53
Penjelasan Tentang Penelitian
Judul : Hubungan Gejala Pramenstruasi dengan Gejala Awal kehamilan di Klinik
Bersalin Sumi Medan
Saya bernama Devi Arisanty, NIM 111101088, adalah mahasiswi Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara ingin melakukan penelitian dengan
tujuan untuk mengidentifikasi hubungan gejala pramenstruasi dengan gejala awal
kehamilan di Klinik Bersalin Sumi Medan
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Dalam penelitian ini, peneliti mengidentifikasi gejala pramenstruasi dan gejala
awal kehamilan pada ibu hamil primigravida melalui pengisian kuesioner.
Mengidentifikasi gejala pramenstruasi melalui 22 pertanyaan yang terdiri dari 4
pilihan jawaban yaitu tidak pernah, kadang kadang, sering dan selalu.
Mengidentifikasi gejala awal kehamilan melalui 17 pertanyaan yang terdiri dari 4
pilihan jawaban yaitu tidak pernah, kadang kadang, sering dan selalu.
Peneliti Berharap jawaban yang diberikan sesuai dengan apa yang terjadi
tanpa dipengaruhi orang lain. Peneliti menjamin kerahasiaan jawaban dan
identitas saudari. Informasi yang peneliti peroleh hanya akan dipergunakan untuk
pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud
lain. Partisipasi saudari dalam penelitian ini bersifat bebas untuk ikut menjadi
peserta penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Peneliti
( Devi Arisanty Nst )
54
Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Setelah membaca penjelasan tentang penelitian yang berjudul “Hubungan Gejala
Pramenstruasi dengan Gejala Awal Kehamilan di Klinik Bersalin Sumi Medan”,
maka saya dengan sukarela dan tanpa paksaan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.
Medan, Mei 2015 Responden
( )
55
1. Menjawab setiap pertanyaan dengan memberi tanda checklist (√) pada
kotak yang tersedia
2. Semua pertanyaan harus dijawab
3. Setiap pertanyaan harus diisi dengan satu jawaban
4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti
Bagian 1 : Kuisioner Data Demografi
1. Nama / Inisial :
2. Usia :
3. Pekerjaan : Bekerja Tidak bekerja
4. Agama : Islam Hindu
Protestan Budha
Katolik
Lain-lain, sebutkan………..
5. Suku : Melayu Minang
Batak Jawa
Lain–lain, sebutkan……
56 Bagian 2 : Kuesioner gejala pramenstruasi
TP = Tidak Pernah
KK = Kadang-kadang
SR = Sering
SL = Selalu
Apakah hari-hari sebelum haid sampai di awal haid Anda mengalami gejala
seperti :
No Pertanyaan TP KK SR SL
1 Perasaan sedih
2 Cemas atau perasaan tidak tenang
3 Mudah marah
4 Mudah tersinggung
5 Perasaan yang mudah berubah
6 Konsentrasi berkurang
7 Tidak mampu memutuskan sesuatu
8 Sensitif terhadap penolakan
9 Nyeri kepala
10 Nyeri payudara
11 Nyeri panggul
12 Gangguan tidur (sulit tidur atau berlebihan tidur)
13 Perubahan nafsu makan
14 Perasaan lelah atau kelemahan badan
15 Keresahan dan kegelisahan
57
16 Mual
17 Gangguan pencernaan (Diare atau konstipasi)
18 Jantung berdebar
19 Berkeringat
20 Perut kembung
21 Pertambahan berat badan
22 Masalah kulit (jerawat, kulit kering atau kulit
berminyak)
Bagian 3 : Kuesioner gejala awal kehamilan
TP = Tidak Pernah
KK = Kadang-kadang
SR = Sering
SL = Selalu
Apakah di awal kehamilan anda mengalami gejala seperti :
No Pertanyaan TP KK SR SL
1 Pembengkakan payudara
2 Payudara nyeri jika tersentuh
3 Sering buang air kecil
4 Mual dan muntah
5 Sembelit
6 Banyaknya air liur dan ingin selalu meludah
7 Mengidam
8 Menyukai atau membenci jenis makanan tertentu
58
17 Labilitas Perasaan (Perasaan yang mudah berubah)
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80 Master Table
R KUESIONER GEJALA PRAMENSTRUASI KUESIONER GEJALA AWAL KEHAMILAN
81
J = Jumlah nilai kuesioner
T = Tingkat gejala yang dialami responden
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
95 Anggaran Dana
No KEGIATAN BIAYA
1 Menyiapkan proposal sampai sidang proposal
Biaya internet dan pulsa modem
Kertas A4 80 gr 1 rim
Fotokopi sumber-sumber daftar pustaka
Fotokopi memperbanyak proposal
2 Pengumpulan data dan analisa data
Izin penelitian danethical clearancefakultas
keperawatan USU
Transportasi
Fotokopi Kuesioner daninformed consent Cinderamata
4 Biaya tak terduga Rp. 150.000,00
Total Rp. 1.650.000,00
96 Riwayat Hidup
I. Identitas
Nama : Devi Arisanty Nasution
Nim : 111101088
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 25 Desember 1993
Agama : Islam
Alamat : Jln Pipit 2 no 378 P. Mandala Medan
II. Nama Orang Tua
Ayah : Ridwan Effendy Nst
Ibu : Armainy Lubis
III. Riwayat Pendidikan
TK Asahan Bakti (1998-1999)
SDN 066665 (1999–2005)
SMP Swasta Islam An-Nizam Medan (2005–2008)
Madrasah Aliyah Negeri 2 Model Medan (2008–2011)
S1- Keperawatan USU Medan (2011)
