UKM

(1)

UKM

KRITERIA 4.1.1

EP DOKUMEN KETERANGA N

4.1.1.1 SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM 4.1.1.2 Kerangka acuan,metode,instrumen analisis

kebutuhan masayarakat /sasaran kegiatan UKM

4.1.1.3 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM

4.1.1.4 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

4.1.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat dan sasaran

4.1.1.6 SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

(2)

UKM

KRITERIA 4.1.2

4.1.2.1 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (respon) pelaksanaan program kegiatan UKM

4.1.2.2 Dokumen hasil identifikasi umpan

balik,analisis dan tindak lanjut terhadap identifikasi umpan balik

4.1.2.3 SOP pembahasan umpan balik,dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.

4.1.2.4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM

4.1.2.5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.

(3)

UKM

KRITERIA 4.1.3

4.1.3.1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb.

4.1.3.2 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif

4.1.3.3 Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor

4.1.3.4 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

(4)

UKM

KRITERIA 4.2.1

4.2.1.1 Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan 4.2.1.2 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas 4.2.1.3 Bukti pelaksanaan sosialisasi

4.2.1.4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 4.2.1.5 Bukti evaluasi tindak lanjut

(5)

UKM

KRITERIA 4.2.2

4.2.2.1 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

4.2.2.2 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

4.2.2.3 Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait

4.2.2.4 Bukti evaluasi tentang pemberianinformasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait

4.2.2.5 Renacana tindak lanjut, dan tindak lanjut hasil evaluasi

(6)

UKM

KRITERIA 4.2.3

4.2.3.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 4.2.3.2 Rencana kegiatan program, hasil evaluasi

tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program dan tindak lanjutnya 4.2.3.3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam

mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan masyarakat

4.2.3.4 Hasil evaluasi terhadap akses 4.2.3.5 Bukti tindak lanjut

4.2.3.6 SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal)

(7)

UKM

KRITERIA 4.2.4

4.2.4.1 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat

4.2.4.2 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor

4.2.4.3 SOP monitoring, hasil monitoring 4.2.4.4 SOP evaluasi, hasil evaluasi 4.2.4.5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

(8)

UKM

KRITERIA 4.2.5

4.2.5.1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

4.2.5.2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut

4.2.5.3 Rencana tindak lanjut

4.2.5.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut

4.2.5.5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

(9)

UKM

KRITERIA 4.2.6

4.2.6.1 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM 4.2.6.2 Surat Keputusan tentang media komunikasi

yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM

4.2.6.3 Bukti analisis keluhan

4.2.6.5 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan

(10)

UKM

KRITERIA 4.3.1

4.3.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM

4.3.1.2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan

4.3.1.3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM

(11)

UKM

KRITERIA 5.1.1

5.1.1.1 SK persyaratan kompetensi penaggung jawab UKM Puskesmas

5.1.1.2 SK penetapan penanggung Jawab UKM 5.1.1.3 Hasil analisis kompetensi

(12)

UKM

KRITERIA 5.1.2

5.1.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

5.1.2.2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

5.1.2.3 SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)

5.1.2.4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi

(13)

UKM

KRITERIA 5.1.3

5.1.3.1 Tujuan, sasaran, tata niali UKM Puskemas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM

5.1.3.2 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.

5.1.3.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai

(14)

UKM

KRITERIA 5.1.4

5.1.4.1 SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan UKM 5.1.4.2 Kerangka acuan pembinaan dan bukti

pembinaan

5.1.4.3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan

5.1.4.4 Kerangka acuan,tahapan, jadwal kegiatan UKM dan bukti sosialisasi

5.1.4.5 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

5.1.4.6 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor

5.1.4.7 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor

(15)

UKM

KRITERIA 5.1.5

5.1.5.1 Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM

5.1.5.2 Hasil analisis resiko

5.1.5.3 Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko 5.1.5.4 Rencana upaya pencegahan resiko dan

minimalisasi resiko dengan bukti pelaksanaan 5.1.5.5 Hasil evaluasi terhadap uapaya pencegahan

dan minimalisasi resiko

(16)

UKM

KRITERIA 5.1.6

5.1.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfalisitasi peran serta masyarakat

5.1.6.2 Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat

5.1.6.3 SOP pelakasanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD , dan hasil SMD

5.1.6.4 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas

5.1.6.5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta

(17)

UKM

KRITERIA 5.2.1

5.2.1.1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

5.2.1.2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

5.2.1.3 RUK dan RPK

5.2.1.4 Kerangka acuan tiap kegiatan UKM 5.2.1.5 Jadwal kegiatan tiap UKM

(18)

UKM

KRITERIA 5.2.2

5.2.2.1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat

5.2.2.2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran 5.2.2.3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat dan sasaran 5.2.2.4 RPK Puskesmas

5.2.2.5 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran

(19)

UKM

KRITERIA 5.2.3

5.2.3.1 Hasil monitoring

5.2.3.2 SOP minitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring

5.2.3.3 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan. 5.2.3.4 Hasil penyesuaian rencana

5.2.3.5 SOP perunahan rencana kegiatan 5.2.3.6 Dokumentasi hasil monitoring

(20)

UKM

KRITERIA 5.3.1

5.3.1.1 Dokumen uraian tugas Penaggung jawab 5.3.1.2 Dokumen uraian tugas pelaksana

5.3.1.3 Isi dokumen uraian tugas 5.3.1.4 Isi dokumen uraian tugas

5.3.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas 5.3.1.6 Bukti pendistribusian uraian tugas

5.3.1.7 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program

(21)

UKM

KRITERIA 5.3.2

5.3.2.1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas 5.3.2.2 Hasil monitoring

5.3.2.3 Bukti tindak lanjut 5.3.2.4 Bukti tindak lanjut

(22)

UKM

KRITERIA 5.3.3

5.3.3.1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas , SOP kajian ulang uraian tugas 5.3.3.2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil

tinjauan ulang

5.3.3.3 Uraian tugas yang direvisi

(23)

UKM

KRITERIA 5.4.1

5.4.1.1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

5.4.1.2 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas

5.4.1.3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas

5.4.1.4 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor

5.4.1.5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

(24)

UKM

KRITERIA 5.4.2

5.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program

5.4.2.2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

5.4.2.3 Bukti pelaksanaan koordinasi

5.4.2.4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

(25)

UKM

KRITERIA 5.5.1

5.5.1.1 SK Kepala Puskesmas dan SOP pengolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

5.5.1.2 Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP

5.5.1.3 SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal 5.5.1.4 SOP dan bukti penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas

(26)

UKM

KRITERIA 5.5.2

5.5.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

5.5.2.2 SOP monitoring, jadwal, dan pelaksanaan monitoring

5.5.2.3

5.5.2.4 Hasil monitoring

5.5.2.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

(27)

UKM

KRITERIA 5.5.3

5.5.3.1 SK evaliasi kinerja UKM 5.5.3.2 SOP evaluasi kinerja

5.5.3.3 SOP evaluasi kinerja hasil evaluasi 5.5.3.4 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

(28)

UKM

KRITERIA 5.6.1

5.6.1.1 SOP monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring

5.6.1.2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring

5.6.1.3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

(29)

UKM

KRITERIA 5.6.2

5.6.2.1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana

5.6.2.2 Bukti pelaksanaan kajian

(30)

tindak lanjut

5.6.2.5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

UKM

KRITERIA 5.6.3

5.6.3.1 Hasil penilaian kinerja

(31)

kinerja ,bukti pelaksanaan pertemuan

5.6.3.3 Bukti tindak lanjut,laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

UKM

KRITERIA 5.7.1

5.7.1.1 SK hak dan kewajiban sasaran

(32)

UKM

KRITERIA 5.7.2

5.7.2.1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

(33)

5.7.2.2 5.7.2.3

UKM

KRITERIA 6.1.1 EP DOKUMEN KETERANGA N

(34)

meningkatkan kinerja ( bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen)

6.1.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja

6.1.1.3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

6.1.1.4

6.1.1.5 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut 6.1.1.6 Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM

atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor.

UKM

KRITERIA 6.1.2

(35)

6.1.2.1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

6.1.2.2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya 6.1.2.3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja

secara berkesinambungan

6.1.2.4 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring

6.1.2.5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

UKM

KRITERIA 6.1.3

(36)

6.1.3.1 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas

program dan lintas sektor terkait

6.1.3.2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor

6.1.3.3 Bukti keterlibatan dalam penyususnan rencana perbaikan kinerja

6.1.3.4 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

UKM

KRITERIA 6.1.4

(37)

N

6.1.4.1 Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh

masukan dari tokoh masyarakat,LSM dan/atau sasaran

6.1.4.2 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan

6.1.4.3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana ( plan of action) perbaikan program kegiatan UKM

6.1.4.4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

UKM

KRITERIA 6.1.5

(38)

6.1.5.1 SK Kepala Puskesmas SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

6.1.5.2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja 6.1.5.3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke

lintas program dan lintas sektor

UKM

KRITERIA 6.1.6

(39)

N

6.1.6.1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas

6.1.6.2 Instrumen kaji banding

6.1.6.3 Laporan pelaksanaan kaji banding

6.1.6.4 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding 6.1.6.5 Laporan pelaksanaan perbaikan

6.1.6.6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding 6.1.6.7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah