Menentukan Prioritas Masalah
Dalam bidang kesehatan, penyusunan rencana kesehatan sering dilakukan dengan mengikuti prinsip lingkaran pemecahan masalah (problem solving cycle). Langkah pertama pada siklus ini adalah melakukan upaya penetapan prioritas masalah. Masalah yang dimaksud adalah kesenjangan antara apa yang ditemukan (what is) dengan apa yang semestinya (what should be).
Pembangunan kesehatan tidak terlepas dari masalah keterbatasan sumber daya seperti sumber daya manusia, sarana, dan dana. Karena adanya keterbatasan sumber daya yang tersedia, maka tidak mungkin menyelesaikan semua masalah. Selain itu, terdapat hubungan antara satu masalah dengan masalah lainnya, dan karena itu tidak perlu semua masalah diselesaikan.
Terdapat banyak macam cara menetapkan prioritas masalah. Sebagian lebih mengutamakan intuisi, sebagian lainnya mengandalkan ilham atau petunjuk atasan. Cara-cara tersebut meskipun hasilnya sering tepat, namun tidak dianjurkan. Berikut adalah beberapa macam teknik menetapkan prioritas masalah:
1. Teknik Kajian Data
Cara menetapkan prioritas masalah yang dianjurkan adalah dengan teknik kajian dara. Untuk dapat mendetapkan prioritas masalah dengan teknik kajian dara, ada beberapa kegiatan yang harus dilakukan. Kegiatan yang dimaksud adalah:
I. Melakukan pengumpulan data
Kegiatan pertama yang dilakukan adalah mengumpulkan data. Adapun yang dimaksud dengan data disini ialah hasil dari suatu pengukutan dan ataupun pengamatan. Agar data yang dikumpulkan tersebut dapat menghasilkan kesimpulan tentang prioritas masalah, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan yakni:
a. Jenis data
Keadaan geografis
Data yang penting untuk diambil mengenai keadaan geografis antara lain tentang luas dan batasan wilayah, keadaan tanah, keadaan iklim dan cuaca, keadaan flora, keadaan fauna. Data-data ini berperan penting dalam memberikan petunjuk mengenai ada atau tidaknya suatu masalah kesehatan. Sebagai contoh, pada suatu wilayah terdapat banyak rawa, mungkin saja penyakit malaria akan banyak ditemukan pada wilayah tersebut.
Data keadaan geografis juga dapat digunakan untuk menetapkan prioritas jalan keluar. Jika keadaan geografis tidak menguntugkan, misalnya jika tidak ada sarana transportasi, perlu dipertimbangkan pelayanan kesehatan yang bersifat mobil.
Pemerintahan
Data pemerintahan yang dimaksud antara lain mengenai bentuk pemerintahan, peraturan perundang-undangan yang berlaku, anggaran pendapatan dan belanja kesehatan, serta mekanisme dan proses pengambilan keputusan.
Kependudukan
Data kependudukan yang dimaksud antara lain mengenai jumlah penyebaran (susunan umur, jenis kelamin, dan geografis), angka tambahan serta angka kelahiran penduduk.
Pendidikan
Dara pendidikan dan fasilitas pendidikan juga perlu dikumpulkan.
Pekerjaan dan mata pencaharian
Data pekerjaan dan mata pencaharian juga perlu dikumpulkan. Keadaan sosial budaya
Data sosial budaya meliputi pandangan, kebiasaan, larangan, dan anjuran yang ada kaitannya dengan bidang kesehatan. Kesemua data ini mempunyai peranan yang amat penting dalam membantu menetapkan masalah dan jalan keluar dari masalah tersebut.
Secara umum data kesehatan dapat dibedakan atas tiga macam, yakni:
-Data yang menunjuk status kesehatan penduduk, seperti angka kematian (umum, bayi, ibu, dan penyakit tertentu), angka harapan hidup rata-rata, angka penyakit, dan sebagainya yang sejenis ini.
-Data yang menunjukkan keadaan kesehatan lingkungan permukiman seperti persentase penduduk yang mempunyai sumber air bersih, mempunyai jamban, mempunyai tempat sampah, mempunyai rumah sehat, dan lain sebagainya sejenis ini.
-Data yang menunjukkan keadaan fasilitas dan pelayanan kesehatan, seperti rasio penduduk/saran kesehatan, jumlah dokter, jumlah paramedis, jumlah kunjungan, luas cakupan, jumlah dan pemakaian tempat tidur dan lain sebagainya yang sejenis ini.
b. Sumber data
Apabila jenis data sudah ditetapkan, tahap selanjutnya adalah menetapkan sumber data yang akan dipergunakan. Terdapat tiga sumber data yang dikenal yaitu sumber primer, sekunder, dan tersier. Contoh sumber data primer adalah hasil pemeriksaan atau wawancara langsung dengan masyarakat. Contoh sumber data sekunder adalah laporan bulanan PUSKESMAS dan Kantor Kecamatan. Sedangkan contoh sumber data tersier adalah hasil publikasi badan-badan resmi, seperti Kantor Dinas Statistik, Dinas Kesehata, dan Kantor Kabupaten. Pilihlah sumber data yang sesuai. c. Jumlah Responden
Apabila terdapat sumberdaya dan kemampuan yang memadai, akan sangat baik apabila data lengkap dalam arti mencakup seluruh penduduk dikumpulkan. Namun dalam praktek sehari-hari, pengumpulan data secara total ini sulit dilakukan. Lazimnya diambil data dari sebagian penduduk saja, yang besarnya, karena hanya merupakan suatu survei deskriptif, ditentukan dengan mempergunakan rumus sampel sebagai berikut:
n1=4pq L2
n2= n1 1+n1
n1= jumlah sampel awal n2= jumlah sampel akhir
p= sifat suatu keadaan dalam % (jika tidak tahu dianggap 50%) q= 100% - p
L= derajat ketepatan yang dipergunakan (0,005) N= jumlah penduduk
d. Cara mengambil sampel
Jika jumlah sampel telah ditentukan, lanjutkan dengan menetapkan cara pengambilan sampel. Untuk ini ada empat cara pengambilan sampel yang dikenal yaitu cara simple random sampling, sistematic random sampling, stratified random sampling dan cluster random sampling.
e. Cara mengumpulkan sampel
Cara mengumpulkan data ada empat macam yaitu wawancara, pemeriksaan, pengamatan (observasi) serta peranserta (partisipasi).
II. Melakukan pengolahan data
Kegiatan kedua yang harus dilakukan ialah mengolah data yang telah dikumpulkan. Adapun yang dimaksud dengan pengolahan data di sini ialah menyusun data yang tersedia sedemikian rupa sehingga jelas sifat-sifat yang dimilikinya. Cara pengolahan data secara umum dapat dibedakan atas tiga macam yakni secara manual, mekanikal, serta elektrikal.
III. Melakukan penyajian data
Kegiatan ketiga yang harus dilakukan menyajikan data yang telah diolah. Ada tiga macam cara penyajian data yang lazim dipergunakan yakni secara tekstural, tabular, dan gradikal.
IV. Memilih prioritas masalah
Kriteria yang dapat dipergunakan banyak macamnya. Secara umum dapat dibedakan atas tiga macam:
Pentingnya masalah
Makin penting masalah tersebut, makin diprioritaskan penyelesaiannya. Ukuran pentingnya masalah banyak macamnya. Beberapa diantaranya yang terpenting adalah:
-besarnya masalah (prevalence)
-akibat yang ditimbulkan oleh masalah (severity) -kenaikan besarnya masalah (rate of increase)
-derajat keinginan masyarakat yang tidak terpenuhi (degree of unmeet need)
-keuntungan sosial karena selesainya masalah (social benefit) -rasa prihatin masyarakat terhadap masalah (public concern) -suasana politik (political climate)
Kelayakan teknologi
Makin layak teknologi yang tersedia dan yang dapat dipakai untuk mengatasi masalah (technical feasibility), makin diprioritaskan masalah tersebut. Kelayakan teknologi yang dimaksudkan disini adalah menunjuk pada pengasaan ilmu dan teknologi yang sesuai.
Sumber daya yang tersedia
Makin tersedia sumber daya yang dapat dipakai untuk mengatasi masalah (resources availability) makin diprioritaskan masalah tersebut. Sumber daya yang dimaksudkan di sini adalah yang menunjuk pada tenaga (man), dana (money), dan sarana (material).
Berilah nilai antara 1 (tidak penting) sampai dengan 5 (sangat penting) untuk seriap kriteria yang sesuai. Prioritas masalah adalah yang jumlah nilainya paling besar. Secara sederhana pemilihan prioritas masalah dengan teknik kriteria matriks ini dapat digambarkan dalam tabel di bawah ini.
Ada beberapa metode lain yang dapat dipergunakan untuk menentukan prioritas masalah kesehatan yaitu metode matematik, metode delbecq, metode delphi dan metode estimasi beban kerugian akibat sakit (disease burden).
1. Metode Matematika
Metode ini dikenal juga sebagai metode PAHO (Pan American Health Organization, karena digunakan dan dikembangkan di wilayah Amerika Latin. Metode ini mempergunakan: (a) Luasnya masalah (magnitude), (b) Beratnya kerugian yang timbul (Severity), (c) Tersedianya sumberdaya untuk mengatasi masalah kesehatan tersebut (vulnerability), (d) Kepedulian/dukungan politis dan dukungan masyarakat (community and political concern), (e) Ketersediaan (affordability) untuk menentukan prioritas masalah kesehatan di suatu wilayah.
a. Magnitude
Magnitude masalah menunjukkan berapa banyak penduduk yang terkena masalah atau penyakit tersebut. Ini ditunjukkan oleh angka prevalensi atau insidensi penyakit. Makin luas atau banyak penduduk terkena atau semakin tinggi prevalen, maka semakin tinggi prioritas yang diberikan pada penyakit tersebut
b. Severity
Severity adalah besar kerugian yang ditimbulkan. Pada masa lalu yang dipakai sebagai ukuran severity adalah Case Fatality Rate (CFR) masing-masing penyakit. Sekarang severity tersebut bisa juga dilihat dari jumlah disability days atau disability years atau disesase burden yang ditimbulkan oleh penyakit bersangkutan. HIV/AIDS misalnya akan mendapat nilai skor tinggi dalam skala prioritas yaitu dari sudut pandang severity ini.
c. Vulnerability
pencegahan maupun pengobatannya. Vulnerability juga bisa dinilai dari tersedianya infrastruktur untuk melaksanakan program seperti misalnya ketersediaan tenaga dan peralatan.
d. Affordability
Dari tabel ini didapatkan angka skor tertinggi adalah 216 maka penyakit TB Paru menjadi prioritas 1 dan angka 144 penyakit malaria mendapat prioritas masalah kesehatan nomor 2 dan begitu seterusnya.
Ada beberapa kelemahan dan kritikan terhadap metode tersebut. Pertama penentuan nilai skor sebetulnya didasarkan pada penilaian kualitatif atau keilmuan oleh para pakar yang bisa saja tidak objektif, kedua masih kurang spesifiknya kriteria penetuan pakar tersebut. Kelebihan cara ini adalah mudah dilakukan dan bisa dilakukan dalam tempo relatif cepat. Disamping itu dengan metode ini beberapa kriteria penting sekaligus bisa dimasukkan dalam pertimbangan penentuan prioritas
2. Metode Delbecq
Metode Delbecq adalah metode kualitatif dimana prioritas masalah penyakit ditentukan secara kualitatif oleh panel expert. Caranya sekelompok pakar diberi informasi tentang masalah penyakit yang perlu ditetapkan prioritasnya termasuk data kuantitatif yang ada untuk masing-masing penyakit tersebut. Dalam penentuan prioritas masalah kesehatan di suatu wilayah pada dasarnya kelompok pakar melalui langkah-langkah:
(1) penetapan kriteria yang disepakati bersama oleh para pakar, (2) memberi bobot masalah,
(3) menentukan skoring
(4) menuliskan urutan prioritas masalah dalam kertas tertutup dan melakukan semacam perhitungan suara
(5) hasil perhitungan disampaikan kembali kepada para pakar dan setelah itu dilakukan penilaian ulang oleh para expert dengan cara yang sama. Diharapkan dalam pehitungan ulang ini akan terjadi kesamaan/ konvergensi pendapat, sehingga akhirnya diperoleh suatu konsensus tentang penyakit atau masalah mana yang perlu diprioritaskan.
Jadi, metode ini sebetulnya adalah suatu mekanisme untuk mencapai suatu konsensus tentang penyakit atau masalah mana yang perlu diprioritaskan. Jadi metode ini sebetulnya suatu mekanisme untuk mencapai suatu konsensus.
terlibat dalam penilaian tertutup tersebut. Kelebihannya adalah mudah dan dapat dilakukan dengan cepat penilaian prioritas secara tertutup dilakukan untuk memberi kebebasan kepada masing-masing pakar untuk member nilai, tanpa terpengaruh oleh hirarki hubungan yang mungkin ada antara para pakar tersebut.
Contoh metode delbecq dapat dituangkan dalam matriks dibawah ini:
3. Metode Delphie
Metode delphie mirip dengan metode delbecq. Dalam metode Delphi sejumlah pakar melakukan diskusi terbuka dan mendalam tentang masalah yang dihadapi dan masing-masing mengajukan pendapatnya tentang masalah yang perlu diberikan prioritas. Diskusi berlanjut sampai akhirnya dicapai suatu kesepakatan (konsensus) tentang masalah kesehatan yang menjadi prioritas. Kelemahan cara ini adalah waktunya yang relatif lebih lama dibandungkan metode delbecq serrta kemungkinan pakar yang dominan mempengaruhi pakar yang tidak dominan. Kelebihan metode ini adalah memungkinkan telahaan yang mendalam oleh masing-masing pakar yang terlibat.
4. Metode estimasi beban kerugian (disease burden)
ini metode ini jarang dilakukan di tingkat kabupaten atau kota di era desentralisasi program kesehatan. Bahkan di tingkat nasional pun baru Kementerian Kesehatan dengan Badan Peneleitian dan Pengembangan Kesehatan yang mencoba menghitung berapa banyak kerugian yang ditimbulkan dalam kehidupan tahunan penduduk (disease adjusted life year = DALY)
Pada tingkat global penggunaan metode disease burden dalam penetapan prioritas masalah kesehatan, bank dunia telah menghitung waktu produktif yang hilang (disease burden) yang disebut sebagai DALY yang diakibatkan oleh berbagai macam penyakit. Atas dasar perhitungan tersebut Bank Dunia menyarankan agar dalam program kesehatan prioritas diberikan pada masalah kesehatan esensial terdiri dari (1) TBC, (2) Pemberantasan Penyakit Menular, (3) Penanganan Anak Gizi Kurang/Buruk.
5. Metode perbandingan antara target dan pencapaian program tahunan
