Prolapsus Tali Pusat

PROLAPSUS TALI PUSAT

I. PENDAHULUAN

Prolapsus tali pusat adalah tali pusat dijalan lahir dibawah presentasi janin setelah ketuban pecah. Prolapsus tali pusat merupakan salah satu kasus kegawat daruratan dalam bidang obstetri karena insidensi kematian perinatal tinggi. Walaupun prolapsus tali pusat bukan suatu malpresentasi, keadaan ini lebih mungkin

terjadi pada malpresentasi atau malposisi janin. (1,2,3)

Prolapsus tali pusat dibedakan atas tiga, yaitu :1

1. Tali pusat menumbung adalah jika tali pusat teraba keluar atau berada di

samping dan melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir, tali pusat dapat

prolaps ke dalam vagina atau bahkan di luar vagina setelah ketuban pecah.1

Gambar 2. Tali pusat terkemuka(4)

Gambar 3. Occult Prolapse ( tali pusat tersembunyi )(4)

2. Tali pusat terdepan disebut juga tali pusat terkemuka yaitu jika tali pusat berada

di samping bagian besar janin dapat teraba pada kanalis servikalis, atau lebih rendah dari bagian bawah janin sedang ketuban masih intak atau belum pecah. Apabila tali pusat dapat diraba disamping atau lebih rendah dari bagian bawah janin sedang ketuban belum pecah, keadaan ini dinamakan tali pusat terdepan. Pada presentasi kepala, prolapsus tali pusat sangat berbahaya bagi janin, kerana setiap saat tali pusat dapat terjepit antara bagian terendah janin dengan jalan lahir dengan akibat gangguan oksigen janin. Pada tali pusat terdepan, sebelum ketuban pecah, ancaman terhadap janin tidak berapa besar, tetapi setelah ketuban

pecah, kematian janin amat besar.3

3. Occult prolapsed (tali pusat tersembunyi) adalah keadaan dimana tali pusat

pada pemeriksaan vagina. Occult prolapsed tidak bisa didiagnosa sehingga

dilakukan seksio sesarea tetapi dapat didiagnosa dengan menggunakan USG.5,6

Occult prolapsed dapat terjadi kapan pun pada kala dua dan dapat dicurigai

dengan adanya bradikardi, dan kala dua yang memanjang.5

II. EPIDEMIOLOGI

Mortalitas terjadinya prolapsus tali pusat pada janin sekitar 11-17 %. Insiden terjadinya tali pusat adalah 1: 3000 kelahiran, tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) kira-kira 1: 200 kelahiran, insiden dari occult prolapsed (tali pusat

tersembunyi) 50 % tidak diketahui. 7,8

- 0,5% pada presentasi kepala.

- 5 % letak sungsang.

- 15 % pada presentasi kaki.

- 20 % letak lintang.

Kondisi obstetri dimana pintu atas panggul tidak sepenuhnya ditempati dengan bagian terendah janin (presentasi) akan memudahkan terjadinya prolapsus

tali pusat terutama pada: 1,3,9

- Presentasi bokong tidak sempurna (letak kaki)

- Kelainan letak (presentasi lintang)

- Hidramnion

- Prematur

- PJT – Pertumbuhan Janin Terhambat

Beberapa kejadian occult prolapsed (tali pusat tersembunyi) menyebabkan satu atau lebih kejadian dengan diagnosa kompresi tali pusat. Prolapsus tali pusat lebih

sering terjadi jika tali pusat panjang dan jika plasenta letak rendah. Myles melaporkan hasil penelitiannya dalam kepustakaan dunia bahwa angka kejadian

prolapsus tali pusat berkisar antara 0,3% sampai 0,6 % persalinan. (7,8)

III. ETIOLOGI

Keadaan- keadaan yang menyebabkan gangguan adaptasi bagian bawah janin terhadap panggul, sehingga pintu atas panggul tidak tertutup oleh bagian bawah janin tersebut, merupakan predisposisi turunnya tali pusat dan terjadinya prolapsus tali pusat. Dengan demikian prolapsus tali pusat sering ditemukan pada letak lintang dan letak sungsang, terutama presentasi bokong kaki. Pada peresentasi kepala, antara lain dapat terjadi pada disproporsi sefalopelvik. Pada kehamilan prematur lebih sering

dijumpai, karena kepala anak yang kecil tidak dapat menutupi pintu atas panggul.3

Faktor resiko5,9

Malpresentation

Polihidramnion Kelahiran prematur Ketuban pecah dini Kelainan fetus Kelainan tali pusat

Berat lahir kurang dari 2500 g

Prolapsus tali pusat terjadi disebabkan kegagalan janin untuk menutup pintu atas panggul, sehingga menyebabkan terjadinya prolapsus tali pusat pada saat ketuban

pecah.9 _{Segala keadaan yang menyebakan pintu atas panggul (p.a.p) kurang tertutup}

sefalopelvik, letak lintang, letak kaki, letak majemuk, kehamilan ganda, dan hidramnion. Keadaaan-keadaan tersebut lebih sering terjadi pada tali pusat yang

panjang dan plasenta letak rendah.1,3

IV. ANATOMI

Pertumbuhan embio terjadi dari embyonal plate dan selanjutnya terdiri atas tiga unsur lapisan, yakni sel – sel ectoderm, mesoderm, dan entoderm. Sementara itu ruang amnion tumbuh dengan cepat dan mendesak eksoselom, akhirnya dinding ruang amnion mendekati korion. Mesoblas antara ruang amnion dan embrio menjadi padat, dinamakan body stalk, dan merupakan hubungan antara embrio dan dinding tofoblas. Body stalk menjadi tali pusat. Yolk sac dan allantois pada manusia tidak tumbuh terus, dan sisanya dapat ditemukan dalam tali pusat. Di tali pusat sendiri yang berasal dari body stalk, terdapat pembuluh pembuluh darah sehingga ada yang menamakan vascular stalk. Dari perkembangan ruang amnion dapat dilihat bahwa bagian luar tali pusat berasal dari lapisan amnion. Di dalamnya terdapat jaringan lembek, Wharton jelly, yang berfungsi melindungi arteri umblikalis dan vena umblikalis yang berada di tali pusat. Kedua arteri dan satu vena tersebut

menghubungkan satu sistem kardiovaskuler janin dengan plasenta.3

Pada janin masih terdapat fungsi: 1) foramen ovale, 2) duktus arteriosus Botalli 3) arteria umbilikalis lateralis dan 4) ductus venosus arantii.

Mula mula darah yang kaya oksigen dan nutrisi yang berasal dari plasenta, malalui vena umbilikalis, masuk ke dalam tubuh janin. Sebagian besar darah tersebut malalui duktus venosus arantii akan mengalir ke vena kava inferior pula. Di dalam

atrium dekstra sebagian besar darah ini akan mengalir secara fisiologis ke atrium sinistra. Dari atrium sinistra selanjutnya darah ini akan mengalir ke ventrikal kiri dan kemudian di pompakan ke aorta. Hanya sebagian kecil darah dari aitruim kanan mengalir ke ventrikal kanan bersama sama dengan darah yang berasal dari vena kava superior. Karena terdapat tekanan dari paru paru belum berkembang, sebagian besar dari darah ventrikel kanan yang seyogianya mengalir melalui arteri pulmonalis ke paru paru akan mengalir melalui duktus Botalli ke aorta. Sebagian kecil akan menuju ke paru paru dan selanjutnya ke atrium sinistra melalui vena pulmonalis. Darah dari aorta akan mengalir ke seluruh tubuh dan memberi nutrisi dan oksigen pada sel sel tubuh. Darah dari sel sel tubuh yang miskin oksigen akan dialirkan ke plasenta melalui arteri umblikalis. Seterusnya diteruskan ke peredaran darah di kotiledon dan

jonjot jonjot dan kembali melaui vena umblikalis ke janin.3

Gambar 4: Dua arteri dan satu vena Anatomi tali pusat :

2. Terdiri dari dua arteri umbilikalis yang merupakan cabang dari arteri hipogastrika interna. Fungsinya : mencegah oksigen dan nutrisi dari janin kembali ke ibu.

Gambar 5. Arteri Umbilikalis dan Vena Umbilikalis 3

a. Terdiri dari satu vena umblikalis yang masuk menuju sirkulasi umum melalui

vena ductus venosus aranthii yang akhirnya menuju vena kava inferior.

Fungsinya : memberikan oksigen dan nutrisi dari ibu ke janin.7

b. Terbungkus oleh Wharton jelly sehingga terlindung dari kemungkinan kompresi

yang akan mengganggu aliran darah dari dan menuju janin melalui sirkulasi retroplasenta. Tali pusat lebih panjang sehingga tampak berliku liku dalam

Wharton jelly.6,8

Keberadaan tali pusat mempunyai kepentingan khusus diantaranya :7

yang cukup untuk tumbuh kembang di dalam rahim.

2. Tali pusat yang cukup panjang akan memberikan kesempatan janin untuk

bergerak sehingga aktivitas otot dan lainnya terlatih sebelum persalinan berlangsung.

3. Saat persalinan terjadi, ada kemungkinan sirkulasi retroplasenta terganggu, tetapi

tali pusat yang dilindungi oleh Wharton jelly, tidak akan terganggu.

V. PATOFISIOLOGI

Tali pusat harus lebih panjang dari 20-35 cm untuk memungkinkan kelahiran janin, bergantung pada apakah plasenta terletak di bawah atau di atas. Tali pusat yang

panjang sebagian besar disebabkan oleh plasenta letak rendah. (1,3,7)

Panjang tali pusat yang abnormal berkisar dari tidak tampaknya tali pusat (akordia) sampai panjang melebihi 70 cm. Tali pusat ini lebih besar kemungkinannya untuk prolaps melalui serviks. Tali pusat yang terlalu panjang memudahkan terjadinya tali pusat menumbung sehingga tali pusat dapat tertekan pada jalan lahirnya yang akhirnya menyebabkan kematian janin akibat asfiksia. Hal ini paling

besar kemungkinannya dalam kala pengeluaran. (1,3)

Faktor-faktor yang menentukan panjang tali pusat masih diperdebatkan. Panjang tali dipengaruhi secara positif oleh volume cairan amnion dan mobilitas janin. Panjang tali pusat yang berlebihan juga dapat disebabkan oleh lilitan tali pusat dari

janin disertai peregangan sewaktu janin bergerak. 3

Dua mekanisme patofisiologi yang berbeda untuk prolapsus tali pusat telah dijelaskan dalam literature, Clark mengemukakan bahwa sirkulasi janin-plasenta yang normal melindungi tali pusat dari prolaps dengan mempertahankan kekakuan

melalui tekanan turgor. Namun, setelah kompresi tali pusat yang berulang, tali pusat menjadi lemas dan dapat lebih mudah prolaps. Baru-baru ini, MC- Daniels et al berpendapat bahwa asidemia adalah merupakan penyebab dan bukan efek dari

prolapsus tali pusat.1

VI. GEJALA KLINIK

Ada dua masalah utama yang terjadi pada tali pusat dalam kejadian prolapsus tali pusat yang menyebabkan terhentinya aliran darah pada tali pusat dan kematian

pada janin yaitu: 3

- Tali pusat terjepit antara bagian terendah janin dengan panggul ibu.

- Spasme pembuluh darah tali pusat akibat suhu dingin di luar tubuh ibu.

Kompresi tali pusat dapat mengakibatkan hipoksia pada janin yang akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan

menghambat pertukaran gas transport O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat

gangguan dalam persediaan O2 dan dalarn melepaskan CO2. Hipoksia janin ini dapat

menyebabkan asfiksia neonatorum, yang dapat terjadi secara mendadak akibat dari tekanan pada tali pusat atau prolapsus tali pusat. Hal ini dapat menyebabkan

kematian bayi sewaktu lahir. 3

Bradikardi atau penurunan frekuensi bunyi jantung dapat terjadi akibat dari prolapsus tali pusat dengan frekuensi bunyi jantung janin kurang dari 100x per menit dengan durasi tidak teratur, dan takikardi atau peningkatan frekuensi bunyi jantung

yaitu lebih dari 100x per menit dengan durasi tidak teratur. 3

funikuli) atau bahkan tidak teraba tali pusat (occult prolapsed). Untuk mendiagnosanya lakukan analisa gas darah atau pemeriksaan darah untuk mengetahui terjadi tidaknya asidosis metabolik.

VII.DIAGNOSIS

Diagnosis prolapsus tali pusat ditegakkan jika pada pemeriksaan dalam teraba tali pusat yang berdenyut pada pemeriksaan vagina atau jika tali pusat tampak keluar dari vagina, namun adakalanya hal ini tidak teraba pada pemeriksaan dalam yang disebut occult prolapsed (tali pusat tersembunyi). Selain itu prolapsus tali pusat harus dicurigai bila bunyi jantung janin menjadi tidak teratur disertai dengan periodik bradikardi atau takikardi dengan durasi bervariasi. Diagnosis pasti juga dapat

ditegakkan melalui pemeriksaan ultrasonografi (USG) obstetri. 1,6,9

Gambar 6. Prolapsus tali pusat pada pemeriksaan colour doppler

Adanya tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) tali pusat terkemuka pada umumnya baru dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam setelah terjadi pernbukaan ostium uteri. Pada tali pusat terkemuka, dapat diraba bagian yang berdenyut di belakang selaput ketuban, sedangkan pada tali pusat menumbung (prolapsus funikuli), tali pusat dapat diraba dengan dua jari, tali pusat yang berdenyut

menandakan bahwa janin masih hidup.3

Oleh karena diagnosis pada umumya hanya dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan dalam, maka pemeriksaan dalam mutlak harus dilakukan pada saat ketuban pecah bila bagian terendah janin belum masuk ke dalam rongga panggul. Pemeriksaan dalam perlu pula dilakukan apabila terjadi kelambatan bunyi jantung

janin tanpa adanya sebab yang jelas.3 _{Ketuban sudah pecah dan kepala masih goyang,}

pada pemeriksaan dalam teraba tali pusat, raba juga bagaimana pulsasi tali pusat.

VIII. PENATALAKSANAAN

Pada prolapsus funikuli, janin menghadapi bahaya hipoksia, karena tali pusat akan terjepit antara bagian terendah janin dan jalan lahir, sedangkan pada tali pusat

terdepan ancaman bahaya tersebut sewaktu waktu dapat terjadi.3

Pada prolapsus funikuli dengan tali pusat masih berdenyut, tetapi pembukaan belum lengkap, maka hanya ada dua pilihan, yakni melalui reposisi tali pusat atau menyelamatkan persalinan dengan seksio sesarea. Reposisi tali pusat pada umunya sulit dan seringkali mengalami kegagalan. Oleh sebab itu reposisi tersebut hanya dilakukan pada keadaan keadaan dimana tidak memungkinkan dilakukan seksio sesarea. Cara yang terbaik untuk melakukan reposisi ialah dengan memasukkan

gumpalan kain kasa yang tebal ke dalam jalan lahir, melilitkan dengan hati-hati ke tali pusat, kemudian mendorong seluruhnya perlahan lahan kedalam kavum uteri di atas bagian terendah janin. Tindakan ini lebih mudah bila wanita yang bersangkutan

ditidurkan dalam posisi Tredelemburg.3

Gambar 7: Posisi sims dan Genu- pectoral.4

Gambar 8:Posisi Tredelemburg

Apabila diambil keputusan untuk melakukan seksio sesarea, maka sementara menuggu persiapan perlu dijaga agar tali pusat tidak mengalami tekanan dan terjepit oleh bagian terendah janin. Untuk hal itu, selain meletakkan wanita dalam posisi Trendelemburg, satu tangan di masukkan kedalam vagina untuk mencegah turunnya

bagian terendah di dalam rongga panggul.2,3 _{Pada multipara dengan ukuran panggul}

normal, pada waktu pembukaan lengkap, janin harus segera dilahirkan. Pada letak sungsang janin dilahirkan dengan ekstraksi kaki, pada letak lintang dilakukan versi ekstraksi, sedangkan pada presentasi belakang kepala dilakukan tekanan yang cukup kuat pada fundus uteri pada waktu his, agar supaya kepala janin masuk ke dalam rongga panggul dan segera dapat dilahirkan, bilamana perlu, tindakan ini dapat

dibantu dengan melakukan esktraksi cunam.3

Pada keadaan di mana janin sudah meninggal, tidak ada alasan untuk menyelesaikan persalinan dengan segera. Persalinan diawasi sehingga berlangsung spontan. Pada tali pusat terdepan penderita ditidurkan dalam posisi Trendelemburg dengan harapan bahawa ketuban tidak pecah terlalu dini dan tali pusat masuk

kembali dalam kavum uteri.3

IX. KOMPLIKASI

Prolapsus tali pusat dapat menyebabkan terjadinya asidosis metabolik, kelahiran prematur, trauma lahir, dan hipoksia janin karena tali pusat akan terjepit antara bagian terendah janin dan jalan lahir, bahkan bisa menyebabkan kematian janin, sedangkan pada tali pusat terdepan / tali pusat terkemuka ancaman

sewaktu-waktu dapat terjadi. 8

X. PROGNOSIS

Prolapsus tali pusat tidak membahayakan si ibu. Bahaya yang mengancam adalah bagi si janin, terutama pada letak kepala. Kompresi tali pusat parsial lebih dari

XI. RUJUKAN

Tatalaksana Umum:

Tali pusat terkemuka11

Tekanan tali pusat oleh bagian terendah janin dapat diminimalisasi dengan posisi

knee chest atau Trendelenburg. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang menyediakan

layanan seksio sesarea.

Tali pusat menumbung11

Perhatikan apakah tali pusat masih berdenyut atau tidak. Jika sudah tidak berdenyut, artinya janin telah mati dan sebisa mungkin pervaginam tanpa tindakan agresif. Jika tali pusat masih berdenyut:

 Berikan oksigen.

 Hindari memanipulasi tali pusat. Jangan memegang atau memindahkan tali

pusat yang tampak pada vagina secara manual.

 Posisi ibu Trendelenburg atau knee-chest.

 Dorong bagian terendah janin ke atas secara manual untuk mengurangi

kompresi pada tali pusat.

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang melayani seksio sesarea. Pada saat proses

transfer dengan ambulans, posisi knee chest kurang aman, sehingga posisikan ibu berbaring ke kiri

Tatalaksana Khusus11

Di rumah sakit, bila persalinan pervaginam tidak dapat segera berlangsung (persalinan kala I), lakukan seksio sesarea. Penanganan yang harus dikerjakan adalah sebagai berikut:

 Dengan memakai sarung tangan steril/disinfeksi tingkat tinggi (DTT),

masukkan tangan melalui vagina dan dorong bagian terendah janin ke atas.

 Tangan yang lain menahan bagian terendah di suprapubis dan nilai

 Jika bagian terendah janin telah terpegang kuat di atas rongga panggul, keluarkan tangan dari vagina dan letakkan tangan tetap di atas abdomen sampai operasi siap.

 Jika tersedia, berikan salbutamol 0,5 mg IV secara perlahan untuk

DAFTAR PUSTAKA

1. Monique G. Lin, MD, Umbilical Cord Prolapse, Obstetrical and Gynecological Survey, 2006

2. Wikipedia, the Free Encyclopedia. Umbilical Cord Prolapse. Available from

http://www.en.wikipedia.org/wiki/cordProlapsed

3. Prof dr Hanifa. Ilmu Kebidanan Edisi Ke tiga, prolapsus tali pusat, 2000, 81, 634

4. Kevin P Henretty, Obstretic illustrated, 6th _{edition, 2003, 208}

5. Obstetrical Emergencies – Cord Prolapse.pdf

6. Wikipedia, the Free Encyclopedia. Umbilical Cord Prolapse. Available from

http://www.en.wikipedia.org/wiki/umbilicalCord

7. Prolapsus Tali PUsat Available From : Dokterirga.com/prolapsustalipusat.html 8. Prolapsus Tali Pusat Available from : refarat Prolapsus Tali Pusat.html

9. Sharon T. Phelan, Bradley D. Holbrook, Umbilical Cord Prolapse, Obstetric and Gynacology Clinics of North America, March 2013, vol 40

10. Fernando Heredia, Philippe Jeanty, Umbilical Cord Anomalies,Women Health Alliance, Nashville, Tennessee.

11. Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, edisi pertama, 2013,154