BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Lipid 2.1.1. Deskripsi
Lipid ialah setiap kelompok heterogen lemak dan substansi serupa lemak, termasuk asam lemak, lemak netral, lilin dan steroid yang bersifat dapat larut dalam air dan larut dalam pelarut nonpolar. Lipid, yang mudah disimpan dalam tubuh, berfungsi sebagai sumber bahan bakar, merupakan bahan yang terpenting pada struktur sel dan mempunyai fungsi biologik yang lain. Senyawa lipid terdiri atas glikolipid, lipoprotein dan fosfolipid (Dorland,1998).
Didalam darah ditemukan tiga jenis lipid yaitu kolesterol, trigliserid, dan fosfolipid. Dikarenakan sifat lipid yang susah larut dalam lemak, maka perlu dibuat dalam bentuk yang terlarut. Untuk itu dibutuhkan suatu zat pelarut, yaitu suatu protein yang dikenal dengan apolipoprotein atau apoprotein. Pada saat ini dikenal sembilan jenis apoprotein yang diberi nama secara alfabetis yaitu Apo A, Apo B, Apo C, dan Apo E. Senyawa lipid dengan apoprotein ini dikenal dengan lipoprotein yang masing-masing memiliki Apo tersendiri.
Setiap lipoprotein berbeda dalam ukuran, densitas, komposisi lemak dan komposisi apoprotein. Pada manusia dapat dibedakan enam jenis lipoprotein yaitu l-high-density lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL), intermediate-density lipoprotein (IDL), very low density lipoprotein (VLDL), kilomikron dan lipoprotein a kecil (Adam,2007).
2.1.2. Metabolisme Lipoprotein
Metabolisme lipoprotein dapat dibagi atas tiga jalur yaitu jalur metabolisme eksogen , jalur metabolisme endogen, dan jalur reverse cholesterol
Gambar 2.1. Jalur Metabolisme Lipoprotein
Dikutip dari: Lipoprotein Metabolism and Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Journal of The American Society of Nephrology. 2007
Jalur metabolisme eksogen
Makanan berlemak yang dimakan terdiri atas trigliserid dan kolesterol. Selain kolesterol yang berasal dari makanan terdapat juga kolesterol yang berasal
dari hati yang diekskresi bersama empedu ke usus halus. Lemak inilah yang disebut lemak eksogen. Trigliserid dan kolesterol dalam usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa usus halus dimana trigliserid akan diserap sebagai asam lemak bebas sementara kolesterol sebagai kolesterol. Di dalam usus halus asam lemak bebas akan diubah lagi menjadi trigliserid, sedang kolesterol akan mengalami esterifikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama dengan fosfolipid dan apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang dikenal dengan kilomikron.
mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas. Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliserid kembali di jaringan lemak, tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk pembentukan trigliserid hati. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan menjadi
kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke hati.
Jalur metabolisme endogen
Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati dan disekresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL. Apolipoprotein yang terkandung dalam VLDL adalah apolipoprotein B100. Dalam sirkulasi, trigliserid di VLDL akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase dan VLDL berubah menjadi IDL yang juga akan mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL. Sebagian dari VLDL, IDL, dan LDL akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol-LDL. Sebagian lagi dari kolesterol-LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor Scavenger-A (SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar kolesterol-LDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag. Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari kadar kolesterol yang terkandung di LDL. Beberapa keadaan mempengaruhi tingkat oksidasi seperti :
- Meningkatnya jumlah small dense LDL seperti pada sindroma metabolik dan diabetes melitus
- Kadar kolesterol-HDL, makin tinggi kadar kolesterol-HDL akan bersifat protektif terhadap oksidasi LDL.
Jalur reverse cholesterol transport
nascent berasal dari usus halus dan hati, mempunyai bentuk gepeng dan mengandung apolipoprotein A1. HDL nascent akan mendekati makrofag untuk mengambil kolesterol yang tersimpan di makrofag. Setelah mengambil kolesterol dari makrofag, HDL nascent berubah menjadi HDL dewasa yang berbentuk bulat. Agar dapat diambil oleh HDL nascent, kolesterol di bagian dalam dari makrofag
harus dibawa ke permukaaan membran sel makrofag oleh suatu transporter yang disebut adenosine triphosphate-binding cassette transporter-1 atau disingkat ABC-1.
Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag, kolesterol bebas akan diesterifikasi menjadi kolesterol ester oleh enzim lecithincholesterol acyltransferase (LCAT). Selanjutnya sebagian kolesterol ester yang dibawa oleh HDL akan mengambil dua jalur. Jalur pertama ialah ke hati dan ditangkap oleh scavenger receptor class B type 1 dikenal dengan SR-B1. Jalur kedua adalah kolesterol ester dalam HDL akan dipertukarkan dengan trigliserid dari VLDL dan IDL dengan bantuan cholesterol ester transfer protein (CETP). Dengan demikian fungsi HDL sebagai “penyerap” kolesterol dari makrofag mempunyai dua jalur yaitu langsung ke hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL dan IDL untuk membawa kolesterol kembali ke hati (Adam,2007).
2.2.Dislipidemia 2.2.1. Definisi
Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipoprotein, termasuk peningkatan lipoprotein ataupun defisiensi. Dislipidemia dapat dimanifestasikan lewat peningkatan dari kolesterol total, kolesterol LDL dan konsentrasi trigliserid, serta penurunan konsentrasi kolesterol HDL di dalam darah (MIA,2012).
2.2.2. Etiologi
a. Faktor jenis kelamin
Risiko terjadinya dislipidemia pada pria lebih besar daripada wanita. Hal tersebut disebabkan karena pada wanita produktif terdapat efek perlindungan dari hormon reproduksi. Pria lebih banyak menderita aterosklerosis, dikarenakan hormon seks pria (testosteron) mempercepat timbulnya aterosklerosis sedangkan hormon seks
wanita (estrogen) mempunyai efek perlindungan terhadap aterosklerosis. Akan tetapi pada wanita menopause mempunyai risiko lebih besar terhadap terjadinya aterosklerosis dibandingkan wanita premenopouse.
b. Faktor Usia
Semakin tua usia seseorang maka fungsi organ tubuhnya semakin menurun, begitu juga dengan penurunan aktivitas reseptor LDL, sehingga bercak perlemakan dalam tubuh semakin meningkat dan menyebabkan kadar kolesterol total lebih tinggi, sedangkan kolesterol HDL relatif tidak berubah. Pada usia 10 tahun bercak perlemakan sudah dapat ditemukan di lumen pembuluh darah dan meningkat kekerapannya pada usia 30 tahun.
c. Faktor Genetik
Faktor genetik merupakan salah satu faktor pencetus terjadinya dislipidemia. Dalam ilmu genetika menyebutkan bahwa gen untuk sifat – sifat tertentu (spesific – trait) diturunkan secara berpasangan yaitu dimana diperlukan satu gen dari ibu dan satu gen dari ayah, sehingga kadar hiperlipidemia tinggi dapat diakibatkan oleh faktor dislipidemia primer karena faktor kelainan genetik.
d. Faktor Kegemukan
Kegemukan erat hubungannya dengan peningkatan resiko sejumlah komplikasi yang dapat terjadi sendiri ataupun bersamaan. Kegemukan disebabkan oleh
sirkulasi juga mempengaruhi lipoprotein lain. Bila trigliserida LDL dan HDL mengalami lipolisis, akan menjadi small dense LDL dan HDL, abnormalitas ini secara tipikal ditandai dengan kadar kolesterol HDL yang rendah.
e. Faktor Olah Raga
Olah raga yang teratur dapat menyebabkan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, dan trigliserida menurun dalam darah, sedangkan kolesterol HDL meningkat secara bermakna. Lemak ditimbun dalam di dalam sel lemak sebagai trigliserida. Olahraga memecahkan timbunan trigliserida dan melepaskan asam lemak dan gliserol ke dalam aliran darah.
f. Faktor Merokok
Merokok dapat meningkatkan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida, dan menekan kolesterol HDL. Pada seseorang yang merokok, rokok akan merusak dinding pembuluh darah. Nikotin yang terkandung dalam asap rokok akan merangsang hormon adrenalin, sehingga akan mengubah metabolisme lemak yang dapat menurunkan kadar kolesterol HDL dalam darah.
g. Faktor Makanan
Konsumsi tinggi kolesterol menyebabkan hiperkolesterolemia dan aterosklerosis. Asupan tinggi kolesterol dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol total dan LDL sehingga mempunyai resiko terjadinya dislipidemia.
2.2.3. Diagnosis
Tabel 2.1. Kadar lipid serum normal
Kadar Kolesterol (mg/dl) Keterangan Kolesterol total
Dikutip dari: Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285; 2486-2497
2.3.Sindroma Koroner Akut 2.3.1. Definisi
dan angina tak-stabil serta infark miokard akut tanpa peningkatan ST-segmen (NSTEMI).
Tabel 2.2 Spektrum sindroma koroner akut
2.3.2. Etiologi
Tabel 2.3 Faktor resiko penyakit jantung koroner
Faktor resiko yang tidak dapat dirubah Faktor resiko yang dapat diubah
- usia
- jenis kelamin laki-laki - Riwayat keluarga
- obesitas dan sindrom metabolik - stres
- diet lemak yang tinggi kalori - inaktifitas fisik
Faktor resiko baru : - inflamasi
-fibrinogen - Homosistein - stres oksidatif
Dikutip dari: Penyakit Jantung Koroner: Patofisiologi, Pencegahan dan Pengobatan Terkini. Abdul Majid. 2007
2.3.3. Klasifikasi
a. Angina pektoris tak stabil
Istilah angina pektoris memiliki arti nyeri dada intermiten yang disebabkan oleh iskemia miokardium yang reversibel dan sementara (Kumar,2007).
telah terjadi kerusakan miosit yang irreversibel, maka digolongkan ke dalam infark miokard
Pada angina pektoris tak stabil yaitu ditandai dengan nyeri angina yang frekuensinya meningkat. Serangan cenderung dipicu oleh olahraga yang semakin ringan, dan serangan menjadi lebih intens dan berlangsung lebih
lama.(Kumar,2007)
Angina pektoris tak stabil dikenal sebagai angina pektoris dengan paling tidak ditemukan satu dari tiga gejala, yakni : (1) terjadi pada saat istirahat (atau saat aktivitas ringan) hingga lebih dari 10 menit, (2) gejala berat dan merupakan onset yang baru (dalam kurun waktu 4 hingga 6 minggu) dan/atau (3) gejala terjadi dengan crescendo pattern (semakin lama gejala semakin berat, memanjang, atau lebih sering dari sebelumnya) (Cannon,2005).
Namun The Agency for Health Care Policy and Research dalam Kim (2008) mengeluarkan guideline yang menyatakan angina pektoris terjadi pada saat istirahat ataupun pada saat aktivitas ringan yang terjadi lebih dari 20 menit.
b. Non ST-elevation myocard infarct (NSTEMI)
Infark miokard adalah nekrosis iskemik miokardium yang luas disebabkan obstruksi suplai darah arteri salah satunya karena terjadinya oklusi (Dorland,1998).
Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pada pasien ditemukan gejala klinis dari angina pektoris tak stabil yang berkembang didasarkan pada nekrosis miokard, yang direfleksikan dengan terjadinya peningkatan cardiac biomarker (Cannon,2005).
Onset NSTEMI biasanya disertai nyeri dada substernum yang parah dan terasa menekan, yang mungkin menyebar ke leher, rahang, epigastrium, bahu, atau lengan kiri. Pada sekitar 50% pasien, infark miokard didahului dengan
Menurut Cannon (2005) terdapat empat pemeriksaan utama yang digunakan dalam mendiagnosa NSTEMI, yakni riwayat klinis, EKG (Elektrokardiogram), cardiac markers dan stress testing. Tujuan dari pemeriksaan tersebut adalah: (1) untuk memastikan infark miokard (melalui cardiac markers), (2) evaluasi untuk iskemik istirahat (nyeri dada saat istirahat, EKG
berkesinambungan atau serial) dan (3) evaluasi untuk penyakit arteri koroner signifikan (menggunakan stress testing yang provokatif) .
Gambaran EKG, secara spesifik berupa deviasi segmen ST juga merupakan hal penting yang menentukan resiko pada pasien (Haru,2007)
Selain itu menurut Kumar (2007), evaluasi laboratorium merupakan bagian integral dalam penatalaksanaan klinis pasien yang dicurigai mengidap infark miokard. Sejumlah enzim dan protein lain dibebaskan ke dalam sirkulasi oleh sel miokardium yang sekarat. Pengukuran sebagian molekul ini dalam serum bermanfaat untuk diagnosis infark miokard, yang diringkaskan sebagai berikut :
- Creatin Kinase (CK)
Aktivitas CK total mulai meningkat dalam 2 sampai 4 jam setelah onset infark miokard , memuncak pada 24 jam, dan kembali ke normal dalam waktu sekitar 72 jam.
- Troponin I
Setelah infark miokard akut, kadar troponin T (cTnT) dan troponin I (cTnI) akan meningkat pada waktu yang hampir sama dengan CK-MB, namun berbeda dengan kadar CK-MB, kadar troponin akan tetap meninggi selama 4 sampai 7 hari setelah proses akut, sehingga infark miokard dapat didiagnosis lama setelah kadar CK-MB kembali normal
- Laktat dehidrogenase (LD)
pemeriksaan troponin, maka pengukuran kadar LD untuk diagnosis infark miokard umumnya ditinggalkan.
c. ST-elevation myocard infarct (STEMI)
Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) merupakan bagian dari
spektrum sindroma koroner akut yang terdiri dari angina pektoris tak stabil, NSTEMI, dan STEMI (Alwi,2007)
Infark miokardium menunjukan terbentuknya suatu daerah nekrosis
miokardium akibat iskemia total. MI akut yang dikenal sebagai “serangan jantung”,
merupakan penyebab tunggal tersering kematian di negara industri dan merupakan
salah satu diagnosis rawat inap tersering di negara maju (Kumar, 2007).
Pada anamnesis perlu ditanyakan dengan lengkap bagaimana kriteria nyeri dada yang dialami pasien, sifat nyeri dada pada pasien STEMI merupakan nyeri dada tipikal (angina). Faktor resiko seperti hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, merokok serta riwayat penyakit jantung koroner di keluarga.
Pada hampir setengah kasus, terdapat faktor pencetus sebelum terjadi STEMI, seperti aktivitas fisik berat, stress, emosi, atau penyakit medis lain yang menyertai. Walaupun STEMI bisa terjadi sepanjang hari atau malam, tetapi variasi sirkadian dilaporkan dapat terjadi pada pagi hari dalam beberapa jam setelah bangun tidur.
Pada pemeriksaan fisik didapati pasien gelisah dan tidak bisa istirahat. Seringkali ekstremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal > 30 menit dan banyak keringat dicurigai kuat adanya STEMI. Tanda fisik lain pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik apikal yang bersifat sementara. Selain itu diagnosis STEMI ditegakkan melalui gambaran EKG adanya elevasi ST kurang lebih 2 mm, minimal pada dua sadapan prekordial yang berdampingan atau kurang lebih 1 mm pada 2 sadapan ekstremitas. Pemeriksaan enzim jantung,
2.3.4. Patofisiologi
Aliran darah koroner membawa oksigen ke miosit dan membuang produk sisa seperti karbondioksida, asam laktat, dan ion hidrogen. Jantung memiliki kebutuhan yang sangat tinggi; walaupun beratnya hanya sekitar 0,3% dari total berat badan, namun jantung memungkinkan untuk mengkonsumsi hingga 7% dari
keseluruhan oksigen yang dibutuhkan oleh tubuh. Iskemi selular terjadi ketika terdapat peningkatan kebutuhan oksigen melebihi kemampuan maksimal suplai arteri atau ketika terdapat pengurangan absolut dalam suplai oksigen.
Aterosklerosis dari arteri koroner besar menjadi penyebab terbanyak dalam kejadian angina dan infark miokard. Peningkatan fatty streaks, yang tergambar sebagai yellow spots atau streaks di dinding pembuluh darah, dapat terlihat dalam arteri koroner di hampir semua populasi yang berusia diatas 20 tahun. Pada pasien dengan angina tak stabil, fissuring dari plak aterosklerosis dapat memicu terjadinya akumulasi platelet dan episode sementara dari dari oklusi thrombosit, yang biasanya menetap selama 10-20 menit. Sebagai tambahan, platelet mengeluarkan faktor vasokonstriksi seperti tromboksan A2 atau serotonin dan disfungsi endotelial dapat menyebabkan vasokonstriksi dan berpengaruh pada penurunan aliran (Kusumoto,1997).
Banyak faktor mekanik, selular dan molekular yang berpengaruh pada gangguan plak. Ruptur plak paling banyak terjadi di bagian bahu dari plak, dimana plak menyatu dengan dinding pembuluh yang berbatasan. Area pada plak ini paling sering diinfiltrasi dengan sel-sel inflamatori. Plak cenderung untuk ruptur jika memiliki fibrous cap yang tipis dan kumpulan lipid yang besar.
Kebalikannya, fibrosis dan kalsifikasi dapat menurunkan resiko dari rupture (Kim,2008).
Terjadinya ruptur menyebabkan aktivasi, adhesi dan agregasi platelet dan
menyebabkan aktivasi terbentuknya trombus. Bila trombus menutup pembuluh darah
100% akan terjadi infark dengan elevasi segmen ST, sedangkan bila trombus tidak
menyumbat 100% dan hanya menimbulkan stenosis yang berat akan terjadi angina tak stabil (Trisnohadi,2007).
Ketika distimulasi oleh faktor seperti kolagen, epinefrin, adenosin diphosphat (ADP), dan thrombin, platelet menjadi teraktivasi, mengalami perubahan dan mensekresikan kandungan granula-α, yang mengandung substansi vasokonstriktor seperti tromboksan A2 dan serotonin, serta substansi prokoagulan seperti fibrinogen dan faktor von Willebrand. Sebagai tambahan, aktivasi platelet
menyebabkan peningkatan pada ekspresi permukaan dan afinitas ikatan reseptor GPIIb/IIIa yang mengikat fibrinogen dan faktor von Willebrand yang mengakibatkan agregasi platelet. Aktivasi platelet dan leukosit berhubungan dalam fase akut dari angina tak stabil/NSTEMI untuk memfasilitasi terjadinya deposisi platelet-thrombus.
konversi dari fibrinogen menjadi fibrin, membentuk bekuan platelet-fibrin yang menyumbat aliran darah koroner pada sindroma koroner akut (Lemos,2008).
Gambar 2.3. Proses Terjadinya Sumbatan pada Arteri Dikutip dari: Aterosklerosis. Medicastore
Menurut Cannon (1997), Patofisiologi NSTEMI sejalan dengan patofisiologi terjadinya angina pektoris tak stabil dimana NSTEMI disebabkan oleh reduksi dalam suplai oksigen maupun peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. Namun penegakan diagnosis NSTEMI dapat dilihat dari terjadinya peningkatan biomarker untuk kejadian nekrosis, seperti CK-MB dan troponin (yang merupakan spesific marker untuk nekrosis miokard)
STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara
Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak aterosklerosis mengalami fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu thrombogenesis, sehingga terjadi thrombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkan oklusi arteri koroner. Penelitian histologis menunjukkan plak koroner cenderung mengalami ruptur jika mempunyai fibrous cap yang tipis dan
inti kaya lipid (lipid rich core). Pada STEMI gambaran patologis klasik terdiri dari fibrin rich red thrombus, yang dipercaya menjadi dasar sehingga STEMI memberikan respon terhadap terapi trombolitik (Alwi,2007).
Ketika aliran darah menurun tiba-tiba akibat oklusi trombus di arteri koroner, maka terjadi infark miokard tipe elevasi segmen ST (STEMI). Perkembangan perlahan dari stenosis koroner tidak menimbulkan STEMI karena dalam rentang waktu tersebut dapat terbentuk pembuluh darah kolateral. Dengan kata lain STEMI hanya terjadi jika arteri koroner tersumbat cepat (Antman,2005).
