Algoritma Singkat Terapi Dislipidemia

TERAPI HIPERLIPIDEMIA

Kelompok 4A

Anggota Kelompok

Content

•

Algoritma Singkat Terapi Hiperlipidemia

•

Efek Terapi Obat terhadap Lipid dan Lipoprotein

•

Obat:

–

Golongan Statin (Inhibitor HMG CoA Reduktase)

–

Resin Pengikat Asam Empedu

–

Niasin

–

Asam Fibrat

–

Probukol

–

Suplemen Minyak Ikan

Algoritma Terapi

Umum

Hiperlipidemia

(Trigliserida



4,5

mmol/L atau

≤400

mg/dL

)

Algoritma Terapi

Umum

Hiperlipidemia

(Trigliserida



4,5

mmol/L atau

≤17

4 mg/dL

)

Algoritma Terapi Umum Hiperlipidemia (Trigliserida

P

EMILIHAN OBAT PENURUNAN LIPID

Efek Terapi Obat terhadap Lipid

dan Lipoprotein

Obat Mekanisme Kerja

Efek terhadap Lemak

Efek Terhadap Lipoprotein

Kolestiramin, kolestipol,

Kolesvelam Niasin

↑ katabolisme LDL ↓ absorpsi

kolesterol

↓ sintesis LDL,

VLDL

↓ kolesterol

↓ trigliserida dan kolesterol

Gemfibrozil, Finobirat

↑ klirens VLDL ↓ sintesis VLDL ↑ katabolisme

VLDL

Lanjutan

Obat Mekanisme Kerja

Efek terhadap Lemak

Efek Terhadap Lipoprotein

↓ sintesis LDL

Menghambat absorpsi

kolesterol membatasi saluran cerna

↓ kolesterol ↓ LDL

Golongan Statin (Inhibitor HMG

CoA Reduktase)



Obat anti hiperlipidemia golongan statin atau disebut

juga dengan inhibitor HMG-CoA reduktase terdiri atas

atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin,

rosuvastatin

, dan

simvastatin.



Efek yang menguntungkan dari obat golongan statin

adalah dimana obat ini biasanya berperan penting dalam

mengurangi sintesis kolestrol endogen dengan secara

kompetitif

menginhibisi enzim utama

yang terlibat

dalam pembentukan kolesterol

itu sendiri.

MEKANISME KERJA

•

Statin bekerja dengan cara menghambat sintesis

kolesterol dalam hati dengan menghambat enzim

HMG CoA Reduktase.

•

Golongan ini merupakan inhibitor kompetitif

3-hidroksi-3-metilglutaril KoA Reduktase (HMG KoA) reduktase,

yang merupakan enzim yang mengkatalisis perubahan

HMG KoA menjadi mevalonat dalam biosintesis

kolesterol.

KONTRA INDIKASI



Kehamilan

( semua golongan statin termasuk ke dalam

kategori X

pada kehamilan menurut FDA)



Laktasi

(dieksresikan melalui air susu ibu)



Pasien dengan penyakit hati aktif atau persisten

serum

transaminase

Dosis Obat Golongan Statin

NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN DOSIS HARIAN

DOSIS

Tablet 5,10,20,40,dan

80 mg 10-20 mg 80 mg

Atorvastatin Tablet 10 mg 10 mg 80 mg

Rosuvastatin

Tablet 5 mg dan 10

Efek samping

Umum:

•

Gangguan gastrointestinal

•

Gangguan fungsi hati

•

Nyeri otot

•

Peningkatan level transaminase

Jarang terjadi tetapi serius:

•

Miopati (kelemahan otot)

•

Mioglobulinurea

INTERAKSI OBAT

•

Golongan statin yang di metabolisme lewat

CYP3A4 akan berakumulasi dalam plasma jika

diberikan bersama obat yang menghambat atau

berkompetisi untuk CYP3A4 seperti antibiotik

makrolid, siklosporin, ketokonazol, penghambat

protease HIV, takrolimus, nefazodon, fibrat, dll.

INTERAKSI OBAT

Obat lain Dampak

Antagonis Hormon (Danazol) ↑ risiko miopati

Ca channel blocker (Diltiazem, Verapamil) ↑ risiko miopati Antivirus (Amprenavir, Indinavir) ↑ risiko miopati

Antijamur (Itrakonazol,Ketokonazol) ↑ risiko miopati

Antiaritmia (Amiodaron) Digoxin

↑ risiko miopati

↑ level Digoxin (bila diberikan bersama Atorvastatin, Fluvastatin)

Antasida

Simetidin, Ranitidin, Omeprazole

↓ level Atorvastatin

↑ level serum Fluvastatin Antikoagulan (Warfarin)

Bile acid sequestrans

↑ toksisitas warfarin (bila diberikan Fluvastatin) dan ↑efek antikoagulan

(Lovastatin)

↓ bioavailabilitas cukup besar dari Pravastatin

Antibakteri (Klaritomisin, Eritromisin) ↑ risiko miopati

RESIN PENGIKAT ASAM

EMPEDU

Resin Pengikat Asam Empedu

•

Digunakan dalam pengobatan

hiperkolesterolemia familial (hiperlipidemia

tipe IIa)



menurunkan kadar LDL

Resin asam empedu

Mengikat asam empedu dalam lumen cerna

menghambat sirkulasi enterohepatik asam empedu

Merangsang hepatik sintesis asam empedu dari kolesterol

Kolesterol yang diabsorbsi di sal cerna terhambat  keluar bersama feses

Penurunan kadar kolesterol dalam hati

Jumlah reseptor LDL ↑ maka proses katabolisme LDL ↑

Jumlah HMG CoA reduktase ↑ sehingga mengurangi efek penurunan

kolesterol oleh resin

Pe↑ produksi VLDL hepatik  terapi kombinasi

Ekskresi steroid (asam) dalam tinja ↑ &

Efek Samping dan IO

Efek samping

•

Mengganggu absorbsi lemak & vitamin larut lemak

(A, D, E, K), rasa tidak nyaman di perut, konstipasi,

mual, kenaikan konsentrasi AP (alkalifosfatase) dan

transaminase

Interaksi Obat

•

Ada gangguan pada absorpsi vitamin yang larut

lemak seperti vitamin A,D,E, dan K.

Kolestipol Hidroklorida (Colestid®)

•

Dosis:

10 gram

sehari tiga kali

•

Dosis harian

maksimum:

30 gram

•

KI: penyumbatan

saluran empedu

•

IO: mempengaruhi

obat oral lain



pemberian obat

Kolestiramin (Questran®)

•

Dosis:

8 gram sehari

tiga kali

•

Dosis harian

maksimum:

32 gram

•

KI: penyumbatan

saluran empedu

•

IO: mempengaruhi

obat oral lain



pemberian obat

Daftar Acuan

•

Dipiro, Josept T., dkk. 2009. Pharmacotherapy

Seventh Edition. The McGraw-Hill Companies,

Inc.

•

Sukandar, Elin Yulinah., dkk. 2009.

Iso

NIASIN (ASAM NIKOTINAT)

Pada jaringan adiposa: menghambat lipolisis dari

trigliserida dengan lipase sensitif-hormon dengan

cara Menstimulasi GPCR (GPR 109A) yang

mengkopel G

_i

dan menghambat produksi AMP

siklik pada sel adiposa



sintesis trigliserida <<<



produksi VLDL <<<



kadar LDL <<<

Meningkatkan aktivitas LPL



klirens kilomikron dan trigliserida

VLDL >>>



transpor asam

lemak bebas ke hati dan sintesis

trigliserida hepatik <<<

Menurunkan klirens fraksional

apoA-I pada HDL



kadar

•

Pada jaringan adiposa: menghambat lipolisis dari trigliserida

dengan lipase sensitif-hormon



transpor asam lemak bebas

ke hati dan sintesis trigliserida hepatik <<<

•

Meningkatkan aktivitas LPL



klirens

trigliserida kilomikron dan VLDL >>>

•

Menurunkan klirens fraksional apoA-I pada HDL

 kadar HDL-C >>>

•

Indikasi: hipertrigliseridemia dan peningkatan

LDL-C (Tipe IIa, IIb, III, IV, dan V)

Indikasi

•

Tmaks: 30-60 menit

•

T1/2: 60 menit (dosis regimen 2-3x sehari)

•

Metabolisme: hati (dosis rendah)



hanya

metabolit mayor (asam nikotinurit) ditemukan pada

urin

•

Eksresi: urin (dosis tinggi)



bentuk utuh (asam

nikotinat).

ADM

E

•

pasien dengan riwayat asam urat/ gout,

gangguan hati, tukak lambung, ibu hamil,

dan pasien dengan perdarahan arteri

Obat Manufacturer Bentuk sediaan Dosis Harian Umum

Dosis Maksimum Harian

Niasin Various Tablet (50, 100, 250, 500 mg)

Kapsul (125, 250, 500 mg)

Jenis Efek Samping Kejadian Solusi/ Informasi tambahan

Flushing diikuti dg pruritus

Bertambah parah ketika Niasin dikonsumsi

bersama minuman panas/ alkohol

-Niasin dikonsumsi dg dosis inisiasi rendah (100 – 250 mg) -Niasin dikonsumsi setelah makan

-Aspirin 325 mg sebelum konsumsi niasin

-Pilih niasin extended-release

-Dispepsia

-Mual, muntah, diare

Sering Jarang

Kejadian berkurang ketika niasin dikonsumsi setelah makan

-Kulit kering

-Acanthosis nigricans

Sering -Gunakan pelembab kulit

-Gunakan lotion mengandung asam salisilat

-Hepatotoksik -Hiperglikemia

-Ketika konsumsi SR niasin lebih dari 2 gr per hari

-Niasin menyebabkan resistensi insulin

Interaksi Obat Efek

Niasin

Obat pengikat asam empedu

absorbsi niasin <<<

Obat penghambat HMG-CoA reduktase

ES / efek toksik dari obat penghambat HMG-CoA reduktase >>>

Alkohol Delirium, asidosis metabolik, risiko hepatotoksik >>

Aspirin Menurunkan ES flushing niasin

Nikotin Meningkatkan ES flushing

Statin Myopathy (dg lovastatin), meningkatkan risiko

Referensi

•

American Pharmacist Association. 2007.

Drug

Information Handbook.

17

th

_Ed

_.

_{USA: Lexi-Comp.}

•

Bagian Farmakologi FK Universitas Indonesia. 2002.

Farmakologi dan Terapi

. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia

•

Baxter, K. (Ed.). 2008.

Stockley’s

Drug Interactions.

8

th

Ed. USA: Pharmaceutical Press.

•

Dandan, R.H. dan L.L. Brunton. 2014.

Goodman &

Gilman’s: Manual of Pharmacology and Therapeutics

.

2

nd

_{Ed. California: Mc Graw Hill Education.}

•

Dipiro, Josept T., dkk. 2009.

Pharmacotherapy

. 7

th

•

Asam fibrat (gemfibrozil, fenofibrat) adalah monoterapi

efektif untuk menurunkan VLDL.

•

Gemfibrozil akan menurunkan sintesis VLDL dan

apolipoprotein

B,

serta

meningkatkan

eliminasi

trigliserida dalam plasma.

•

Gemfibrozil dapat meningkatkan aktivitas LPL dan

mengurangi sintesis VLDL dari hati ke plasma.

•

Penggunaan asam fibrat meningkatkan konsentrasi HDL

10-15% atau lebih, serta menurunkan kadar trigliserida

hingga 50%

•

Derivat asam fibrat



clofibrat, gemfibrozil, dan

fenofibrat. Gemfibrozil dan fenofibrat lebih banyak

digunakan dibandingkan clofibrat. Ketiganya dapat

menurunkan LDL-C hingga 20-25%.

Mekanisme Aksi

•

Meningkatkan clearence VLDL

•

Menurunkan sintesis VLDL

Efek pada lipid



menurunkan trigliserida dan

kolesterol

Efek pada lipoprotein



menurunkan VLDL dan

LDL

Asam fibrat



PPAR

α

Peningkatan sintesis LPL

Penurunan ekspresi

Apo C-III , B, E

Peningkatan ekspresi

Apo A I dan Apo A II

Peningkatan afinitas LDL

terhadap reseptor LDL

Indikasi

•

Asam

fibrat

digunakan

untuk

terapi

hiperlipidemia dengan tipe hiperlipoproteinemia

(tipe II) dan hipertrigliserida (trigliserida >1000

mg/dL)

•

Asam fibrat adalah pilihan terapi yang efektif

untuk pasien dengan kadar trigliserida yang

tinggi dan kadar HDL kolesterol yang rendah.

Brunton, Laurence, parker, keith, Blumental, Donald, & Buxton, Iain. (2008). Goodman &

Efek Samping

•

Gangguan saluran pencernaan 3-5%

•

Ruam kulit 2%

•

Pusing 2,4%

•

Kenaikan kadar transaminase 4,5% dan alkaline

fosfatase 1,3%

•

Mialgia

•

Lemas

•

Kaku

•

Lesu

•

Peningkatan kreatinin fosfokinase dan aspartat

aminotransferase

Obat

Interaksi Obat

Keterangan

Fibrat antikoagulan

↑

efek antikoagulan

sulfonilurea

↑

efek hipoglikemik

Ezetimide

↑

resiko cholelithiasis dan batu empedu

Siklosporin

↑

resiko kerusakan ginjal

Statin

Menginhibisi glukoronidasi statin, sehingga

meningkatkan resiko myopati dan

rhabdomiolysis.

Furosemid

Penguatan efek furosemid karena adanya

pendesakan dari ikatan proteinnya.

Kontrasepsi Oral

Obat kontrasepsi oral menginduksi

metabolisme klofibrat

Antidiabetik oral

(Thiazolidiendion)

Kontraindikasi

•

Kehamilan dan masa menyusui

•

Penyakit hati dan ginjal

•

Asam Fibrat diabsorbsi diusus (>90%). Obat ini biasanya

dikonsumsi bersama makanan.

•

Ikatan protein plasma golongan fibrat tinggi yaitu sekitar 95%.

•

Waktu paruh fibrat bervariasi; gemfibrozil (1 jam); fenofibrat (20

jam). Gemfibrozil reabsorbsinya di dalam usus pesat dan

lengkap, di dalam hati sebagian zat dirombak dalam 4 metabolit

dan mengalami siklus enterohepatik. Ekskresi Gemfibrozil

melalui urin (70%) dan feses (6%).

•

Fenofibrat reabsorbsinya dalam usus lambat, tetapi lengkap. Di

hati obat ini akan segera dimetabolisme menjadi metabolit aktif.

Fenofibrat diekskresi melalui urin (60-90%) dalam bentuk

glukoronida dan hanya sedikit melalui feses.

Data Farmakokinetik

Brunton, Laurence, parker, keith, Blumental, Donald, & Buxton, Iain. (2008). Goodman &

Contoh Sediaan

Nama Generik

Dosis

Nama

dagang

Produsen

Gemfibrozil

2 x sehari 600 mg, dosis

pemeliharaan 900

–

1500

mg/hari

Hypofil

Lipira

Lipidan

Sanbe Farma

Combiphar

Dankos

Fenofibrat

200-400 mg perhari

Felosma

Evothyl

Fenolip

Bernofarm

Guardian

Meprofarm

Klofibrat

Dosis permulaan 500 mg

sehari. Dinaikkan 3-4 x sehari

500 mg.

Arterol

Pharos

Daftar Pustaka

• Brunton, Laurence, parker, keith, Blumental, Donald, & Buxton, Iain. (2008). Goodman & Gilman’s: Manual of Pharmacology and

Therapeutics. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.

• Chisholm-Burns, Marie A., et al. (2008). Pharmacotherapy Principles & Practice. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.

• DiPiro, J. T., Talbert, L. R., Yee, C. G., Matzke, R. G., Wells, G. B., & Posey, L. M. (2008). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.

• IAI. ISO: Informasi Spesialite Obat Volume 48 - 2013 s/d 2014.

• Linn, William D., Wofford, Marion R., O’Keefe, Mary Elizabeth, &

Posey, L. Michael. (2009). Pharmacotherapy in Primary Care. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.

• Sukandar, E. Y., Andrajati, R., Sigit, J. I., Adnyana, I. K., Setiadi, A. A. P., & Kusnandar. (2008). ISO Farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI

PROBUKOL

Probukol

•

Probukol  obat oral untuk hiperlipidemia  larut

dalam lemak, absorpsi kurang baik.

• Terapi: ↓penurunan LDL 15

-20% lebih kecil

dibandingkan resin atau asam nikotinat.

•

Dilanjutkan, jika: tidak terjadi perubahan kolesterol

setelah terapi 3-4 bulan / jumlah trigliserida

meningkat, efektif menurunkan serum kolesterol.

•

Precautions

:

–

Pengaturan pola makan

–

Penurunan berat badan

Mekanisme Kerja

LDL didalam tubuh

Hasil oksidasi LDL

Farmakokinetika

Parameter

Data Farmakokinetika

Absorpsi

7%



saluran cerna

Waktu paruh (jam)

12

–

500

(terakumulasi di jaringan

adiposa)

Metabolisme

-

Indikasi, Kontraindikasi,

Peringatan

•

Indikasi: hiperlipidemia



menurunkan kolesterol

LDL dan HDL.

•

Kontraindikasi dan Peringatan:

Kontraindikasi

Peringatan

Hipersensitif

Tidak untuk wanita hamil



potensial ES

Memiliki interval QT panjang

dan tidak normal

Gangguan miokardian

progresif

Anak-anak



tidak untuk

anak < 2 tahun

Efek Samping

–

Diare, mual, muntah, nyeri perut dan kembung,

perdarahan saluran cerna dan anoreksia.

–

Terapi probukol



memperpanjang interval QT

dan meningkatkan interval QT.

Terapi tunggal probukol atau dengan kolestipol >>

diatas 440 ms (50% pasien).

–

Ventrikular aritmia



takikardia ventrikular,

fibrilasi ventrikular.

Interaksi Obat

Golongan Obat Interaksi Obat

Antiaritmia (>> interval QT)

amiodaron, bretilium, disopiramid, enkainid, flekainid, lidokain, meksiletin, mirokizin,

prokainamid, propafenon, kuinidin, sotalol dan

tokainid.

↑ risiko takikardia

ventrikular

Antidepresan trisiklik

Fenotiazin ↑ risiko takikardia

ventrikular

Bloker beta adrenergik

Digoksin ↑ risiko takikardia

ventrikular

Dosis dan Cara Penggunaan

•

Dosis

500 mg diminum 2 kali sehari



oral



makan pagi

dan makan malam.

•

Cara penggunaan

SUPLEMEN MINYAK IKAN

Suplemen Minyak Ikan

•

Minyak ikan



asam eikosapentanoat



makanan tinggi omega-3 (asam lemak

panjang, tidak jenuh)

•

Fungsi:

Indikasi, Kontraindikasi,

Peringatan, ES

–

Indikasi



hiperlipidemia



↓ kolesterol, trigliserida,

LDL, VLDL

–

Kontraindikasi: hipersensitif

•

Peringatan:

–

Diabetes, penyakit hati, gangguan pankreas,

tiroid, konsumsi alkohol/hari.

–

Kehamilan: kategori C

–

Efek samping:

•

Demam, jerawat, gejala flu, sakit dada, dada berdebar

Drug related problems

Golongan Obat Obat

Estrogen Hormon

Warfarin

Beta bloker Atenolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, nadolol, propanolol, sotalol

Diuretik Klorotiazid, hidroklorotiazid,

Daftar Acuan

•

Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., &

Posey L.M. (2008). Pharmacotherapy A Pathophysiology Approach

(7th edition). United States of America: The McGraw-Companies,

Inc, 385-408.

•

Drugs®

http://www.drugs.com/mmx/probucol.html

, diakses pada

tanggal 15 September 2015.

•

Micromedex® (

www.remote-lib.ui.ac.id

, diakses tanggal 14

September 2015).

•

Nurchayaningtyas, H.V. 2012. Efek Antihiperlipidemia Susu Kacang

Kedelai (

Glycine max

(L.) Merr.) pada Tikus Putih Jantang yang

Diberi Diit Tinggi Kolesterol dan Lemak. Depok: Fakultas Farmasi

Universtias Indonesia, 27.

EZETIMIBE

Ezetemibe

Mekanisme kerja

• Menghambat

absorpsi kolesterol dalam usus halus

Indikasi

• Hiperkolesterolimia

• Hiperkolesterolemia familial homozigot

• Sitosterolimia homozigot

Dosis dan cara pemakaian

• 10 mg/ hari

• Dapat sebagai obat tunggal atau

kombinasi dengan statin.

• Diminum dengan atau tanpa makanan

• Kombinasi dengan statin 10;20;40;80 mg

Merck Canada Inc. 2012. Product Monograph: PR_{Ezetrol®. Merck Canada Inc: Canada}

Ezetemibe

Kontraindikasi

•

Hipersensitifitas

•

Gagal hati (jika

kombinasi

dengan statin)

•

Ibu hamil dan

menyusui (jika

digunakan

kombinasi

dengan statin)

Efek samping

•

Reaksi alergi

•

ISPA

•

Nyeri otot

(myalgia)

•

Sakit kepala

•

Nyeri punggung

•

Hepatitis

•

Pankreatitis

•

Miopati/

rhabdomiolosis

Interaksi

•

Antasid->

menurunkan

absorpsi

ezetimibe

•

Kolestiramin ->

menurunkan

AUC ezetimibe

•

Fenofibrat dan

gemfibrozil ->

meningkatkan

konsentrasi

ezetimibe

Merck Canada Inc. 2012. Product Monograph: PR_{Ezetrol®. Merck Canada Inc: Canada}