Peran status kelahiran terhadap stunting pada bayi :
sebuah studi prospektif
Kusharisupeni
Departemen Gizi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
ABSTRAK
Di Indonesia, prevalensi stunting pada bayi dan anak masih cukup tinggi sebagai akibat asupan gizi yang tidak adekuat. Stunting merupakan masalah kesehatan masyarakat karena berhubungan dengan meningkatnya risiko terjadinya kesakitan, kematian, perkembangan motorik terlambat, dan terhambatnya pertumbuhan mental. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai peran status kelahiran terhadap stunting pada bayi. Studi prospektif kohor yang mengikutsertakan 720 bayi diikuti selama 12 bulan di Kecamatan Sliyeg dan Gabus Wetan, Kabupaten Indramayu. Hasil penelitian menunjukkan, pada umur 3 bulan dan 6 bulan, pada bayi laki-laki terdapat perbedaan panjang badan yang bermakna antara kelompok normal dan prematur, intra uterine growth retardation - low Ponderal index (IUGR LPI) serta intra uterine growth retardation - adequate Ponderal index (IUGR API). Untuk bayi perempuan terdapat perbedaan panjang badan yang bermakna antara kelompok normal dan prematur; selain itu juga terdapat perbedaan panjang badan yang bermakna antara kelompok IUGR API dan IUGR LPI. Pada umur 12 bulan, pada bayi laki-laki terdapat perbedaan panjang badan yang bermakna antara kelompok normal dan prematur, IUGR API serta IUGR LPI, sedangkan untuk bayi perempuan terdapat perbedaan panjang badan yang bermakna antara kelompok normal dan prematur serta IUGR API. Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa risiko relatif growth faltering lebih besar pada bayi yang telah mengalami growth faltering sebelumnya. Semua kelompok status kelahiran berkontribusi terhadap terjadinya stunting pada umur 12 bulan; kontribusi terbesar dari kelompok IUGR API dan terkecil kelompok normal.
Kata kunci: Stunting, berat lahir, panjang badan, lama gestasi, bayi
The role of birth status on stunting in infants : a prospective study
ABSTRACT
In Indonesia, many infants and young children have an inadequate nutritonal status reflected by high prevalence of stunting. Stunting indicates a public health problem because of its association with an increased risk of morbidity, mortality, and delayed motor development. A cohort prospective studi was conducted to evaluate the role of birth status on stunting in infants. Seven hundred and twenty newborn were able to be measured at birth in two Subdistricts Sliyeg and Gabus Wetan, Indramayu Regency. This study showed, that at 3 and 6 months of age, there was a significant difference for boys between the mean of length of the normal group and the preterm, intra uterine growth retardation - low Ponderal index (IUGR LPI), and intra uterine growth retardation - adequate Ponderal index (IUGR API) groups. In girls there was a significant difference between the length of the normal group and preterm, and the IUGR group. At 12 months of age there was a significant difference for boys between the normal and the preterm, IUGR API and the IUGR LPI groups. For the girls there was a significant difference between the normal group and the preterm and between the normal group and the IUGR API. The relative risk for growth faltering was greater in those infants who have had falter previously and there was no catch up growth of the low birth weight group. All groups of birth status contributed on stunting at 12 months of age, the greatest with the IUGR API group, and normal group the lowest.
PENDAHULUAN
Seperti di negara-negara berkembang lain,
pendek [stunting = retardasi pertumbuhan linier dengan defisit dalam panjang badan sebesar -2Z atau lebih menurut baku rujukan pertumbuhan
World Health Organization/National Center for Health Statistics (WHO/NCHS)] di Indonesia
merupakan hal yang umum terjadi. Prevalensi
stunting pada bayi dan anak-anak masih cukup
tinggi sebagai akibat asupan gizi yang tidak adekuat.(1) Stunting disebabkan oleh kumulasi
episode stres yang sudah berlangsung lama (misalnya infeksi dan asupan makanan yang buruk), yang kemudian tidak terimbangi oleh catch up
growth (kejar tumbuh). Hal ini mengakibatkan
menurunnya pertumbuhan apabila dibandingkan dengan anak-anak yang tumbuh dalam lingkungan yang mendukung. Stunting merupakan masalah kesehatan masyarakat karena berhubungan dengan meningkatnya risiko terjadinya kesakitan dan kematian, perkembangan motorik terlambat, dan terhambatnya pertumbuhan mental.(2) Oleh karena
itu, stunting merupakan indikator sensitif untuk sosioekonomi yang buruk dan prediktor untuk morbiditas serta mortalitas jangka panjang.
Sementara berkembang konsensus tentang sebab-sebab dan konsekuensi stunting. Perdebatan terus berlanjut tentang apakah faktor genetik atau lingkungan yang lebih berpengaruh terhadap pertumbuhan, dan kriteria yang harus dipergunakan untuk mendefinisikan stunting pada kelompok populasi yang berbeda. Sebuah studi yang dilakukan di Indonesia pada anak-anak pra-sekolah menunjukkan status sosioekonomi berpengaruh terhadap pertumbuhan anak.(3) Penemuan ini
mendukung perlunya satu standar pertumbuhan untuk semua kelompok ras dan etnis.(4) Di pihak
lain ada pendapat yang menyatakan bahwa gen mempunyai peran terhadap variasi ukuran tubuh antar individu dalam suatu kelompok etnis, dan gen ini mempunyai pengaruh yang kuat pada pertumbuhan dalam beberapa tahun pertama kehidupan.(5)
Berdasarkan berat lahir dan lama gestasi, bayi lahir dapat dikategorikan ke dalam: i) normal, ii) prematur, dan iii) intra uterine growth retardation
(IUGR) yang terdiri dari dua kelompok yaitu
adequate Ponderal index (API) dan low Ponderal index (LPI). Perkembangan bayi IUGR, bayi berat
lahir rendah (BBLR) dengan masa kehamilan genap bulan (37 minggu), yaitu IUGR API dan IUGR LPI berhubungan dengan karakteristik lahir.(6) BBLR
adalah bayi yang lahir dengan berat kurang dari 2500 g.(7) Perbedaan pertumbuhan kedua kelompok
ini tergantung pada waktu terjadinya kurang gizi dalam kehamilan. Pada kelompok API, kurang gizi terjadi sejak permulaan kehamilan, sedangkan pada kelompok LPI hanya pada trimester ketiga kehamilan. Oleh karena itu baik berat maupun panjang badan lahir kelompok API terkena dampaknya (kurus dan pendek), sedangkan dampak pada kelompok LPI terlihat hanya pada berat lahir (kurus) dan kurang terlihat pada panjang badan lahir. Berbeda dengan bayi prematur, yang juga termasuk BBLR tetapi dengan umur kehamilan <37 minggu, berat dan panjang badannya selain tergantung pada status gizi ibu, juga pada umur kehamilan.
Seperti juga stunting, prevalensi BBLR di Indonesia masih cukup tinggi. Angka nasional menunjukkan sebesar 14%, sedangkan hasil-hasil peneliti lain di berbagai daerah menunjukkan nilai lebih tinggi.(8) Hanya memfokuskan BBLR sebagai
hal yang patologik, menyebabkan penelitian-penelitian di Indonesia kurang mampu menunjukkan prognosis dalam pertumbuhan linier dan implikasi kesehatan. Stunting harus merupakan perhatian, sebab hal ini dapat dicegah. Penelitian ini bertujuan untuk menilai peran status kelahiran terhadap stunting pada bayi.
METODE
Waktu dan lokasi penelitian
Penelitian dilakukan pada tahun 1995-1997 sebagai bagian dari sistem pengumpulan data longitudinal yang disebut dengan Sample
Registration System (SRS) dan dilakukan Center for Child Survival, Universitas Indonesia
(CCS-UI). Penelitian dilakukan di 22 desa Kecamatan Sliyeg dan Gabus Wetan, Kabupaten Indramayu dengan populasi yang menunjukkan fertilitas dan morbiditas tinggi, pendidikan rendah serta umumnya bekerja sebagai buruh kasar tani.
Desain dan sampel penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah studi prospektif kohor, dan besar sampel ditetapkan dari perhitungan Fliess,(9) dengan power sebesar 0,80
untuk studi longitudinal. Dari perhitungan itu didapat jumlah sampel minimal untuk bayi kelompok normal 221, untuk kelompok prematur 50, kelompok IUGR API 81 dan IUGR LPI 92. Kriteria inklusi adalah bayi lahir di daerah penelitian antara April 1995-Februari 1997, genap/tidak genap bulan (>= 37 minggu/ <37 minggu), kelahiran tunggal, ibu tidak menderita diabetes atau pra diabetes, bayi tidak menderita kelainan congenital, selama penelitian bayi tetap tinggal di daerah penelitian dan tidak menderita penyakit berat. Beberapa kriteria eksklusi ditentukan untuk analisis data antropometri yaitu: panjang badan untuk umur skor Z<-1,5 dan >+3, dan berat badan untuk umur skor Z<-5 dan >+5, dengan alasan sedikit sekali harapan bayi dapat hidup hingga berakhirnya penelitian.
Pengumpulan data
Pada awalnya dilakukan registrasi ibu hamil oleh 10 orang petugas lapangan yang mencatat usia kehamilan dan perkiraan tanggal kelahiran dihitung sejak hari pertama haid terakhir ibu menurut rumus Naeggle. Petugas juga melakukan pengukuran berat dan panjang badan bayi yang dilakukan saat lahir, umur 3, 6, 9, dan 12 bulan pada hari tanggal lahir (maksimal ditambah 3 hari sesudah tanggal lahir). Pengukuran berat badan dilakukan menggunakan timbangan berat badan baby scale (Tanita) yang telah dikalibrasi sebelum digunakan dengan ketelitian sebesar 0,1 kg. Panjang badan diukur dalam keadaan berbaring menggunakan alat ukur dari kayu yang dianjurkan Badan kesehatan Sedunia dengan ketelitian 0,1 cm. Setiap kunjungan pengukuran selalu disertai dengan wawancara tentang air susu ibu (ASI), makanan pendamping ASI (MPASI) dan penyakit yang diderita bayi.
Kualitas data
Umur kehamilan (gestasi) sangat menentukan apakah bayi lahir genap atau kurang bulan, maka umur kehamilan dikonfirmasi dengan palpasi uterus yang dilakukan oleh bidan dan dokter tim peneliti. Timbangan bayi sebelum dipakai telah ditera oleh Bidang Metrologi Departemen Perdagangan D.K.I.
dan setiap 10 kali penimbangan ditera ulang dengan memakai anak timbangan yang telah distandarisasi. Papan pengukur panjang badan diperiksa kestabilannya setiap kali akan dipakai. Dan dilakukan standarisasi antar dan intra pengukur menurut WHO pada awal dan pertengahan penelitian.(10)
Pengolahan data
Data dimasukkan dan dikelola dengan program Fox Pro. Selanjutnya analisis dilakukan dengan program EPI INFO dan SPSS versi 7.5. Indeks Ponderal Rohrer (BB/PB x 100) dipakai untuk mengelompokkan IUGR ke dalam kategori IUGR API atau IUGR LPIdan memberikan evaluasi yang baik tentang status gizi. Untuk menghitung cut off
point IUGR LPI dan IUGR API, dilakukan tahapan
berikut: (i) menghitung korelasi antara indeks Ponderal Rohrer dan panjang badan pada umur-umur tertentu, (ii) mengelompokkan bayi lahir IUGR terhadap umur dengan korelasi yang tertinggi, dan (iii) cut off point dari indeks Ponderal ditentukan berdasarkan sensitivitas, spesifisitas dan nilai prediksi yang tinggi. Dalam studi ini gagal tumbuh (growth faltering) dihitung menurut Fronggillo.(11)
Growth faltering ini perlu diketahui oleh karena
berdampak terhadap pertumbuhan linier dengan demikian juga berdampak pada kejadian stunting. Seperti juga growth faltering maka catch up growth mempunyai dampak terhadap pertumbuhan linier, selanjutnya pada kejadian stunting. Catch up growth diketahui melalui perbandingan pertumbuhan linier kelompok BBLR dengan kelompok normal. Skor Z dihitung dan cut off point untuk stunting ditentukan pada skor -2Z.
Analisis data
Uji analysis of variance (Anova) dan Tuckey digunakan untuk membandingkan pertumbuhan antara kelompok normal (genap bulan dengan berat lahir >= 2500 gram), prematur (bayi dengan umur kehamilan < 37 minggu dengan berat lahir < 2500 gram), IUGR API (bayi genap bulan dengan berat lahir < 2500 gram dengan indeks Ponderal yang adekuat) dan IUGR LPI (bayi genap bulan dengan beat lahir < 2500 gram dengan indeks Ponderal rendah); analisis multivariat digunakan untuk mengetahui faktor penentu pertumbuhan linier.
HASIL
Kohor sebanyak 720 bayi diikuti sejak lahir hingga umur 12 bulan. Berdasarkan berat lahir dan lama kehamilan maka 516 (71,7%) termasuk status kelahiran normal, 63 bayi (8,7%) prematur dan 141 (19,6%) IUGR. Dari masing-masing kelompok berurutan 246 laki-laki dan 270 perempuan; 27 laki-laki dan 36 perempuan; 65 laki-laki dan 76 perempuan. Dua ratus empat (28,3%) bayi dalam penelitian ini termasuk dalam BBLR, 63 (30,9%) lahir prematur, 54 (26,5%) lahir IUGR LPI dan 87 (42,6%) lahir IUGR API.
Berat dan panjang lahir
Rata-rata berat lahir untuk status kelahiran normal, prematur dan IUGR berurutan 3 kg, 2,1 kg dan 2,2 kg. Dengan menggunakan indeks Ponderal dari Rohrer diperoleh cut off point untuk kelompok IUGR sebesar 2,45. Dengan demikian >= 2,45
termasuk kelompok IUGR LPI dan <2,45 kelompok lahir IUGR API. Rata-rata berat lahir IUGR LPI 2,31 kg (n=54) dan IUGR API 2,1 kg (n=87). Panjang lahir untuk kelompok normal terpanjang untuk laki-laki besarnya 48,4 cm dan perempuan sebesar 47,8 cm, diikuti oleh IUGR LPI (laki-laki 46,3 cm dan perempuan 45,4 cm); IUGR API (laki-laki 44,4 cm dan perempuan 43,9 cm) serta prematur (laki-laki 43,9 cm dan perempuan 43,0 cm). Panjang badan bayi pada saat lahir, umur 3, 6, 9, dan 12 bulan baik untuk bayi laki-laki maupun perempuan dapat dilihat pada Tabel 1 dan Tabel 2. Panjang badan terpanjang didapatkan pada kelompok normal diikuti oleh IUGR LPI, IUGR API dan prematur. Uji Anova dan Tuckey menunjukkan perbedaan yang bermakna antara panjang badan bayi laki-laki kelompok normal dan prematur (p<0,05); kelompok normal dan IUGR LPI (p<0,05) dan kelompok normal dan IUGR API (p<0,05).
Tabel 2. Rata-rata panjang badan (cm) bayi perempuan menurut kelompok lahir dan umur (bulan)
* IUGR LPI = intra uterine growth retardation - low Ponderal index ** IUGR API = intra uterine growth retardation - adequate Ponderal index
Tabel 1. Rata-rata panjang badan (cm) bayi laki-laki menurut status kelahiran dan umur (bulan)
* IUGR LPI = intra uterine growth retardation - low Ponderal index ** IUGR API = intra uterine growth retardation - adequate Ponderal index
Untuk bayi perempuan, terdapat perbedaan panjang badan yang bermakna antara kelompok normal dan prematur (p<0,05), kelompok normal dan IUGR API (p<0,05). Selain itu juga terdapat perbedaan yang bermakna antara kelompok IUGR LPI dan IUGR API (p<0,05).
Sesudah umur 6 bulan jumlah bayi semakin berkurang baik laki-laki maupun perempuan. Pada umur 12 bulan, urutan di atas berbeda. Untuk bayi laki-laki, kelompok normal (113 bayi) masih mencapai panjang badan yang tertinggi, diikuti oleh IUGR API (dengan jumlah sampel terkecil = 5 bayi), IUGR LPI (17 bayi) dan prematur (12 bayi). Hal yang sama terjadi pada bayi perempuan, kelompok lahir normal (94 bayi) mencapai panjang badan yang tertinggi, diikuti oleh IUGR LPI (9 bayi), prematur (10 bayi) dan IUGR API.
Hasil uji Anova (uji Tuckey) menunjukkan untuk bayi laki-laki terdapat perbedaan panjang badan yang bermakna antara kelompok normal dan prematur (p<0,05), kelompok normal dan IUGR API (p=<0,05), dan antara kelompok normal dan IUGR LPI (p<0,05). Untuk bayi perempuan terdapat perbedaan yang bermakna antara kelompok normal dan prematur (p<0,05) dan antara kelompok normal dan IUGR API (p<0,05).
Gagal tumbuh (growth faltering) dan pencapaian berat badan normal (catch up growth)
Pada interval observasi pertama (umur 0-2 bulan), gagal tumbuh yang terbesar dialami oleh kelompok IUGR API (-0,74 cm; dengan rata-rata berat lahir 2,1 kg) dan yang terkecil pada kelompok IUGR LPI (-0,55 cm dengan rata-rata berat lahir 2,31 kg). Pada interval observasi ke-2 (umur 2-4 bulan), faltering yang terbesar dialami oleh kelompok prematur (-0,74 cm dengan berat lahir 2,1 kg) dan IUGR API (-0,74 cm) dan yang terkecil dialami oleh kelompok normal (-0,69 cm dengan rata-rata berat lahir 3 kg). Pada interval observasi terakhir (umur 4-6 bulan) faltering yang terbesar dialami oleh kelompok IUGR API (-0,96 cm) dan yang terkecil kelompok normal (-0,67 cm). (Tabel 3)
Risiko relatif untuk faltering lebih besar pada bayi-bayi yang telah mengalami falter sebelumnya (Tabel 4). Risiko falter pada interval umur lebih tua lebih besar apabila bayi pernah falter sebelumnya. Jadi, falter merupakan prediktor untuk terjadinya falter berikutnya. Risiko falter IUGR-API dan prematur tidak dihitung karena sampel terlalu kecil.
Tabel 4. Risiko relatif growth faltering pada interval umur 2-4 bulan* dan 4-6 bulan**
* pada interval umur 0–2 bulan bayi termasuk kelompok yang mengalami growth faltering ** pada interval umur 2–4 bulan bayi termasuk kelompok yang mengalami growth faltering @ tidak dihitung karena sampel terlalu kecil
#
intra uterine growth retardation - low Ponderal index
Tabel 3. Rata-rata penyimpangan pertumbuhan linier faltering (cm) berdasarkan status kelahiran dan interval pengamatan umur (bulan)
* IUGR LPI = intra uterine growth retardation - low Ponderal index ** IUGR API = intra uterine growth retardation - adequate Ponderal index
Gambar 2. Pertumbuhan linier (cm) tiap-tiap kelompok lahir (perempuan) umur 0-12 bulan dibanding dengan rujukan pertumbuhan WHO/NCHS (P50)
Gambar 1. Pertumbuhan linier (cm) tiap-tiap kelompok lahir (laki-laki) umur 0-12 bulan dibanding dengan rujukan pertumbuhan WHO/NCHS (P50)
Catch up growth (kejar tumbuh)
Pada umur 12 bulan kelompok BBLR (prematur, IUGR API dan IUGR LPI) tidak mencapai panjang badan yang dicapai oleh kelompok normal, meskipun kelompok normal sendiri tidak bertumbuh optimal. Dengan demikian
catch up growth pada kelompok BBLR tidak
memadai. (Gambar 1 dan Gambar 2)
Stunting
Jumlah bayi pendek (stunting) laki-laki terbanyak pada saat lahir ada pada kelompok IUGR API (91,9%), pada umur 3 bulan dan 6 bulan kelompok prematur (30,4% dan 51,2% berurutan) dan pada umur 12 bulan ada pada IUGR LPI (70,6%), diikuti oleh IUGR API (60%), prematur (53,8%) dan kelompok normal (14,2%). (Tabel 5) Hasil analisis regresi ganda menerangkan bahwa prediktor terbesar untuk stunting pada umur 6 sampai 12 bulan adalah kelompok IUGR, dan terkecil kelompok normal.
PEMBAHASAN
Penelitian ini mendukung pernyataan bahwa ukuran tubuh pada saat lahir mampu memprediksi pertumbuhan janin. Berat lahir kelompok normal, baik perempuan maupun laki-laki, 3,1 kg berada pada persentil ke-30 standar WHO/NCHS, berarti berat lahir kelompok normal masih termasuk dalam batas-batas normal. Panjang lahir kelompok normal baik bayi perempuan maupun laki-laki berada pada persentil ke-20 standar WHO. Temuan lain dari penelitian ini adalah rata-rata panjang badan kelompok prematur berada di persentil ke-10 atau kurang dari hasil temuan Alisyahbana.(12)
Artinya, panjang badan yang jauh di bawah rata-rata prematur pada umumnya, disebabkan karena sudah mengalami retardasi pertumbuhan saat dalam kandungan. Seperti di negara-negara berkembang lain, pada kelompok BBLR, proporsi IUGR lebih besar dibandingkan prematur, dan pada dari kelompok IUGR, jumlah IUGR API lebih besar daripada IUGR LPI. Lebih besarnya proporsi IUGR daripada prematur, mendukung kenyataan bahwa IUGR berkontribusi terhadap siklus intergenerasi yang disebabkan oleh kemiskinan, penyakit dan defisiensi nutrient. Artinya ibu dengan gizi kurang sejak trimester awal sampai akhir kehamilan akan melahirkan BBLR, yang nantinya akan menjadi
stunting. Pada umur 6 bulan, terdapat perbedaan
panjang badan yang bermakna antara kelompok IUGR dan prematur, serta kelompok IUGR LPI dan IUGR API.
Hal di atas menjelaskan bahwa terdapat 2 pola retardasi pertumbuhan intra uterin yang berbeda pada bayi umur kehamilan genap bulan (IUGR). Lambatnya pertumbuhan kelompok prematur disebabkan karena adanya retardasi pertumbuhan linier selain singkatnya umur kehamilan. Growth
faltering pada setiap kelompok status kelahiran
terjadi pada umur dini (umur 2 bulan). Oleh karena lingkungan yang relatif sama, diasumsikan bahwa pola dan kualitas makanan yang dikonsumsi juga sama. Karenanya, tidak cukupnya asupan nutrien untuk bayi normal menyebabkan bertambahnya jumlah bayi dengan growth faltering. Hasil ini tidak berbeda dengan studi di Meksiko yang menunjukkan bahwa growth faltering pada usia 6 bulan dipengaruhi oleh infeksi dan asupan nutrien.(13)
Tabel 5. Persentase bayi stunting laki-laki menurut status kelahiran dan umur (bulan)
* IUGR LPI = intra uterine growth retardation - low Ponderal index ** IUGR API = intra uterine growth retardation - adequate Ponderal index
Rendahnya pola asupan makanan, ditambah dengan keterpaparan terhadap infeksi, maka dampak pada kelompok normal paling berat. Derajat growth
faltering pada kelompok IUGR API lebih besar
daripada kelompok IUGR LPI. Bayi dengan growth
faltering pada umur dini menunjukkan risiko untuk
mengalami growth faltering pada periode umur berikutnya. Dengan demikian growth faltering merupakan prediktor untuk faltering berikutnya.
Stunting, yang dibentuk oleh growth faltering
dan catch up growth yang tidak memadai merupakan suatu keadaan yang patologis; stunting mencerminkan ketidakmampuan untuk mencapai pertumbuhan optimal yang disebabkan oleh status kesehatan dan atau status gizi yang suboptimal. Jumlah bayi stunting tinggi saat lahir, menurun pada umur 4-6 bulan, dan meningkat sesudahnya hingga umur 12 bulan. Semua kelompok lahir berkontribusi terhadap stunting hingga umur 12 bulan dengan kontribusi terbesar dari kelompok IUGR dan terkecil dari kelompok normal. Studi ini konsisten dengan penelitian yang dilakukan di Filipina, risiko terjadinya stunting pada bayi dipengaruhi oleh status kelahirannya terutama panjang dan berat badan saat dilahirkan.(14)
KESIMPULAN DAN SARAN
Growth faltering telah dimulai sejak umur dini
(2 bulan) tetapi tidak diikuti oleh catch up growth yang memadai. Semua kelompok lahir berkontribusi terhadap stunting dengan kontribusi terbesar dari kelompok lahir IUGR dan terkecil dari kelompok lahir normal. Kelompok lahir normal (kelompok dengan berat lahir >= 2500 gram) merupakan prediktor terbaik untuk panjang badan baik pada umur 6 bulan maupun umur 12 bulan.
UCAPAN TERIMA KASIH
Penyandang dana untuk studi ini adalah USAID melalui Center for Child Survival Universitas Indonesia. Terima kasih kami sampaikan juga kepada pewawancara/pengukur dan supervisor lapangan; kepada pak Yusron dan pak Eddy untuk manajemen data.
Daftar Pustaka
1. ACC/SCN. Fourth report on the world nutrition situation: nutrition throughout the life cycle. Geneva, ACC/SCN in collaboration with IFPRI; 2000.
2. Waterlow JC, Schurch B. Causes and mechanism of linear growth retardation. Eur J Clin Nutr 1994; 48: S1-S216.
3. Droomers M, Gross R, Schultink W, Sastroamidjojo S. High socioeconomic class preschool children from Jakarta, Indonesia are taller and heavier than NCHS reference population. Eur J Clin Nutr 1995; 49: 740-4.
4. Skuse D, Reily S, Wolke D. Psychosocial adversity and growth during infancy. Eur J Clin. Nutr 1994; 48: S113-30.
5. Johnston LB, Clark AJL, Savage OM. Genetics factors contributing to birth weight. Arch Dis Child 2002; 86: 108-12.
6. Villar J. Postnatal growth of intrauterine growth retarded infant. Pediatrics 1986; 6: 265-71. 7. Child Health Research Project. Special report:
reducing perinatal and neonatal mortality. Baltimore: Child Health Research Project; 1999. 8. Unicef. Challenges for a new generation, the
situation of children and woman in Indonesia, Geneva: Unicef; 2000.
9. Fleis JL. Statistical methods for rates and proportion. 2nd ed. New York: John Wiley and Sons;
1981.
10. WHO Expert Committee: Physical status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series 854. Geneva: WHO; 1995. 11. Fronggillo EA. Determining growth faltering with a tracking score. Am J Human Biology 1994; 2: 491-501.
12. Alisyahbana A, Suroto AE. Perinatal mortality and morbidity in rural West Java, Part II: The result of a longitudinal survey on pregnant woman. Pediatrica Indonesiana 1994; 50: 179-90. 13. Villalpando S, Lopez-Alarcon M. Growth faltering
is prevented by breast-feeding in underprivilaged infants from Mexico city. J Nutr 2000; 130: 546-52.
14. Ricci JA, Becker JA. Risk factors for wasting and stunting among children in Metro Cebu, Philippines. Am J Clin Nutr 1996; 63: 966-77.
