairan 700 CC P: hasil WSD cairan 700 CC 2. 2. 22 Des22 Des 2017 2017 08.30 08.30 08.45 08.45

Mengukur suhu pasien Mengukur suhu pasien

Memberikan antipiretik Memberikan antipiretik salbutamol 1 tablet per salbutamol 1 tablet per oral

oral

S: Pasien mengatakan badan S: Pasien mengatakan badan

Masih terasa panas Masih terasa panas O: suhu 37,6

O: suhu 37,6ooCC

meminumnya meminumnya O:

(13)

-3. 3. 22 Des22 Des 2017 2017 09.00 09.00 09.10 09.10 09..20 09..20 09.35 09.35

Mengkaji mual muntah Mengkaji mual muntah pasien Dan status nutrisi pasien Dan status nutrisi pasien

pasien

Membaca hasil lab Membaca hasil lab

Memberikan injeksi Memberikan injeksi

ranitidine 1 ampul melalui ranitidine 1 ampul melalui IV

IV

Menganjurkan pasien Menganjurkan pasien untuk makan yang untuk makan yang

mengandung protein ,Fe, mengandung protein ,Fe, dan vit C

dan vit C

S:

S: Pasien mengatakan masihPasien mengatakan masih mual, tidak nafsu makan, mual, tidak nafsu makan, lemas

lemas

O: konjungtiva anemis, rambut O: konjungtiva anemis, rambut

rontok rontok S: S: -O: Hb 11 g/dl O: Hb 11 g/dl S: S: -O:

O: masuk masuk injeksi ranitidine injeksi ranitidine 11 ampul melalui IV

ampul melalui IV

S: pasien mengatakan akan S: pasien mengatakan akan

mengikuti anjuran perawat mengikuti anjuran perawat

EVALUASI II EVALUASI II TGL TGL JAM JAM NO NO DIAGNOSA DIAGNOSA EVALUASI PARAF EVALUASI PARAF 22/12 22/12 14.00 14.00 1.

1. S: pasien mengatakan S: pasien mengatakan Masih sesak Masih sesak nafas, batuk nafas, batuk tetapitetapi di tahan

di tahan

O: RR:28X/menit, cairan hasil WSD 700 cc O: RR:28X/menit, cairan hasil WSD 700 cc A: Masalah belum teratasi

-- Monitor OMonitor O22 -- Kaji sesak nafasKaji sesak nafas -- Infus RL 20 tpmInfus RL 20 tpm -- Monitor botol WSDMonitor botol WSD

22/12 22/12 14.20 14.20

2.

2. S: Pasien mengatakan bS: Pasien mengatakan badan adan Masih terasa panMasih terasa panasas O: suhu 37,6

O: suhu 37,6ooCC

-- Berikan Paracetamol 3x1 tablet per oralBerikan Paracetamol 3x1 tablet per oral -- Monitor suhuMonitor suhu

-- Kompres pada bagian lipat paha dan aksilaKompres pada bagian lipat paha dan aksila 22/12

22/12 14.30 14.30

3.

3. S:S:Pasien mengatakan masih mual, tidak nafsu makan,Pasien mengatakan masih mual, tidak nafsu makan, lemas

lemas

O: konjungtiva anemis, rambut rontok O: konjungtiva anemis, rambut rontok

(14)

A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi

-- Berikan inj Ranitidine 2x1 AmpulBerikan inj Ranitidine 2x1 Ampul

-- Anjurkan pasien makan sedikit tapi seringAnjurkan pasien makan sedikit tapi sering -- Monitor mual muntahMonitor mual muntah

IMPLEMENTASI III IMPLEMENTASI III NO NO DX DX TGL TGL JAM JAM IMPLEM

IMPLEMENTASI ENTASI RESPON RESPON PARAFPARAF 1. 1. 23 23 Des Des 20172017 15.00 15.00 15.30 15.30 20.00 20.00

Mengkaji sesak nafas Mengkaji sesak nafas

Memberikan infus RL 20 Memberikan infus RL 20 Tpm+aminophiline Tpm+aminophiline Memonitor botol WSD Memonitor botol WSD S: pasien mengatakan S: pasien mengatakan

sudah tidak sesak sudah tidak sesak Tapi batuk Tapi batuk O: tidak menggunakan O: tidak menggunakan O O22 RR: 20X/menit RR: 20X/menit S: S: -O: terpasang infus RL 20 O: terpasang infus RL 20 Tpm Tpm S: S: -O: WSD Poduktif 100 O: WSD Poduktif 100 ml warna jernih ml warna jernih kekuningan kekuningan 2. 17.00 2. 17.00 21.00 21.00 19.00 19.00 Memonitor Suhu Memonitor Suhu Memberikan antipiretik Memberikan antipiretik salbutamol 1 tablet per oral salbutamol 1 tablet per oral

Mengnjurkan pasien untuk Mengnjurkan pasien untuk mengompres

mengompres

S: Pasien mengatakan S: Pasien mengatakan

badan

badan Masih terasaMasih terasa panas panas O: suhu 37 O: suhu 37ooCC S: Pasien mengatakan S: Pasien mengatakan akan meminumnya akan meminumnya O: O: -S: Pasien mengatakan S: Pasien mengatakan

akan mengikuti anjuran akan mengikuti anjuran perawat perawat 3. 16.00 3. 16.00 16.15 16.15

memonitor mual muntah memonitor mual muntah dan nutrisi pasien

dan nutrisi pasien

Berikan inj Ranitidine 2x1 Berikan inj Ranitidine 2x1 Ampul

Ampul

S: pasien mengatakan S: pasien mengatakan sudah tidak mual, sudah tidak mual, nyeri ulu hati dan nyeri ulu hati dan lemas

lemas

O: Pasien tampak lemas O: Pasien tampak lemas Konjungtiva anemis Konjungtiva anemis S:

S:

-O: Telah masuk inj O: Telah masuk inj

Ranitidine 2x1 Ampul Ranitidine 2x1 Ampul

(15)

17.00

17.00 Anjurkan pasien Anjurkan pasien makanmakan sedikit tapi sering

sedikit tapi sering

S: Pasien mengatakan S: Pasien mengatakan akan mengikuti akan mengikuti anjuran perawat anjuran perawat O:-EVALUASI III EVALUASI III TGL TGL JAM JAM NO NO DIAGNOSA DIAGNOSA EVALUASI PARAF EVALUASI PARAF 23/12 23/12 21.00 21.00 1.

1. S: pasien mengatakan sudah tidak sesak Tapi batukS: pasien mengatakan sudah tidak sesak Tapi batuk O: tidak menggunakan O

O: tidak menggunakan O22 RR: 20X/menit

RR: 20X/menit

A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi

-- Berikan ambroksol 3x1 tabBerikan ambroksol 3x1 tab -- Infus RL 20 tpmInfus RL 20 tpm

-- Monitor botol WSDMonitor botol WSD -- Kaji hasil WSDKaji hasil WSD 23/12

23/12 21.20 21.20

2.

2. S: Pasien mengatakan bS: Pasien mengatakan badan adan Masih terasa panMasih terasa panasas O: suhu 37

O: suhu 37ooCC

-- Berikan antipiretik salbutamol 3x1 tablet perBerikan antipiretik salbutamol 3x1 tablet per oral

oral

-- Monitor suhuMonitor suhu

-- Bersihkan luka WSDBersihkan luka WSD -- Kaji Tanda-tanda infeksiKaji Tanda-tanda infeksi

-- Berikan ijn cefotaxime 2gr melalui IVBerikan ijn cefotaxime 2gr melalui IV 23/12

23/12 21.30 21.30

3.

3. S: pasien mengatakan sudah tidak mual, nyeri ulu hatiS: pasien mengatakan sudah tidak mual, nyeri ulu hati dan lemas

dan lemas

O: Pasien tampak lemas O: Pasien tampak lemas Konjungtiva anemis Konjungtiva anemis A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi

-- Berikan inj Ranitidine 2x1 AmpulBerikan inj Ranitidine 2x1 Ampul -- Berikan obat pumpitur 2x1 tabBerikan obat pumpitur 2x1 tab