LAMPIRAN Lampiran 1:
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang, bapak/ibu. Pada hari ini, saya dr. Novianti Florentina Panggabean saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:”PERBANDINGAN KADAR SERUM FERITIN PADA PENDONOR REGULER DENGAN BUKAN PENDONOR”. Penelitian ini dilakukan untuk membandingkan kadar serum feritin pada pendonor regular dengan donasi 1-4x kali /tahun dengan bukan pendonor. Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 5 cc dari darah vena pada saat donasi. Manfaat penelitian ini adalah untuk melihat apakah ada perbedaan kadar serum feritin pada pendonor reguler yang frekwensi donasinya 1-4 kali/tahun dengan yang bukan pendonor. Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi bapak/ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/ membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut. Keikutsertaan bapak/ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, bapak /ibu dapat langsung bertanya kepada saya.Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Novianti Florentina Panggabean Telepon : 081260129672
Medan, Juni 2013
Lampiran 2:
Departmen Patologi Klinik FK USU/ RSUP HAM MEDAN FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul PERBANDINGAN KADAR SERUM FERITIN PADA PENDONOR REGULER DENGAN BUKAN PENDONOR, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan, ……….. 2013 Mengetahui
Penanggung Jawab Penelitian
(Nama Jelas ………)
Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik
(NamaJelas ……….) Saksi
Lampiran 3:
Nama :
STATUS PENDONOR
Umur :
Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin : Alamat : Suku Bangsa : Agama :
Pekerjaan :
No kantong darah : Anamnese
1. Sudah berapa lamakah bapak ibu mendonorkan darahnya ? 2. Dalam 1 tahun berapa kalikah mendonorkan darahnya ?
3. Apakah selama 1 bulan sebelum ikut serta dalam penelitian ini ada mengkonsumsi suplemen zat besi ?
4. Apakah ada penyakit seperti sakit sendi/perdarahan sebelum ikut serta dalam penelitian ini ?
Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan darah lengkap : Hb,Hct,MCV,MCH,MCHC 2. Pemeriksaan Feritin
Lampiran 4: Data Pendonor Laki-Laki
DATA PENELITIAN BUKAN PENDONOR/KONTROL
NO NAMA UMUR PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP FERRITIN
Hb MCV MCH MCHC HCT
1 RN 23 13,9 89,2 31,1 35,1 39,6 149
2 AM 33 15,9 89,5 30,9 34,5 46,1 366,9
3 H 20 14,9 88,1 29,6 33,6 44,4 81,1
4 AC 21 13,2 87,7 28,9 33 40 109,1
5 S 28 15,5 83,7 29,8 35,6 43,6 306,9
6 RI 29 14,5 70,3 25 35,6 40,7 214,3
7 H 37 15,5 90,6 30,5 33,6 46,1 301,3
8 HS 33 15,5 95,1 32,7 34,4 45,1 295,7
9 DM 45 15,8 81,3 28,5 35 45,1 385,4
10 FH 21 13,7 89,2 29,5 33,1 41,4 200,4
11 HW 26 15,4 84 30,1 35,8 43 331,0
12 AN 33 14,2 83 29,4 35,4 40,1 100
13 AG 41 14,9 87,1 29,7 34,6 42,4 100,1
14 M 29 15,9 87,3 28,8 33 48,2 352,3
DATA PENELITIAN PENDONOR REGULER 1x/Th
NO NAMA UMUR PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP FERRITIN Donasi Lama
mendonor
(thn)
Hb MCV MCH MCHC HCT
1 AS 32 14,4 89,5 30,,8 34,4 41,8 251,5 2 2
2 W 32 14,3 89,4 30,4 34 42,1 210,5 2 2
3 RP 36 17,5 86,5 31,1 36 48,6 241,1 2 2
4 T 43 15,4 88,8 30,9 34,8 44,2 183,9 2 2
5 DJ 26 16,4 85,2 28,6 33,6 48,8 118,2 2 2
6 Ju 50 16,1 87,8 29 30,8 45,9 300,5 2 2
7 SB 41 15,6 89,3 31,6 35,4 44,1 114,1 3 3
8 RM 35 15,7 78,1 27,8 35,6 44,1 135,4 3 3
9 S 31 14,6 89 30,4 34,1 42,8 188,8 3 3
10 R 25 14,1 83,4 30,1 36,1 39,1 263 3 3
11 Ch 23 13,5 85 31,2 34 41,5 112,7 4 4
12 MG 27 16,2 88 31 35 46,9 116,3 4 4
13 SA 24 15,9 91,9 31,2 34 46,8 106,1 4 4
14 TCH 59 13,9 93,7 32,6 34,8 39,9 223,3 4 4
DATA PENELITIAN PENDONOR REGULER 2x/Th
NO NAMA UMUR PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP FERRITIN Donasi Lama
mendonor
(thn)
Hb MCV MCH MCHC HCT
1 IW 35 14,8 94,6 33,3 35,2 42,1 229,6 3 2
2 Er 45 15,1 89 31,3 35,1 43 273,5 3 2
3 T 29 15,4 87,4 29,4 33,6 45,8 225,4 3 2
4 H 38 15,7 92,1 31,7 34,4 45,7 225,2 3 2
5 Iw 35 14,8 94,6 33,3 35,2 42,1 245,6 3 2
6 E 39 16,5 90,9 30,5 33,5 49,2 204,5 3 2
7 JH 40 15,8 91 30,8 33,8 46,7 149,9 4 2
8 NZ 29 13,7 87,8 29,8 33,9 40,4 169,2 4 2
9 Tm 24 14,9 87,1 29,5 33,9 44 110,7 5 3
10 A 53 15,4 84,6 29,2 34,5 44,6 147 5 3
11 CH 23 13,5 67,2 21,8 32,5 41,5 126,9 5 3
12 D 25 16,6 87,5 32,4 37 44,9 131,1 6 3
13 Tj 52 14,7 92,5 32,5 35,2 41,8 195,2 6 3
14 Z 41 15,1 92 31 33,7 44,8 78,29 7 4
DATA PENELITIAN PENDONOR REGULER 3x/Th
NO NAMA UMUR PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP FERRITIN Donasi Lama
mendonor
(th)
Hb MCV MCH MCHC HCT
1 CH 23 13,5 67,2 21,8 32,5 41,5 126,9 4 2
2 As 40 14,4 89,8 31,1 34,6 41,6 210,8 5 2
3 TW 54 12,4 89,4 30,5 34,2 36,3 199,6 6 2
4 E 46 14,8 93,8 31,6 33,6 44 181,5 7 3
5 Ru 42 14,3 84,4 29,4 34,9 41 106,5 8 3
6 R 33 13,4 73,8 25,1 34 39,4 47,7 8 3
7 Ke 55 13,6 88,2 29,8 33,7 40,3 113,2 9 3
8 JS 52 15,5 92,3 32,2 34,8 44,5 72,27 10 4
9 DW 41 15,2 87,5 30 34,3 44,3 109,2 10 4
10 HH 50 15,4 93,1 31,2 33,6 45,9 112,4 11 4
11 ES 42 14,4 83 27,5 33,1 43,5 104,8 12 4
12 JSW 52 15,5 92,3 32,2 34,8 44,5 72,27 13 5
13 B 45 15 88,4 30,1 34 44,1 79,93 15 5
14 He 44 15,5 88,5 31,3 35,3 43,9 59,02 25 >5
DATA PENELITIAN PENDONOR REGULER 4x/Th
NO NAMA UMUR PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP FERRITIN Donasi Lama
mendonor
(th)
Hb MCV MCH MCHC HCT
1 S 43 14 82,3 28,7 34,9 40,1 73,55 4 1
2 Ang 26 15,2 85,9 30,2 35,1 43,3 54,17 4 1
3 Su 35 15,1 91,6 31,9 34,8 43,4 91,94 5 2
4 DS 36 14,4 83 27,7 33,4 43,1 89 6 2
5 SC 23 14,8 81,3 28,2 34,7 42,7 61,11 10 3
6 Aw 20 16,4 82,2 28,7 34,9 47 24,82 10 3
7 J 35 14,2 68,1 22,0 32,3 43,9 70,24 11 3
8 A 21 14,4 86,6 28,9 33,3 43,2 43,37 12 3
9 CZ 40 14,3 91,4 32,4 35,5 40,3 84,37 15 4
10 MH 40 14,1 89 30,5 34,3 41,1 69,03 16 4
11 An 40 13,9 86,7 28,5 32,9 42,3 55,9 16 4
12 EW 30 14,9 84,3 28,5 33,9 44 20,75 35 >5
13 DA 54 14,1 93,1 31,3 33,7 41,9 55,17 41 >5
14 FL 50 15,6 87,2 29,1 33,3 46,8 35,95 50 >5
15 Sa 49 14,4 83 27,5 33,1 43,5 20,41 51 >5
RIWAYAT HIDUP PENULIS
IDENTITAS
Nama : dr. Novianti Florentina Panggabean
Tempat/Tgl. Lahir : Pangkalan Brandan / 20 Agustus 1973
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jln. Pintu Air IV no: 211 Simalingkar B, Kelurahan
Kwala Bekala, Medan
Nama Ayah : German Hatorangan Panggabean
Nama Ibu : Riamin Lumban Batu
Nama Suami : Drs. Victor Nababan
Nama Anak : Angelina Victoria Nababan
Zefanya Teodora Nababan
PENDIDIKAN
1. SD I PERTAMINA, Pangkalan Brandan 1980-1986
2. SMPN I, Pangkalan Brandan tahun 1987 – 1989
3. SMAN Pangkalan Brandan, tahun 1990 – 1992
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1 Juli
2009 s/d Sekarang.
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter paska PTT, tahun 2004- 2005
2. Dokter PNS, tahun 2006 – Sekarang
3. PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara /
RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1 Juli 2009 s/d sekarang.
PERKUMPULAN PROFESI
1. IDI Medan
2. Anggota muda PDS-Patklin Cabang Medan
ORAL PRESENTER
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan X (PIT X), Pontianak, 2011
2. The 7th National Convention of the Indonesian Society of Haematology
and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait
Haematology-Oncology Symposia”, Medan, 2011.
JOURNAL READING
1. Erythromycin resistence group a streptococcus associated with acut
tonsillitis and pharyngitis.
3. Prognostic Value of reticulosit haemoglobin content to diagnose iron
deficiency in 6 – 24 mounth old children
4. Multi center study evaluating the role of enterococci in secondary
bacterial peritonitis
5. Incidence of fector VIII inhibitors throughout life in severe haemophilia
A in the United Kingdom
6. The prevalence of diabetic nephropathy in diabetic patients
7. Screening dipstick urinalysis: A time to change
TULISAN
1. Penelitian pola kuman dan sensitifitas anti mikroba pada kultur darah
di RSUHAM periode 1 juli 2009- 31 Des. 2009
2. Cell mediated immunity
3. Paraproteinemia
4. Ensefalitis yang disebabkan Streptococcus Beta Hemolitikus
5. Respon Imun Terhadap Kanker
6. GGK yang disebabkan Nefropathy Diabetikum
7. Pemantapan kwalitas Eksternal internal
8. Feokromasitoma
9. Pemeriksaan Laboratorium Kelainan Fungsi Ginjal
KEGIATAN ILMIAH
1. Symposium: A Paradigm Change In The Hematology Laboratory
Testing, Medan, 2010.
2. Workshop Biomolekuler: Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknik
4. Seminar bridging the clinical pathology sciences after 35 years of
being the education center in Indonesia, Medan, 2011.
5. Pertemuan Ilmiah Tahunan X (PIT X), Pontianak, 2011
6. The 7th PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in
Cancer, Medan, 2011.
7. The 7th PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion,
Medan, 2011.
8. The 7th National Convention of the Indonesian Society of Haematology
and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait
Haematology-Oncology Symposia”, Medan, 2011.
9. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Patologi Klinik Regional
Sumbagut: “Hemostasis” dan”Infectious Disease”, Medan, 2012.
10. Symposium & Workshop Dies Natalis FK USU:” Update on Diagnosis
& Management Of Common Clinical Problems”, Medan, 2012.
11. Gastroenterologi-Hepatologi Update X 2012 Simposium & Workshop,
Medan, 2012
12. KONKER VII&PIT XI PDS PATKLIN INDONESIA, Surabaya, 2012
13. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Patologi Klinik Regional
Sumbagut II 2013: “Better Laboratory Practice for Better Diagnosis”,
Padang, 2013.
14. The 8th National Congress The 12thAnnual Scientfic Meeting
Indonesian Association of Clinical Pathologist and Medical Equipment
