Spasme infantil (SI) merupakan salah satu

(1)

Manifestasi Klinik dan Tata laksana Spasme Infantil

di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM

Setyo Handryastuti, Irawan Mangunatmadja

S

pasme infantil (SI) merupakan salah satu sindrom epilepsi pada anak yang bersifat katastropik karena adanya dua hal yaitu kejang yang sulit terkontrol dan berkaitan dengan retardasi mental berat.1_{Pada beberapa kasus, retardasi mental}

berat disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya Latar belakang.

Latar belakang. Latar belakang. Latar belakang.

Latar belakang. Spasme infantil (SI) merupakan sindrom epilepsi pada anak yang bersifat katastropik. Manifestasi spasme sangat bervariasi, tetapi pada umumnya terdiri dari kontraksi otot yang melibatkan leher, batang tubuh dan ekstremitas yang bersifat simetris. Pada beberapa kasus terjadi retardasi mental berat karena penyakit yang mendasarinya seperti lisensefali. Di lain pihak status perkembangan pada pasien SI dapat membaik dengan terkontrolnya kejang, sehingga diagnosis dan tata laksana SI dini sangatlah penting.

Tujuan. Tujuan. Tujuan. Tujuan.

Tujuan. Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh gambaran manifestasi klinik dan membandingkan efek berbagai macam obat anti epilepsi (OAE) terutama ACTH dalam tata laksana SI.

Metoda. Metoda. Metoda. Metoda.

Metoda. Penelitian ini adalah studi deskriptif retrospektif dari data pasien SI yang berkunjung ke poliklinik Neurologi Anak RS Cipto Mangunkusumo sejak Januari 2000 sampai Desember 2005.

Hasil. Hasil. Hasil. Hasil.

Hasil. Selama 5 tahun terdapat 36 pasien SI dengan usia berkisar antara 3 minggu sampai 13 bulan. Sebagian besar (22/36) tidak mengalami bebas kejang meskipun mendapat politerapi, sisanya mengalami bebas kejang (14/36). Pada kelompok yang mengalami bebas kejang, 7 pasien mendapat politerapi, 7 pasien mendapat monoterapi yaitu fenobarbital (luminal) (1/14), asam valproat (2/14), topiramat (1/14) dan ACTH (3/14). Pasien yang mendapat ACTH memperlihatkan respon yang baik setelah 3 – 14 hari pemberian dan gambaran EEG berupa burst suppression menghilang dalam waktu 1-2 minggu. . . . . Efek samping pemberian ACTH yang dilaporkan adalah kenaikan berat badan. Kesimpulan.

Kesimpulan. Kesimpulan. Kesimpulan.

Kesimpulan. Jika dijumpai pasien berusia kurang dari 9 bulan dengan gejala spasme, harus dipikirkan kemungkinan SI. Spasme infantil harus segera didiagnosis, obati sedini mungkin, dan dapat dicoba dengan obat yang sudah direkomendasikan yaitu ACTH sebagai terapi jangka pendek.

Kata kunci: spasme infantil, ACTH

Alamat korespondensi:

dr. Setyo Handryastuti, SpA Divisi Neurologi Anak FKUI-RSCM Jl. Salemba No. 6, Jakarta 10430, Indonesia Telpon : (021) 3149161. e-mail : handryabdullah@yahoo.com

(2)

seperti lisensefali. Di lain pihak, status perkembangan pada pasien SI dapat membaik dengan menanggulangi kejang, sehingga diagnosis dan tata laksana SI dini sangatlah penting.1 _{Angka kejadian SI berkisar antara}

2 sampai 5 per 10.000 orang anak, dengan angka harapan hidup pada usia 10 tahun berkisar antara 1,5 sampai 2 per 10.000 orang anak.2-3 _{Usia awitan SI yang}

diperoleh dari beberapa penelitian hampir seragam, 90% terjadi sebelum usia 1 tahun dengan peak onset usia 4-6 bulan. Meskipun dilaporkan laki-laki lebih banyak terkena daripada perempuan, tetapi tidak terdapat perbedaan yang bermakna.4

Manifestasi spasme sangat bervariasi, tetapi pada umumnya terdiri dari kontraksi otot yang melibatkan leher, batang tubuh dan ekstremitas yang bersifat simetris5 _{Spasme dikelompokkan menjadi 3 subtipe}

yaitu fleksor, ekstensor dan campuran (fleksor-ekstensor) berdasarkan manifestasi postural dan pola keterlibatan otot selama kejang.6,7

Etiologi SI dapat dibagi menjadi simtomatik, kriptogenik dan idiopatik. Spasme infantil simtomatik jika etiologi telah diketahui, kriptogenik sebenarnya termasuk SI simtomatik tetapi etiologi spesifik tidak diketahui.8 _{Sedangkan SI idiopatik memperlihatkan}

perkembangan normal pada saat onset, pemeriksaan neurologi dan pencitraan normal serta pemeriksaan EEG menunjukkan hipsaritmia tanpa kelainan epileptiform fokal.9 _{Gambaran EEG interiktal yang}

klasik pada pasien spasme infantil adalah hypsarrhytmia, meskipun demikian tidak semua spasme infantil menunjukkan gambaran hypsarrhytmia pada EEG, sebaliknya hypsarrhytmia juga tidak spesifik untuk spasme infantil karena dapat ditemukan pada sindrom epilepsi yang lain.10,11

Modifikasi hypsarrhytmia yang dapat ditemukan pada spasme infantil adalah: hipersinkronisasi interhemisfer, fokus epileptiform yang konsisten, hemi

hypsarrhytmia , burst-supressions, atau aktifitas gelombang

lambat bervoltase tinggi dengan gelombang paku minimal.12

Spasme infantil sulit diterapi dengan obat antiepilepsi (OAE) biasa, seperti telah terbukti pada lebih dari 50 penelitian. Terapi hormonal dengan

Adrenocorticotropine (ACTH) telah dikenal sejak tahun

1958, Vigabatrin (a γ-aminobutyric acid GABA) inhibitor dipakai di Eropa secara luas untuk terapi SI.13

Terapi hormonal dengan ACTH telah dikenal di Indonesia, akan tetapi karena terbatasnya persediaan obat maka jarang dipergunakan. Terapi SI di

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM Jakarta memakai berbagai macam obat antiepilepsi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektifitas berbagai macam OAE terhadap SI terutama ACTH.

Metoda

Penelitian ini adalah studi deskriptif retrospektif dengan mengumpulkan data pasien SI yang berkunjung ke poliklinik Neurologi Anak RS Cipto Mangunkusumo Jakarta sejak Januari 2000 sampai Desember 2005. Diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dan gambaran EEG. Data yang dikumpulkan ialah jenis kelamin, usia awitan, riwayat kejang neonatus, klasifikasi etiologi, status perkembangan, defisit neurology, gambaran EEG, terapi dan respon terapi minimal dalam jangka waktu 6 bulan.

Hasil

Sejak bulan Januari 2000 sampai Desember 2005 terdapat 36 pasien SI yang berobat ke poliklinik Neurologi Anak RS Cipto Mangunkusumo Jakarta. Dari 36 pasien, terdapat 19 perempuan dan 17 laki-laki. Usia awitan berkisar antara 3 minggu sampai 13 bulan dengan angka kejadian yang tertinggi pada usia 1-9 bulan sebanyak 27 pasien (Tabel 1). Riwayat kejang neonatus terdapat pada 5 pasien.

Abnormalitas perkembangan terdapat pada 34 pasien. Dari 2 pasien dengan perkembangan yang normal 1 pasien tidak lagi mengalami kejang dengan 1 macam OAE yaitu fenobarbital.

Empat belas pasien dikelompokkan dalam klasifikasi kriptogenik, namun karena data yang tidak lengkap (riwayat penyakit maupun keterbatasan pemeriksaan penunjang) sehingga etiologi tidak dapat ditentukan. Dua pasien dikelompokkan dalam Tabel 1. Usia awitan spasme infantil pada 36 pasien

Usia (bulan) n < 1 2 1 - < 9 27 9 - 12 6 > 12 1 Total 36

(3)

idiopatik dengan kejang yang terkontrol (1 dengan monoterapi fenobarbital, 1 dengan 2 jenis OAE) serta menunjukkan perkembangan yang normal. (Tabel 2) Dari kelompok simtomatik, faktor etiologi prenatal (kelainan perkembangan otak, prematuritas, infeksi kongenital) ditemukan pada 15 pasien, faktor perinatal (asfiksia) pada 5 pasien dan pasca natal (ensefalitis) pada 1 pasien. Pemeriksaan CT-scan kepala dikerjakan pada 21 pasien dengan hasil atrofi otak (15/21), lisensefali (1/21), agenesis korpus kalosum dan atrofi otak (1/21), tuberosklerosis (2/21), kalsifikasi intrakranial (1/21) dan ensefalomalasia (1/21).

Pada Tabel 3 terlihat bahwa gambaran hypsarrhytmia hanya terdapat pada 2 pasien , sisanya adalah gambaran modifikasi hypsarrhytmia dengan gambaran terbanyak suppression burst (22/36).

Terapi OAE yang diberikan selama ini dalam bentuk mono dan politerapi (2-4 OAE), ACTH mulai dipakai pada tahun 2003 ketika obat tersebut sudah tersedia meskipun tidak selalu ada. Respon terapi OAE terhadap kontrol kejang dapat dilihat pada Tabel 4. OAE lain yang dipakai sebagai terapi adalah fenobarbital, asam valproat, prednison, metil-prednisolon, klonazepam, klobazam, nitrazepam dan topiramat.

Pada pasien dengan kejang yang tidak terkontrol, 13 pasien termasuk klasifikasi simtomatik, 8 pasien kriptogenik. Sedangkan dari kelompok pasien dengan kejang yang terkontrol 2 pasien termasuk klasifikasi idiopatik, 6 kriptogenik dan 7 simtomatik.

Kejang yang tidak terkontrol pada beberapa pasien berubah menjadi epilepsi intraktabel yang sulit diobati.

Dari 15 pasien dengan kejang yang terkontrol, 7 pasien mendapat monoterapi, sisanya memperoleh politerapi dengan 2-3 OAE. Jenis OAE yang diberikan untuk monoterapi fenobarbital (1/7), asam valproat (2/ 7), topiramat (1/7), dan ACTH (3/7). Respon terhadap pemberian ACTH tampak dalam waktu 3-14 hari setelah terapi dimulai dengan menghilangnya gejala klinis serta gambaran supression burst menghilang dalam waktu 1-2 minggu. Preparat ACTH yang tersedia adalah

Synachten yang mengandung tetracosactide 1 mg /ml

yang setara dengan 80 IU/ml. Dosis awal ACTH yang diberikan adalah 0,25 ml sekali sehari, dinaikkan secara bertahap setiap 3 hari tergantung dari respon. Dosis maksimal 2x0,5 ml pada 1 pasien. Terapi ACTH diberikan selama 4 minggu. Efek samping yang terjadi adalah kenaikan berat badan yang berlebihan dan

moon-face yang reversibel ketika ACTH dihentikan. Semua

pasien yang mendapat terapi ACTH bebas kejang, 1 pasien dengan diagnosis sindrom Aicardi mengalami relaps 2 bulan setelah penghentian ACTH. Pasien yang mendapat monoterapi lain mengalami bebas kejang dalam waktu yang lebih lama yaitu 5 – 12 bulan. Status neurologi yang ditemukan pada pasien dapat dilihat pada Tabel 5.

Jika dilihat dari kelompok kriptogenik 10 pasien mengalami defisit neurologi yang menunjukkan adanya gangguan perkembangan otak, mungkin dengan pemeriksaan penunjang lebih lanjut etiologi pasti dapat ditelusuri sehingga dapat dimasukkan dalam klasifikasi simtomatik.

Tabel 4. Respon terapi OAE terhadap kejang

Terapi n Kejang Kejang

terkontrol tidak terkontrol

1 OAE 14 7 7

2 OAE 11 4 7

3 OAE 10 4 6

4 OAE 1 - 1

Total 36 15 21

Tabel 2. Klasifikasi Spasme Infantil pada 36 pasien

Klasifikasi Spasme Infantil n

Simtomatik 20

Kriptogenik 14

Idiopatik 2

Total 36

Tabel 3. Hasil pemeriksaan EEG pada saat pertama kali datang

Pemeriksaan EEG n

Suppression burst dengan dan tanpa gelombang epileptiform multifokal 22

Gelombang epileptiform multifokal 8

Hipofungsi berat dan gelombang epileptiform multifokal 4

Hypsarrhytmia 2

(4)

Diskusi

Pada penelitian ini jumlah pasien perempuan lebih banyak dari laki-laki, hal ini tidak sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan sebaliknya. Akan tetapi hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Ismael S14_{di Departemen IKA RSCM}_{Jakarta yang}

melaporkan selama 10 tahun (1985 – 1995) terdapat 53 pasien, 22 laki-laki, 31 perempuan.14_{Hampir semua}

pasien mempunyai perkembangan yang abnormal (34/ 36), sesuai dengan penelitian Ismael S14 _{di RSCM yang}

menunjukan angka yang hampir sama (49/53).Usia awitan berkisar antara 3 minggu sampai 13 bulan. Sekitar 90% terjadi sebelum usia 1 tahun, sisanya di atas usia 1 tahun, seperti pada penelitian ini yaitu usia 13 bulan. Angka kejadian tertinggi menurut kepustakaan adalah usia 4-6 bulan, ada juga peneliti lain yang mengatakan 3-7 bulan4,15_{Penelitian ini}

menunjukkan bahwa peak onset antara usia 1-9 bulan, sesuai dengan kepustakaan.

Berdasarkan etiologi, SI dapat diklasifikasikan menjadi simtomatik, kriptogenik dan idiopatik. Kepustakaan menyebutkan bahwa sebagian besar SI termasuk kategori simtomatik,9_{seperti pada penelitian}

ini simtomatik (20/36), kriptogenik (14/36) dan idiopatik (2/36). Kelompok simtomatik mungkin dapat lebih besar lagi jika berbagai macam pemeriksaan penunjang seperti MRI, PET scan, pemeriksaan kelainan metabolik dan genetik.dapat dilakukan.16

Pemeriksaan CT-scan kepala yang dilakukan pada 22 pasien seluruhnya memperlihatkan gangguan per-kembangan otak. Dua pasien yang termasuk kategori idiopatik memperlihatkan perkembangan yang normal dan berespon terhadap pemberian OAE.

Diagnosis SI ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis ditunjang dengan gambaran EEG. Gambaran EEG pada penelitian ini yang terbanyak adalah modifikasi hypsarrhytmia berupa suppression burst dan

suppression burst disertai gelombang epileptiform

multifokal (22/36), hypsarrhytmia hanya ditemukan pada 2 orang pasien. Kepustakaan menyebutkan bahwa gambaran hypsarrhytmia terutama timbul pada pemeriksaan EEG interiktal pada saat anak dalam keadaan bangun dan fase awal dari perjalanan penyakit SI.15_{Kemungkinan penyebab gambaran EEG yang}

tampak sebagian besar modifikasi hypsarrhytmia adalah karena rekaman dilakukan pada anak dalam keadaan tidur karena sebagian besar perekaman EEG dilakukan dalam sedasi; penyebab lain yang mungkin adalah perjalanan penyakit SI masih dalam tahap awal sehingga gambaran khas hypsarrhytmia tidak muncul. Tata laksana pasien SI di Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM Jakarta selama kurun waktu penelitian menggunakan obat fenobarbital (luminal), asam valproat, prednison, metil-prednisolon, klonazepam, klobazam, nitrazepam dan topiramat. Kepustakaan menyebutkan obat lini pertama yang dipakai dalam terapi SI ialah Vigabatrin, ACTH, prednison, nitrazepam (randomized

controlled), piridoksin, asam valproat, zonisamide (open-label studies). Sedangkan obat-obat yang digunakan

sebagai lini kedua ialah asam valproat (randomized

controlled studies), felbamat, lamotrigin dan topiramat

(randomized controlled).5,17-19_{Selama kurang lebih 50}

tahun terapi hormonal di Amerika Utara telah dikenal luas. Pengobatan ACTH dilaporkan pertama kali pada tahun 1958 mempunyai efek yang dramatik dan berefek cepat terhadap spasm. Meskipun demikian masih banyak kontroversi tentang pemakaian ACTH dari segi efikasi, dosis optimal, lama pemberian dan faktor prediktif dari ACTH.5 _{American Academy of Neurology and the Child}

Neurology Society mengeluarkan rekomendasi bahwa

ACTH mungkin efektif untuk terapi jangka pendek SI dan perbaikan hypsarrhytmia (kelas I-II, level B) tetapi tidak terdapat bukti cukup yang merekomendasikan dosis optimal dan lama terapi ACTH (level U). Kortikosteroid oral tidak terbukti efektif untuk terapi SI (level U). Vigabatrin mungkin efektif untuk terapi jangka pendek SI (kelas III-IV, level C), toksisitas retina patut diperhatikan sebagai efek samping, meskipun tidak terdapat data untuk merekomendasikan frekuensi dan cara uji tapis untuk mengurangi komplikasi pada anak (kelas IV, level U). Mengenai OAE lain seperti asam valproat, benzodiazepin, piridoksin, zonisamide, topiramat,IVIG, liposteroid, diet ketogenik dan

thyrotropin-releasing hormone (TRH) tidak ada bukti yang

cukup untuk merekomendasikan obat-obat tersebut untuk terapi SI (kelas III-IV, level U).20

Tabel 5. Status neurologi pada 36 pasien Spasme Infantil

Status neurologi Klasifikasi

Idiopatik Simtomatik Kriptogenik

Normal 2 4

Palsi serebral 17 10

Perkembangan

terlambat 3

(5)

Kortikotropin, lebih dikenal sebagai ACTH alamiah mempunyai masa kerja 12-18 jam, sedangkan derivat sintetiknya yaitu Zn tetracosactrin mempunyai masa kerja 24-48 jam. Seratus unit kortikotropin ekuivalen dengan 1 mg tetracosactrin. Dosis ACTH yang dipakai cukup beragam, Jepang menggunakan dosis 3-14 IU/hari, Finlandia 18-36 IU/hari, Amerika 80 IU/hari. Beberapa penulis merekomendasikan pemberian tetracosactide selang sehari mengingat masa kerjanya yang lama.13 _{Vigabatrin direkomendasikan}

oleh beberapa peneliti untuk SI dengan etiologi simtomatik, khususnya tuberosklerosis. Dosis dimulai dari 20-30 mg/kg BB/hari, dinaikkan secara bertahap sampai terdapat respon secara klinis dan gambaran EEG. Dosis maksimal dapat diberikan sampai 100-200 mg/kg BB/hari, efek samping berupa toksisitas retina dan gangguan lapang pandang patut diper-timbangkan.18,21,22_{Penelitian ini menunjukkan kesan}

efektifitas ACTH sebagai terapi jangka pendek SI, oleh karena itu tersedianya preparat ACTH sangat penting untuk terapi SI.

Gejala SI menghilang secara spontan tanpa atau dengan terapi pada sebagian besar pasien pada saat pertengahan masa kanak-kanak.23_{Kejang dalam bentuk}

lain (50%-70%) atau epilepsi intraktabel (50%) akan timbul pada pasien dengan riwayat SI.23,24_Penelitian

ini menunjukkan lebih dari separuh pasien (21/36) manifestasi klinik berubah menjadi epilepsi intraktabel. Sampai sejauh ini faktor utama dalam memprediksi prognosis untuk status perkembangan dan epilepsi di kemudian hari adalah etiologi SI. Pasien dengan etiologi kriptogenik hanya 30%-50% mengalami retardasi mental, sedangkan SI simtomatik 80%-95%.23,24_{Prognosis baik apabila pemeriksaan neurologi}

dan perkembangan yang normal saat onset, umur yang lebih tua pada saat onset, spasm singkat, dan terapi ACTH dini.23,24

Penelitian ini menunjukkan seluruh pasien dengan etiologi simtomatik (20/20) mengalami defisit neurologi, angka ini mendekati persentasi yang disebut dalam kepustakaan. Dari kelompok kriptogenik 10 pasien (10/14) juga mengalami defisit neurologi; angka ini berbeda dengan kepustakaan, hal ini mungkin disebabkan pasien dengan klasifikasi kriptogenik sebenarnya dapat dimasukkan dalam kelompok simtomatik apabila dilakukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut.

Dari uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa jika dijumpai pasien berusia kurang dari 9 bulan dengan

gejala spasme, harus dipikirkan kemungkinan SI. Spasme infantil harus segera didiagnosis dan diobati sedini mungkin dan dapat dicoba dengan obat yang sudah direkomendasikan yaitu ACTH sebagai terapi jangka pendek. Diagnosis SI tidak sulit, namun tata laksana SI di Indonesia menjadi sulit karena terbatasnya persediaan ACTH. Penentuan klasifikasi berdasarkan etiologi sangat penting untuk menentukan prognosis dari segi respon terapi dan status perkembangan.

Daftar pustaka

1. Shields WD. Infantile spasm: an overview. J Pediatr Neurol 2004; 2:1-3.

2. Trevathan F, Murphy CC, Yearginn-Alsopp M. The de-scriptive epidemiology of infantile spasms among At-lanta children. Epilepsia 1999; 40:748-51.

3. Sidenvall R, Reg-Oloffson O. Epidemiology of infantil spasms in Sweden. Epilepsia 1995; 36:572-4.

4. Glauser TA. Infantile spasm (West syndrome). Didapat dari: http://www.emedicine.com. Diunduh pada Juni 2002.

5. Wong M, Trevathan E. Infantile spasms. Pediatr neurol 2001; 24:89-98.

6. Fusco L, Vigevano F. Ictal clinical electroencephalographic findings of spasms in West syndrome. Epilepsia 1993; 34:671-8.

7. Dulae O. Epileptic spasms including infantile spasms. Didapat dari: http://www.epilepsy.org/ctf/spasms.html 8. Commission on Classification and Terminolgy of The

International League Against Epilepsy. Proposal for re-vised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30:389-99.

9. Commission on Pediatric Epilepsy of The International League Against Epilepsy. Workshop on infantile spasms. Epilepsia 1992; 33:195-9.

10. Donat JF, Wright FS. Seizures in series: Similarities be-tween seizures of the West and Lennox-Gastaut syn-dromes. Epilepsia 1991; 32:504-9.

11. Friedman F, Pampiglion G. Prognostic implications of electroencephalographic findings of hypsarrhytmia in first year of life. Br Med J 1971; 4:323-5.

12. Hrachovy RA, Frost JD, Kellaway P. Hypsarrhytmia: variations on the theme. Epilepsia 1984; 25:317-25. 13. Riikonen R. The latest on infantile spasms. Curr Opin

in Neurol 2005; 18:91-95.

14. Ismael S. Outcome of patients with infantile spasm. Paediatr Indones 2000; 40:30-4.

(6)

15. Arzimanoglou A, Guerrini R, Aicardi J. Infantile spasms and related syndrome. Dalam: Aicardi’s epilepsy in chil-dren, penyunting. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. h. 14-37.

16. Trasmonte JV, Barron TF. Infantile spasms: A proposal for a staged evaluation. Neurol 1998; 19:368-71. 17. Riikonen R. Steroids or vigabatrin in the treatment of

infantile spasms?. Pediatr Neurol 2000; 23:403-8. 18. Mitchell WG, Shah NS. Vigabatrine for infantile spasms.

Pediatr Neurol 2002; 27:161-4.

19. Lotze TE, Wilfong AA. Zonisamide treatment for symp-tomatic infantile spasms. Neurology; 62:211-6. 20. Mackay MT, Weiss SK, Adams-Webber T, Ashwal S,

Stephens D, Ballaban-Gill K dkk. Practice parameter:

medical treatment of infantile spasm. Report of Ameri-can Academy of Neurology and the Child Neurology Society. Neurology 2004; 62:1668-81.

21. Koo B. Vigabatrin in the treatment of infantile spasms. Pediatr Neurol 1999; 20:106-10.

22. Hancock E, Osborne JP. Vigabatrin in the treatment of infantile spasms in tuberosclerosis:literature review. J Child neurol 1999; 14:71-4.

23. Riikonen R. A long-term follow-up study of 214 chil-dren with the syndrome of infantile spasm. Neuropediatr 1982; 13:14-23.

24. Koo B, Hwang PA, Logan WJ. Infantile spasms: Out-come and prognostic factors of cryptogenic and symp-tomatic groups. Neurology 1993; 43:2322-27.