REFERAT REFERAT
EFFUSI PLEURA PADA ANAK
EFFUSI PLEURA PADA ANAK
Oleh
Oleh
Muhammad Sani Bin Basharuddin
Muhammad Sani Bin Basharuddin
11-2009-139
11-2009-139
Pembimbing,
Pembimbing,
dr.H.Raddy Irmawan Sp.A
dr.H.Raddy Irmawan Sp.A
SMF/Bagian Ilmu Kesehatan Anak
SMF/Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
Universitas Kristen Krida Wacana
September, 2011
September, 2011
Rumah Sakit Rajawali, Bandung
Rumah Sakit Rajawali, Bandung
DAFTAR ISI DAFTAR ISI
Halaman Halaman
HALAMAN
HALAMAN JUDUL...JUDUL... .. ii DAFTAR
DAFTAR ISI...ISI... ... iiii BAB
BAB I I PENDAHULUAN...PENDAHULUAN... ... 33 BAB
BAB II II TINJAUAN TINJAUAN PUSTAKA….…….PUSTAKA….……...4...4 2.1 Definisi……… 2.1 Definisi………...4...4 2.2 Patofisiologi 2.2 Patofisiologi……….……….………....6....6 2.3 Etiologi... 2.3 Etiologi...……..……….……..………...7...7 2.4 Tanda dan Gejala
2.4 Tanda dan Gejala………..………..………..………...14.14 2.5 Pemeriksaan Diagnostik………. 2.5 Pemeriksaan Diagnostik………...15...15 2. 2.6 Terapi……….……….6 Terapi……….………...22...22 2.7 Prognosis……….……… 2.7 Prognosis……….………...28...28 BAB
BAB III III PENUTUP...PENUTUP...29...29 DAFTAR PUSTAKA
BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Gambar 1 Effusi Pleura
Gambar 1 Effusi Pleura
Efusi pleura (adanya cairan di ruang pleura) yang muncul lebih sedikit pada Efusi pleura (adanya cairan di ruang pleura) yang muncul lebih sedikit pada anak-anak dibandingkan orang dewasa dapat disebabkan oleh beragam infeksi dan anak-anak dibandingkan orang dewasa dapat disebabkan oleh beragam infeksi dan penyakit bukan infeksi. Kebanyakan informasi yang ada tentang efusi pleura
penyakit bukan infeksi. Kebanyakan informasi yang ada tentang efusi pleura berasalberasal dari penelitian orang dewasa. Penyebab dari efusi pleura pada anak-anak berbeda dari penelitian orang dewasa. Penyebab dari efusi pleura pada anak-anak berbeda dibandingkan orang dewasa tersebut. Pada orang dewasa, kebanyakan penyebab dibandingkan orang dewasa tersebut. Pada orang dewasa, kebanyakan penyebab efusi pleura adalah gagal jantung kongestif (transudat), infeksi bakteri pneumonia efusi pleura adalah gagal jantung kongestif (transudat), infeksi bakteri pneumonia dan keganasan.
dan keganasan.1010 Efusi pleura pada anak umumnya disebabkan oleh infeksi Efusi pleura pada anak umumnya disebabkan oleh infeksi (50-70%(50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif (5-15%) dan keganasan.
efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif (5-15%) dan keganasan.1,21,2AntaraAntara penyeba
penyebab lain effusi b lain effusi pleura pada anak adalah lupus eritomatus, pancreatitis, uremia ,pleura pada anak adalah lupus eritomatus, pancreatitis, uremia , abses subdiagfragma, dan rheumatoid artritis.
abses subdiagfragma, dan rheumatoid artritis.99 Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus merupakan penyebab utama empyema (29-35%),merupakan penyebab utama empyema (29-35%), khususnya pada anak usia kurang dari 2 tahun manakala
khususnya pada anak usia kurang dari 2 tahun manakala Streptococcus pneumoniaStreptococcus pneumonia adalah penyebab lebih dari 25% kasus empyema.
adalah penyebab lebih dari 25% kasus empyema. Haemophilus Haemophilus influenzaeinfluenzae sudahsudah jarang
jarang menjadi menjadi agen agen patogen patogen setelah setelah pengenalan pengenalan vaksinasi vaksinasi Hib,Hib,99 namun tetapnamun tetap penting dalam perkembangan efusi parapneumonik pada anak diusia lebih dari 5 penting dalam perkembangan efusi parapneumonik pada anak diusia lebih dari 5 tahun.
tahun. Infeksi paru oleh baInfeksi paru oleh bakteri anaerobik sangkteri anaerobik sangat jarang terjadi, dan lebih daat jarang terjadi, dan lebih dari 90%ri 90% pasien adalah manifestasi infeksi gigi dan gusi. Di antara bakteri anaerobik yang pasien adalah manifestasi infeksi gigi dan gusi. Di antara bakteri anaerobik yang terpenting adalah
terpenting adalah microaerophilic streptococci, Fusobacterium nucleatum,microaerophilic streptococci, Fusobacterium nucleatum, dandan Bacteroides melaninogen
BAB II BAB II TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi 2.1 Definisi
Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura disebabkan ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi dari rongga pleura disebabkan ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi dari cairan pleura itu sendiri.
cairan pleura itu sendiri.9,10,119,10,11 Proses penyakit primer jarang terjadi namunProses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, ataupun dapat berupa darah atau yang mungkin merupakan transudat, eksudat, ataupun dapat berupa darah atau pus.
pus.1,41,4
ANATOMI: ANATOMI:
Ruang pleura ini dibatasi oleh pleura parietal yang melapisi permukaan Ruang pleura ini dibatasi oleh pleura parietal yang melapisi permukaan dalam rongga torak termasuk mediastinum , diafragma beserta kosta dan pleura dalam rongga torak termasuk mediastinum , diafragma beserta kosta dan pleura viseral yang membungkus seluruh permukaan paru termasuk fissura interlobaris. viseral yang membungkus seluruh permukaan paru termasuk fissura interlobaris. Pleura kanan dan kiri dipisahkan oleh mediastinum.
Pleura kanan dan kiri dipisahkan oleh mediastinum.1111
Gambar 2. Anatomi Rongga Pleura Gambar 2. Anatomi Rongga Pleura
. Dalam keadaan normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan . Dalam keadaan normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan serous (5 sampai 15ml) yang dihasilkan sebanyak 0.13 mL/kg berat badan, serous (5 sampai 15ml) yang dihasilkan sebanyak 0.13 mL/kg berat badan,1212 berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi.
tanpa adanya friksi.4,114,11Volume cairan pleura ini Volume cairan pleura ini dipertahankadipertahankan hasil n hasil keseimbangakeseimbangann antara tekanan onkotik dan hidrostatik dalam ruang pleura beserta drainase dari antara tekanan onkotik dan hidrostatik dalam ruang pleura beserta drainase dari salur limfe.
Gambar 3. Anatomi Rongga Pleura (Mikro) Gambar 3. Anatomi Rongga Pleura (Mikro)
Secara histologis kedua lapisan ini terdiri d
Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat,ari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis.. Rongga dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis.. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya :
viseralis dan parietalis, diantaranya :1212
(1)Pleura Visceralis (1)Pleura Visceralis ::1111
Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.yang tipis < 30mm.
Diantara celah-celah sel ini terdapat sel lDiantara celah-celah sel ini terdapat sel limfositimfosit
Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit danDi bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan
histiosit histiosit
Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-seratdan serat-serat
elastik elastik
Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak
mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe
serta pembuluh limfe
Menempel kuat pada jaringan paruMenempel kuat pada jaringan paru
(2)Pleura parietalis (2)Pleura parietalis1111
Jaringan lebih tebal terdiri dari Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagensel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen
dan elastis) dan elastis)
Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. IntercostalisDalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis
dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan persarafanny
persarafannya berasal a berasal n. Intercostalis dinding n. Intercostalis dinding dada dan persarafannya sesuaidada dan persarafannya sesuai dengan dermatom dada
dengan dermatom dada
Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnyaatasnya
Fungsinya untuk memproduksi cairan pleuraFungsinya untuk memproduksi cairan pleura
2.2 PATOFISIOLOGI 2.2 PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan
Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam ronggake dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi
pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsicairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe,
oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi,sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi, tiap harinya diproduksi cairan kira-kira 16,8 ml
tiap harinya diproduksi cairan kira-kira 16,8 ml (pada orang dengan berat badan(pada orang dengan berat badan 70 kg). Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali.
70 kg). Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara produk dan
Apabila antara produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkatreabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura.
atau reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura.55
Diketahui bahwa cairan masuk ke dalam rongga melalui
Diketahui bahwa cairan masuk ke dalam rongga melalui pleura parietalpleura parietal dan selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama
dan selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleuramelalui membran pleura viseral melalui sistem limfatik
viseral melalui sistem limfatik dan vaskular. Pergerakan cairan dari pleuradan vaskular. Pergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura visceralis
parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena dapat terjadi karena adanya perbedaan tekananadanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid
hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh sistemosmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem
limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal.kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura visceralis
Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura visceralis adalahadalah terdapatnya banya
Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila: Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila:
1.
1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkanpleura meningkatkan pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling.Keadaa
Starling.Keadaan ni dapat n ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantungterjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior.
kiri dan sindroma vena kava superior. 2.
2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis,Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau
baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralispenebalan pleura visceralis 3.
3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebihMeningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura
banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura 4.
4. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa dan ginjal bisa menyebabkmenyebabkanan transudasi cairan dari kapiler pleura ke
transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleuraarah rongga pleura 5.
5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleura parietalis. Saluran limfe bermuaraObstruksi dari saluran limfe pada pleura parietalis. Saluran limfe bermuara pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat pengosonga
menghambat pengosongan cairan n cairan limfe.limfe.
2.3 Etiologi 2.3 Etiologi
Secara umum, effusi pleura dapat terbentuk sebagai akibat dari suatu proses Secara umum, effusi pleura dapat terbentuk sebagai akibat dari suatu proses inflamasi, keganasan atau trauma pada paru ataupun organ lain yang berhubungan inflamasi, keganasan atau trauma pada paru ataupun organ lain yang berhubungan dengannya. Sesuai usia, kita sudah dapat memprediksi penyebab kepada suatu effusi dengannya. Sesuai usia, kita sudah dapat memprediksi penyebab kepada suatu effusi pleura, misalnya pada usia muda penyebab utama effusi adalah penyakit pleura, misalnya pada usia muda penyebab utama effusi adalah penyakit tuberkulosis, manakala pada usia tua, suatu proses keganasan mungkin merupakan tuberkulosis, manakala pada usia tua, suatu proses keganasan mungkin merupakan penyebab utama.
penyebab utama.1111
Kalau seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus Kalau seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus berupaya untuk menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab berupaya untuk menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab
terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik
transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengayang mempengaruhi pembentukan danruhi pembentukan dan penyerapa
Efusi pleura eksudatif terjadi jika
Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhifaktor lokal yang mempengaruhi pembentuka
pembentukan dan penn dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleurayerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui
tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukurapengukuran kadar n kadar LaktatLaktat Dehidrogena
Dehidrogenase (LDH) dan protein se (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura. Jadi di dalam cairan, pleura. Jadi dipakai kriteriadipakai kriteria Light(Light's criteria)
Light(Light's criteria)1515 yaitu effusi pleura eksyaitu effusi pleura eksudatif memenuhi paudatif memenuhi paling tidak salahling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak
satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini :
memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini :
1.
1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5Protein cairan pleura / protein serum > 0,5 2.
2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6 3.
3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yangLDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam serum.
normal di dalam serum.
Eksudat, disebabkan oleh Eksudat, disebabkan oleh10,1110,11::
1.
1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia,virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara Chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit
6000/cc. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam,kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut,
malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosagejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi t
dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalamerhadap virus dalam cairan efusi.
cairan efusi. 2.
2. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli olehPleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan
bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secaramenjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob m
hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob m aupunaupun anaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus aureus,
anaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus aureus, PseudomonasPseudomonas,, Hemophillus, E. Coli,
Hemophillus, E. Coli, PseudomonaPseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dans, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika
ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura.
keluar dari rongga pleura. 3.
3. Pleuritis karena fungi Pleuritis karena fungi penyebabnypenyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus,a: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat Kriptococcus, dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi.
4.
4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak tPleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak t erjadierjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran
melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening,getah bening, dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi
dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral.pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekros
jaringan nekrosis perkijuan, sehinggis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein ya tuberkuloprotein yang adaang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi
didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitashipersensitivitas tipe lambat. Efusi
tipe lambat. Efusi yang disebabkayang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral padan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif.
hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada pasien pleuritis tuberculosisPada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik.
pleuritik. 5.
5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru, mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi
paru, mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadipleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung
bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. Patofisiologiyang tidak membesar. Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena :
terjadinya efusi ini diduga karena :
Invasi tumor ke pleura, Invasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi danyang merangsang reaksi inflamasi dan
terjadi kebocoran kapiler. terjadi kebocoran kapiler.
Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura,Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura,
bronkhopulmona
bronkhopulmonary, hillus ry, hillus atau mediastinum, atau mediastinum, menyebabkmenyebabkanan gangguan aliran balik sirkulasi.
gangguan aliran balik sirkulasi.
Obstruksi bronkus, Obstruksi bronkus, menyebabmenyebabkan peningkatan tkan peningkatan tekanan-tekanaekanan-tekanann
negatif intra pleural,
negatif intra pleural, sehingga menyebabkasehingga menyebabkan transudasi. Cairann transudasi. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan
pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalamkadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor
cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalamdalam cairan pleura cukup tinggi.
cairan pleura cukup tinggi. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaanDiagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang
sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunaka
menggunakan jarum n jarum (needle biopsy).(needle biopsy).
6.
6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumoniayang menyertai pneumonia bakteri, abses paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini
bakteri, abses paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalahadalah dijumpai predominan sel-sel PMN
berwarna purulen (empiema). Meskipun pada beberapa kasus berwarna purulen (empiema). Meskipun pada beberapa kasus efusiefusi parapneumo
parapneumonik ini nik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik, dapat diresorpsis oleh antibiotik, namun drainagenamun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk
Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk dilakukannydilakukannya tube thoracostomya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi
pada pasien dengan efusi parapneumoparapneumonik:nik:
Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalamAdanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam
kavum pleura kavum pleura
Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram padaMikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada
cairan pleura cairan pleura
Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mKadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dlg/dl
Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebihNilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih
rendah daripada nilai pH bakteri rendah daripada nilai pH bakteri
Penangana
Penanganan keadaan ini n keadaan ini tidak boleh terlambat karena tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik efusi parapneumonik yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja.
saja.
7.
7. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid,Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma
Skleroderma 8.
8. Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusiPenyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik.
parapneumonik.
Transudat, disebabkan oleh Transudat, disebabkan oleh11,911,9::
1.
1. Gangguan kardiovaskularGangguan kardiovaskular
Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan
lainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior.sindroma vena kava superior. Patogenesisny
Patogenesisnya adalah a adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan venaakibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan
filtrasi pada pleura parietalis. Di
filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu peningkatan tekanan kapilersamping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah
pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah
subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) bening juga akan menurun (terhalang) sehinggasehingga filtrasi cairan ke rongg
filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru meningkat.pleura dan paru-paru meningkat.
Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh r
Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat jugaongga dada dapat juga menyebabk
menyebabkan efusi pleura yang bilateral. an efusi pleura yang bilateral. Tapi yang agak sulitTapi yang agak sulit menerangkan adalah kenap
menerangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi a efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisipada sisi kanan.
kanan.
Terapi ditujukan pada payah jantungnya. Bila
Terapi ditujukan pada payah jantungnya. Bila kelainan jantungnya teratasikelainan jantungnya teratasi dengan istirahat, digitalis, diuretik dll,
dengan istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga segeraefusi pleura juga segera menghilang. Kadang-kadang torakosentes
menghilang. Kadang-kadang torakosentesis diperlukan is diperlukan juga bila juga bila penderitapenderita amat sesak
amat sesak
2.
2. HipoalbuminemiaHipoalbuminemia
Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyaka
kebanyakan bilateral dn bilateral dan cairan bersifat an cairan bersifat transudat. Pengobatan adalahtransudat. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus
pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin.albumin.
3.
3. Hidrothoraks hepatik Hidrothoraks hepatik
Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Ef lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Ef usiusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi, tidak ada alternatif
asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik. Pertimbangan tindakanyang baik. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan
yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosaadalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt, torakotomi) dengan perbaikan t
kebocoran melalui bedah, atau torakotomi
kebocoran melalui bedah, atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yangpipa dengan suntikan agen yang menyebaka
menyebakan n skelorasis.skelorasis.
4.
4. Meig’s SyndromMeig’s Syndrom
Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi
Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderitapleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid.
dengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapatTumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik,
menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik, fibromyomatomafibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas
dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanyayang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke
dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleurapleura melalui porus di diafragma. Klinisnya merupakan penyakit kronis.
melalui porus di diafragma. Klinisnya merupakan penyakit kronis.
5.
5. Dialisis PeritonealDialisis Peritoneal
Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi
Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjaditerjadi unilateral ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga unilateral ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah
peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Hal inidiafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan
terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairanpleura dengan cairan dialisat.
dialisat.
Darah: Darah:
Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb pada Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah
hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini
yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karenamungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil
faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaanoleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi
pleura. Bila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasalsegera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada.
dari trauma dinding dada.
Berikut adalah antara penyebab lain
Berikut adalah antara penyebab lain yang bisa menyebabkan terjadinyayang bisa menyebabkan terjadinya effusi pleura.
Tabel 3 Differensial diagnosis effusi pleura Tabel 3 Differensial diagnosis effusi pleura1010
Pada anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah Pada anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah penyebab utama efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang berhubungan dengan penyebab utama efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih. Tahap eksudatif (tahap efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih. Tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai masuknya kuman/bakteri) efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga
dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).menuju empyema).5,95,9 Pada tahap eksudatif, eksudat yang berfibrin(
Pada tahap eksudatif, eksudat yang berfibrin( fibronous fibronous exudateexudate) terbentuk ) terbentuk pada permukaan pleura. Setelah itu, pada tahap fibropurulen pula, akan pada permukaan pleura. Setelah itu, pada tahap fibropurulen pula, akan terbentuknya septum(
terbentuknya septum(septaeseptae) yang menyebabkan penebalan pleura dan lokalisir) yang menyebabkan penebalan pleura dan lokalisir cairan pus dalam pleura. Pus ini akan masuk ke lapisan pleura dan parenkim paru cairan pus dalam pleura. Pus ini akan masuk ke lapisan pleura dan parenkim paru membentuk bronkoplueral fistula, atau piopneumothorak. Selain itu ia juga bisa membentuk bronkoplueral fistula, atau piopneumothorak. Selain itu ia juga bisa masuk ke rongga abdominal dan sangat jarang menembus rongga dada. Pada tahap masuk ke rongga abdominal dan sangat jarang menembus rongga dada. Pada tahap organisasi, terjadi proliferasi fibroblast. Pus yang terlokalisir tadinya akan organisasi, terjadi proliferasi fibroblast. Pus yang terlokalisir tadinya akan membentuk
membentuk abses abses berdinding teberdinding tebal bal dan akhirnydan akhirnya paru-paru a paru-paru bisa kobisa kolaps akibalaps akibatt terbungkus oleh lapisan inelastik itu tadi.
Tabel 4. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak Tabel 4. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak
2.3 Tanda dan Gejala 2.3 Tanda dan Gejala
Adanya timbunan cairan dalam rongga pleura akan mengakibatkan Adanya timbunan cairan dalam rongga pleura akan mengakibatkan perasaan nyeri yang bertambah saat bernafas dalam dan batuk. Rasa nyeri ini perasaan nyeri yang bertambah saat bernafas dalam dan batuk. Rasa nyeri ini sering diungkapkan sebagai nyeri yang tumpul, yang terlokalisir pada permukaan sering diungkapkan sebagai nyeri yang tumpul, yang terlokalisir pada permukaan dada dan menjalar ke punggung. Namun setelah cairan menjadi cukup banyak dada dan menjalar ke punggung. Namun setelah cairan menjadi cukup banyak rasa nyeri tersebut akan menghilang.Bila cairan banyak, penderita akan sesak rasa nyeri tersebut akan menghilang.Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.
napas. 99
Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering dikeluhkan. Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering dikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka gejala yang Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila penyebabnya muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan sampai efusi bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas atau yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas atau kesulitan bernafas.
kesulitan bernafas.4,54,5
Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi, nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi, banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.
dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.44
Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati
daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).
melengkung (garis Ellis Damoiseu).55
Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
didapati vesikuler melemah dengan ronki.44
2.5 Pemeriksaan Diagnostik 2.5 Pemeriksaan Diagnostik
2.5.1
2.5.1 Anamnesa Anamnesa dan dan Pemeriksaan Pemeriksaan FizikFizik
Penegakkan diagnosa effusi pleura dapat dilakukan bermula dengan Penegakkan diagnosa effusi pleura dapat dilakukan bermula dengan anamnesa, tanda-tanda klinis dan pemeriksaan fisik. Di antara tanda-tanda anamnesa, tanda-tanda klinis dan pemeriksaan fisik. Di antara tanda-tanda klinis dan simptom
klinis dan simptom yang didapatkayang didapatkan adalah seperti berikutn adalah seperti berikut 1.
1. Nyeri dadaNyeri dada 2.
2. DispneaDispnea 3.
3. TakipneaTakipnea 4.
4. Ruang intercostal menonjol(Ruang intercostal menonjol( bulging of intercostal spacebulging of intercostal space)) 5.
5. Fremitus taktil yang berkurangFremitus taktil yang berkurang 6.
6. Berkurangnya transmisi suara dan vokal pada Berkurangnya transmisi suara dan vokal pada paruparu 7.
7. Friksi pleura pada stadium awal terutamanya padaFriksi pleura pada stadium awal terutamanya pada dry pleurisydry pleurisy99
Setelah pemeriksaan fizik, untuk
Setelah pemeriksaan fizik, untuk menunjang diagnosa , terdapat beberapamenunjang diagnosa , terdapat beberapa pemeriksaa
pemeriksaan penunjang non n penunjang non invasif yang dapat dilakukan seperti invasif yang dapat dilakukan seperti pemeriksaan fotopemeriksaan foto torak dan usg.
torak dan usg. 2.5.2
2.5.2 Pemeriksaan Pemeriksaan PenunjangPenunjang 1.
1. Foto ThorakFoto Thorak
Diperlukan paling minimal sebanyak 100ml cairan dalam pleura Diperlukan paling minimal sebanyak 100ml cairan dalam pleura sebelum effusi pleura bisa terlihat pada pemeriksaan foto
sebelum effusi pleura bisa terlihat pada pemeriksaan foto torak ini.torak ini.1212 Posisi yang paling baik untuk pemeriksaan ini adalah posisi
Posisi yang paling baik untuk pemeriksaan ini adalah posisi berdiriberdiri Posterior Anterior(PA), Lateral dan sekiranya dicurigai effusi Posterior Anterior(PA), Lateral dan sekiranya dicurigai effusi yangyang
terjadi pada bagian kanan paru, pemeriksaan pada posisi
terjadi pada bagian kanan paru, pemeriksaan pada posisi right right lateral decubitus.(RLD)
lateral decubitus.(RLD)1111 Hasil yang mungkin terli
Hasil yang mungkin terlihat adalah penumpulan sudut costofrenikushat adalah penumpulan sudut costofrenikus anterior pada posisi PA,
anterior pada posisi PA, penumpulan sudut costofrenikus posteriorpenumpulan sudut costofrenikus posterior pada posisi lateral.
pada posisi lateral.1111 Selain itu mungkin juga terlihat Selain itu mungkin juga terlihat pergeseranpergeseran mediastinum dan trakea kearah paru normal.
mediastinum dan trakea kearah paru normal.
Gambar 4 Foto roentgen pada effusi pleura Gambar 4 Foto roentgen pada effusi pleura
Gambar 5 "meniscus shape" pada posisi Gambar 5 "meniscus shape" pada posisi erect erect
Tabel 3 Alur diagnostik effusi pleura Tabel 3 Alur diagnostik effusi pleura
2.5.3 Thorakosintesis 2.5.3 Thorakosintesis
Langkah utama yang harus dilakukan pada kasus effusi pleura Langkah utama yang harus dilakukan pada kasus effusi pleura adalah
adalah menentukan samamenentukan samada cairan di pleura itu adalah transudatda cairan di pleura itu adalah transudat ataupun eksudat,
Torakosentes
Torakosentesis / is / pungsi pleura dilakukan untuk mengetahuipungsi pleura dilakukan untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pada
kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pada orang dewasa,
orang dewasa, torakosenttorakosentesis esis sebaiknya dilakukan sebaiknya dilakukan pada pada setiapsetiap pasien dengan efusi pleura
pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya memerlukan
anak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedurtorakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut yang sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus
costoprenicus yang tumpul minimal tidak sehayang tumpul minimal tidak seharusnya mendarusnya mendapatpat prosedur t
prosedur torakosentesisorakosentesis..55
Gambar 6 Thorakosintesis Gambar 6 Thorakosintesis
Torakosentes
Torakosentesis atau penis atau penyaluran saluran dada (yaluran saluran dada ( chest tubechest tube drainage
drainage) dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki ) dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demamdemam menetap, toksisitas, organism tertentu (misalnya
menetap, toksisitas, organism tertentu (misalnya S.aereusS.aereus atauatau pneumococcus
pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang membahayakan.
mediastinum, gangguan pernafasan yang membahayakan. Chest Chest tube drainage
tube drainagesemestinya segera dilakukan apabila dari hasilsemestinya segera dilakukan apabila dari hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa < 40mg/dl dan kadar LDH lebih
glukosa < 40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.dari 1000 U/mL.55 Pungsi pleura dilakukan diantara linea aksilaris anterior Pungsi pleura dilakukan diantara linea aksilaris anterior dandan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan
posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosayang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus
(kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan
bendungan) atau ) atau eksudat (hasil radang).eksudat (hasil radang).44
Prosedur secara umum adalah seperti
Prosedur secara umum adalah seperti berikut:berikut:1616 1.
1. Pasien diminta duduk tegak dengan tidak dan tidak banyak Pasien diminta duduk tegak dengan tidak dan tidak banyak bergerak.
bergerak. 2.
2. Kawasan sekitar dan tempat yang akan dipungsi dibersihkanKawasan sekitar dan tempat yang akan dipungsi dibersihkan dengan larutan antiseptik.
dengan larutan antiseptik. 3.
3. Anestesi lokal diberikan untuk mengurangkan rasa sakit atauAnestesi lokal diberikan untuk mengurangkan rasa sakit atau EMLA/ANGEL.
EMLA/ANGEL. 4.
4. Jarum spuit ukuran besar ataupun catheter dimasukkan ke dalamJarum spuit ukuran besar ataupun catheter dimasukkan ke dalam dinding dada sehingga ke ruang pleura. Cairan pleura yang keluar dinding dada sehingga ke ruang pleura. Cairan pleura yang keluar diaspirasi dan dikumpulkan untuk analisa
diaspirasi dan dikumpulkan untuk analisa 5.
5. Sekiranya saat prosedur dilakukan, pasien tiba-tiba batuk atau nyeriSekiranya saat prosedur dilakukan, pasien tiba-tiba batuk atau nyeri dada ,prosedur hendaklah dihentikan serta merta.
dada ,prosedur hendaklah dihentikan serta merta. 6.
6. Mungkin diperlukan dilakukan foto thorak untuk mengenalpastiMungkin diperlukan dilakukan foto thorak untuk mengenalpasti kemungkinan komplikasi yang terjadi.
kemungkinan komplikasi yang terjadi.
Gambar 7(dari kanan ke kiri)- Prosedur torakosintesis Gambar 7(dari kanan ke kiri)- Prosedur torakosintesis
Gambar 8. Jarum sampai ke ruang pleura Gambar 8. Jarum sampai ke ruang pleura
Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram,basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel
gram,basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dandarah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat
putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogena
dehidrogenase (LDH), protein), analisis se (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-selsitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.
malignan, dan pH.44
Transudate Exudate
Transudate Exudate
Cause
Cause non-inflammatory non-inflammatory inflammatory,tumorinflammatory,tumor Apperance
Apperance light light yellow yellow yellow, yellow, purulentpurulent Specific
Specific gravity gravity <1.018 <1.018 >1.018>1.018 Coagulability
Coagulability unable unable ableable Rivalta
Rivalta test test negative negative positivepositive Protein
Protein content content <30g/L <30g/L >30g/L>30g/L
Θ
ΘP. P. To To serum serum Pre Pre < < 0.5 0.5 > > 0.50.5
LDH
LDH < < 200 200 I I U/ U/ L L > > 200 200 I I U U / / LL
Θ
Θ P. P. To To s s < < 0.6 0.6 > > 0.60.6
Cell
Cell count count < < 100×10100×10 66 / L / L > 500×10> 500×1066 / L / L Differential
Differential cell cell Lymphocyte Lymphocyte DifferentDifferent
Table 4 Perbedaan Transudat dan eksudat Table 4 Perbedaan Transudat dan eksudat
Pada orang
Pada orang dewasa, torakosedewasa, torakosentesis ntesis sebaiknya dsebaiknya dilakukanilakukan pada setiap pasien dengan efusi
pada setiap pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namunpleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak
pada anak-anak tidak semuanya memerlukan torakosentesissemuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi
sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yangparapneumonik yang dihubungka
dihubungkan dengan sudun dengan sudut costoprenicus t costoprenicus yang tumpuyang tumpul minimall minimal tidak seharusnya mendapat prosedur
tidak seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.torakosentesis.55
2.5.4 Biopsi 2.5.4 Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya,dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan
maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luarpleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.
pleura tetap tidak dapat ditentukan.55
Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura
Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak tidak bisa dijelaskan. Teknik ini memiliki
bisa dijelaskan. Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-peran yang terbatas pada anak-anak namun memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan anak namun memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi komplikasi
TB atau keganasan. Yang menjadi komplikasi utama adalahutama adalah pneumotoraks dan
pneumotoraks dan perdarahan.perdarahan.66
2.5.5 Bronkoskopi 2.5.5 Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.
Gambar 9. Bronkoskopi Gambar 9. Bronkoskopi
2.6 Terapi 2.6 Terapi
Terdapat 4 terapi umum pada effusi
Terdapat 4 terapi umum pada effusi pleura, yaitu:pleura, yaitu: 1.
1. Pengobatan Pengobatan KausalKausal
Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB.
Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan iniDengan pengobatan ini cairan efusi
cairan efusi dapat diserap kdapat diserap kembali untuk mengembali untuk menghilangkan dengahilangkan dengann cepat dilakukan thoraxosentesis.
cepat dilakukan thoraxosentesis.
Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan
dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg.
metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalahTerapi lain yang lebih penting adalah
mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif.
dengan efektif. 2.
2. ThorakosenteThorakosentesis, sis, indikasinya indikasinya :: Menghilangka
Menghilangkan sesak n sesak yang ditimbulkan cairanyang ditimbulkan cairan Bila terapi spesifik pada penyakit primer
Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagaltidak efektif atau gagal Bila terjadi reakumulasi cairan
Bila terjadi reakumulasi cairan Kerugiannya
Kerugiannya: hilangnya : hilangnya protein, infeksi, pneumothoraxs.protein, infeksi, pneumothoraxs. 3.
3. Water Water Sealed Sealed DrainageDrainage
Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema
dan efusi maligna. dan efusi maligna.
Indikasi WSD pada empyema : Indikasi WSD pada empyema :
Nanah sangat kental dan Nanah sangat kental dan sukar diaspirasisukar diaspirasi
Nanah terus terbentuk setelah 2 mingguNanah terus terbentuk setelah 2 minggu
Terjadinva piopneumothoraxsTerjadinva piopneumothoraxs
Gambar
Gambar 10 10 WSDWSD
4. Pleurodesis 4. Pleurodesis
Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunaka
dengan menggunakan zat n zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa,thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali. dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali.
Gambar 11. Pleurodesis dengan VATS Gambar 11. Pleurodesis dengan VATS
Pada pasien anak, oleh karena kebanyakan penyebab effusi pleura adalah Pada pasien anak, oleh karena kebanyakan penyebab effusi pleura adalah disebabka
disebabkan efusi n efusi parapneumonik, maka terapi ini akan parapneumonik, maka terapi ini akan didiskusikan secara detail.didiskusikan secara detail. Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian awal terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan awal terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau torakostomi tertutup.
Tabel 5 Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab Tabel 5 Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab
Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya telah tegak didiagnosa, pemberian antibiotic spectrum luas telah tegak didiagnosa, pemberian antibiotic spectrum luas diperbolehkan/dibenarkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan diperbolehkan/dibenarkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan kesakitan yang berhubungan dengan empyema. Antibiotic secara intravena harus kesakitan yang berhubungan dengan empyema. Antibiotic secara intravena harus diteruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya 7-10 hari, t
diteruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya 7-10 hari, t elah bebas darielah bebas dari penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. Antibiotic secara oral kemudian penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. Antibiotic secara oral kemudian diberikan selama 1-3 minggu.
diberikan selama 1-3 minggu.5,75,7 Drainage
Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembanganatau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit, lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit, pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas menggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi menggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat dengan indikasi :
dengan indikasi :77
arterial arterial
glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L)(2,2 mmol/L)
LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/LLDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L
Adanya pus yang terus-menerusAdanya pus yang terus-menerus
Terkontaminasi gram positif Terkontaminasi gram positif
Sepsis oleh karenaSepsis oleh karena S.aereusS.aereus atauatau H.influenzae H.influenzae
Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50 Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50 ml/L dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa ml/L dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa dilepaskan. Pengoba
dilepaskan. Pengobatan untuk ltan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 danokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan 3) atau anak-anak yang masih
3) atau anak-anak yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makanada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan beberapa hari setelah terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi.
beberapa hari setelah terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi.77
Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK) Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK) atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan mengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, dan mengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, dan memutus gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya memutus gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya di system fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi di system fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi alergi dan neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalah alergi dan neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalah efektif dan aman, dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan efektif dan aman, dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan operasi/pembedahan pada kebanyakan kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikan operasi/pembedahan pada kebanyakan kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikan seawal mungkin setelah diganosa
seawal mungkin setelah diganosa efusi parapneumonik ditegakkan.efusi parapneumonik ditegakkan.88
UK adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK ada UK adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK ada satu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya satu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya penggunaannya semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitian penggunaannya semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitian mencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi mencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi yang menetap dengan mengikuti pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak ada yang menetap dengan mengikuti pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak ada komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK pada komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK pada efusi pleura termasuk :
efusi pleura termasuk :6,76,7
Lokus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh USG atauLokus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh USG atau
Ct-Scan Ct-Scan
Dugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasanDugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasan
dengan hasil yang kurang seperti
Kontraindikasi yang relative untuk penggunaan UK termasuk diantaranya Kontraindikasi yang relative untuk penggunaan UK termasuk diantaranya adalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosis adalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosis yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan. dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan. Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.
bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.88
Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga masih menjadi
masih menjadi controversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedahcontroversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah lebih awal, seperti
lebih awal, seperti Video Assisted ThoracoscopyVideo Assisted Thoracoscopy (VATS) atau thorakoskopi dengan(VATS) atau thorakoskopi dengan bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatan bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatan seperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon seperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon terhadap pemberian terapi awal dan derajat terjebaknya paru.
terhadap pemberian terapi awal dan derajat terjebaknya paru.77
Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura berkepanjangan tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam berkepanjangan tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam bernafas, demam sehari-hari, dan l
bernafas, demam sehari-hari, dan leukositosis yang menetap sesuai pemberian terapieukositosis yang menetap sesuai pemberian terapi antibiotic, VATS sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai antibiotic, VATS sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai tahap organisasi, ada sedikit
tahap organisasi, ada sedikit kebebaskebebasan untuk tidak an untuk tidak melakukan prosedur.melakukan prosedur.6,76,7
VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih dengan VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih dengan efusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami efusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami perbaikan, terperangkap
perbaikan, terperangkapnya paru berat, nya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh atau empyema yang disebabkan oleh infeksiinfeksi bakteri selain dari
bakteri selain dari S.aereusS.aereus. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multiple. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multiple atau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar atau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar penggunaan VATS lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak penggunaan VATS lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan sepsis pleura
dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan sepsis pleura yang menetap karenayang menetap karena perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan radiografi yang tidak normal perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan radiografi yang tidak normal terutama pada populasi
terutama pada populasi anak-anak.anak-anak.55
Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema dengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan dengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan VATS, penggunaan VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani VATS, penggunaan VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani empyema
2.7 Prognosis 2.7 Prognosis
Anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasi Anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasi memberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak memberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak sisa kerusakan paru. Virus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum sisa kerusakan paru. Virus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum sembuh spontan. Pasien dengan empyema memerlukan perawatan yang lebih lama sembuh spontan. Pasien dengan empyema memerlukan perawatan yang lebih lama di Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang di Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini, benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini, dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia kurang dari 1
BAB III BAB III PENUTUP PENUTUP
Efusi pleura pada anak-anak mulai mengalami peningkatan beberapa Efusi pleura pada anak-anak mulai mengalami peningkatan beberapa waktu terakhir ini. Penyebab terbanyak adalah disebabkan oleh pneumonia. Jika waktu terakhir ini. Penyebab terbanyak adalah disebabkan oleh pneumonia. Jika ditangani dengan baik dan cepat efusi parapneumonik tanpa komplikasi akan ditangani dengan baik dan cepat efusi parapneumonik tanpa komplikasi akan memberikan respon yang baik dan tidak ada angka kematian yang harus muncul. memberikan respon yang baik dan tidak ada angka kematian yang harus muncul. Terapi yang diberikan sesuai dengan tahapan perjalanan penyakit. Pemberian Terapi yang diberikan sesuai dengan tahapan perjalanan penyakit. Pemberian antibiotic yang sesuai dengan kuman penyebab, streptokinase, urokinase bahkan antibiotic yang sesuai dengan kuman penyebab, streptokinase, urokinase bahkan video assisted thoracostomy
video assisted thoracostomy (VATS) sebagai terapi efusi parapneumonik pada(VATS) sebagai terapi efusi parapneumonik pada anak-anak harus disesuaikan dengan indikasi penggunaan.
anak-anak harus disesuaikan dengan indikasi penggunaan.
VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik karena dapat mengurangi
VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik karena dapat mengurangi lengthlength of stay
of stay anak-anak di Rumah Sakit. Namun pemberian terapi awal yang baik anak-anak di Rumah Sakit. Namun pemberian terapi awal yang baik seperti antibiotic tetap menjadi pilihan terapi yang baik karena respon masih baik seperti antibiotic tetap menjadi pilihan terapi yang baik karena respon masih baik dan dapat mengurangi kecendrungan penggunaan terapi
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
1.
1. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population.Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr Pediatr Rev
Rev 2002;23:417-425.2002;23:417-425. 2.
2. Huang FlHuang Fl et alet al. Clinical experience of managing empyema thoracis in. Clinical experience of managing empyema thoracis in children.
children. J Microbiol Immunol Infe J Microbiol Immunol Infect ct 2002;35:115-120.2002;35:115-120. 3.
3. Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema.Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema. HK HK J J Paediatr
Paediatr 2009;14:16-21.2009;14:16-21. 4.
4. Obando IObando I et alet al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain.. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerging Emerging infectious Disease
infectious Disease2008;14:1390-1396.2008;14:1390-1396. 5.
5. Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion.Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion. Arch Arch Pathol Pathol Lab Lab Med Med 2006;130:e22-e23.
2006;130:e22-e23. 6.
6. Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H, Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H, Orki A, Arman B. ManagementOrki A, Arman B. Management of postpneumonic empyemas in children.
of postpneumonic empyemas in children. Acta Acta Chir Chir BelgBelg 2008;108:208- 2008;108:208-211.
211. 7.
7. Chih-Ta YChih-Ta Y et alet al. Treatment of complicated parapneumonic pleural. Treatment of complicated parapneumonic pleural effusion with intrapleural streptokinase in children.
effusion with intrapleural streptokinase in children. Chest Chest 2004;125:566- 2004;125:566-571.
571. 8.
8. Robert LG, Mark H, Samuel W, Marjorie JA. Drainage, fibrinolytic orRobert LG, Mark H, Samuel W, Marjorie JA. Drainage, fibrinolytic or surgery: a comparison of treatment options in pediatric empyema.
surgery: a comparison of treatment options in pediatric empyema. Journal Journal of Pediatric Surgery
of Pediatric Surgery 2004;39:1638-1642.2004;39:1638-1642. 9.
9. Robert M, Richard E, Hal B, Bonita F. Nelson Textbook of Pediatrics.Robert M, Richard E, Hal B, Bonita F. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed.
18th ed. Philadelphia Philadelphia : Elsevier Sau: Elsevier Saunders,2007nders,2007 10.
10. Dennis L, Eugene B,Anthony S, Stephen S, Dan L, Larry J, Dan L, editors.Dennis L, Eugene B,Anthony S, Stephen S, Dan L, Larry J, Dan L, editors. Harrison's principles of medicine. 16th ed. Mc Graw Hill: 2005
Harrison's principles of medicine. 16th ed. Mc Graw Hill: 2005 11.
12.
12. Noppen M. Normal volume and cellular contents of pleural fluid.Noppen M. Normal volume and cellular contents of pleural fluid. Curr Curr Opin Pulm Med
Opin Pulm Med . Jul 2001;7(4):180-2.. Jul 2001;7(4):180-2. [Medline][Medline].. 13.
13. Fred A. Mettler, Jr, Essentials of radiology in Pleural Effusion. 2nd ed.Fred A. Mettler, Jr, Essentials of radiology in Pleural Effusion. 2nd ed. John F. Kennedy :
John F. Kennedy : Philadelphia;2005Philadelphia;2005 14.
14. Duke, J. Roy, Jr.; James T. Good, Jr., Thomas M. Hyers, Michael D.Duke, J. Roy, Jr.; James T. Good, Jr., Thomas M. Hyers, Michael D. Iseman, Dean D. Mergenthaler, Donald R. Rollins (2000).
Iseman, Dean D. Mergenthaler, Donald R. Rollins (2000). "Pleural"Pleural
Effusion"
Effusion".. Frontline Assessment of Common Pulmonary PresentationsFrontline Assessment of Common Pulmonary Presentations.. Denver, CO: Snowdrift Pulmonary Foundation, Inc..
Denver, CO: Snowdrift Pulmonary Foundation, Inc.. ISBN 0-9671809-2-ISBN
0-9671809-2-9
9.. Retrieved 2007-08-07.Retrieved 2007-08-07. 15.
15. Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 JunLight RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.
20;346(25):1971-7. [Medline][Medline]
16.
16. Sahn, SA. 'Diagnostic thoracentesis' [online], UpToDate, 2005. AvailableSahn, SA. 'Diagnostic thoracentesis' [online], UpToDate, 2005. Available at URL:
