BAB I PENDAHULUAN 1.1 Pengertian Rekam Medis
Didalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis diartikan sebagai “keterangan , baik tertulis maupu yang terekam tentang identitas ,anamnesa, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosa semua pelayanan, tindakan medis dan pengobatan yang diberikan kepada pasien, baik pada pelayanan rawat inap, rawat jalan, rawat darurat”.
Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud “Rekam Medis adalah berkas yang berikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, peneriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien ‘’. Yang dimaksud dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehtan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.
Penyelanggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan pencatatan data medis, asuhan keperawatan dan penunjang medis seseorang pasien, selama pasien itu mendapatkan pelayanan di rumah sakit, kemudian dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan dan pengeluaran berkas dari tempat penyimpanannya, yang setiap waktu dan siap diambil kembali secara cepat dan tepat waktu bila diperlukan dalam melayani permintaan /peminjaman berkas tersebut untuk keperluan pengobatan, dan lainnya.
1.2 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1.2.1 Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib adminstrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
1.2.2 Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: a. Aspek Administratif
Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dalam bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka penggunaanya di dalam rekam medis saat ini sangat diperlukan, karena dilihat dari proses pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diriseorang pasien dapat diakses secara langsung oleh bagian yang berwewenang atas pemeriksaan tersebut.
Kemudian pengolahan data-dta medis secara komputerisasi juga akan memudahkan semua pihak yang berwewenang dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi pelayanan kesehatan dapt segera mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien selam ia menjalani pengobatan di rumah sakit. b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatanya dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis , manajemen resiko klinis serta keamanan /keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan keadilan, dala rangka usaha menegakkan hukum serta penyedian bahan sebagai tanda bukti unutk menegakkan keadilan. Rekam Medis adalah milik dokter dan rumah sakit , sedangkan isinya yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang tekah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai peraturandan perundang- undangan yang berlaku (UU Praktik Kedokteran RI No. 29 tahun 2004, pasal 46 ayat (1), Penjelasan).
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung dat/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar penetapan biaya pelayanan kesehatan dan aspek keuangan lainnya. Kaitan rekam medis denganaspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan- tindakan apa saja uang diberikan kepada seorang pasien selam menjalani perawatan di rumah sakit.Oleh karena itu penggunaan system teknologi computer di dalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
e. Aspek Penelitian
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/ informasi tentang perkembangan dan kronologis kegiatan pelayanan medis/ kesehatan yang diberikan kepada pasien, yang dapat dipergunakan sebagai bahan.referensi pengajaran di bidang profesi pendidikan kesehatan.
g. Aspek Dokumentatif
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya di dalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien. Pendokmentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah ditetapkan.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter, antara tenaga ahli lainya uang ikut ambil bagian di dalam proses pemberi pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencakanan pengobatan / perawatan yang harus deberikan kepda seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/ dirawat dirumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien.
1.3 Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
a. Undang – undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992, Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495).
b. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004, Nomor 116 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
c. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1966, Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2803).
d. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996, Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637)
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per /III/2008 tentang Rekam Medis
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/ Per/ III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1681/Menkes/Per/XII/2005 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, pasal 53 dijelaskan bahwa “ Dilingkungan Direktorat Keuangan dibentuk Instalasi sebagai Unit Non Struktural yang terdiri dari antara lain (pointb) Instalasi Rekam Medik , adalah unit pelayanan non structural yang menyediakan fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan rekam medis
i. Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang Nomor KP.KP.01.01.04/II/44/2010 tentang penetapan Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis
BAB II
ORGANISASI REKAM MEDIS
2.1 Keberadaan Instalasi Rekam Medis
Organisasi RSU diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 983/MENKES/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi RSU . Khusus rekam medis di dalam organisasi rumah sakit sesuai klarifikasi Kelas A, B, C dan D terdapat kegiatan rekam medis masing-masing pada pasal 16 ayat 3, pasal 25 ayat 3 dan pasal 40 ayat 32.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1681/ Menkes/Per/XII/2005 tentang Struktur Organisasi Rumah Umum Pusat (RSUP ) Dr. M. Djamil Padang, pasal 53, dijelaskan bahwa “ Dilingkungan Direktorat Keuangan dibentuk Instalasi sebagai unit non structural yang menyediakan fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan rekam medis”.
Misi Instalasi Rekam Medis, RSUP Dr. M. Djamil Padand adalah menyelenggarakan pengelolaan rekam medis dan pelaporan data rekam medis dalam rangka menunjang kegiatan adminstrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan dokumentasi.
Visi Instalasi Rekam Medis, RSUP. Dr. M. Djamil Padang adalah memberikan pelayanan rekam medis yang mengutamakan kepuasan pelanggan ( Satisfaction custumer) sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Instalasi Rekam Medis serta memperhatikan kode etik profesi dan aspek hukum.
Motto Instalasi Rekam Medis, RSUP . Dr. M. Djamil Padang adalah mengutamakan kepuasan pelanggan adalah harapan kami.
Instalasi Rekam Medis dipimpin oleh seorang tenaga yang mempunyai kualifikasi dan pengalaman dibidang rekam medis dan dibantu oleh staf rekam medis yang cukup dan mampu melaksanakan tugasnya sesuai dengan standard prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Berdasarkan Keputusan Direktur Utama, RSUP. Dr. M. Djamil Padang Nomor OT.01.01...Tahun 2011 tentang Penetapan Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis dengan susunan sebagai berikut:
Kepala Instalasi Rekam Medis Sekretaris
Sub Penanggung Jawab Logistik Sub Penanggung Jawab Administrasi Penanggung Jawab (PJ) Rekam Medis Rawat Jalan
Sub Penanggung Jawab Pengolahan Data Rekam Medis Rawat jalan Penanggung Jawab (PJ) Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap
Sub Penanggung Jawab Input Data Rekam Medis Rawat Inap Sub Penanggung Jawab Pengolahan Data Rekam Medis Rawat Inap Penanggung Jawab (PJ) Monitoring Evaluasi & Pelaporan
Sub PJ Arsip (Status) & Medicolegal Sub PJ Analisa Data & Pelaporan
Dalam menjalankan fungsi dan perannya sampai November 2016, Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. M. Djamil Padang di dukung oleh 90 Orang pimpinan dan staf rekam medis.
2.2 Panitia / Sub Komite Rekam Medis
Panitia / Sub Komite rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam rangka membantu komite medik, agar penyelenggaraan rekam medis bermutu, dan langsung berada dibawah Panitia Rekam Medis.
Tugas pokok Panitia/Sub Komite Rekam Medis diatur di dalam Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2005 tentang Penunjukan /Pembentukan Panitia/ Sub Komite Rekam Medis.
Tugas Pokok Panitia / Sub Komite Rekam Medis :
a. Menentukan standard dan kebijakan pelayanan rekam medis.
b. Mengusulkan penertiban atau revisi desain formulir rekam medis tertentu sesuai dengan perkembangan tuntutan kebutuhan.
c. Mengusulkan upaya penanggulangan masalah pelayanan rekam medis.
d. Menganalisa secara teratur isi rekam medis untuk menetukan apakah informasi klinik sudah cukup dalam asuhan pasien dan memenuhi tuntutan kebutuhan semua pihak yang terkait.
e. Melaporkan hasil kegiatan Panitia/ Sub Komite Rekam Medis kepada Direktur Utama melalui Ketua Komite Medik Minimal satu kali sebulan.
f. Panitia / Sub Komite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur Utama melalui Komite Medik ( Keputusan Direktur Utama RSUP . Dr. M. Djamil Padang tahun 2005)
Tanggung Jawab Panitia / Sub Komite Rekam Medis
berikan.Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada seorang pasien di dalam suatu instansi pelayanan kesehatan.
Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut para dokter atau dokter gigi serta tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian sesuai dengan tanggung jawab dan wewenangnya di dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut “ Panitia Rekam Medis”.
Peran Panitia Rekam Medis di dalam pemyelenggaraan pengelolaan rekam medis, agar memenuhi standard-standar yang telah ditetapkan meliputi :
a. Memberikan saran- saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan dokter kepada pasien.
b. Menjamin telah berjalan dengan baik prosedur – prosedur yang harus dijalankan dalam suatu instalasi rekam medis yang meliputi: penyimpanan( Filingrecords) dan peminjaman rekam medis (retrival), pengeluaran/ pendistribusikan rekam medis, pembuatan indeks serta kode penyakit, pengisian rekam medis, pengelolaan dan penyajian data medis untuk proses pelaporan dari suatu instansi pelayanan kesehatan. c. Mengajukan usulan kepada direktur rumah sakit jika ada perubahan mengenai
prosedur pengisian, atau pengelolaan di sistem penyelenggaraan rekam medis yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi rumah sakit.
Keanggotaan Panitia/ Sub Komite Rekam Medis
Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari kepala instalasi rekam medis , dokter atau sokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk sebagai ketua panitia adalah seorang dokter senior, sedang sebagai sekretaris ditunjuk kepala Instalasi Rekam Medis.
Keanggotaan panitia tersebut ditetapkan dengan surat keputusan direktur rumah sakit, untuk jangka waktu 3 tahun. Tahun ke- 2 dan ke -3 baru dapat melaksanakan tugasnya dengan baik. Pada saat penggantian keanggotaan komite, ketua komite harus benar- benar memahami lebih dahulu semua prosedur yang berlaku.
Tata Kerja Panitia/ Sub Komite Rekam Medis :
a. Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan minimal satu kali dalam sebulan.Dan mereka harus menitik- beratkan perhatian kepada perbaikan mutu pelayanan. Idealnya panitia rekam medis harus mempelajari masalah- masalah yang sering terjadi di dalam proses pengisian rekam medis tanpa diagnosa, perbedaan antara pengisian diagnosa dan sebab- sebab kematian.
c. Jika didapati berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar, maka petugas rekam medis melaporkan berkas rekam mdis yang tidak memenuhi standard, maka petugas rekam medis melaporkan berkas tersebut ke komite medik, selanjutnya panitia rekam medis akan berkoordinasi dangan dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain untuk melengkapi berkas rekam medis tersebut.
d. Panitia rekam medis juga harus melakukan pengawasan secara teratur terhadap pengisian berkas rekam medis di instalasi gawat darurat guna menilai mutu pelayanan medis yang diberikan. Bagi pasien yang meninggal diinstalasi gawat darurat (Death On Arriaval/DOA),maka berkas rekam medisnya tetap diisi oleh dokter dan harus disimpan di instalasi rekam medis secara terpisah.
e. Tanggung jawab komite medis tidak hanya untuk mengawasi petugas rekam medis dalam menganalisa rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan tetapi juga melakukan pengawasan terhadap mutu pelayanan terhadap pasien rawat jalan dan rawat jalan.
f. Didalam penyeragaman lembaran isi rekam medis, penyeragaman bentuk, ukuran maupun isi rekam medis serta retensi terhadap rekam medis sudah tidak aktif harus dikoordinasikan antara instalasi/ unit rekam medis dengan panitia rekam medis serta komite medis yang selanjutnya diteruskan dengan persetujuan Direktur RS.
g. Setiap tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainya yang ikut serta di dalam pemberian pelayanan kesehatan kepda pasien berkewajban melengkapi pengisian rekam medisdan harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang berlaku dan jika menolak akan dikenakan sanksi.
Hubungan Kerja:
a. Instalasi Rekam Medis, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat darurat dan instalasi lainyang terkait, serta bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Dalam melaksanakan tugasnya, kepala instalasi rekam medisnwajb menerapkan koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan interen instalasi rekam medis maupun dengan instalasi lain yang terkait, sesuai dengan fungsi dan tugasnya masing- masing.
d. Kepala Instalasi Rekam Medis dan unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis,wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan bertanggung kepada atasan masing – masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.
e. Dalam melaksanakan tugasnya,Kepala Instalasi Rekam Medis dan instalasi lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis melakukan pembinaan pemberian bimbingan dan wajib mengadakan rapat berkala ( briefing) baik antar petugas rekam medis, maupun antara Kepala Instalasi Rekam Medis dengan instalasi yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.
BAB III
PROSEDUR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS 3.1 SISTEM REKAM MEDIS
3.1.1 Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan pasien bertujuan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien, serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datan berobat ke rumah sakit.
Tata cara penulisan nama pasien di RSUP. Dr. M. Djamil Padang adalah sebagai berikut :
1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih;
2. Penulisan nama pasien sesuaidengan Kartu Jaminan seperti BPJS, KIS,IKS, Surat Keterangan / KTP / SIM/ Paspor yang masih berlaku; 3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ehaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak;
4. Pencatuman title / jabatan / gelar / tuan / nyoya / bapak di belakang nama pasien sendiri;
5. Untuk pasien warganegara asing maka penulisan namanya harus disesuiakan dengan paspor yang berlaku di Indonesia;
6. Untuk bayi baru lahir yang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi nama ibunya (By nama ibunya);
a. Cara Penulisan Nama Pasien:
Nama Pasien Pada Kartu Jaminan/KTP/SIM/Paspor : Abidin Azhary Nama Pasien Pada Kartu Kunjungan Berobat: Abidin Azhary
Nama Pasien Pada KIUP / Data Dasar Pasien: Abidin Azhary b. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi :
Nama Ibu : Rosnita Ayu
Nama Bayi : By Rosnita Abidin
c. Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan kartu jaminan/KTP/SIM/ Paspor , diharapkan seorang pasien hanya memeliki lebih dari satu nomor rekam medis, maka berkas rekam medis nomor tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor, dimana berkas rekam medis pasien tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan adalah nomor rekam medis yang pertama. Namun terlebih dahulu harus dicocokan antara tanggal lahir, alamat, serta identitas lainya apakah benar – benar sesuai antara keduanya.
Contoh Penggabungan Nomor :
Nama Pasien : Gunawan Ahyar
Nomor Rekam Medis Pasien – 1 : 00 – 10 – 02 -34 Nomor Rekam Medis Pasien – 2 : 00 – 16 – 42 -66
Setelah digabungkan maka pada : Nomor Rekam Medis Pasien -1:
Nomor Rekam Medis Pasien -1 : 00-10-02-34 Gunawan Ahyar Nomor Rekam Medis Pasien -2 : 00-16-42-66 Lihat 00-10-02-34 3.1.2 Sistem Pemberian Nomor Pasien (Patient Numbering System)
Sistem pemberian nomor pasien di RSUP Dr. M. Djamil Padang adalah “Unit Numbering System” atau pemberian nomor pasien secara unit.
Pemberian nomor pasien tersebut dilakukan sejalan dengan pengisian /
input data base pasien pada saat pertama kali mendaftar di loket Registrasi Pasien Rawat Jalan / Rawat Darurat( Admission Patient Number). Pada saat
input data basepasien ke dalam program komputer sistem informasi rumah sakit (SIRS) secara otomatis dan terpadu juga lahir Kartu Indeks Utama Pasien /KIUP eletronik.
Nomor pasien tersebut dapat digunakan seumur hidup pada kunjungan berikutnya, baik untuk pelayanan rawat jalan, rawat darurat, rawat inap maupun pelayanan penunjang medis dan instalasi lain di lingkungan rumah sakit tersebut.
Dengan sistem tersebut berkas rekam medis pasien tersimpan didalam satu berkas dengan satu nomor pasien (integrated record)
3.1.3 Data Base Pasien Sebagai Kartu Indeks Utama Pasien
Seiring dengan tuntutan perkembangan teknologi informatika, RSUP . Dr. M. Djamil Padang telah menggunakan kemajuan teknologi komputer di dalam sistem pengelolaan rekam medis, maka penggunaan KIUP dapat dialihkan dengan menyimpan data-data pasien dalam sistem komputer dan memiliki “back up “ apabila sewaktu-waktu terjadi “Computer error”
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu kunjungan berobat, maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
KIUP merupakan kunci utama kelancaran dalam pelayanan rawat jalan/ rawat darurat / rawat inap / penunjang medis bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat selangkap, sejelas mungkindan masternya harus disimpan selamanya sedangkan kartunya lamanya penyimpanan berkas rekam medis.
Pada saat petugas registrasi pasien meng- entrydata base pasien pasien baru, maka secara otomatis KUIP terisi datanya antara lain :
1. Nama lengkap pasien, 2. Nomor rekam medis, 3. Tanggal lahir,
4. Umur, 5. Pekerjaan, 6. Pendidikan, 7. Agama, 8. Jenis kelamin 9. Alamat, 10. Contact,
Ukuran print-out adalah 9 cm X 6,8 cm pada kertas warna putih jenis US Std Fanfold dan simpan berdasarkan abjad.
Penting harus diingat adalah data pasien dalam KIUP harus selalu di
up-dateseperti status, alamat dan lain sebagainya. 3.2 PROSEDUR REKAM MEDIS
3.2.1 Jenis Pasien Yang Datang Ke Rumah Sakit
Pasien di RSUP . Dr. M. Djamil Padang dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan (pasien poliklinik dan pasien gawat darurat) dan rawat inap.
a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang dapat dibedakan menjadi :
1) Pasien yang dapat menunggu :
Pasien berobat rawat jalan yang datang langsung / tanpa rujukan dan tidak dalam keadaan gawat darurat.
Pasien berobat rawat jalan yang datang dengan rujukan dan tidak dalam keadaan gawat darurat.
2) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat).
b. Sedang menurut jenis kedatangan, pasien dibedakan menjadi : 1) Pasien Baru;
Adalah pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan ( rawat jalan/rawat darurat/ rawat inap/ penunjang medis).
2) Pasien Lama:
Adalah pasien yang pernah datang sebelunya untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan di satu rumah sakit.
c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena: 1. Dikirimkan oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
2. Dikirimkan oleh rumah sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
3.2.2 Prosedur Penerimaan Pasien
A. Prosedur Penerimaan Pasien Pasien Rawat Jalan 1) Prosedur Penerimaan Pasien Baru Rawat Jalan
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien (TPP) / loket registrasi pasien baru rawat jalan dengan jadwal pelayanan sebagai berikut:
Senin, Selasa, Rabu, Kamis : 07.15 s/d 14.00 wib
Jum’at : 07.15 s/d 14.15 wib
Sabtu, minggu, libur nasiona, cuti bersama hari raya Islam tidak ada pelayanan atau di alihkan ke Instalasi Gawat Darurat.
Pasien baru mengisi formulir pendaftaran seperti data identitas sosial dalam formulir pendaftaran pasien baru, dan diserahkan kepada petugas registrasi. Selanjutnya petugas registrasi meng-entry data pasien tersebut ke dalam sistem komputer SIRS, kemudian print-out lembar bukti registrasi rawat jalan dan ringkasan poliklinik ( diruang penyimpanan berkas rekam medis) untuk pasien umum dan print – out Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan formulir Inacbgs untuk pasien JKN.
Dengan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Kartu Jaminan (jika pasien peserta jaminan kesehatan)
2. Paket Jaminan Berobat (jika pasien peserta jaminan kesehatan) 3. Dokumen pengantar (jika pasien rujukan)
Sarana :
1. Terminal computer PC lengkap
2. Jaringan Sistem Informasi Manajemen RS / Local Area Network System. 3. Printer lengkap.
4. Formulir pendaftaran pasien baru. 5. Berkas rekam medis rawat jalan.
Resume poliklinik. Pengkajian awal medis. Dokumen edukasi terintegrasi. Formulir konsultasi.
Pengkajian Keperawatan rawat jalan. Asuhan keperawatan rawat jalan. Catatan integrasi rawat jalan. Hasil Laboratorium.
6. Kartu identitas pasien (KIP) atau kartu berobat.
9. Kartu petunjuk berkas keluar dari rak/treser. 10.Buku Registrasi dan Ekspedisi.
11.Indeks utama pasien elektronik (Data Base Pasien Elektronik). 12.Rujukan dan Paket jaminan berobat jalan.
13.Bukti pembayaran
14.Loket pendaftaran pasien baru rawat jalan. 15.Loket kasir rawat jalan.
16.Kereta Troly
Prasarana :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis 2. Pedoman Prosedur dan Penyelenggaraan Rekam Medis, Revisi II, tahun 2006, 3. Pedoman Prosedur dan Penyelenggaraan Rekam Medis, Edisi IV, tahun 2011,
Instalasi Rekam Medis, Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M.Djamil Padang. 4. Standar Operasional Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan.
Prosedur :
1. Khusus untuk pasien dengan cara bayar jaminan (BPJS) harus melaporkan ke loket 1-6 dan untuk pasien dengan cara bayar tunai prosenya langsung ke loket 7.
2. Pasien mengisi data identitas sosialnya pada formulir pendaftarn pasien baru, setelah itu formulir tersebut diletakkan pada kotak yang telah disediakan diloket Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan, kemudian menunggu atau antri untuk dipanggil petugas pendaftaran tersebut.
3. Petugas pendaftaran pasien baru rawat jalan memanggil pasien tersebut computer SIM-RS (MIRSA Registrasi Pasien Rawat Jalan), jika ada data pasien yang kurang jelas, maka petugas tersebut akan mewawancarai pasien untuk mendapatkan kejelasannya seperti apa ada surat rujukan atau tidak. 4. Petugas pendaftaran pasien baru rawatjalan mencetak Bukti Registrasi Pasien
Rawat Jalan, kemudian diserahkan kepada pasien yang bersangkutan, selanjutnya pasien dipersilahkan ke Loket Kasir untuk proses pembayaran. Sementara itu secara otomatis Indek Utama Pasien dibuat dan disimpan dalam computer SIM-RS (database dan tidak dicetak), dan treser dicetak otomatis di ruang penyimpanan rekam medis.
5. Petugas penyimpanan rekam medis mengambil treser dan mencetak Ringkasan Riwayat Klinik atas nama pasien yang bersangkutan. Ringkasan Riwayat Klinik tersebut digabung dengan lembaran rekam medis rawat jalan lainnya dalam satu map, kemudian diletakkan pada arak sotir.
7. Sesampai dipoliklinik, petugas kurir menyerahkan berkas rekam medis kepada masing-masing petugas poliklinik yang bersangkutan dengan bukti serah terima tertulis yakni buku ekspedisi.
8. Pada akhir jam pelayanan poliklinik, petugas kurir mengambil kembali berkas rekam medis disemua poliklinik dengan bukti serah terima tertulis yakni buku ekspedisi (setelah pasien rawat jalan selesai berobat).
9. Untuk pasien rawat jalan yang berobat pada dua poliklinik atau konsul, petugas poliklinik menyerahkan berkas rekam medis pasien yang bersangkutan dengan bukti serah terima tertulis. Selanjutnya pasien mendaftar kembali diloket pendaftaran pasien lama (selanjutnya lihat prosedur pendaftaran pasien lama atau pendaftaran pasien konsul rawat jalan).
10.Petugas poliklinik yang berwewenang wajib menjaga atau menyimpan berkas rekam medis selama di poliklinik sampai diambil kembali oleh petugas kurir rekam medis, sehingga kemungkinan hilang, diambil oleh pihak yang tidak berwewenang.
Setiap berkas rekam medis pindah tangan di jam pelayanan, harus ada bukti serah terima tertulis antara pemegang pertama dengan si peminjam, sehingga mudah diketahui keberadaan berkas tersebut bila dicari.
Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan kartu indeks utama pasien (KIUP) dan data di atas yang disimpan sebagai database bagi rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputer rumah sakit.
Setiap pasien akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal ((kartu kunjungan berobat), yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikut ke RSUP Dr. M. Djamil Padang, baik sebagai pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap.
Setelah selesai proses pendaftaran, pasien baru dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dituju, dan petugas rekam medis bagian penyimpanan mempersiapkan berkas rekam medisnya dan selanjutnya dikirim ke polikinik tujuan pasien.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari polikinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
Pasien diberi lembar kontrol ( Pasien JKN) Pasien boleh langsung pulang
Pasien diberi surat konsul antar poliklinik sesuai hari pelayanannya dan pasien diminta mendaftar kembali dipoliklinik tujuan konsul.
Semua berkas rekam medis pasien poliklinik yang telah selesai berobat rawat jalan akan diambil / dijemput oleh petugas kurir untuk dibawa ke Instalasi Rekam Medis, kecuali berkas rekam medis pasien yang akan dirawat inap atau dirujuk ke rumah sakit lain.
2) Prosedur Penerimaan Pasien Lama Rawat Jalan
Untuk pasien lama atau pasien yang pernah datang/ berobat sebelumnya ke rumah sakit, maka pasien mendatangai tempat pendaftaran pasien lama (Lihat juga SPO terkait). Pasien lama dapat dibedakan atas ;
a. Pasien yang datang dengan rujukan ( temasuk pasien konsul antar polikinik)
b. Pasien datang atas kemauan sendiri. Persyaratan :
1. Pasien Lama
2. Kartu Jaminan (jika pasien peserta jaminan kesehatan)
3. Paket Jaminan berobat (jika pasien peserta jaminan kesehatan). 4. Kartu Identitas pasien / kartu berobat.
5. Dokumen pengantar (surat rujukan)
Sarana :
1. Terminal Komputer PC lengkap.
2. Jaringan Sistem Informasi Manajemen RDS / Local Area Network System. 3. Printer Lengkap
4. Berkas Lama, rekam medis rawat jalan Ringkasan Riwayat Klinik
Catatan Poliklinik (catatan dokter)
Penempelan Hasil-hasil penunjang medis. Map Rekam Medis
5. Kartu Identitas pasien (KIP) atau kartu berobat 6. Bukti pendaftaran pasien baru
7. Kartu petunjuk berkas keluar rak / treser. 8. Buku register dan ekspedisi
9. Indek utama pasien elektronik (Data Base Pasien Elektronik) 10.Rujukan dan Paket jaminan berobat rawat jalan.
11.Bukti pembayaran / kuitansi
12.Loket Pendaftaran pasien lama rawat jalan. 13.Loket pengurusan jaminan
Prasarana:
1. Peraturan Menteri Kwsehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis 2. Pedoman Prosedur dan Penyelenggaraan Rekam Medis, Revisi II, tahun
2006,Dirjen Bina Upaya Kesehatan, Kementrian Kesehatan RI. 3. Standara Operasional Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan. Prosedur :
1. Khusus untuk pasien dengan cara bayar jaminan BPJS harus melaporkan ke loket pengurusan jaminan berobatnya. Untuk pasien dengan cara bayar tunai proses langsung ke poin (2) dibawah ini.
2. Pasien meletakkan kartu berobat / kartu identitas pasien, surat pengantar (surat rujukan dan paket jaminan berobat) ke dalam kotak yang telah disediakan di Loket Pendaftaran pasien lama rawat jalan, dan kemudian menunggu untuk dipanggil oleh petugas tersebut sesuai dengan nomor urut antriannya.
3. Petugas pendaftaran pasien lama rawat jalan memanggil pasien yang bersangkutan, kemudian membuka database pasien yang ada di dalam system computer SIM-RS, selanjutnya menginputkan dan menyimpan data pasien yang dibutuhkan ke computer SIM-RS (MIRSA Registrasi Pasien Rawat Jalan), jika ada data pasien yang kurang jelas, maka petugas akan mewawancarai pasien untuk mendapatkan kejelasannya, seperti apakah pasien punya surat rujukan atau tidak dan sebagainya.
4. Petugas tersebut mencetak : Bukti Registrasi Pasien Rawat Jalan dan SEP, Kemudian diserahkan kepada pasien yang bersangkutan, selanjutnya pasien dipersilahkan ke Loket Kasir untuk proses pembayaran. Sementara itu secara otomatis kartu petunjuk berkas rekam medis keluar dari rak/treser di cetak otomatis di ruang penyimpanan rekam medis.
5. Petugas penyimpanan rekam medis mengambil treser tersebut dan mencarikan berkas rekam medis tersebut dan mencarikan berkas rekam medis tersebut di rak penyimpanan dan dicatat tanggal kunjungan,poliklinik tujuan pada ringkasan riwayat klinik, kemudian di letakkan pad arak sortir. 6. Petugas kurir mengambil berkas rekam medis tersebut di rak sortir secara
kolektif per poliklinik untuk dibawa / diantar ke masing – masing poliklinik yang bersangkutan.
7. Sesampai di poliklinik, petugas kurir menyerahkan berkas rekam medis kepada masing-masing petugas poliklinik yang bersangkutan dengan bukti serah terima tertulis yakni buku ekspedisi.
8. Pada akhir jam pelayanan poliklinik, petugas kurir mengambil kembali berkas rekam medis disemua poliklinik dengan bukti serah terima tertulis yakni buku ekspedisi.
berobat yang kedua mendaftar kembali di tempat pendaftaran paasien rawat jalan di poliklinik yang dituju (Ikut Prosedur diatas).
10. Petugas poliklinik yang berwewenang wajib menjaga atau menyimpan berkas rekam medis selama dipoliklinik sampai diambil kembali oleh petugas kurir rekam medis, sehingga kemungkinan hilang, diambil oleh pihak yang tidak berwewenang dapat dihindari.
11. Setiap berkas rekam medis pindah tangan selam jam pelayanan, harus ada bukti serah terima tertulis antara pemegang pertama dengan sipeminjam, sehingga mudah diketahui keberadaan berkas tersebut bila dicari.
12. Pelaksanaan pendaftaran pasien lama rawat jalan dilakukan di Loket Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan dengan jadwal sebagai berikut :
Hari Senin s/d Kamis : 07.00 wib s/d 14.00 wib Hari Jumat : 07.00 wib s/d 12.00 wib
13.1 wib s/d 13.30 wib istirahat 13.30 wib s/d 14.30 wib
Hari Sabtu, Minggu, Libur Nasional : Tidak ada pelayanan. B. Prosedur Penerimaan Pasien Pasien Gawat Darurat
Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP. Dr. M. Djamil Padang dibuka selama 24 jam. Pelayanan gawat darurat di IGD, pasien lebih dahuku diberikan pertolongan, setelah itu penyelesaian administrasi.
Pelayanan gawat darurat di IGD terdiri dari : a. Triase Bedah dan Non Bedah ( rawat jalan)
b. Pre- op / rawat inap 1 hari untuk pasien yang akan dioperasi.
1) Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat/ Triase
Setelah pasien mendapatkan pertolongan gawat darurat / triase yang cukup, selanjutnya pasien / keluarganya / pihak ketiga melapor ke loket Penerimaan Pasien IGD untuk penyelesaian administrasisebagai berikut (lihat juga SPO terkait)
Pasien Baru :
a) Mengisi data identitas sosial pasien pada formulir pendaftaran pasien baru, dan diserahkan kepada petugas pendaftaran pasien IGD untuk di di-entryke sistem komputer rumah sakit. Kemudian dicetak rekam medis IGD dan kartu kunjungan berobat atas nama pasien tersebut dan diserahkan kepada pasien yang bersangkutan.
b) Rekam Medis IGD tersebut diserahkan kepada dokter yang memberikan pertolongan untuk diisi. Setelah diisi rekam medis IGD tersebut diserahkan kepada petugas rekam medis yang ada di loket pendaftaran pasien IGD.
Diizinkan pulang dengan kontrol ulang di poliklinik pada hari yang ditentukan.
Dirawat inap satu hari (pre op) Dirawat di ruang rawat inap tertentu.
Pasien Lama :
a) Pasien menyerahkan kartu kunjungan berobat beserta surat pengantar dari dokter pengirim (jika ada) kepada petugas pendaftaran pasien IGD untuk dibuka filenya pasien dan untuk validasi datanya. Kemudian dicetak rekam medis IGD atas nama pasien tersebut dan diserahkan kepada pasien yang bersangkutan beserta kartu kunjungannya ( proses selanjutnya sama dengan item b dan c ) di atas.
2) Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat ( Pre-op dan Rawat Inap)
Setelah pasien mendapatkan pertolongan gawat darurat (Triase) yang cukup dan perlu dirawat inap, maka pasien /keluarganya/ pihak ketiga melapor ke loket Penerimaan Pasien Rawat Inap IGD untuk penyelesaian administrasi sebagai administrasi sebagai berikut (Lihat juga SPO terkait): a) Menyerakan rekam medis Triase IGD yang ada acc order dokter yang menyatakan bahwa pasien harus menjalani rawat inap dan diserahkan kepada petugas pendaftaran pasien rawat inap IGD untuk di- entry ke sistem komputer komputer rumah sakit.
b) Mencetak Ringkasan Masuk dan Keluar RS kemudian digabung dalam berkas rekam medis rawat inapnya. Setelah itu berkas rekam medis rawat inap tersebut diserahkan kepada pasien atau pihak ketiga yang bertanggung jawab yang selanjutnya disampaikan kepda dokter yang akan merawat di ruang rawat inap.
c) Pesan tempat tidur di ruang perawatan yang dituju dengan membawa surat pengantar masuk rawat inap ke ruang rawat inap tujuan. Bilamana tempat tidur penuh , maka pasien akan ditempatkan di ruang perawatan sementara sampai ada tempat tidur kosong.
3.3 ALUR REKAM MEDIS
3.3.1 Alur Rekam Medis Rawat Jalan
a) Pasien mendaftar ke loket pendaftaran pasien rawat jalan(TPP-RJ)/ Admission 1
b) Pasien Baru : mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah disediakan.
c) Pasien Lama : menyerahkan kartu kunjungan berobat kepada petugas pendaftaran pasien rawat jalan di TPP-RJ/ Admission 1.
a. Pasien Baru, petugas TPP-RJ/Admission 1 meng-input data identitas sosial ke sistem komputer rumah sakit antara lain :
Nama pasien
Nomor Rekam Medis Nomor Registrasi Poliklinik yang dituju Keluhan yang dialami
b. Petugas TPP-RJ/Admission 1 mencetak kartu kunjungan berobat dan diserahkan kepada pasien baru (pasien harus bawa kartu tersebut pada setiap kunjungan berikutnya di rumah sakit tersebut).
c. Pasien baru : Petugas TPP –RJAdmission 1/menyiapkan berkas rekam medis pasien baru.
d. Pada kunjungan ulang, pasien lama harus menyerahkan kartu kunjungan kartu berobat kepada petugas TPP-RJ/Admission 1 untuk mencari data pasien tersebut dalam sistem episode kunjungan yang bertujuan untuk mencari kembali berkas rekam meds pasien di ruang penyimpanan berkas rekam medisdi Instalasi Rekam medis.
e. Apabila pasien lupa membawa kartu kunjungan berobat, maka petugas TPP-RJ/Admission 1 cukup mengaksesnya pada database dalam sistem komputer (KIUP eletronik).
f. Petugas rekam medis urusan distribusi berkas rekam medis membawa berkas rekam mediske masing-masing poliklinik yang dituju sesuai jadwalnya.
g. Petugas Poliklinik mencatat setiap berkas rekam medis yang diterimanya kedalam buku register pasien rawat jalan/ polikinik antara lain ; tanggal kunjungan, nama pasien, nama pasien, nomor rekam medis, jenis kunjungan , nama pasien, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tindakan/ pelayanan yang diberikan, dsb.
h. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansinya dengan penyakit pada lembaran catatan dokter poliklinik.
i. Petugas poliklinik ( perawat /bidan) membuat laporan / rekapitulasi harian pasien rawat jalan.
j. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan .petugas rekam medis mengambil kembali semua berkas rekam medis pasien, kecuali berkas rekam medis pasien yang akan dirawat untuk diproses dan disimpan di Instalasi Rekam Medis.
sistem komputer rumah sakit ( input data pelayanan dan validasi data pelayanan).
l. Petugas Instalasi rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan untuk membuat laporan dan statistic rumah sakit ( manual dan otomatis sistem komputer).
m. Berkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya secara sentralisasi dan terpadu (integrated records). 3.3.2 Alur Rekam Medis Rawat Inap
Pendaftaran pasien masuk rawat inap dilakukan di dua tempat yakni : 1) Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap di Admission 2
Buka pada hari kerja :
Senin, Selasa, Rabu, Kamis : 07.45 s/d 14.00 wib
Jum’at : 07.45 s/d 14.30 wib
Sabtu, Minggu, libur nasional, cuti bersama hari raya Islam tidak ada pelayanan atau di alihkan ke Instalasi Gawat Darurat.
2) Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap di Instalasi Gawat Darurat Buka 24 jam ( hari libur tetap ada pelayanan).
Dengan alur pasien rawat inap sebagai berikut:
a. Setiap pasien yang mendapat surat masuk rawat inap dari dokter poliklinik melapor ke loket pendaftaran pasien masuk rawat inap (TPP – RI) di Admission 2 (buka setiap hari kerja dari jam 07.45 wib s/ d 15.00 wib , setelah lewat jam tersebuit pendaftaran dilakukan di IGD.
Pasien triase atau IGD yang mendapat surat masuk rawat inap dari dokter triase melapor ke loket pendaftaran pasien masuk rawat inap yang ada di IGD, buka 24 jam , namun terlebih dahulu melapor ke ruang rawat inap yang dituju untuk memastikan tempat tidur ada atau tidak . Bila mana tempat tidur tidak ada, pasien ditempatkan ruang sementara diruang rawat tersebut sampai tempat tidur kosong.
Sedangkan pasien rujukan dari puskesmas / RSUD/ Klinik dokter praktek maupun pelayanan kesehatan lainya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter IGD atau poliklinik.
b. Diloket pendaftaran pasien masuk yang ada di Admission 2 maupun di IGD, petugas pendaftaran pasien tersebut meng- entrydata identitas sosial, nomor rekam medis, no. Registrasi dan data penyerta lainyan ke sistem komputer RS, selanjutnya dilakukan print –outRingkasan Masuk dan Keluar RS (RM.1) ditambah lembaran rekam medis rawat inap yang dibutuhkan ( pasien jaminan melapor ke loket Jaminan dan pasien tunai melapor ke Kasir setempat).
c. Untuk pasien jaminan diminta menghubungi loket jaminan baik yang ada di dalam maupun di luar lingkungan RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
e. Pasien diterima di ruang rawat inap dan dicatat dalam buku register dan atau entry data pasien ke sistem komputer SIM- RS.
f. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi semua serta tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran rekam medis secara lengkap, tepat waktu, akurat, dan menandatanganinya.
Perawat / bidan mencatat hasil pengamatan mereka dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam lembaran catatan perawat / bidan secara lengkap, tepat waktu, akurat, danmenandatanganinya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu , nadi dan pernafasan setiap pasien.
g. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan manambah lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien.
h. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian pasien rawat inap yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 wib sampi dengan jam 24.00 wib. Sensus harian tersebut dibuat dalamn 3 ( tiga ) rangkap dan ditanda tangani oleh Kepala Ruang Rawat Inap , selajutnya dikirim ke Instalasi ke Instalasi Rekam Medis , TPP-RI dan satu lembar arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian tersebut paling lambat jam 08.00 wib pagi hari berikutnya.
i. Petugas ruang rawat inap mmeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
j. Setelah pasien pulang, berkas rekam medisnya segera dikembalikan secara lengkap dan benar ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien pulang.
k. Petugas rekam medis yang berwewenang mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap yaitu proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil pengolahannya dalam bentuk laporan statistic rumah sakit.
l. Petugas rekam yang berwewenang membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Bagian Perencanaan dan Direksi terkait untuk bahan laporan rumah sakit.
m. Instalasi Rekam Medis menyimpan semua berkas rekam medis pasien menurut nomor rekam medis secara terminology digit, sentralisasi dan
integrated records.
n. Petugas rekam medis yang berwewenang mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan peminjaman baik untuk keperluan pasien berobat ulang maupun keperluan lain sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
p. Bon pinjam rekam medis tersebut dibuat satu rangkap disimpan oleh petugas rekam medis yang ditunjuk.
q. Berkas rekam medis yang dipinjam dan sudah dikembalikan disimpan kembali dalam raknya.
r. Berkas rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke RSUP. Dr. M. Djamil Padang selama limatahun terakhir , dinyatakan sebagai in-active record.
s. Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan in- activerecorddikeluarkan dari raknya dan disimpan diruang penyimpanan rekam medis in- aktif atau dimusnahkan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
3.4 PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
Fungsi utama penerimaan pasien rawat inap adalah menerima pasien untuk dirawat inap, dimana tata cara penerimaan pasien secara wajar sesuai dengan keperluannya.Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 (tiga ) kelompok yaitu :
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.
b. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat , dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat ( emergency ) langsung dirawat.
Untuk Kelancaran proses penerimaan pasien 4 (empat) hal berikut ini perlu diperhatikan: a. Petugas yang kompeten
b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas ( clear cut) c. Ruang kerja yang nyaman
d. Lokasi yang tepat dari bagan peneriamaan pasien. 3.4.1 Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
a. Semua pasien dengan segala macam penyakit dapat diterima di RSUP . Dr. M. Djamil Padang sesuai dengan kemampuan layanan yang ada serta selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia.
b. Pendaftaran pasien rawat inap dilakukan di Admission 2 dan di TPP –RI IGD ( buka 24 jam ).
c. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam suat masuk rawat inap, pasien tidak dapat diterima.
d. Untuk tindakan operasi ( apabila dilakukan) dilaksanakan di Instalasi Rawat Inap dan ada surat persetujuan / penolakan tindakan operasi yang ditanda tangani oleh semuapihak yang terkait ( lihat prosedur pengisian informed consent).
e. Pasien dapat diterima apabila :
2. Untuk merawat pasien di rumah sakit
3. Dikirim oleh dokter polikinik dan atau dokter IGD 3.4.2 Prosedur Pasien Masuk Untuk Dirawat Inap
a. Pasien urgen tetapi tidak darurat b. Pasien yang tidak urgen.
Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, saetiap saat dapat menanyakan pada TPP-RI IGD atau Admission 2, apakah tempat ada yang kososng / tersedia.
Apabila tempat tidur sudah tersedia / kosong: a. Pasien segera mendaftar di TPP- RI
b. Pada saat mendaftar pasien akan mendapat penjelasan /informasi tentang :
Kapan dapat masuk ruang rawat inap Bagaimana cara pembayaran serta tarifnya Peraturan selama dirawat.
c. Untuk pasien lama/ pernah berobat, petugas ruang rawat inap meminta berkas rekam medis pasien di Instalasi Rekam Medis.
c. Lihat standard prosedur pasien masuk rawat inap.
3.4.3 Prosedur Selama Pasien Diruang Rawat Inap
a. Sewaktu pasien tiba di ruang rawat inap, ia diterima oleh perawat dan diberi tanda pengenal.
b. Perawat menambah formulir lembaran rekam medis rawat inap sesuai kebutuhan selama pasien dirawat.
c. Selama pasien dalam perawatan, perawat dan dokter yang merawat mencatat semua data tindakan / pemeriksaan / asuhan keperawatan dan sampai pulang ( hidup/meninggal).
d. Lihat standard prosedur selama pasien di ruang rawat inap.
3.5 PENCATATAN KEGIATAN PELAYANAN 3.5.1 Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Dalam Permenkes nomor 269/ Menkes/Per/III/2008 dijelaskan bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam meis. Yang membuat rekam/ mengisi rekam medis adalah :
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit.
2. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
bidan, tenaga laboratorium klinik, tenaga gizi, tenaga piñata rontgen, tenaga rehabilitasi medic dan lain sebagainya.
4. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan / konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
3.5.2 Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainya sesuai kewenangannya dan ditulis nama jelasnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh Residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. 3.6 MAP, FORMULIR REKAM MEDIS & CARA PENGISIANNYA
3.6.1 Map (Folder)Rekam di RSUP. Dr. M. Djamil Padang
Map / folder rekam medis yang digunakan berukuran 27 cm X 34 cm tebal 0.5 mm dari bahan karton manila , warna biru muda.
3.6.2 Formulir Rekam Medis
Formulir rekam medis yang digunakan di RSUP. Dr. M. Djamil Padang pada umumnya dari bahan kertas HVS ukuran A4, A3 (folio dan kuarto) warna putih. Formulir rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan rumah sakit yaitu :
1. Formulir Rekam Medis Rawat Inap A. Lembaran Umum (Dokumen Utama) :
1. Formulir Pemberian Informasi Persetujuan Umum
(General Consent) Untuk Menerima Pelayanan Kesehatan RM.1 2. Catatan Masuk & Keluar (Petugas Adm rawat inap RM.1A 3. Catatan Masuk & Keluar ( Halaman Depan) RM 1.B
4. Ringkasan Pada Waktu Pasien Keluar (Resume) 2 rangkap RM.2 5. Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap (Dokter) RM 3 6. Pemberian Informasi Pasien Oleh DPJP* RM. 4 7. Daftar Hadir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (PDJP)* RM.4.1
8. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap RM. 5
9. Check- List Rencana Pulang ( Discharge Planning Checklist) RM.5.1 10. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM. 6
11. Dokumen Edukasi Terintegrasi RM.6.1
12. Catatan Grafik Tanda Vital RM. 7
13. Daftar Pemberian Obat RM. 8
14. Formulir Rekonsiliasi Obat RM. 8.1
15. Formulir Pelaporan Efek Samping Obat RM. 8.2 16. Format Pengecekan Ganda Pemberian Obat Kategori “
High Alert” kepada Pasien RM. 8.3
17. Hasil- hasil Pemeriksaan Penunjang RM.9
18. Format Dokumentasi Pemberian Informasi (Jika dibutuhkan) RM.10 19. Format Persetujuan Tindakan Kedokteran (Jika Dibutuhkan) RM. 10.1 20. Format Penolakan Tindakan Kedokteran (Jika Dibutuhkan) RM. 10.2
21. Format Lembaran Konsultasi RM. 11
22. Daftar Kontrol Istimewa RM. 12
23. Daftar Kontrol (Catatan Perawatan Intensif) RM. 12a
B. Lembaran Khusus (Dokumen Khusus)
1. Anaesthesi
Status Anestesia RM. 13
Dokumen Pemberian Informasi Anestesia RM. 13.1 Edukasi Pasien Pra Anestesia Informasi Tentang
Anestesia dan Sedasi Dalam Dan Menengah RM. 13.2 Formulir perawatan paska Bedah (Alderete Scoring
System) RM. 13.3
Formulir perwatan RR/Pacu (Lockhart Scoring System) RM. 13.5 Formulir perawatan paska Bedah (BROMAGE SCORE) RM. 13.6
Asesment Pra Anestesi RM. 13.7
Asesment Pra Sedasi RM. 13.8
Formulir Perawatan Paska Bedah
PASTANESTHETIC DISCHARGE SCORING
SYSTEM (PADDS) RM. 13.9
Formulir Pembatalan Pembedahan RM. 13.10
Penolakan Tindakan Kedokteran Anestesi RM. 13.11 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi RM.13.12
2. Bedah
a. Data Dasar (Bedah Umum) RM.3.1aIV
b. Data Dasar (Bedah Syaraf ) RM.3.1aIV
c. Laporan Operasi RM. 14
3. Penyakit Dalam
a. Metabolik – Endokrin, Status Diabetes RM. 3k. I b. Metabolik – Endokrin, Status Diabetes (Follow up) RM. 3k.Is1 c. Catatan Perawatan Khusus Penderita Diabetes RM. 3kI s2
4. Penyakit jantung
a. Data Dasar RM. 3.1
b. Data Penyadapan Jantung RM. 2.1
c. Laporan LV Grafi – Koroner Angiografi RM. 2.2
d. Pemeriksaan Echocardiografi RM. 3.2
e. Hasil Treadmil RM. 2.4
f. Tindakan dan Instruksi Perawatan Pasca Tindakan RM. 4
5. Kebidanan dan Kandungan
a. Data Nifas (Obstretri) RM. 2.II
b. Data Bayi Baru Lahir (Obstetri) RM. 2.1
c. Data Dasar (status obstetricus) RM. 3.1.II d. Kontrol Keadaan Umum & Kemajuan Onstetri RM.12.II
e. Laporan Curretage RM.15.III
f. Laporan Partus RM. 16.II
6. Penyakit Anak
a. Data Dasar (Status Gynaecologie) RM.3.VII
b. Data Dasar ( Penilaian Usia Kehamilan) RM.3.1VIIb c. Data Dasar Sambungan (Pemeriksaan Fisik) RM.3.1aVII
d. Daftar Kontrol RM.12.VII
e. Resume RM.2.VIIB
7. Penyakit Mata
a. Lembar Khusus Mata RM.2.VIII
b. Lembar Khusus Mata RM.3.VIII
8. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan(THT)
a. Data Dasar Pemeriksaan Jasmani RM.3.1aV
b. Peta Fundus RM.3.1
c. Lapangan Pandangan RM.3.2
Formulir Rekam Medis Rawat jalan di RSIP DR. Mdjamil Padang terdiri dari:
a. Ringkasan Riwayat Klinik
b. Resume Poliklinik RM.2 IRJ
c. Asesmen Awal Medis RM.3 IRJ
d. Dokumen Edukasi Terintegrasi RM.4 IRJ
e. Formulir Konsultasi RM.5 IRJ
f. Asesmen Keperawatan Rawat jalan RM.6 IRJ
g. Asuhan Keperawatan Rawat Jalan RM.7 IRJ
h. Catatan Integrasi Rawat Jalan RM.8 IRJ
i. Hasil Laboatorium/X-Ray/E.E.G/E.C.G dll RM.9 IRJ j. Formulir Skrining Pasien Rawat Jalan RM.10 IRJ
3. Formulir Rekam Medis Bayi Baru Lahir Formulir rekam medis bayi baru lahir terdiri dari :
a. Catatan Waktu Masuk dan Keluar
Catatan waktu masuk dan keluar untuk bayi baru lahir sama halnya dengan rekam medis anak-anak atau orang dewasa. Rekam medis bayi lahir dibuat tersendiri (dalam satu map dan nomor rekam medis) atau terpisah dari rekam medis ibunya catatan waktu dan keluar tersebut berfungsi untuk mencatat semua data yang diperlukan dalam pembuatan indeks-indeks dan harus ditandatangani oleh dokter yang merawat.
Lembar hak kuasa otorisasi juga disediakan untuk dipergunakan oleh orang tua penanggung jawab, guna memberikan izin untuk perawatan bayi selanjutnya.
b. Riwayat Kelahiran
Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat riwayat kelahiran bayi secara lengkap mencakup :
1. Riwayat Ibu :
Mencakup umur ibu, jumlah kehamilan sebelunya, jumlah bayi yang dilahirkan hidup, jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan abortus, jumlah bayi yang dilahirkan mati, jumlah anak yang meninggal, golongan darah ibu, faktor RH, penyakit ibu, komplikasi kehamilan, tanggal dan hasil dari test serologi dan photo thorax.
2. Riwayat Kelahiran :
3. Catatan bayi :
Mencakup keadan bayi, tanggal dan jam kelahiran bayi, jenis kelamin, berat badan, panjang badan, medikasi mata, pernafasan, apgar score, tanda tangan perawat yang bertanggung jawab terhadap identitas bayi dan kelainan yang ada.
3.7 PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS
3.7.1 Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling) a. Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Penataaan berkas rekam medis pasien rawat jalan meliputi : a. Lembar Ringkasan Riwayat Klinik
b. Lembar Resume Poliklinik ( Summury List) c. Lembar Asesmen Awal Medis
d. Lembar Dokumen Edukasi Terintegrasi e. Lembar Formulir Konsultasi
f. Lembar Asesmen Keperawatan Rawat Jalan g. Lembar Asuhan Keperawatan Rawat Jalan h. Lembar Catatan Integrasi Rawat Jalan
i. Lembar Hasil Laboratorium/X-Ray/E.E.G/E.C.G dll j. Lembar Formulir Skrining Pasien Rawat Jalan
b. Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap meliputi :
a. Lembar Formulir Pemberian Informasi Persetujuan Umum ( General Consent) untuk menerima pelayanan kesehatan.
b. Lembar Catatan Masuk dan Keluar (Diisi Oleh Petugas Administrasi Rawat Inap
c. Lembar Catatan Masuk dan Keluar ( Diis oleh Dokter) d. Lembar Sebab Kematian
e. Lembar Ringkasan Pada Waktu Pasien Keluar (Resume)
f. Lembar Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap (Dokter) , sambungan 1,2, 3
g. Lembar Pemberian Informasi Oleh DPJP*
h. Lembar Daftar Hadir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) * i. Lembar Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
l. Lembar Dokumen Edukasi Terintegrasi m. Lembar Catatan Grafik tanda vital n. Lembar Daftar Pemberian Obat
o. Lembar Format Pengecekan GandaPemberian Obat Obat Kategori “ Hight Alert “ Kepada Pasien
p. Lembar Hasil-hasil Pemeriksaan Penunjang
3.7.2 Pemberian Kode (Coding)
Pemberian kode adalah penetapan kode penyakit (diagnosa utama, diagnosa sekunder, komplikasi, tindakan, sebab kematian) berdasarkan
International Classification Diseases Edition Tenth/ ICD- 10 yang diterbitkan oleh WorldHealth Organization/ WHO, dan International Classification Diseases Edition Ninith (ICD – 9 CM) terbitan Univercity Kebanggsaan Malaysia yang menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang asa di dalam catatan rekam medis yang harus diberikan kode dan indeks, agar memudahkan pelayanan rumah sakit dalam penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, riset bidang kesehatan.
Tujuan pemberian kode ICD – 10 dan ICD -9 CM adalah untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit , cedera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Kecepatan dan ketepatan dalam pemberian kode ICD- 10 dari ICD-9 CM suatu diagnosa dan tindakan medis sangat tergantung pada Petugas Pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut :
a. Tenaga Medis dalam menetapkan Diagnosa. b. Teanga Rekam Medis sebagai pemberi kode. c. Tenaga Kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis dan tindakan medis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait, tidak boleh diubah. Olehkarenanya diagnosis yang ditulis dalam lembar rekam medis harus dibuat secara jelas dan lengkap sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD- 10 dan ICD- 9-CM.
3.7.3 Tabulasi (Indexing)
Indexing adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat dalam indeks-indeks secara manual dan komputerisasi. Dalam indeks tidak boleh mencatntumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat adalah : 1. Indeks pasien
2. Indeks Penyakit dan Operasi 3. Indeks Obat - Obatan
4. Indeks Dokter 5. Indeks Kematian Indeks Pasien
Indeks pasien adalah satu tabulasi katalog berisi nama semua pasien yang pernah berobat ke RSUP. Dr. M.Djamil Padang.
Informasi yang ada di didalam indeks adalah : Nama lengkap pasien.
Jenis kelamin. Alamat.
Tempat & Tgl. Lahir. Pekerjaan .
Tanggal Masuk Tanggal Keluar
Hasil Penunjang medis
Nama dokter penanggung jawab/merawat Nomor rekam medis
Kegunaan indeks pasien adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien.
Penyimpanan indeks dilakukan dalam sistem komputerisasi terpadu pada Pusat Data Eletronik.
Indeks Penyakit dan Operasi
Indeks penyakit dan operasi adalah tabulasi yang berisi kode penyakit dan kode operasi / tindakan medis semua pasien yang pernah berobat ke RSUP. DR. M. Djamil Padang.
Informasi yang ada dalam indeks penyakit dan operasi adalah : Nomor kode.
Judul, Bulan, Tahun. Nomor Rekam Medis. Jenis Kelamin.
Umur.
Nama dokter bedah Nama ahli anesthesi Hari pra dan post operasi
Keadaan pasien (sembuh, meninggal, cacat)
Untuk indeks penyakit ditambah : Diagnosa lain
Nama Dokter lain Hari Perawatan
Keadaan pasien (sembuh,meninggal, cacat)
Kegunaan indek penyakit dan operasi adalah :
1. Untuk berkas rekam medis tertentu, guna keperluan sebagai berikut : a. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit.
b. Menguji teori-teori untuk membandingkan data-data tentang penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c. Menyuguhkan data penggunaan fasilitas rumah sakit untuk menyusun rencana pengadaan alat-alat baru, tempat tidur dan sebagainya.
d. Menilai kualitas pelayanan yang dibrikan rumah sakit ( Quality Assurance ).
2. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit.
3. Menemukan berkas rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasiennya tidak ingat.
4. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, keperawatan dan lainnya.
Penyimpanan indeks penyakit dan operasi dilakukan dalam sistem kmputerisasi terpadu pada Pusat Data Eletronik.
Indeks Dokter
Indeks dokter adalah satu tabulasi data yang berisi nama- nama dokter yang memberikan pelayanan medis kepada pasien.
Kegunaan indeks dokter adalah : a. Untuk menilai kinerja dokter. b. Alat bukti pengadilan.
Indek Kematian
Nomor Rekam Medis. Jenis Kelamin.
Umur.
Kematian : < 1 jam post operasi Nama dokter yang merawat Hari perawatan
Wilayah tempat tinggal pasien.
Kegunaan indeks kematian adalah statistic menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga, dsb.
Penyimpanan indeks kematian dilakukan dlam sistem komputerisasi terpadu pada Pusat Data Eletronik.
3.7.4 Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit
Di RSUP. DR. M. Djamil Padang secara garis besar pelaporannya dibedakan menjadi dua kelompok :
a. Laporan Interen Rumah Sakit
Laporan interen rumah sakit ditujukan kepada Direksi RS terkait, Kabag/Kabid/Ka. Instalasi/Ka SMF terkait meliputi :
1. Laporan pasien masuk. 2. Laporan pasien keluar. 3. Laporan pasien meninggal. 4. Laporan pasien dirawat. 5. Laporan hari perawatan
6. Laporan persentase pemakaian tempat tidur (BOR). 7. Laporan kegiatan persalianan
8. Laporan kegiatan pembedahan 9. Laporan kegiatan rawat jalan.
Sumber data dari laporan-laporan tersebut di atas adalah Sensus Harian Pasien Rawat Inap. Sensus harian tersebut menjadi dasar pelaksanaan pembuatan laporan-laporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai dari jam 00.00 wib s/d 24.00 wib setiap harinya.
b. Laporan Eksteren Rumah Sakit
Laporan eksteren rumah sakit ditujukan kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kementrian Kesehatan RI, Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang meliputi laporan :
1. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL.1)
3. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu RS (RL.2a.1)
4. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan RS (RL.2b)
5. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans RS (RL.2b1) 6. Data Status Imunisasi (RL.2c)
7. Data Individual Morbiditas Rawat Inap; a. Pasien Umum (RL.2.1)
b. Pasien Obstretri (RL.2.2)
c. Pasien Baru Lahir / Lahir Mati (RL.2.3) 8. Data Dasar Rumag Sakit ( RL.3)
9. Data Ketenagaan RS (RL.4)
10. Data Ketenagaan Individual Rumah Sakit untuk RS Vertikal KemKes-RI (RL.4a)
11. Data Peralatan Medis RS (RL.5)
12. Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan ( RL.5) 13. Data Infeksi Nosokomial RS (RL.6)
c. Periode Laporan
1. Data Kegiatan RS (RL.1)
Laporan tersebut dibuat setiao Triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan, dan dilaporkan setiao tanggal 15 pada bulan ke 4 , ke tujuh, dan bulan pertama awal tahun kepada Direksi terkait, Kabag Perencanaan, Kabag/Kabid terkait RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan RI , Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.
2. Data Keadaaan Morbiditas Pasien Rawat Inap RS (RL.2a)
Laporan tersebut dibuat setiap Triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan ke –empat, ke-tujuh, ke-sepuluh, dan bulan pertama awal tahun kepada Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan RI , Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.
3. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan RS (RL.2b)
Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan RI , Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.
4. Data Keadaan Morbiditas Pasien Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu RS (RL.2a.1)
Laporan tersebut dibuat setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 bulan berikutnyadan hanya dilaporkan kepada Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.
5. Data Keadaan Morbiditas Pasien Pasien Rawat Jalan Surveilans Terpadu RS (RL.2b.1)
Laporan tersebut dibuat setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 bulan berikutnya dan hanya dilaporkan kepada Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.
6. Data Status Immunisasi (RL.2c)
Laporan tersebut dibuat setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 bulan berikutnya dan hanya dilaporkan kepada Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.
7. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap, untuk Pasien Umum (RL.2.1)
Laporan tersebut dibuat setiap Triwulan dengan pengambilan sampling 10 hari (setiap 1 s/d 10 setiap bulan Februari, Mei, Agustus, dan November ), serta dilaporkan setiap tanggal 25 bulan sampling kepada Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang. Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.
8. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Untuk Pasien Obstetri (RL.2.2)
serta dilaporkan setiap tanggal 25 bulan sampling kepada Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang. Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.
9. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap untuk Pasien Bayi Baru lahir/ Lahir Mati (RL.2.2)
Laporan tersebut dibuat setiap Triwulan dengan pengambilan sampling 10 hari (setiap 1 s/d 10 setiap bulan Februari, Mei, Agustus, dan November ), serta dilaporkan setiap tanggal 25 bulan sampling kepada Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang. Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.
10. Data Dasar RS (RL.3)
Laporan tersebut dilaporkan satu kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember setiap tahinnya, serta dilaporkan setiap tanggal 15 Januari, dan dilaporkan kepadaDireksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan kepada Dirjen Pelayanan Kesehatan ,Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.
11. Data Ketenagaan RS (RL.4)
Laporan tersebut dibuat dua kali dalam setahun, data yang dilaporkan sesuai dengan keadaan pada tanggal 30 Juni dan tanggal 31 Desember, serta dilaporkan setiap tanggal 15 Juli dan 15 Januari kepada Dirjen Pelayanan Kesehatan , Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.( Laporan tersebut dibuat oleh Bagian Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang)
12. Data Individual Ketenagaan RS (RL.4a)
Laporan tersebut dibuat satu kali dalam setahun, data yang dilaporkan sesuai dengan keadaaan pada tanggal 31 Desember serta dilaporkan setiap tanggal 15 Januari kepada Dirjen Pelayanan Kesehatan , Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang. ( Laporan tersebut dibuat oleh Bagian Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang)
13. Data Peralatan Medis RS (RL.5)
