I. PENDAHULUAN I. PENDAHULUAN
T
Tiicc ialialah ah gegerarakakan n sesekekelolompmpok ok ototot ot atatau au babagigian an babadadan n yayang ng rerelalatif tif kekecicil l yyangang tim
timbulbulnynya a berberulaulang-ng-ulaulang, ng, cepcepat at tidtidak ak dendengan gan sensengajgaja a dan dan tidtidak ak berbertujtujuanuan. . YanYang g seriseringng terjadi ialah
terjadi ialah tictic otot-otot muka dan leher. Hal ini dapat berupa gerakan kepala mengelakkan otot-otot muka dan leher. Hal ini dapat berupa gerakan kepala mengelakkan atau menundukkan, mengerutkan dahi, kedua atau hanya satu mata berkedip-kedip, bola mata atau menundukkan, mengerutkan dahi, kedua atau hanya satu mata berkedip-kedip, bola mata diputar kencang kesalah satu jurusan, gerakan otot-otot sekitar mulut (mencucu), menelan, diputar kencang kesalah satu jurusan, gerakan otot-otot sekitar mulut (mencucu), menelan, ata
atau u menmengangangkagkat t punpunduk (Maramduk (Maramis, is, 22!). !). "ir"iri i khakhas s terterpenpentinting g yayang ng memmembedbedakanakan tictic den
dengan gan ganganggugguan an momotoritorik k lainlainnynya a ialaialah h gergerakaakan n yayang ng menmendaddadak, ak, cepcepat, at, seksekejapejap, , dandan terbatasnya gerakan, tanpa bukti gangguan neurologis yang mendasari dan sifatnya terbatasnya gerakan, tanpa bukti gangguan neurologis yang mendasari dan sifatnya berulang-ulang, biasanya terhenti saat tidur dan muncul saat akti#itas (Maslim, 2$).
ulang, biasanya terhenti saat tidur dan muncul saat akti#itas (Maslim, 2$). Tic
Tic dapat juga diartikan gerakan motorik atau #okalisasi in#olunter, tiba-tiba, rekuren, dapat juga diartikan gerakan motorik atau #okalisasi in#olunter, tiba-tiba, rekuren, dan tidak berirama.
dan tidak berirama. TicTic motorik dan #okal dibagi menjadi motorik dan #okal dibagi menjadi tictic yang sederhana dan kompleks. yang sederhana dan kompleks. %i
%ic c momototorik rik sedsederherhanana a adadalalahah tictic yayang ng teterdrdiriri i dadari ri kokontntraraksksi i cepcepat at dadan n beberurulalang ng dadariri ke
kelolompmpok ok ototot ot yyang ang sesecarcara a fufungngsiosionanal l serserupupa, a, sesepepertrti i kekedidipapan n mamatata, , sesentntakakan an leleheher,r, menga
mengangkangkat t bahu, dan seringbahu, dan seringai &ajah.ai &ajah. TicTic #okal sederhana yang sering ada adalah batuk, #okal sederhana yang sering ada adalah batuk, mem
membersbersihkihkan an tentenggoggorokrokan, an, menmendendengkugkur, r, menmengirugirup, p, menmendendengus gus dan dan menmenghaghardikrdik.. TicTic mo
motoritorik k komkomplepleks ks yayang ng serisering ng adaadalah lah perperilailaku ku berberdandandandan, , memmembaubaui i benbenda, da, melmelonconcat,at, keb
kebiasaiasaan an menmenyenyentuhtuh, , ekoekoprapraksiksia a ( ( menmeniru iru perperilakilaku u yayang ng diadiamatmati i ) ) dan dan kopkoproproprakraksiasia ( menunjukkan gaya yang cabul ). %ic #okal yang kompleks dapat berupa mengulang kata ( menunjukkan gaya yang cabul ). %ic #okal yang kompleks dapat berupa mengulang kata atau frasa diluar konteks, koprolalia ( pemakaian kata atau frasa yang cabul ), palilalia atau frasa diluar konteks, koprolalia ( pemakaian kata atau frasa yang cabul ), palilalia ( pengulangan kata yang diucapkan sendiri ) dan ekolalia ( pengulangan kata terakhir yang ( pengulangan kata yang diucapkan sendiri ) dan ekolalia ( pengulangan kata terakhir yang terdengar dari ucapan orang lain ) ('adock, 2).
terdengar dari ucapan orang lain ) ('adock, 2). Transient tic disorders
Transient tic disorders mermerupaupakan ganggkan gangguan yang terdiuan yang terdiri ri dardarii tictic momototorik darik dann tictic #okal tungg
#okal tunggal atau al atau multimultiple yang terjadi beberapa kali dalam ple yang terjadi beberapa kali dalam seharisehari, , hamphampir setiap ir setiap hari yanghari yang berlangsung
berlangsung singkat singkat dan dan bersifat bersifat sementara sementara berlangsung berlangsung selama selama sekurang-kurangnya sekurang-kurangnya empatempat minggu tetapi tidak lebih dari 2 bulan berturut-turut dan biasanya tidak berhubungan dengan minggu tetapi tidak lebih dari 2 bulan berturut-turut dan biasanya tidak berhubungan dengan masalah tingkah laku khusus ('adock, 2).
masalah tingkah laku khusus ('adock, 2). 'ebua
'ebuah h penelpenelitian berbasis komunitas menemukitian berbasis komunitas menemukan an bah&a lebih dari bah&a lebih dari * anak masa* anak masa sekolah memiliki gangguan
sekolah memiliki gangguan tictic. 'ebanyak dari orang dapat mengalami beberapa bentuk. 'ebanyak dari orang dapat mengalami beberapa bentuk da
dari gangri gangguguanan tictic, , biabiasanysanya a sebsebelum onset dari elum onset dari pubpubertaertas. s. %ik ini %ik ini secasecara ra tiptipikaikal l adaadalahlah tran
transiensient, t, berberlanlangsugsung ng kurkurang ang dardari i satu satu tahtahun. un. +eb+eberaerapa pa pasipasien en menmendapdapatkatkan an tik tik yayangng berlangsung kronis, biasanya tik moto
Transient tic disorders
Transient tic disorders bermula selama masa kanak-kanak dan dapat terjadi hingga bermula selama masa kanak-kanak dan dapat terjadi hingga * dari seluruh anak
* dari seluruh anak-anak.-anak. TicTic pada pada anak-anak anak-anak biasanya biasanya timbul timbul karena karena gangguan gangguan emosi.emosi. 'eoran
'eorang anak g anak yang merasa aman dan bahagia biasanya tidak akan menunjukyang merasa aman dan bahagia biasanya tidak akan menunjukkankan tic.tic. erlu erlu dicari penyebabnya dilingkungan anak, misalnya orang tua yang perfeksionistik atau gurunya dicari penyebabnya dilingkungan anak, misalnya orang tua yang perfeksionistik atau gurunya ya
yang ng kerkeras as sifasifatnytnya. a. 'er'ering ing terterdapdapat at hubhubungungan an antantara ara hebhebatnatnya ya gergerakaakan-gn-gerakerakan an itu itu dandan intensitas ketegangan emosi pada anak-anak (Maramis, 2!).
intensitas ketegangan emosi pada anak-anak (Maramis, 2!). Transient Tic Disorders
Transient Tic Disorders yang masih sederhana biasanya hilang selama periode bulan. yang masih sederhana biasanya hilang selama periode bulan. 'ebagian besar orang dengan
'ebagian besar orang dengan TranTransient Tic Disorderssient Tic Disorders tidak berkembang menjaditidak berkembang menjadi TransientTransient Tic Cronic.
Tic Cronic. TicTic mereka menghilang secara permanen atau kambuh selama periode stres mereka menghilang secara permanen atau kambuh selama periode stres khusu
khusus. Hanya sejumlah kecil yang menjadi ganggs. Hanya sejumlah kecil yang menjadi gangguanuan tictic motorik dan #okal kronis atau motorik dan #okal kronis atau gangguan %ourette ('adock, 2).
II. ISI
A. Definisi
Transient tic disorders merupakan gangguan yang terdiri dari tic motorik dan tic #okal tunggal atau multiple yang terjadi beberapa kali dalam sehari, hampir setiap hari yang berlangsung singkat dan bersifat sementara berlangsung selama sekurang-kurangnya empat minggu tetapi tidak lebih dari 2 bulan berturut-turut dan biasanya tidak berhubungan dengan masalah tingkah laku khusus ('adock, 2).
B. Etiologi
Transient tic disorders kemungkinan memiliki asal organik atau psikogenik, dan beberapa tic mengkombinasikan elemen keduanya. Tic organik kemungkinan berkembang menjadi gangguan %ourette dan memiliki ri&ayat keluarga tic, sedangkan tic psikogenik kemungkinan menghilang dengan spontan. Tic yang berkembang menjadi gangguan tic motorik dan tic #okal kemungkinan besar memiliki komponen keduanya yaitu organik dan psikogenik. Tic dalam semua bentuknya dikaitkan dengan stres dan kecemasan, tetapi tidak ada bukti yang membuktikan bah&a tic disebabkan oleh stres atau kecemasan ('adock, 2).
aktor organik /
. 0enetik atau idiopatik diduga akibat kegagalan fungsi inhibisi jaras frontal subkortikal yang memodulasi gerakan #olunter.
2. 'ekunder / infeksi, obat (stimulant, 1 dopa, arbama3epin, phenitoin, fenobarbital, antipsikotik, kokain, kafein), racun (karbonmonoksida), gangguan perkembangan (ensepalopati, retardasi mental, kelainan kromosom, lain lain), trauma kapitis, stroke, sindroma neurokutaneus, kelainan kromosom, ski3ofrenia, dan kelainan degeneratif.
aktor sikogenik / . 'tres
2. ecemasan $. 4mosi
C. Faktor resiko
redisposisi genetik cukup penting, namun faktor lingkungan mempengaruhi resiko dan tingkat keparahan dari gangguan tersebut ('&ain, et al , 25).
. 0angguan neurologis yang dapat menyebabkan tik. a. 6idapat
. %rauma kepala
%rauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. "edera kepala merupakan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan lalu lintas. 7esiko utama klien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera yang menyebabkan peningkatan tekanan intracranial ( 7auda, 8asmis 5 ).
2. 4ncephalitis
4ncephalitis adalah suatu peradangan dari otak. 9da banyak tipe-tipe dari encephalitis, kebanyakan darinya disebabkan oleh infeksi-infeksi. aling sering infeksi-infeksi ini disebabkan oleh #irus-#irus. 4ncephalitis dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit yang menyebabkan peradangan dari otak ( 'unaryo, 2).
$. 'troke
'troke termasuk penyakit cerebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral ) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. +erkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah ('ilalahi, 22).
:. 'ydenham;s chorea
Merupakan gerakan diluar kesadaran yang cepat,menyentak ,pendek dan berulang-ulang yang dimulai satu bagian tubuh dan bergerak dengan tiba-tiba dan terus <menerus sampai bagian tubuh lainnya ( 7auda , 5)
enyakit akibat kelainan genetik dimana seseorang kelebihan kromosom =Y=dalam tubuh dan merupakan gangguan saraf degeneratif dengan prognosis buruk (7auda, 5).
>. ?eurosyphilis
Merupakan infeksi otak atau sumsum tulang belakang yang terjadi akibat penyakit sifilis yang tidak diobati selama bertahun-tahun ( 'unaryo,2).
5. Hypoglycemia
eadaan dimana kadar gula darah (glukosa) secara abnormal rendah. 6alam keadaan normal, tubuh mempertahankan kadar gula darah antara 5- mg@d1. 'ementara pada penderita diabetes, kadar gula darahnya tersebut berada pada tingkat terlalu tinggiA dan pada penderita hipoglikemia, kadar gula
darahnya berada pada tingkat terlalu rendah ( 'unaryo,2). b. 0enetik
. Huntington;s disease
Huntington;s disease merupakan suatu penyakit yang menyerang saraf. penyakit ini disebabkan oleh faktor genetika, sehingga dapat di&ariskan dari orang tua kepada anaknya.?ama penyakit ini diambil dari 0eorge Huntington yang pertama kali yang pertama kali menjelaskannya pada tahun 52. 0en penyakit ini bersifat dominan sehingga anak-anak dari orang tua yang menderita penyakit ini berpeluang besar menderita penyakit BHuntingtonC yakni !*. Hingga saat ini belum ada obat yang dapat menyembuhkan penyakit ini namun hanya berupa mengurangi gejala dan mengendalikan perilaku penderita. 0ejala penyakit ini mucul pada setiap usia, namun rata-rata pada usia $!-::. ada stadium a&al penderita akan melakukan gerakan abnormal yang secara bertahap akan semakin jelas sehingga mempengaruhi kegiatan normal seperti makan, berpakaian dan duduk ( 0reydanus, 2!)
2. Ddiopathic dystonia
Ddiopathic dystonia adalah kelainan neurologis gerakan, yang menyebabkan kontraksi otot yang berkelanjutan berliku-liku dan berulang-ulang gerakan atau postur abnormal.0angguan mungkin herediter atau disebabkan oleh faktor-faktor lain seperti trauma fisik yang berhubungan
dengan kelahiran atau lainnya, infeksi, keracunan (misalnya, keracunan timah) atau reaksi terhadap obat-obatan farmasi, terutama neuroleptics (7auda, 5).
$. 6uchenne;s disease
6uchenne muscular dystrophy (6M6) merupakan penyakit distrofi muskular progresif, bersifat herediter, dan mengenai anak laki-laki. Dnsidensi penyakit itu relatif jarang, hanya sebesar satu dari $! kelahiran bayi laki-laki.enyakit tersebut diturunkan melalui X-linked resesif, dan hanya mengenai pria, sedangkan perempuan hanya sebagai karier.erubahan patologi pada otot yang mengalami distrofi terjadi secara primer dan bukan disebabkan oleh penyakit sekunder akibat kelainan sistem saraf pusat atau saraf perifer ( 0reydanus, 2!).
4. %uberous sclerosis
Multi-system penyakit genetik yang menyebabkan tumor jinak untuk tumbuh di otak dan organ-organ #ital lainnya seperti ginjal, hati, paru-paru, kulit dan mata. ombinasi gejala mungkin termasuk kejang, keterlambatan perkembangan, masalah perilaku, kelainan kulit, penyakit paru-paru dan ginjal. %'" disebabkan oleh mutasi pada salah satu dari dua gen, %'" dan %'"2, yang menyandikan untuk protein hamartin dan tuberin masing-masing. rotein ini bertindak sebagai suppressors pertumbuhan tumor, agen yang mengatur proliferasi sel dan diferensiasi ( 'ilalahi, 22).
5. "hromosomal disorders
Chromosomal disorder adalah jenis penyakit genetik yang timbul disebabkan kerusakan pada kromosom. ada kedua jenis penyakit genetik ini faktor lingkungan dan pola hidup tidaklah memberi pengaruh signifikan ( 7auda, 5).
6. 6o&n syndrome
'indrom do&n adalah suatu kondisi keterbelakangan perkembangan fisik dan mental anak yang diakibatkan adanya abnormalitas perkembangan kromosom. romosom ini terbentuk akibat kegagalan sepasang kromosom untuk saling memisahkan diri saat terjadi pembelahan ( 'ilalahi, 22).
'indrom linefelter adalah kelainan genetik pada laki-laki yang diakibatkan oleh kelebihan kromosom E. 1aki-laki normal memiliki kromosom seks berupa EY, namun penderita sindrom klinefelter umumnya memiliki kromosom seks EEY. enderita sindrom klinefelter akan mengalami infertilitas, keterbelakangan mental, dan gangguan perkembangan ciri-ciri fisik yang diantaranya berupa ginekomastia (perbesaran kelenjar susu dan berefek pada perbesaran payudara) (Markam, 22).
8. EYY karyotype
linefelterFs syndrome (') adalah suatu penyakit dimana seorang laki-laki kelebihan E kromosom, sehingga kromosomnya menjadi EEY atau EEEY atau yang lebih parah EEEEY. ada laki-laki normal, seG kromosomnya adalah EY. 'edangkan &anita adalah EE. 8umah kromosom manusia ada 2$ pasang atau :> buah ( 2$ G 2). %etapi pada penderita linefelterFs syndrome, ada tambahan E kromosom satu (atau 2 bahkan sampai $) buah. 'ehinga formula seG kromosom mereka menjadi :5,EEY, bukan :>, EY. 'ehingga linefelterFs syndrome disebut juga :5,EEY. linefelter sendiri diambil dari nama 6r. Harry linefelter, sebagai orang yang pertama kali mendiskripsikan penyakit ini pada tahun :2 di Massachusetts 0eneral Hospital ('unaryo,2).
9. ragile E syndrome
'indrom fragile E merupakan tipe umum dari retardasi mental yang di&ariskan. 0angguan ini disebabkan oleh mutasi gen pada kromosom E. gen yang rusak berada pada area kromosom yang tampak rapuh, sehingga disebut sindrom fragile E. 4fek dari sindrom fragile E berkisar antara gangguan belajar ringan sampai retardasi parah yang dapat menyebabkan gangguan bicara dan fungsi yang berat. ria dan &anita dengan sindrom E yang rapuh mungkin memiliki kecemasan dan perilaku hiperaktif seperti gelisah atau tindakan impulsi#, mereka juga memiliki gangguan defisit perhatian yang meliputi gangguan kemampuan untuk mempertahankan perhatian dan kesulitan fokus pada tugas-tugas tertentu ("ornish, 2:).
2. 0angguan neuropsikiatri primer yang menghasilkan tic a. 'chi3ophrenia
Merupakan penyakit yang timbul akibat ketidakseimbangan 3at kimia otak (dopamine dan serotonin) yang mempengaruhi alam pikir, alam perasaan, dan
perilaku. 0angguan ji&a psikotik paling la3im dengan ciri hilangnya perasaan afektif atau respon emosional dan menarik diri dari hubungan antarpribadi (Miyamoto, 2$).
b. 9sperger;s syndrome@autism
9sperger syndrome merupakan penyakit dengan gangguan fungsi bahasa dan perilaku yang terlihat serupa pada anak-anak dengan autism. rang-orang dengan sindrom asperger ini mengalami kesulitan dalam memahami dan menggunakan isyarat non #erbal seperti gerak tubuh dan bahasa tubuh untuk interaksi sosial. +eberapa studi menunjukkan bah&a penyebab asperger sindrom adalah kelainan otak. 'elain itu, faktor genetik juga merupakan salah satu penyebab asperger sindrom yang sangat kuat. (Iinter, 2)
c. 7etardasi mental
7etardasi mental dapat didefinisikan sebagai penurunan secara signifikan dari fungsi intelektual umum yang terjadi bersamaan dengan gangguan perilaku adaptif dan terjadi selama masa perkembangan. 7etardasi mental dapat disebabkan oleh gangguan pada masa prenatal, perinatal, dan postnatal. 7etardasi mental yang disebabkan oleh kelainan genetika dapat terjadi karena (i)abnormalitas struktur atau jumlah kromosom yang berakibat pada hilangnya material gen, (ii) deregulasi pada cetakan gen atau regio genom yang spesifik, (iii) abnormalitas pada gen tunggal yang dibutuhkan pada perkembangan fungsi kognitif (0reydanus, 2!).
$. bat-obatan yang menginduksi tik atau memperparah gejala tik a. okain
okain adalah 3at yang paling adiktif yang sering disalahgunakan dan merupakan 3at yang paling berbahaya. okain merupakan 3at adiktif yang tergolong stimulansia terhadap susunan saraf pusat. Dntoksikasi kokain adalah sindrom mental organik yang terjadi beberapa menit sampai satu jam setelah menggunakan kokain. 'indrom tersebut dapat menyebabkan gangguan fisik dan perilaku. 1amanya kerja koakin dalam tubuh sangat singkat, eliminasi &aktu paruh kokain hanya satu jam. ecuali pada kasus-kasus o#erdosis, sebagian besar kokain sudah hilang dari tubuh pada saat pasien masuk ke ruang ga&at darurat (aplan, 2)
b. Metilpenidat
Metilpenidat adalah obat psikostimulan yang paling sering diresepkan. bat ini seefektif psikostimulan lain (seperti deGtroamphetamine) dan mungkin lebih aman. 4fek samping metilpenidat seperti gangguan tidur, insomnia, menekan selera makan, depresi atau kesedihan, sakit kepala, sakit perut, dan tekanan darah tinggi. 'emua efek samping ini hilang jika obat dihentikanA tetapi, kebanyakan anak tidak mempunyai efek samping kecuali selera makan yang berkurang. 'eperti stimulan lainnya, metilpenidat meningkatkan kadar dopamin. ada dosis terapeutik, kenaikan tersebut lambat, sehingga euforia terjadi hanya dalam kasus yang jarang. ("hallman, 2!).
c. 9mfetamin
9mfetamin merupakan obat yang mempunyai efek mempengaruhi dopamin dan norepinefrin. elepasan dopamin dan norepineprin dari neuron prasinap, efek agonis pada pasca sinaptik, dan menghambat katabolisme katekolamin. emberian amfetamin berulang dalam jangka &aktu lama menyebabkan berkurangnya cadangan katekolamin (prekursor norepinefrin, dopamin dan
serotonin) ("astle, 2). d. 9ntipsikotik
Merupakan antagonis dopamin dan menyekat reseptor dopamin dalam berbagai jaras di otak, juga dapat meningkatkan keefektifan serotonin. 4fek samping antipsikotik atipikal dan tipikal potensi rendah lebih ke arah blockade otonom dan sedasi, serta efek ekstrapiramidal. tardi#e dyskinesia yaitu gerakan yg tidak terkontrol, terutama pada mulut dan lidah ("astle, 2).
e. 9ntidepresan Mempunyai efek /
. Mempunyai efek terhadap jantung
bat ini dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls jantung dengan perubahan 4"0, pada o#erdosis dapat terjadi aritmia berbahaya.
2. 'edasi
$. Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat efek antinoradrenalin, hal ini sering terjadi pada penderita lansia, mengakibatkan gangguan fungsi seksual.
9kibat blokade reseptor !H% postsinaptis dengan bertambahnya nafsu makan dan berat badan.
!. elainan darahA seperti agranulactose dan leucopenia
0ejala penarikan pada penghentian terapi dengan mendadak dapat timbul antara lain gangguan lambung-usus, agitasi, sukar tidur, serta nyeri kepala dan otot (+ittigau, 2$).
f. 9ntiepileptik
bat ini dapat menghasilkan efek terkait dosis pemakaian seperti pusing, diplopia, mual,ata ksi a, dan pen gli hat an kab ur. 4fe k sam pin g yan g j a r a n g d i t e m u k a n a p l a s t i c a n e m i a , agranulocytosis, trombositopenia dan
sindrom 'te#ens-8ohnson. (+ittigau, 2$)
g. 9ntihistamin
. Dnteraksi dengan 9ntikolinergik '' 2. 7eaksi 0astrointestinal
$. 4fek samping umum/ sedasi, pening, pandangan kabur, euphoria, kurang koordinasi badan, kecemasan insomnia, tremor, mual dan muntah, konstipasi, diare, mulut kering, dan batuk kering dro&siness, kelelahan,sakit kepala, ("astle, 2).
h. 9ntikolinergik
i. 1ithium
ada pemakaian yang jangka panjang dapat merusak kelenjar tiroid dan ginjal. 4fek samping ini sering dijumpai dan mengganggu. 4fek samping litium dapat terjadi pada dosis terapi. +ila digunakan dengan neuroleptika, litium dapat menyebabkan kerusakan otak yang irre#ersible. erubahan pada sistem neuromuskuler pada tingkat a&al berupa tremor, aktasia, dan iritabilitas neuromuskuler. ada tingkat yang lebih berat dapat terjadi delirium, mioklonus, gangguan kesadaran, coma dan kematian (8efferson, 2).
j. pioid
pioid merupakan senya&a alami atau sintetik yang menghasilkan efek seperti morfin. 'emua obat dalam kategori ini bekerja dengan jalan mengikat reseptor opioid spesifik pada susunan saraf pusat untuk meghasilkan efek yang meniru efek neurotransmiter peptida endogen, opiopeptin (misal endorfin dan
enkefalin). 6apat menyebabkan muda marah, gelisah, resah, gemetar (9nggraini, 2).
D. Tanda dan Gejala . Tic Motorik
a. Tic Motorik 'ederhana edipan mata
Mengerutkan dahi
+ola mata digerakkan ke salah saru arah 'entakan leher Mengangkat bahu 'eringai &ajah mencucu b. Tic Motorik ompleks erilaku berdandan Membaui benda Meloncat ebiasaan menyentuh
Meniru perilaku orang yang diamati ( 4kopraksia) Menunjukkan gaya yang cabul ( opropraksia) 2. Tic Jokal a. Tic Jokal 'ederhana +atuk Membersihkan tenggorokan Mendengkur Mengirup Mendengus Menghardik b. Tic Jokal ompleks
emakaian kata atau frasa yang cabul ( oprolalia) engulangan kata yang diucapkan sendiri (alilalia)
engulangan kata terakhir yang terdengar daru ucapan orang lain (4kolali) ('adock, 2).
Menurut 608- latah adalah suatu keadaan yang umumnya timbul pada &anita muda atau setengah tua yang biasanya berasal dari kalangan rendah dengan kehidupan dan cara berpikir sederhana dan pendidikan yang rendah pula. 'eringkali &anita tersebut tidak bersuami. 6alam &a&ancara biasanya diperoleh keterangan, bah&a keadaan tersebut sering dia&ali dengan mimpi tentang alat kelamin laki-laki (pria, he&an, dan sebagainya) atau sesuatu yang melambangkan alat kelamin yang berjumlah banyak seolah-olah semuanya terletak dalam keranjang atau bergantungan pada dinding atau dikamar tidurnya dan dapat bergerak. Menurut penelitian dari sembilan orang &anita dengan latah menceritakan bah&a pada malam sebelum mereka menjadi latah, ,mereka bermimpi tentang sebuah keranjang yang berisi ikan belut, penis kuda, ular besar, ulat kecil yang gemuk-gemuk, sebuah panci yang penuh dengan benda-benda berbentuk kerucut dan pada &aktu dilihat mereka sangat terkejut karena isinya penis. 4sok harinya mereka menjadi latah (Maramis, 2!).
endapat lain mengatakan penyebab munculnya latah yaitu kepercayaan akan pengaruh roh-roh pada manusia. enderita latah jarang untuk berobat kepada dokter.
Mereka masih bisa bekerja dengan baik dan latah tidak dianggap sebagai penyakit oleh masyarakat (Maramis,2!).
E. Penegakan diagnosis
enegakkan diagnosis dari Transient Tic Disorder menurut kriteria 6iagnostic and 'tatistical Manual of Mental 6isorders edisi keempat (6'M-DJ) sebagai berikut /
. Tic #okal dan@atau motorik tunggal atau multiple ( yaitu, gerakan motorik atau #okalisasi yang tiba-tiba, cepat, rekuren, nonritmik, stereotipik)
2. Tic terjadi berulang kali dalam sehari, hampir setiap hari selama sekurangnya empat minggu tetapi tidak lebih lama dari 2 bulan berturut-turut.
$. 0angguan menyebabkan penderitaan yang jelas atau gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
:. nset sebelum usia tahun.
!. 0angguan bukan karena efek fisiologis langsung dar suatu 3at (misalnya, stimultan) atau kondisi medis umum (misalnya, penyakit Huntington atau ensefalitis pasca infeksi #irus).
>. %idak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan %ourette atau gangguan tic motorik atau #okal kronis ('adock, 2).
'indroma %ourette / a. Tic motorik multiple
b. emakaian kata atau frasa yang cabul (oprolalia)
c. engulangan kata terakhir yang terdengar dari ucapan orang lain (4kolalia) ('adock, 2)
enegakkan diagnosis dari Transient Tic Disorder menurut Menurut 608-DDD /
. BTicCadalah suatu gerakan motorik (yang la3imnya mencakup sekelompok otot khas tertentu) yang tidak di ba&ah pengendalian, berlangsung cepat, dan berulang-ulang, tidak berirama, ataupun suatu hasil #ocal yang timbul mendadak dan tidak ada tujuannya yang nyata. B%icC jenis motorik dan jenis #okalmungkin dapat dibagi dalam golongan yang sederhana dan yang kompleks, sekalipun penggarisan batasannya kurang jelas.
2. "iri khas yang membedakan B%icCdari gangguan motorik lainnya adalah gerakan yang mendadak, cepat, sekejab, dan terbatasnya gerakan, tanpa bukti gangguan neurologis yang mendasariA sifatnya berulang < ulangA (biasanya) terhenti saat tidur, dan mudahnya gejala itu ditimbulkan kembali atau ditekan dengan kemauan. urang beriramanya BticC itu yang membedakannya dari gerakan yang stereotipik berulang
yang nampak pada beberapa kasus autism dan retardasi mental. 9kti#itas motorik manneristik yang tampak pada gangguan ini cenderung mencakup gerakan yang lebih rumit dan ber#ariasi daripada gejala BticC. 0erakan bsesif < ompulsif sering menyerupai BticC yang kompleks namun berbeda karena bentuknya ditentukan oleh tujuannya(misalnya menyentuh atau memutar benda secara berulang) daripada oleh sekelompok otot yang terlibatA &alaupun demikian acapkali sulit untuk membedakannya.
$. BticCseringkali terjadi sebagai fenomena tunggal namun tidak jarang disertai #ariasi gangguan emosional yang luas, khususnya, fenomena obsesi dan hipokondrik. ?amun ada pula beberapa hambatan perkembangan khas disertai BticC. %idak terdapat garis pemisah yang khas antara gangguan BticC dengan berbagai gangguan emosional dan gangguan emosional disertai BticC. 6iagnosisnya mencerminkan gangguan utamanya. :. 0angguan ini tidak lebih dari 2 bulan.
!. +entuk ini paling sering terjadi pada anak < anak usia :-! tahunA biasanya berupa . kedipan mata, muka menyeringai, atau kedutan kepala, pada beberapa kasus hanya
berupa episode tunggal, namun pada beberapa kasus lain hilang timbul selama beberapa bulan (Maslim, 2$).
F. Diagnosis Banding
. 'indroma 0illes de la %ourette
enderita memperlihatkan banyak macam BticC (multiple tics), yaitu gerakan-gerakan in#olunter yang hebat pada muka, kepala, ekstrimitas dan badan. adang-kadang juga dikeluarkan suara-suara yang tak berbentuk atau kata-kata BkotorC (koprolalia). enyakit ini biasanya mulai pada anak-anak sebelum pubertas. 6iagnosis /
a. Tic motorik multiple dengan satu atau beberapa %ic #ocal, yang harustimbul secara serentak dan dalam ri&ayatnya hilang timbul
b. nset hampir selalu pada masa kanaka tau remaja, la3imnya ada ri&ayattic motorik sebelum timbulnya tic #ocal. 'endrom ini sering memburuk pada usia remaja dan la3im pula menetap sampai usia de&asa.
c. Tic #ocal sering bersifat multiple dengan letupan #okalisasi yang berulang-ulan, seperti suara mendehem, bunyi ngorok, dan ada kalanyadiucapkan kata-kata atau kalimat cabul. 9da kalanya diiringi gerakanisyarat ekopraksia, yang dapat juga bersifat cabul (copropraGia). 'eperti juga pada tic motorik, tic #ocal mungkin di
tekan dengan kemauan untuk jangka &aktu singkat, bertambah parah karena stress, dan berhenti saattidur (Maslim, 2$).
2. "hronic Motor r Jokal %ic 6isorder
enyakit ini meliputi satu atau banyak motor atau #okal tetapi keduanya tidak muncul secara bersamaan, berlangsung selama lebih tahun, muncul sebelum usia tahun, selama periode ini tidak ada periode bebas tic lebih dari tiga bulan berturut-turut.
9da 2 tipe %ics Motorik dan Jokal/
a. 'imple Motor %ics / kedipan mata, angkat bahu b. 'imple Jokal %ics / mendekur, mendengus
c. "ompleG Motor %ics / gerakan-gerakan &ajah d. "ompleG Jokal %ics / latah (Maslim, 2$). G. Patofisiologi
atofisiologi pada penyakit ini masih bersifat hipotesis. Hipotesis tersebut mengatakan bah&a gangguan tic hasil dari adanya gangguan pada ganglia basal, yang menyebabkan disinhibisi dari sistem motorik dan sistem limbik. Hipotesis ini
didukung oleh M7D yang menunjukkan bah&a patofisiologi sindrom tourette melibatkan proyeksi dari korteks primer, sekunder, dan somatosensori ke ganglia basal. +eberapa studi #olumetrik M7D menemukan bah&a pasien dengan tics parah sering disertai dengan penipisan korteks sensorimotor. 0angguan tic sering hadir di beberapa anggota keluarga, menunjukkan dasar genetik untuk gangguan ini. 'tudi korelasi telah menemukan beberapa area kromosom yang berbeda bertanggung ja&ab, termasuk kromosom :K$. untuk sindrom %ourette. 0en lain yang sedang dise lidiki termasuk gen '1D%7 dan gen H6", yang mengkode untuk 1-histidin dekarboksilase. +anyak peneliti merasa bah&a sindrom tourette kemungkinan besar tidak memiliki genetik Mendel monogenik, melainkan hasil dari interaksi beberapa gen. Mekanisme imunologi juga menjadi hipotesis yang berperan dalam patofisiologi gangguan tic. 0rup 9 streptokokus eksposur, yang diindikasikan oleh peningkatan antistreptolysin (9') titer, telah dikaitkan dengan gangguan tic. Dni gangguan kontro#ersial ini ditandai dengan gangguan tic atau obsesif-kompulsif ("6) dan merupakan gangguan neuropsikiatri terkait dengan infeksi streptokokus ( Harris , 'inger H' , 2> ).
9danya gangguan di ganglia basalis dan kortikostriatal - thalamokortikal
egagalan disinhibisi diskrit striatal neuron proyeksi
engaktifan general motor kortikal
Mendesak motor dan tics #ocal
etidakseimbangan fokus di daerah ganglia basalis
Memunculkan gejala mata berkedip, hidung berkedut, lengan tersentak,pengulangan #ocals (Harris , 'inger H' , 2> ).
H. Penatalaksanaan
. Tera!i La"a
0ambar. 6iagram enatalaksanaan %D" 6isorder (+agheri, erbeshian, +urd, ) a. Pendekatan Holisti#
6ilakukan oleh tim multidisiplin yang bekerja sama dengan orang tua anak, guru dan orang-orang disekitar tempat tinggal. Dni dilakukan untuk menyusun rencana pera&atan yang komprehensif (Fconnor et al, 2).
%erapi harus mencakup (Fconnor et al, 2)./
a. Memberi edukasi pada pasien dan keluarganya tentang perjalanan gangguan tic ini. b. Melengkapi tes diagnostic yang diperlukan seperti laporan diri (oleh anak dan orang
tua) dan metode obser#asi langsung
c. enilaian komprehensif, seperti / kemampuan kognitif anak, persepsi, keterampilan motoric, perilaku dan fungsi adaptif
d. +ekerja sama dengan pihak sekolah untuk menciptakan lingkungan belajar yang kondusif supaya dapat mencapai keberhasilan di bidang akademis.
e. ada a&alnya, dokter dapat merekomendasikan supaya keluarga tidak perlu memberi perhatian pada tic, karena perhatian yang tidak diinginkan dapat memperkuat tic.
f. 9pabila tic parah dan dapat menyebabkan masalah dalam fungsi sekolah atau pekerjaan maka terapi perilaku dianjurkan untuk dilakukan. terapi paling sering yaitu
terapi perilaku atau terapi kognitif <perilaku g. 8ika dirasa perlu pengobatan, maka dilakukan.
$. Tera!i Perilak% dan kognitif&!erilak%
1atihan Massed Negative telah menjadi salah satu teknik yang paling sering digunakan pada terapi perilaku dalam pengobatan anak-anak dengan gangguan tic. asien diminta untuk sengaja melakukan gerakan tic untuk periode &aktu tertentu diselingi dengan periode istirahat singkat. asien telah menunjukkan beberapa penurunan frekuensi tic, tetapi keuntungan jangka panjang dari latihan Massed Negative tidak jelas (Fconnor et al, 2).
Manajemen kontingensi merupakan suatu terapi perilaku. Hal ini didasarkan pada penguatan positif, biasanya diberikan oleh orang tua.enggunaan manajemen kontingensi tampaknya terbatas di luar rangkaian yang dikontrol seperti sekolah atau lembaga. embalikan kebiasaan adalah teknik yang paling umum digunakan untuk menggabungkan latihan relaksasi, pelatihan kesadaran dan manajemen kontingensi untuk penguatan positif. Metode ini menunjukkan tingkat keberhasilan antara >:*-*
(+agheri, erbeshian, +urd,). #. Tera!i Far"akologi
bat adalah terapi utama untuk tic motor dan tic #okal. bat ini diberikan bila TIC Disoreder sudah mencapai stadium kronik atau yang dikenal dengan tourettes s!ndrome dan apabila memang diperlukan. asien dan keluargnya, harus die#aluasi sepenuhnya dan menggunakan metode pengobatan lain bersamaan dengan obat. arena gejala gangguan tic tumpang tindih dengan "6 (bsessi#e "ompulsi#e 6isorder) dan 96H6 (9ttention 6eficit Hyperacti#ity 6isorder), penting untuk menentukan gejalanya dan mengobati pasien sesuai dengan kategori diagnostik tunggal yang paling sesuai baginya, apakah itu sebuah tic gangguan, "6, atau 96H6 (+agheri, erbeshian,
+urd,).
bat yang diresepkan untuk pasien dengan gangguan tic meliputi/ . bat neuroleptik atau obat antipsikotik,
9ntipsikotik atau neuroleptik adalah obat psikotropika yang bekerja mengatasi gejala-gejala gangguan psikotik. Mekanisme erja bat ?euroleptika secara umum adalah menghambat reseptor dopamin dalam otak dan perifer dan serotonin dalam otak.
enggolangan obat antipsikotik yaituA a. 0olongan 9ntipsikotik %ipikal
9ntipsikotik tipikal disebut juga antipsikotik generasi pertama, kon#ensional, dopamine receptor ontagonist (69).
9ntipsikotik tipikal berpotensi rendah (afinitas terhadap reseptor dopamine rendah), contoh/
• lorproma3in
• %iorida3in
• 'ulpirid
9ntipsikotik tipikal berpotensi tinggi, contoh/
• 0olongan butirofenon/ Haloperidol
• erfena3in
• lufena3in
• %rifluopera3in
• imo3id
b. 0olongan 9ntipsikotik 9tipikal
9ntipsikotik atipikal disebut juga antipsikotik generasi kedua, no#el antipsychotics, serotonine-dopamine receptor ontagonist ('69).
• "lo3apine
• 0olongan ben3isoksa3ol/ 7isperidone
• lan3apine
• Luetiapine
• 9ripipra3ole
?euroleptik memiliki efek samping yang signifikan, yang meliputi gangguan konsentrasi, gangguan kognitif, dan kadang tardi#e dyskinesia (gangguan gerakan yang terdiri dari bibir, mulut, dan gerakan lidah). 4fek samping haloperidol,seperti kekakuan, rigiditas, tremor, sedasi, dan depresi yang umum tapi efek samping ini kurang begitu ada di pimo3ide (+agheri, erbeshian, +urd,).
9ntipsikotik atipikal dan agen lain yang memblokir reseptor dopamin termasuk risperidone dan clo3apine. %etrabena3ine adalah obat baru yang menjanjikan dengan efek samping yang lebih sedikit daripada neuroleptik khas lainnya. Hal ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan obat antipsikotik yang lebih lama. (0leason, +oris, 6alton, 25).
2. 9lpha-adrenergik reseptor agonis
9lpha adrenergic reseptor agonis meliputi clonidine dan guanfacine. "lonidine memiliki efek samping yang lebih sedikit dan lebih ringan daripada neuroleptik pada umumnya, dengan sedasi yang paling umum. 'edasi terjadi pada *-2* kasus dan sering dapat dikontrol melalui penyesuaian dosis. arafenotia3in dapat digunakan ketika haloperidol atau pimo3ide telah terbukti tidak efektif (+agheri, erbeshian, +urd,). $. 'electi#e serotonin reuptake inhibitor (''7D)
Yang termasuk obat golongan ''7D adalah luoksetin, lu#oksamin, ?efa3odon, aroksetin, 'ertralin, %ra3odon, Jenlafaksin, 6apat digunakan untuk mengobati obsesif-kompulsif perilaku yang terkait dengan gangguan %ourette. ''7D merupakan 9ntidepresan baru, sehingga penggunaannya harus hati - hati, karena efek jangka panjangnya belum diketahui (+agheri, erbeshian, +urd,).
Mekanisme kerjanya menghambat ambilan neurotransmiter, menghambat ambilan norepinefrin dan serotonin neuron masuk ke terminal saraf pra sinaps, dengan menghambat jalan utama pengeluaran neurotransmiter , meningkatkan konsentrasi monoamin dalam celah sinaps, menimbulkan efek antidepresan. tetapi lebih selektif menghambat ambilan neurotransmitter serotonin dibanding yang lain (dopamin). Dndikasi ''7D ntuk depresi (lebih unggul dari golongan %"9), penderita +ulimia ne#rosa, anoreksia ne#rosa, gangguan panik, nyeri neuropati diabetik, dan sindrom premenstrual.
''7D dapat menyebabkan gangguan lambung dan mual (+agheri, erbeshian, +urd,).
:. +en3odia3epines
+en3odia3epines digunakan dalam beberapa kasus untuk menurunkan tingkat kecemasan pasien, tapi sering dihindari karena dapat menyebabkan ketergantungan dan toleransi
(+agheri, erbeshian, +urd,). !. ermen karet nikotin
ermen karet ini digunakan untuk mengurangi tic. enggunaannya ditambahkan ke pengobatan yang berkelanjutan dengan haloperidol, tetapi membutuhkan studi lebih
lanjut (+agheri, erbeshian, +urd,). d. Alternatif tera!i
6engan merubah pola makan dan memberi suplemen gi3i dapat mencegah dan mengelola gejala gangguan tic, meskipun studi formal belum dilakukan di daerah ini. +eberapa teori telah mengungkapkan bah&a kekurangan nutrisi dapat mempengaruhi pengembangan dan pemeliharaan gangguan tic. 9lternatif terapi dapat dilakukan dengan makan makanan organik dan menghindari pestisida, meningkatkan asupan asam folat dan #itamin +, makan makanan tinggi 3at besi dan magnesium, mengurangi kafein dan menghindari pemanis buatan dan 3at &arna (1eckman and 6onald, )
e. Psikofar"akologi
endekatan terapi yang pertama dilakukan pada Transient Tic Disorders adalah dengan memberikan edukasi dan demistifikasi gejala. rang sering berinteraksi dan kontak dengan penderita harus diberitahu tentang apa itu tic, fluktuasi dan kemungkinan adanya pengaruh komorbiditas dari penyakit lain. enting untuk menekankan bah&a meminta anak untuk mengontrol gejala tic dengan sendiri adalah tindakan yang tidak berguna dan sia-sia. %ujuan dari psikoterapi adalah menciptakan pengertiandari orang terdekat pasien bisa keluarga atau teman pasien sehingga orang terdekat tersebut memiliki toleransi terhadap gejala tic, dan menghindari situasi bah&a adanya gejala tic pada pasien akan menjadi hal yang memalukan. 'etelah e#aluasi lengkap, pengobatan tic dan komorbiditas harus diprioritaskan karena beberapa studi menjelaskan bah&a gejala tics muncul sebagian besar karena ada penyakit berat lain seperti sindrom obsesif kompulsif, defisit konsentrasi dan gangguan hiperaktif, kecemasan dan depresi, gangguan perilaku dan kesulitan tidur. 6okter dalam mempertimbangkan farmakologis harus menyadari perjalanan dari komorbiditas penyakit tersebut dan efek terhadap gejala Transient Tic Disorders ('rour, et al , 2).
'. Tera!i $ar%
a. Toksin Bot%lin%"
Metode penatalaksanaan terbaru untuk Transient Tic Disorders adalah dengan penggunaan toksin botulinum. %oksin botulinum diberikan ketika pemberian obat oral
gagal untuk mengatasi gejala tic. "ara kerja toksin botulinum adalah dengan merelaksasi otot-otot terlibat dalam tic fokal tanpa menyebabkan efek samping sistemik yang tidak diinginkan. %oksin botulinum diperoleh dari Clostridium botulinum dan merupakan obat
yang terdiri dari campuran neurotoksin botulinum dan protein non toksin. ?eurotoksin botulinum terdiri dari asam amino rantai panjang dan asam amino terang sedangkan protein non toksin merupakan gabungan dari protein hemaglutinin dan protein non hemaglutinin. "ara pemberian toksin botulinum pada pasien dengan gangguang tic dengan cara injeksi pada otot yang mengalami gejala tic (%ruong, et al , 2).
Jokal tic yang berulang-ulang akan lebih efektif diobati dengan botulinum toksin (+?%) daripada gejala tic dengan gerakan kompleks karena akan memerlukan suntikan di beberapa otot. +eberapa studi menunjukan injeksi toksin botulinum tipe 9 menunjukkan penurunan frekuensi dan intensitas
tics d!stonic pada pasien (8anko#ic, :, dalam %ruong, et al , 2).
4fek samping penggunakan toksin botulinum adalah kekeringan pada mulut, iritasi kornea, gangguan akomomodasi, iritasi pada hidung atau mukosa organ genital, selain itu belum banyak studi dan penelitian yang membahas tentang keparahan dan dosis yang
tetap untuk penggunaan toksin botulinum sebagai alternatif terapi baru pada pasien sindrom transien tic (%ruong, et al , 2).
I. (o"!likasi
0angguan gerak yang dialami penderita akan sangat mengganggu sehingga menurunkan kualitas penderita dalam berakti#itas dan gangguan gerak saat berjalan dapat menyebabkan penderita terjatuh dan mengalami fraktur. ada distonia laring dapat menyebabkan asfiksia dan kematian. Medikasi anti-4' mempunyai efek sampingnya sendiri yang dapat menyebabkan komplikasi yang buruk. 9nti kolinergik umumnya menyebabkan mulut kering, penglihatan kabur, gangguan ingatan, konstipasi dan retensi urine. 9mantadine dapat mengeksaserbasi gejala psikotik (Markam, 22 ". Transient Tic Disorder dapat berkembang menjadi chronic motor or #ocal tic disorder (0leason, 25).
). Prognosis
Transient Tic Disorders yang masih sederhana biasanya hilang selama periode bulan. 'ebagian besar orang dengan Transient Tic Disorders tidak berkembang menjadi Transient Tic Cronic. Tic mereka menghilang secara permanen atau kambuh selama periode stres khusus. Hanya sejumlah kecil yang menjadi gangguan tic motorik dan #okal kronis atau gangguan %ourette. rognosis untuk gangguan sementara tic sangat baik, dengan jangka &aktu kurang dari tahun. 'aat ini ada beberapa pengobatan untuk terapi Transient Tic Disorders , tetapi belum bisa membuktikan bah&a pengobatan dapat mengubah prognosis a&al. etika saat melakukan e#aluasi pertama pada penderita tic,
sulit untuk menentukan apakah pasien tersebut menderita sindrom tic kronis atau transient, ringan atau berat ('adock,2).
III. (ESI*PULAN
1. Transient tic disorders adalah kondisi sementara di mana seseorang membuat singkat satu atau banyak, berulang, sulit untuk mengontrol gerakan atau suara (tics) yang dapat disebabkan faktor genetik dan faktor sekunder.
2. enegakkan diagnosis dari Transient Tic Disorder ini bisa dilakukan langsung tanpa pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan seperti imaging #hoto.
$. enatalaksaan transient tic disorders terdiri dari terapi lama dan terapi baru. %erapi lama meliputi pendektatan holistik, terapi perilaku dan kognitif-perilaku, farmakologi, alternatif lain. %erapi baru terdiri dari suntik toksin botulinum dan terapi psikofarmakologi.
DAFTA+ PUSTA(A
9nggraini, 6esfri. 2. $armakologi %bat-%batan dan &i#notik 'edatif . alembang/ ni#ersitas 'ri&ijaya.
+agheri, Mohammed M., erbeshian, 8acob 9nd+urd, 1arry. . 7ecognition and Management of %ourette;s 'yndrome and %ic 6isorders. ni#ersity of ?orth 6akota 'chool of Medicine and Health 'ciences, 0rand orks, ?orth 6akota. merican $amil! hysician, #ol. !()/22>$-2252.
+ittigau , 'ifringer M, Dkonomidou ". 2$. 9ntiepileptic drugs and apoptosis in the de#eloping brain, 9nn ? Y 9cad 'ci. $/$-2:
"astle, 6.8., 2, )#idemiolog! of *omen and schi+o#hrenia, in omen and 'chi+o#hrenia , 4dited by "astle 68, Mc0rath 8, ulkarni 8. "ambridge, , "ambridge ni#ersity ress.
"hallman %6, 1ipsky 88. 2!. Meth!l#henidate its #harmacolog! and uses. Mato "lin roc. 5!/5-2
"ornish M, %urk 8, Iilding 8. 2:. Deconstructing the attention deficit in fragile X s!ndrome a develo#mental neuro#s!chological a##roach. 8 "hild sychiatry.:! (>)/
:2-!$.
0leason MM, +oris ?I, 6alton 7. 25. Habit and tic disorders. Dn/ liegman 7M, +ehrman 74, 8enson H+, 'tanton +, eds. Nelson Tetbook of /ediatrics. th ed. hiladelphia, a/ 'aunders 4lse#ier.
0reydanus 64, ratt H6. 2!. '!ndromes and disorders associated *ith mental retardation. Indian 0 /ediatri 52A!->:
Hughes, Mark. 2. 'u##orting 'tudents *ith s#ergers '!ndrome. ublished by the Higher 4ducation 9cademy hysical 'ciences "entre
Harris , 'inger H'. 2>A%ic 6isorders/ ?eural "ircuits, ?eurochemistry,9nd ?euroimmunology. 0 Child Neurol , #ol. 2/>5<>.
+ittigau , 'ifringer M, Dkonomidou ". 2$. ntie#ile#tic drugs and a#o#tosis in the develo#ing brain, 9nn ? Y 9cad 'ci. $/$-2:
aplan Harold M6 et al. 2. 0angguan berhubungan dengan kokain. 'ino#sis /sikiatri . 4disi 5 jilid satu. Hal >$-:
1eckman, 8ames. ., and 6onald 8. "ohen. . Tourette1s '!ndrome Tics, %bsessions, Com#ulsions Develo#mental /s!cho#atholog! and Clinical Care. ?e& York/ 8ohn Iiley and 'ons, Dnc.
Markam,'. 22. /enuntun /sikiatri. 4disi 2. 8akarta/ +inarupa 9lisan.
Maslim, 7usdi. 2$. 2uku 'aku Diagnosis 3angguan 0i*a 4u5ukan 4ingkas dari //D30- III. 8akarta +agian Dlmu edokteran 8i&a ?D9 9tmajaya
Miyamoto '., 1a Mantia 9.'., 6uncan 4.4., et al. 2$. 4ecent dvances in The neurobiolog! of 'chi+o#hrenia/ Molecular Dnter#ention. $/25-$.
;"onnor, . ., et al . 2. 4#aluation of a "ogniti#e-+eha#ioural rogram for %he Management of "hronic %ic and Habit 6isorders. 2ehaviour 4esearch and Thera#!. .
7ahma&ati, 9de. 2. Motor 'kills and Tic Disorder. rom 71 /
http/@@oc&.usu.ac.id@course@do&nload@25-'D10D-9+?7M91-9?9@psikologiNabnormalNaNslideNmotorNskillsNandNticNdisorders.pdf . 6iakses pada tanggal $ Mei 22
7atcliffe, '0. 22. The 'eual Develo#ment of 2o!s *ith the chromosome constitution 67,XX8 (9linefelter s!ndrome". "lin 4ndocrinology O Metabolism / 5$-5>
7ampello, 1, 9. 9l#ano, 0. +attaglia, J. +runo, 7. 7affaele, et al . 2>. %ic 6isorders/ rom athophysiology to %reatment. 0. Neurol, #ol. 2!$ / -!.
7auda,8asmis. 5. 'indrom 9e5i*aan.edisi 2. %angerang / +inarupa 9lisan
'adock +8, 'adock J9. /ocket &andbook of Clinical /sichiatr!. 6th )dition. '9/
1ippincott Iilliams O Iilkins, 2!. 55-5.
'adock,aplan. 2. 'ino#sis /sikiatri Ilmu /engetahuan /erilaku /sikiatri 9linis. 8akarta/ +inarupa 9ksara.
'ilalahi,9nto.22. Dasar-Dasar /sikiatri.40" / +andung
'rour Myriam, aul 1espPrance, rancois 7iche, 'yl#ain "houinard. 2. sychopharmacology of %ic 6isorders. 0 Can cad Child dolesc /s!chiatr!, #ol. 5($)/!-!.
'&ain 84, 'cahill 1, 1ombroso 8, et al. 25. %ourette syndrome and tic disorders/ a decade of progress. 0 m cad Child dolesc /s!chiatr!, #ol. :>/:5<>.
%ruong, 6aniel., 6irk 6ressler, Mark Hallett. 2. Manual of 2otulinum Toin Thera#!. ?e& York/ "ambridge ni#ersity ress.
Iibo&o, '., 0ofir, 9.2. $armakotera#i dalam Neurologi. 4disi pertama. 8akarta/ 'alemba Medika.
Iinter, Matt. 2. 9sperger 'yndrome / Ihat %eachers ?eed to no&. '9 / 8essica ingsley ublisher.
