SURAT PERMOHONAN (Informed Consent)

(1)

(2)

Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN (Informed Consent)

Kepada Yth.

Calon Responden Penelitian Di PERPENCA Jember

Assalamualaikum Wr. Wb. Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember.

Nama : Sofyan Suryantara Noprianto NIM : 1611011019

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Spiritualitas Dengan Citra Tubuh Pada Penyandang Disabilitas Fisik Di Organisasi Persatuan Penyandang Cacat (PERPENCA) Jember”. Untuk keperluan penelitian ini, saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi responden penelitian ini. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas saudara untuk menjadi responden pada penelitian ini. Saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Jember, ...2020

(3)

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama (inisial) :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa sudah diberikan penjelasan tentang manfaat dan kerugian selama menjadi subjek penelitian dan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela sebagai subjek penelitian.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dalam paksaan siapapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jember,...2020

Peneliti

(Sofyan Suryantara N.)

Responden

(4)

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

No. responden : ………... Kode responden : ………

Petunjuk pengisian:

1. Kuesioner ini terdiri dari 2 bagian yaitu data demografi responden dan kuesioner tentang Tingkat Spiritualitas dan Citra Tubuh.

2. Mohon kesediannya untuk mengisi kuesioner tersebut sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, dengan cara memberikan tanda cek list (√) pada jawaban yang telah disediakan.

3. Jawaban Anda dan Identitas sebagai responden akan dirahasiakan 4. Semua pernyataan sedapat mungkin diisi secara jujur dan lengkap.

5. Bila ada pernyataan yang kurang dipahami, mintalah petunjuk langsung kepada peneliti.

6. Atas partisipasi responden kami mengucapkan banyak terima kasih.

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

(5)

Lampiran 4

KUESIONER

DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan cara memberikan tanda (√) sesuai dengan keadaan anda!

1. No Responden :...(diisi oleh peneliti) 2. Nama (inisial) :...

Kode diisi oleh petugas 3. Usia Responden: (1) 15 - 24 tahun (2) 25 - 34 tahun (3) ≥ 35 4. Jenis Kelamin: (1) Laki- Laki (2) Perempuan 5. Agama: (1) Islam (2) Kristen Protestan (3) Katolik (4) Hindu (5) Budha (6) Kong Hu Cu

(6)

6. Pendidikan: (1) SD (2) SMP (3) SMA (4) Perguruan Tinggi (5) Lainnya

(7)

Lampiran 5

KUESIONER A. Tingkat Spiritualitas

Petunjuk: Berikan tanda check list (√) pada kolom yang sesuai dengan

pendapat anda. keterangan

STS : Sangat Tidak Setuju S : Setuju

TS : Tidak Setuju SS : Sangat Setuju

Pernyataan

No Hubungan Dengan Tuhan STS TS S SS

1

Saya menerima segala ketetapan Tuhan atas apa yang menimpa saya

2 Saya merasa tuhan hadir dalam hidup saya

Hubungan Dengan Diri Sendiri

3 Saya merasa optimis bagaimana masa depan saya 4 Saya merasa bahagia dengan kehidupan saya

Hubungan Dengan Orang lain

5 Saya biasa membantu orang lain yang memiliki masalah 6 Saya bergaul baik dengan semua orang

Hubungan Dengan Alam

7

Saya senang menjaga kebersihan rumah dan lingkungan sekitar

(8)

Lampiran 6

B. Citra Tubuh

Petunjuk: Berikan tanda check list (√) pada kolom yang sesuai dengan

pendapat anda.

Pernyataan

No Penampilan Tidak

Selalu Kadang Sering Selalu

1 Saya percaya diri tentang penampilan saya 2 Saya merasa dapat mengembangkan bakat atau

potensi yang saya miliki

3 Saya merasa puas dengan pekerjaan yang saya lakukan

4 Saya menerima kondisi fisik saya saat ini

Atribusi

5 Saya tidak merasa malu bertemu dengan orang lain

6 Saya menjalin hubungan baik dengan orang lain 7 Saya menerima apapun tanggapan/persepsi orang

lain tentang diri saya

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

Lampiran 11

TABULASI DATA A. Data Demografi Responden

No. Resp. Jenis Kelamin Usia Agama Pendidikan

1. 1 3 1 2 2. 1 2 1 3 3. 1 3 1 1 4. 1 3 1 4 5. 1 3 1 4 6. 1 3 1 4 7. 2 3 1 3 8. 2 3 1 2 9. 1 3 1 4 10. 1 3 1 3 11. 1 3 1 3 12. 2 3 1 3 13. 1 3 1 3 14. 1 3 1 3 15. 2 3 1 3 16. 1 1 1 4 17. 2 3 1 1 18. 2 3 1 3 19. 1 3 1 3 20. 2 2 1 1 21. 1 3 1 3 22. 1 3 1 5

Jenis Kelamin: Suku:

1 = Laki - Laki 1 = Jawa 2 = Perempuan 2 = Madura 3 = Lainnya Usia: 1 = 19 - 29 Pendidikan Terakhir: 2 = 30 - 40 1 = Tidak Sekolah 3 = > 40 2 = SD 3 = SMP Kelas: 4 = SMA 1 = Kelas 1 5 = > SMA 2 = Kelas 2

3 = Kelas 3 Jenis Pembayaran:

1 = BPJS

Lama Perawatan: 2 = Umum

1 = 2 Hari 3 = Askes 2 = 3 Hari

3 = > 3 Hari Penghasilan/ Bulan

1 = > 1.000.000 2 = 1.000.000 - 2.000.000 3 = < 2.000.000

1 = BPJS

1 = > 1.000.000 2 = 1.000.000 - 2.000.000 3 = < 2.000.000

1 = BPJS

1 = > 1.000.000 2 = 1.000.000 - 2.000.000 3 = < 2.000.000

1 = BPJS

1 = > 1.000.000 2 = 1.000.000 - 2.000.000 3 = < 2.000.000

1 = BPJS

1 = > 1.000.000 2 = 1.000.000 - 2.000.000 3 = < 2.000.000

1 = BPJS

1 = > 1.000.000 2 = 1.000.000 - 2.000.000 3 = < 2.000.000

1 = BPJS

1 = > 1.000.000 2 = 1.000.000 - 2.000.000 3 = < 2.000.000

Jenis Kelamin: Usia:

1 = Laki - Laki 1 = 15 - 24 Tahun 2 = Perempuan 2 = 25 - 34 Tahun 3 = ≥ 35 Tahun Agama: Pendidikan: 1 = Islam 1 = SD 2 = Kristen protestan 2 = SMP 3 = katolik 3 = SMA

4 = Hindu 4 = Perguruan Tinggi 5 = Budha 5 = Lainnya

(17)

23. 2 3 1 2 24. 1 3 1 1 25. 1 2 1 3 26. 2 3 1 2 27. 1 3 1 2 28. 1 1 1 3 29. 1 3 1 3 30. 2 3 1 5 31. 1 3 1 1 32. 1 3 1 2 33. 1 2 1 1 34. 2 3 1 3 35. 2 3 1 2 36. 1 1 3 4 37. 1 3 1 2 38. 1 3 1 2 39. 1 3 1 2 40. 1 2 1 3 41. 2 3 1 2 42. 2 3 1 1 43. 2 3 1 1

(18)

B. Kuisioner Tingkat Spiritualitas

N Kuisioner Tingkat Spiritualitas Total Kategori Kode

1 2 3 4 5 6 7 8 1. 4 4 3 3 3 3 3 3 26 Tinggi 3 2. 4 4 3 3 3 3 3 4 27 Tinggi 3 3. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Tinggi 3 4. 4 4 4 4 3 3 4 4 30 Tinggi 3 5. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Tinggi 3 6. 4 4 4 4 3 3 3 4 29 Tinggi 3 7. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Tinggi 3 8. 1 3 1 3 2 2 1 3 16 Rendah 1 9. 4 4 4 4 3 3 3 4 29 Tinggi 3 10. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Tinggi 3 11. 4 4 4 4 4 3 3 4 30 Tinggi 3 12. 4 4 4 3 3 3 3 4 28 Tinggi 3 13. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Tinggi 3 14. 3 4 4 3 3 2 3 3 25 Tinggi 3 15. 2 3 2 3 2 2 3 2 19 Sedang 2 16. 4 4 3 4 4 4 3 3 29 Tinggi 3 17. 3 3 3 3 3 3 3 3 24 Sedang 2 18. 3 3 3 3 3 4 4 4 27 Tinggi 3 19. 4 4 3 3 3 3 3 3 26 Tinggi 3 20. 3 3 3 3 3 3 3 3 24 Sedang 2 21. 3 1 3 1 2 1 3 1 15 Rendah 1 22. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Tinggi 3 23. 2 1 1 3 2 1 2 3 15 Rendah 1 Kategori Variabel X

Skor 8-16 Rendah Kode 1 Skor 17-24 Sedang Kode 2 Skor 25-32 Tinggi Kode 3

Skoring Variabel X Kode Variabel X

1 Sangat Tidak Setuju

2 Tidak Setuju

3 Setuju

(19)

24. 4 4 3 3 3 4 4 4 29 Tinggi 3 25. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Tinggi 3 26. 3 4 3 3 3 4 3 4 27 Tinggi 3 27. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Tinggi 3 28. 4 4 4 4 4 3 3 4 30 Tinggi 3 29. 3 4 4 4 3 3 4 3 28 Tinggi 3 30. 3 3 3 3 2 2 3 4 23 Sedang 2 31. 1 1 3 3 3 3 3 4 21 Sedang 2 32. 2 3 1 3 2 3 3 3 20 Sedang 2 33. 3 3 3 3 3 3 3 3 24 Sedang 2 34. 4 4 4 3 4 4 4 4 31 Tinggi 3 35. 4 4 4 4 3 4 4 4 31 Tinggi 3 36. 3 4 3 3 3 4 3 3 26 Tinggi 3 37. 1 3 1 3 2 1 3 2 16 Rendah 1 38. 3 3 3 3 3 3 3 3 24 Sedang 2 39. 3 3 3 3 3 3 3 3 24 Sedang 2 40. 1 3 2 2 1 2 3 1 15 Rendah 1 41. 3 3 3 3 3 3 3 3 24 Sedang 2 42. 3 3 2 1 2 1 3 2 17 Sedang 2 43. 2 3 2 1 1 3 2 1 15 Rendah 1

(20)

C. Kuisioner Citra Tubuh

N Kuisioner Citra Tubuh Total Kategori Kode

1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2 3 4 4 3 4 3 4 27 Positif 2 2. 2 3 3 3 3 4 4 4 26 Positif 2 3. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Positif 2 4. 4 3 3 4 4 4 3 3 28 Positif 2 5. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Positif 2 6. 4 4 4 4 3 3 4 3 29 Positif 2 7. 4 3 4 4 4 4 4 4 31 Positif 2 8. 3 2 3 3 2 3 2 2 20 Negatif 1 9. 4 3 3 4 4 3 4 4 29 Positif 2 10. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Positif 2 11. 4 4 4 4 4 3 3 3 29 Positif 2 12. 2 3 4 3 3 4 2 2 23 Positif 2 13. 2 4 4 4 2 4 4 4 28 Positif 2 14. 3 2 1 4 2 4 3 2 21 Positif 2 15. 2 1 2 3 1 3 4 3 19 Negatif 1 16. 4 3 3 4 4 4 4 3 29 Positif 2 17. 4 4 4 4 4 4 2 4 30 Positif 2 18. 4 4 4 1 1 4 2 3 23 Positif 2 19. 4 3 3 4 3 3 3 3 26 Positif 2 20. 4 2 3 4 4 4 3 4 28 Positif 2 21. 2 4 2 4 2 2 2 1 19 Negatif 1 Kategori Variabel Y

Skor 8-20 Negatif Kode 1 Skor 21-32 Positif Kode 2

Skoring Variabel Y Kode Variabel Y 1 Tidak Selalu 2 Kadang 3 Sering 4 Selalu

(21)

22. 4 4 2 4 4 3 4 4 29 Positif 2 23. 1 1 1 1 1 3 3 3 14 Negatif 1 24. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Positif 2 25. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Positif 2 26. 2 4 2 2 4 4 4 4 26 Positif 2 27. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Positif 2 28. 4 3 3 4 4 4 4 4 30 Positif 2 29. 4 3 4 4 4 4 4 4 31 Positif 2 30. 4 2 3 4 4 4 2 2 25 Positif 2 31. 4 4 4 4 4 4 4 4 32 Positif 2 32. 1 3 1 3 2 3 3 2 18 Negatif 1 33. 3 3 3 3 3 3 3 4 25 Positif 2 34. 4 4 4 4 4 4 4 1 29 Positif 2 35. 4 4 4 4 3 4 4 2 29 Positif 2 36. 2 4 2 2 1 4 4 4 23 Positif 2 37. 2 3 2 3 2 2 3 3 20 Negatif 1 38. 3 3 3 3 3 3 3 3 24 Positif 2 39. 3 3 3 3 3 3 3 3 24 Positif 2 40. 1 3 1 2 3 2 3 3 18 Negatif 1 41. 3 3 3 3 3 3 3 3 24 Positif 2 42. 2 2 2 3 3 2 3 3 20 Negatif 1 43. 3 2 2 1 3 2 3 3 19 Negatif 1

(22)

Lampiran 12

OUTPUT SPSS A. Data Demografi Responden

Frequencies

Statistics

Jenis_Kelamin Usia Agama Pendidikan

N Valid 43 43 43 43 Missing 0 0 0 0 Mean 1.35 2.74 1.05 2.60 Median 1.00 3.00 1.00 3.00 Mode 1 3 1 3 Minimum 1 1 1 1 Maximum 2 3 3 5 Sum 58 118 45 112 Jenis_Kelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid Laki-Laki 28 65.1 65.1 65.1 Perempuan 15 34.9 34.9 100.0 Total 43 100.0 100.0 Usia

Cumulative Percent Valid 15 - 24 Tahun 3 7.0 7.0 7.0 25 - 34 Tahun 5 11.6 11.6 18.6 > 35 Tahun 35 81.4 81.4 100.0 Total 43 100.0 100.0

(23)

Agama

Cumulative Percent Valid Islam 42 97.7 97.7 97.7 Katolik 1 2.3 2.3 100.0 Total 43 100.0 100.0 Pendidikan

Cumulative Percent Valid SD 8 18.6 18.6 18.6 SMP 11 25.6 25.6 44.2 SMA 16 37.2 37.2 81.4 Perguruan Tinggi 6 14.0 14.0 95.3 Lainnya 2 4.7 4.7 100.0 Total 43 100.0 100.0

(24)

B. Hubungan Tingkat Spiritualitas dengan Citra Tubuh

Statistics

Tingkat

Spiritualitas Citra Tubuh

N Valid 43 43 Missing 0 0 Mean 2.47 1.79 Median 3.00 2.00 Mode 3 2 Minimum 1 1 Maximum 3 2 Sum 106 77 Tingkat Spiritualitas

Cumulative Percent Valid rendah 6 14.0 14.0 14.0 sedang 11 25.6 25.6 39.5 tinggi 26 60.5 60.5 100.0 Total 43 100.0 100.0 Citra Tubuh

Cumulative Percent Valid Negatif 9 20.9 20.9 20.9

Positif 34 79.1 79.1 100.0 Total 43 100.0 100.0

(25)

Crosstabs

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent Tingkat Spiritualitas

* Citra Tubuh

43 100.0% 0 .0% 43 100.0%

Tingkat Spiritualitas * Citra Tubuh Crosstabulation

Citra Tubuh Total Negatif Positif Tingkat Spiritualitas rendah Count 6 0 6 % within Tingkat Spiritualitas 100.0% .0% 100.0%

% within Citra Tubuh 66.7% .0% 14.0% % of Total 14.0% .0% 14.0%

sedang Count 3 8 11

% within Tingkat Spiritualitas

27.3% 72.7% 100.0%

% within Citra Tubuh 33.3% 23.5% 25.6% % of Total 7.0% 18.6% 25.6%

tinggi Count 0 26 26

.0% 100.0% 100.0%

% within Citra Tubuh .0% 76.5% 60.5% % of Total .0% 60.5% 60.5%

Total Count 9 34 43

20.9% 79.1% 100.0%

% within Citra Tubuh 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 20.9% 79.1% 100.0%

(26)

Nonparametric Correlations

Correlations

Tingkat

Spiritualitas Citra Tubuh Spearman's rho Tingkat

Spiritualitas Correlation Coefficient 1.000 .745** Sig. (2-tailed) . .000 N 43 43

Citra Tubuh Correlation Coefficient

.745** 1.000

Sig. (2-tailed) .000 .

N 43 43

(27)

Lampiran 13

JADWAL PEMBUATAN SKRIPSI

No Kegiatan

Tahun 2019 Tahun 2020

Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

1 Pembuatan & Konsultasi Judul Proposal

KKN 2 Pengambilan Data Awal

3 Menyusun dan Konsultasi Proposal

4 Ujian Proposal 5 Revisi Pasca Ujian Proposal 6 Menyebar Instrumen

7 Pengolahan Data Hasil Penelitian

8 Konsultasi Hasil Penelitian 9 Sidang Skripsi

(28)

Lampiran 14

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI

Data Pribadi

Nama : Sofyan Suryantara Noprianto

NIM : 1611011019

Tempat, tanggal lahir : Bondowoso, 24 November 1995

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jln. Raya Situbondo, RT 30/ RW 10

Ds. Wonosari Kec. Wonosari Kab. Bondowoso Jurusan/Program Studi : S1 Keperawatan

Fakultas : Ilmu Kesehatan

Universitas : Universitas Muhammadiyah Jember E-mail : [email protected]

Riwayat Pendidikan

- TK Bhayangkari : Lulus Tahun 2002 - SDN Wonosari 01 : Lulus Tahun 2008 - Ponpes Al Ishlah Bondowoso : Lulus Tahun 2014

(29)

(30)