Laporan Kasus Tumor Mammae

LAPORAN KASUS

“TUMOR PAYUDARA”

Disusun oleh:

Khoirunnisa

Pembimbing : dr. Andoko Budiwisesa Sp.B

STASE KEPANITERAAN KLINIK BEDAH RSIJ CEMPAKA

PUTIH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamin, puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang dengan rahmat dan hidayah-Nya penulis masih diberi kesehatan dan kelancaran dalam menyelesaikan laporan kasus dengan judul “Tumor Payudara” ini.

Penulis ucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada dr. Andoko Budiwsesa, Sp.B yang telah membimbing dalam pembuatan laporan kasus ini dan juga kepada seluruh tim yang memberikan dorongan baik moril maupun spiritual dalam proses penyusunan laporan kasus sehingga dapat berjalan dengan lancar.

Laporan kasus ini disusun dari kasus pasien bedah, dan penyusunan tinjauan pustaka dari beberapa referensi antara lain textbook ilmu bedah, beberapa jurnal yang dibuat oleh dokter spesialis bedah. Penulis sangat menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan kasus ini.Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi perbaikan pembuatan laporan kasus selanjutnya.

Demikianlah , semoga penyusunan laporan kasus ini bermanfaat. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih atas semua perhatiannya.

Jakarta, Juli 2015

BAB I

KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama :Ny. SN Usia : 27 tahun Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Suku/Kebangsaan : Sunda/Indonesia

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat : Utan kayu, Jakarta pusat

ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Benjolan di payudara kiri sejak tahun 2010. Riwayat Penyakit Sekarang

Terdapat benjolan pada payudara kiri, pasien pertama kali menyadarinya pada saat menyusui anak pertama. Ukurannya sebesar kacang kedelai. Ketika dipegang agak keras, bisa digerakkan, ukurannya sebesar kelereng, pasien tidak merasa nyeri, tidak ada kelainan pada kulit payudara, tidak ada cairan, darah, atau nanah yang keluar dari puting. Pasien tidak merasakan adanya benjolan diketiak maupun dilokasi lainnya. Tidak ada sesak dan tidak ada nyeri tulang, BAB lancar, BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak mengalami keluhan seperti ini. Riwayat Haid

Pasien pertama kali mengalami menstruasi pada usia 14 tahun. Siklus 28 hari. Lama haid 7 hari. Haid pasien teratur, setiap siklus 28 hari. Saat haid tidak sakit dan hingga kini pasien masih mengalami haid.

Riwayat Melahirkan

Pasien menikah pada usia 20 tahun. Pasien memiliki 2 orang anak, anak pertama lahir pada tahun 2007, lahir spontan, dirumah, ditolong oleh paraji. Dan anak kedua lahir pada tahun 2011, lahir spontan, dirumah, ditolong oleh paraji.

Riwayat Menyusui

Anak pertama pasien diberikan ASI lengkap hingga 2 tahun, namun anak kedua tidak cukup ASI karena anak kedua menderita penyakit hati.

Riwayat Pengobatan

Pasien sudah tidak menggunakan KB sejak konsultasi ke dokter mengenai keluhan benjolan di payudara kirinya. Sebelumnya pasien menggunakan KB suntik setiap 1 bulan sekali. Pasien diberikan obat oleh dokter, saat pertama kali ditemukan benjolan di payudara kirinya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dari keluarga pasien dan orang tua pasien yang memiliki keluhan yang sama. Ibu pasien memiliki tekanan darah tinggi dan riwayat stroke.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya alergi makanan, obat-obatan, dan suhu. Riwayat Psikososial

Riwayat Operasi dan Radiasi:

Riwayat operasi dan radiasi disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis

 Vital Sign BP : 120/70 mmHg HR : 68x/menit RR : 19x/menit Suhu : 36.3o _C  Status Generalis

Kepala : Normochepal, rambut tebal, tidak mudah rontok Mata : - Diameter Pupil : 3 mm/3 mm

Refleks pupil : +/+, isokor Konjungtiva : anemis -/- Sklera : ikterik -/-Telinga : Sekret (-)/(-)

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)/(-), secret (-)/(-)

Mulut : Mukosa bibir lembab, tremor lidah (-), typhoid tongue (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-), distensi vena jugularis (-) Thorax :

Paru-paru

 Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi

 Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus sama simetris bilateral.

 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

 Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Jantung

 BJ I dan II murni regular  Murmur (-), gallops (-)

 Inspeksi : distensi abdomen (-), luka bekas operasi (-)

 Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-)  Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

 Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

 Status Lokalis

At regio mammae sinistra

 Inspeksi : tampak benjolan di kuadran luar atas mammae (+), nipple rectracted (-), hiperemis (-)

 palpasi : Teraba benjolan konsistensi keras, permukaan licin, terfiksir(+), ukuran kurang lebih d=6 cm, nyeri (+), niplle discharge (-) darah(-)

At regio mammae dextra

Tidak ditemukan adanya benjolan, retraksi putting, p’eau d orange(-), discharge (-), dimpling (-), perubahan warna kulit (-), venektasi (-)

At region Axilla Dextra dan Sinistra

Tidak ditemukan adanya benjolan dan tidak ada pembesaran KGB.

At region Supraklavikula Dextra dan Sinistra

Tidak ditemukan benjolan dantidak ada pembesaran KGB.

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium

Leukosit 9.06 ribu/uL 5-10 ribu/uL

Hemoglobin 12.4 g/dL 12-14 g/dL

Hematokrit 37 % 37-47 %

Trombosit 278 ribu/uL 150-400 ribu/uL

Eritrosit 4.22 ribu/uL 3.80 - 5.20

HEMOSTASIS HASIL NILAI RUJUKAN

Perdarahan 2.30 detik 1.00 – 3.00 detik

Pembekuan 4.00 detik 4.00 – 6.00detik

SEROLOGI HASIL NILAI RUJUKAN

HBsAg Negatif Negatif

FUNGSI GINJAL HASIL NILAI RUJUKAN

Natrium 97 mEq/L 135 - 147

Kalium 4.7 mEq/L 3.5 – 5.0

GLUKOSA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

Glukosa darah sewaktu 97mg/dL 60-110 mg/dL

Diagnosis Banding :

 Tumor Mammae Sinistra

 Suspect Carsinoma Mammae Sinistra T2N0M0  Fibro Adenoma Mammae Sinistra

BAB II

ANALISIS KASUS

Dalam kasus ini pasien merupakan seorang wanita berusia 27 tahun dengan keluhan terdapat benjolan yang dirasakan semakin lama semakin membesar. Dilihat dari jenis kelamin dan usia, pasien ini tergolong beresiko terkena kanker payudara. Berdasarkan tinjauan kepustakaan yang di dapat, diketahui bahwa wanita beresiko terkena kanker payudara 100 kali lebih sering dari laki-laki. Resiko terjadinya kanker payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia.

Dalam kasus ini, benjolan membesar, awal pertama kali pasien merasakan benjolan kecil sebesar biji kacang kedelai pada tahun 2010, dan semakin membesar hingga sekarang menjadi sebesar telur puyuh. Pasien periksa ke dokter umum dan mendapatkan terapi, namun tidak kunjung sembuh.

Faktor risiko yang dialami oleh pasien adalah pasien pernah mendapat terapi hormonal yaitu berupa kontrasepsi suntik KB selama kurang lebih 3 tahun, di mana wanita yang pernah mendapat terapi hormonal beresiko 2,5 kali lebih besar daripada wanita yang tidak mendapat terapi hormonal.

Faktor risiko lainnya adalah pasien sering memakan makanan yang mengandung banyak lemak.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan benjolan pada mammae sisnistra diameter 2 cm, terfiksir (+), nyeri (-), discharge(-) darah(-), berbau (-).

Berdasakan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien ini adalah Tumor Mammae Sinistra, diperlukan pemeriksaan patologi anatomi untuk menunjukkan menunjukkan apakah benjolan tersebut jinak atau ganas, pemeriksaan secara anamnesis ditemukan beberapa faktor risiko terkait pada karsinoma mammae, dan adanya benjolan yang semakin lama semakin.Penulis mengambil kesimpulan bahwa diagnosis pasien ini adalah Tumor Mammae Sinistra.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Sejarah Penyakit

Kanker mammae dengan sebab yang tidak jelas telah menarik perhatian ahli bedah selama berabad-abad. Meskipun telah dilakukan penelitian sejak beribu-ribu tahun yang lalu dan pengembangan penatalaksanaan sesuai dengan perkembangan zaman, kanker mammae tetap menjadi salah satu penyakit yang paling ditakuti oleh banyak orang khususnya kaum wanita.1

Bedah Papyrus Smith (3000-2500 SM) merupakan dokumen tertua yang merujuk tentang kanker mammae.Disebutkan bahwa tidak ada obat yang dapat menyembuhkan kanker mammae. Beberapa penelitian terus dilakukan untuk mengatasi keadaan tersebut sampai akhirnya pada abad ke 19, Moore dari Middlesex Hospital, London menyarankan pengangkatan seluruh payudara dan kelenjar limfe sekitar yang terlibat untuk menangani kanker mammae. Bukan hanya tindakan bedah yang dilakukan pada saat itu tetapi juga mulai dikembangkan radioterapi dan kemoterapi.1

Akhirnya sejak tahun 1970-an, didapat kemajuan besar dalam mengintegrasikan operasi, radioterapi dan kemoterapi untuk mengendalikan kanker mammae, meningkatkan kelangsungan hidup penderita dan meningkatkan peluang mempertahankan payudara.1_{Hingga saat ini masih terus dilakukan penelitian-penelitian} dan upaya-upaya untuk menangani kasus kanker mammae secara tepat sesuai dengan stadium kanker.

Mengenai penyebab kanker mammae, pada tahun 1990, Marrie-Clare King melaporkan melalui sebuah penelitian bahwa faktor yang paling berperan dalam perkembangan kanker mammae adalah mutasi gen.3 _{Diperkirakan sebesar 5-10%} kasuskanker mammae disebabkan oleh faktor herediter terutama pada wanita yang mengidap kanker mammae pada usia muda (<40 tahun), akibat adanya mutasi gen BRCA-1 dan BRCA-2.1

Sampai detik ini, evaluasi awal kanker mammae dan keterlibatan pembuluh limfe axilla merupakan hal yang palingpenting untuk menentukan tingkat kelangsungan hidup dan stadium penderita kanker mammae. Selain itu, diagnosis sebelum tindakan bedah dan intervensi terapi harus didasari oleh penilaian yang teliti tentang luasnya penyakit secara klinis.2

3.2 Epidemiologi

Kanker mammae adalah kanker yang paling sering terjadi pada wanita diseluruh dunia. Insiden kanker mammae yang sangat tinggi terjadi hampir di semua negara, termasuk di AS, Canada, Australia dan negara-negara Eropa, menujukan angka kejadian sebesar 67,3-86,3/100.000 populasi per tahun kecuali Jepang. Sedangkan di negara-negara sub-Saharan Africa dan Asia angka kejadian pertahun mencapai 30/100.000 populasi.1 _{ACS (American Cancer Society) memperkirakan inseiden} kanker mammae sebesar 29% dan 16% dari jumlah tersebut diperkirakan meninggal dunia. Data dari Surveilance, Epidemyology End Result (SEER) melaporkan bahwa wanita kulit putih di Amerika Serikat mempunyai resiko terkena kanker mammae sebesar 13,1% dibandingkan dengan wanita kulit hitam di Africa hanya sebesar 9,6%.3

Angka kejadian kanker mammae diperkirakan terus meningkat sesuai umur. Pada usia 25 tahun kanker mammae menyerang 5/100.000 populasi, pada usia 50 tahun menyerang 150/100.000 populasi dan pada usia 75 tahun kanker mammae menyerang 200/100.000 populasi. Insiden kanker mammae pada pria diperkirakan < 1% yaitu sebesar 2,5/100.000 populasi.4

3.3 Embriologi

Pada minggu ke-5 atau ke-6 pembentukan fetus, payudara dan milk lines telah nyata pada embrio. Duktus dan lobus terbentuk dari pertumbuhan kedalam ektoderm dari permukaan puting, sehingga payudara berasal dari organ dermal.Setiappayudaraberkembangketikasebuahingrowth dari ektoderm membentukjaringan primer didalam mesenkim. Epitel cord berkembang dari tunas sekunder dan memperpanjang ke mesenkim sekitarnya. Duktus laktiferus berkembang, terbuka ke dalam sebuah lubang mammae dangkal.Selama masa kanak-kanak, proliferasi mesenkim mengubah lubang mamae tersebut menjadi puting.Jika ada kegagalan pada lubang mamae untuk naik di atas permukaan kulit, hasilnya puting menjadi terbalik (inverted nipple).Tambahan payudara(polymastia) atau tambahanputing(polythelia) dapatterjadidi sepanjanggarissusu(Fig. 16-2) ketika terjadi kegagalan regresi.1

3.4 Anatomi makroskopik dan mikroskopik

Struktur dasar :

 Tersusun dari kelenjarsusu, jaringan ikat, dan jaringan lemak.

 Terletak dalam lapisan fascia pectoral superficial.

 Setiap kelenjar mammae terdiri dari kira-kira 15-20 lobulus, setiap lobulus memiliki duktus laktiferous yang terbuka pada areola.

 Terdapat ligament yang terbentang sepanjang fascia pektoralis profunda sampai lapisan fascia superfisialis di dalam dermis yang berfungsi menyokong mammae, disebut sebagai Ligamentum Cooper’s.

 Terbagi dalam 4 kuadran, garis vertikal dan horizontal yang menyeberangi puting : kuadran dalam atas (UIQ), kuadran dalam bawah (LIQ), kuadran luar atas (UOQ), dan kuadran luar bawah (LOQ).2

Mammae adalah modifikasi dari kelenjar keringat yang berkembang di bagian anterior tubuh dan bagian lateral dari thorax.Secara umum perkembangan mammae akan meluas ke bagian superior (costa II), bagian inferior (costa VI), bagian medial (sternum) dan bagian lateral (garis mid axilla). Sedangkan kompleks puting-areola terletak antara costa IV dan V.3

Puting dan areola

Epidermis pada puting dan areola berpigmen dan bergelombang.Saat pubertas, pigmen menjadi lebih gelap, dan bentuk puting semakin naik.Saat hamil, areola meluas dan pigmentasinya meningkat. Areola mengandung kelenjar sebasea, kelenjar keringat, kelenjar asesorius yang memproduksi peninggian-peninggian kecil pada permukaan areola ( tuberkel Montgomery).1

A : duktus laktiferous B : Lobulus/kelenjar susu

C : bagian duktus yang menahan air susu/sinus laktiferous D : puting susu

E : jaringan lemak F : otot pectoralis mayor G : tulang rusuk

Enlargement: A : normal sel duktus B : membrane sel

C : lumen (center of duct).

Mammae diperdarahi oleh a.mamary interna (a.thoracic interna) dan a.thoracic lateral. Kedua arteri tersebut berasal dari a.axillary yang masing-masing masuk ke mammae melalui bagian atas medial dan bagian atas lateral mammae. Cabang dari

arteri-arteri tersebut saling beranastomose. Selain itu a.mammary interna mempercabangkan a.intercostal posterior yang memperdarahi bagian dalam dari mammae.3

Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase vena menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v.axilla (yang mempunyai peran utama dalam drainase), v.torakalis interna dan v.intercostal posterior.PleksusvertebraBatson's dari v.paravertebrayangberjalan sepanjangtulang belakangdanmemanjangdaridasartengkorakke sacrum, dapatmemberikanrute metastasiskankerpayudaraketulang belakang, tengkorak, tulangpanggul, dansistemsarafpusat.1

Di bagian dalam dari m.pectoralis mayor terdapat m.pectoralis minor yang berhubungan dengan letak pembuluh limfe axilla, pembagian pembuluh limfe pada daerah tersebut dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan dan mempermudah menilai stadium kanker.Tingkat I adalah pembuluh limfe axilla yang terletak di lateral sampai batas lateral m.pectoralis minor. Tingkat II terdapat tepat di bagian bawah m.pectoralis minor.Bagian III adalah pembuluh limfe yang terletak di medial sampai batas medial dari m.pectoralis minor. Rotter’s lymph nodes atau pembuluh limfe interpectoral terletak antara m.pectoralis mayor dan m.pectoralis minor.5

A : m. pectoralis mayor

C : axillary lymph nodes: levels II (mid axilla) D : axillary lymph nodes: levels III (apical axillary) E : supraclavicular lymph nodes

F : internal mammary lymph nodes.

Ketiga cabang lateral kutaneus melalui 6 saraf intercostal memberikan persarafan sensorik pada payudara danpadaanterolateraldinding dada. Saraf intercostobrachial adalah cabang lateral kutaneus dari saraf intercostal kedua dan dapat terlihat selama pembedahan aksila. Reseksi saraf intercostobrachial menyebabkan hilangnya sensasi pada aspek medial lengan atas.1

Nervus Area yang dipersarafi Kelainan jika terjadi

trauma

Long thoracic nerve (of Bell)

m.serratus anterior Skapula terangkat

n.thoracodorsal m.latissimus dorsi Tidak dapat mengangkat badan dari posisi duduk n. pectoralis medial

dan lateral

m.pectoralis mayor dan minor

Kelemahan otot pectoralis n.intercostobrachial Melewati axilla menuju

lengan

3.5 Fisiologi

Pertumbuhan dan fungsi payudara dipengaruhi oleh beragam rangsangan hormon, termasuk estrogen, progesteron, prolaktin, oxytosin, hormon tiroid, kortisol, dan hormon pertumbuhan.Estrogen, progresteron dan prolaktin memiliki efek yang sangat penting untuk perkembangan dan fungsi payudara.Estrogen mengawali perkembangan duktus sementara progresteron bertanggung jawab terhadap diferensiasi epitel dan perkembangan lobus mammae. Prolaktin adalah hormon utama yang merangsang laktogenesis pada akhir kehamilan dan periode post partum. Hormon tersebut juga memperbaharui regulasi reseptor-reseptor hormon dan merangsang perkembangan epitel mammae.Gonadotropins, Luteinizing Hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH) mengatur pelepasan estrogen dan progesteron dari ovarium.

Ginekomastia merupakan membesarnya payudara pada laki-laki. Pada ginekomastia struktur duktus payudara laki-laki membesar, memanjang, dan bercabang dengan peningkatan epitel.1

Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophic hormon, ada lima fase perkembangan payudara menurut Tanner. Fase I (8-10 tahun) adalah penonjolan puting susu tanpa disertai perkembangan kelenjar susu. Fase II (10-12 tahun) pembentukan gundukan kelenjar susu atau pembentukan kelenjar subaerolar. Fase III (11-13 tahun) penambahan jumlah kelenjar dan peningkatan pigmentasi daerah aerola.Fase IV (12-14 tahun) peningkatan pigmentasi dan penambahan luas aerola. Fase V ( 13-17 tahun) merupakan fase akhir dimana perkembangan dan pembentukan payudara menjadi sempurna.4

Peningkatan drastis estrogen dan progresteron pada siklus ovarium dan placenta terjadi selama masa kehamilan, yang mengawali perubahan mencolok dari bentuk dan substansi mammae.Mammae membesar seiring dengan proliferasi epitel, penggelapan areola dan tubulus Montgomery menjadi menonjol.Pada masa awal kehamilan, duktus bercabang dan berkembang, selama trimester tiga, lemak terakumulasi disekitar epitel dan colostrum mengisi sinus dan ductus yang kosong. Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang pengeluaran lemak susu dan protein.1

Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progresteron oleh ovarium dan involusi ductus pada mammae. Jaringan ikat sekitar meningkat dan jaringan mammae (kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan lemak.3

Duktus – duktus akan berakhir pada duktus terminal yang disebut acini. Pada acini terdapat kelenjar pembuat air susu yang bersama-sama dengan duktus-duktus kecil lainnya yang disebut lobulus. Acini terbentuk dari jaringan ikat longgar yang terdiri dari pembuluh darah, limfosit dan mononuklear sel.3

3.6 Patologi Penyakit Etiologi

 Mutasi gen

Kanker payudara merupakan hasil mutasi satu atau lebih gen penting dalam tubuh. Gen-gen tersebut yaitu BRCA-1 pada (17 q 21), p53 pada (17 p 13), BRCA-2 pada (13) dan pada pria biasanya dihubungkan dengan mutasi androgen-receptor gen pada (kromosm Y).5

 Hormonal

Telah terbukti bahwa hormon ikut berperan dalam pembentukan kanker mammae. Hormon estrogen baik tunggal maupun kombinasi dengan progresteron pada beberapa sedian kontrasepsi oral penggunaan jangka panjang meningkatkan resiko terjadinya kanker mammae.2_{Berhubungan dengan peningkatan estrogen tersebut,} faktor-faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarke dini, nulipara, melahirkan anak pertama pada usia >30 tahun (ada perubahan pada epitel terminal payudara) dan menopause terlambat juga akan meningkatkan resiko kanker mammae. Sedangkan pengurangan siklus menstruasi dianggap mengurangi resiko kanker mammae seperti banyak beraktifitas dan menyusui.1

 Terpapar radiasi

Terpapar radiasi adalah penyebab kanker mammae yang paling tidak bisa dipungkuri terutama pada wanita muda.Hasil penelitian membuktikan wanita muda yang menjalani terapi radiasi karena Limfoma Hodgkin memiliki resiko terkena kanker mammae 75x lebih besar daripada wanita seusianya yang tidak terpapar radiasi.1

 Diet

Penyebab kanker mammae pada wanita muda biasanya juga dapat disebabkan oleh konsumsi makanan tinggi lemak dan gula.Penelitian menyatakan bahwa diet tinggi

konversi androstenedione ke estron oleh jaringan lemak dan terus berlangsung sampai menopause. Akhirnya tumor-promoting steroid hormons yang larut dalam lemak akan terakumulasi dalam jaringan mammae.1

 Alkohol

Penelitian menunjukkan bahwa risiko kanker payudara meningkat pada wanita yang mengkonsumsi alkohol. Konsumsi alkohol dikenal meningkatkan kadar serum estradiol yang ikut meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh.1

Faktor resiko

- Menarkhe dini. - Nullipara.

- Menopause lama (>55 tahun). - Ras kulit putih.

- Usia tua (>40 tahun).

- Riwayat kanker mammae di keluarga terutama ibu, anak perempuan dan saudara perempuan.

- Predisposisi genetik.

- Pemberian estrogen postmenopause. - Terpapar radiasi.

- Hyperplasia duktus atau lobulus yang atipical.

Patologi Tumor jinak

 Fibroadenoma

Definisi : stroma jaringan ikat yang mengelilingi saluran berepitel dan membentuk tumor jinak yang halus, putih, dan berbatas tegas.

Faktor resiko : lebih banyak ditemukan pada wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih.

Insiden : biasanya terjadi pada remaja muda sampai akhir usia 30th. Dipengaruhi estrogen.

Tanda dan gejala : halus, mempunyai ciri-ciri tersendiri, sirkuler, masa mobile. Diagnosis : FNA.2

Penatalaksanaan :

Pengangkatan seluruh fibroadenoma sudah dianjurkan, terlepas dari pertimbangan usia dan pertimbangan lainnya, dan fibroadenoma yang soliter pada wanita muda sering diangkat untuk mengurangi kekhawatiran pasien.Sebagian besar fibroadenoma bisa sembuh sendiri, dan banyak yang tidak terdiagnosis, sehingga pendekatan konservatif lebih masuk akal. Pemeriksaan Ultra sound dengan biopsi jarum inti akan memberikan diagnosis yang akurat.

Kemudian, pasien akan diberikan penjelasan tentang hasil biopsi dan eksisi fibroadenoma dapat dihindari.1

 Fibrocystic disease

- Faktor resiko : Biasanya didiagnosis pada usia 20 – 40 tahun.

- Tanda dan gejala : Breast swelling/ payudara bengkak (sering ditemukan bilateral), tenderness, dan atau nyeri.

- Pemeriksaan fisik : terdapat daerah benjolan yang terpisah dalam jaringan ikat payudara. Ukuran dapat berubah yaitu menjelang menstruasi terasa lebih besar dan penuh serta rasa sakit bertambah, bila setelah menstruasi maka sakit hilang/berkurang dan tumorpun mengecil (etiologi hormonal). - Beberapa bentuk kelainan fibrokistik mengandung risiko untuk berkembang

menjadi karsinoma payudara, tetapi umumnya tidak.

- Tumor jenis fibrokistik umumnya tidak berbatas tegas, konsistensi padat kenyal dan dapat pula kistik.

- Penatalaksanaan :

Konservatif management : - NSAIDs - OCPs (Oral Contraceptive Pills)

- Danazol

- Atau Tamoxifen

Edukasi pasien untuk menghindari produk yang mengandung xanthin (kafein, rokok, dan minuman cola). Jika kista single dominant, aspirasi cairan, apabila cairan/discard hijau atau keruh harus dikirim ke bagian sitologi dan pengangkatan kista dilakukan jika discharge berdarah.2

 Mammary Duct Ectasia (Mastitis sel plasma)

- Definisi : inflamasi dan pelebaran pada duktus laktiferous. - Banyak terjadi saat perimenopause.

- Nyeri pada payudara disertai benjolan dibawah puting atau areola dengan atau tanpa discharge puting.

- Dapat teraba benjolan dibawah areola, bisa disertai keluarnya discharge pada puting.

- Diagnosis : berdasarkan pemeriksaan,eksisi biopsi dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis kanker payudara.

- Penatalaksanaan : eksisi pada saluran yang terkena.

 Cystosarcoma Phyllodes

- Sebagian besar jinak.

- Pasien datang biasanya dengan fibroadenoma yang sudah bertahun-tahun (> 30 tahun).

- Karakteristik : tidak dapat dibedakan dari fibroadenoma menggunakan ultrasound atau mammogram. Keduanya dapat dibedakan berdasarkan gambaran histologinya ( tumor phylloides memiliki aktivitas mitotic lebih banyak). Lebih banyak jinak dan memiliki prognosis yang baik.

- Pemeriksaan fisik : massa besar (5 -40 cm), dapat digerakkan (mobile) dengan jaringan sekitar kulit.

- Diagnosis : diagnosis pasti memerlukan biopsi.

- Penatalaksanaan : - Tumor kecil : eksisi luas lokal setidaknya 1 cm dari tepi tumor.

- Tumor besar : simple mastektomi.2

 Intraductal papilloma

- Proliferasi lokal yang jinak dari sel epitel duktus. - Keluar discharge darah pada puting.

- Diagnosis : evaluasi patologi spesimen.

- Penatalaksanaan : pengangkatan ductus yang tekena.2

 Gynecomastia

- Definisi : perkembangan jaringan payudara pada laki-laki seperti payudara perempuan.

- Dapat bersifat fisiologis ataupun patologis.

- Kurang lebih 2 cm pengambilan jaringan payudara subareolar diperlukan utuk menegakkan diagnosis.

- Penatalaksanaan : atasi penyebab utama jika penyebabnya sudah diketahui, jika bersifat fisiologi dilakukan bedah eksisi (subareolar mastektomi).2

Tumor ganas

Klasifikasi Kanker Mammae Primer

Non Invasive Ephitelial

Cancer Invasive Ephitelial Cancer

Mixed Connective and Epithelial Tumor - Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) - Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) - Tipe papillar, cribriform, solid dan comedo. - Invasive Lobular Carcinoma (10%-15%) - Invasive Ductal Carcinoma - NOS (50%-70%) - Tubular carcinoma (2%-3%) - Mucinous/colloid - Phyllodes tumor benign and malignant - Carcinosarcoma - Angiocarcinoma

carcinoma (2%-3%) - Medullary carcinoma (5%) - Invasive cribriform carcinoma (1%-3%) - Invasive papillary carcinoma (1%-2%) - Adenoid cystic carcinoma (1%) - Metaplastic carcinoma (1%)

Karsinomamammae noninvasif secara luas dibagi menjadi dua jenis utama: LCIS dan DCIS (atau karsinoma intraductal). LCIS, pernah dianggap sebagai lesi ganas, kini dianggap lebih sebagai faktor risiko perkembangan kanker mammae.Dinamakan LCIS jika terjadi pada lobulus diperluas sampai asini dan isinya. DCIS adalah lesi lebih heterogen, dan dibagi menjadi empat kategori luas: papiler, cribriform, solid (padat), dan comedo.DCIS dianggap sebagai ruang yang dikelilingi oleh membran yang dipenuhi dengan sel ganas dan berlapis yang terdiri dari sel-sel myoepithelial walaupun masih ada kemungkin normal. Empat kategori morfologi adalah prototipe dari lesi murni, namun pada kenyataannya tipe tersebut menyatu satu sama lain. Tipe papillary dan cribriform dapat berubah menjadi kanker invasif dalam waktu yang lama dan stadium yang lebih rendah.Berbeda dengan tipe solid dan comedo, lesi umumnya dengan cepat dapat berubah menjadi lesi invasive dengan stadium yang tinggi.

Karsinoma mammaeinvasifdisebabkan olehinfiltrasiselkesejumlahstroma, ataudenganpembentukanlembaranselyang terus-menerusdanmonotonsehingga menghilangkanfungsiutamakelenjar mammae.Kankermammaeinvasifdibagi secarahistologimenjadi kanker lobulardanduktal. Perbedaan kedua jenis kanker dapat dilihat memalui mamogram, kanker lobular cenderung menyerang payudara tunggal dan secara klinis tidak terlihat adanya massa sampai stadium lanjut.Kankerduktalcenderungtumbuhsebagaimassayang lebihkoheren,

membentukkelainandiskritpadamammogramdanmuncullebih awal sepertibenjolanpada payudara.6

 Infiltrating ductal carcinoma (IDC)

- Kanker payudara invasive yang banyak ditemukan (80% kasus).

- Banyak ditemukan pada wanita perimenopause dan postmenopause.

- Sel duktus menginvasi stroma dalam bentuk histologik yang bermacam-macam menggambarkan scirrhous, medullary, comedo, colloid, papillary, atau tubular.

- Penyebarannya ke aksila, tulang, paru-paru, hepar, otak.2

 Infiltrating lobular carcinoma (ILC)

- Kanker payudara invasive terbanyak kedua (10% kasus).

- Berasal dari sel-sel duktus terminal dan seperti LCIS memiliki kemungkinan besar menjadi bilateral.

- Penebalan pada payudara.

- Penyebarannya ke aksila, meninges, dan permukaan serosa.2

 Paget’s disease

- Kejadiannya 2 % dari seluruh kanker payudara invasive.

- Tanda dan gejala : nyeri, gatal pada puting dengan atau tanpa discharge darah, dengan atau tanpa teraba masa pada subareolar.

- Penatalaksanaan : biasanya membutuhkan radikal mastektomi.2

 Inflammatory carcinoma

- 2-3% dari seluruh kejadian kanker payudara invasive. - Kanker payudara yang mematikan.

- Invasi vaskular dan limfatik dapat terlihat pada evaluasi patologi. - Tanda dan gejala : eritema, peau d’orange, dan retraksi puting.

- Penatalaksanaan : terdiri dari chemoteraphy diikuti dengan pembedahan dan atau radiasi, bergantung pada respon dari chemoteraphy.2

Cara Penyebaran

Kanker mammae menyebar secara perkontinuitatum, melalui jalur lifatik, dan secara hematogen. Metastasis kanker mammae paling sering terjadi di kelenjar limfe, kulit, tulang, hati, paru-paru dan otak.7

Metastasis ke kelenjar limfe axilla terjadi pada 55% - 70% pasien yang terdeteksi dengan screening mammography.Prognosisnya tergantung dari jumlah kelenjar limfe yang terkena menurut pemeriksaan histologi.Biasanya neoplasma yang pertumbuhannya lebih cepat lebih sering bermatastasis ke lenjar limfe

dibandingkan dengan neoplasma yang pertumbuhannya lambat. Selain itu ukuran tumor berhubungan erat dengan terjadinya metastasis ke kelenjar limfe.7

Ukuran Tumor (cm) Pasien dengan ≥ 4 kel.limfe (+) (%)

< 1 25

1-2 35

2-3 50

>3 55-65

Perjalanan alamiah penyakit

Kanker mammae adalah penyakit heterogen yang tumbuh dengan variasi berbeda pada setiap pasien dan sering menimbulkan penyakit sistemik lain pada saat ditegakannya diagnosis.7

1. Kanker Mammae Primer

Lebih dari 80% kanker mammae menunjukkan proses fibrosis aktif yang menyerang jaringan epitel dan stroma payudara. Akibat dari pertumbuhan kanker dan invasi sel kanker ke jaringan payudara menyebabkan tertariknya ligamentum Cooper’s sehingga dapat terjadi retraksi pada kulit mammae (dimpling).Peau d’orange (edema yang terlokalisasi) juga dapat terjadi ketika drainase cairan limfe dari kulit terhambat sehingga menarik folikel rabut ke dalam dan memberikan gambaran kulit jeruk. Semakin tumbuhnya sel kanker maka akan semakin besar kemungkinan terjadinya invasi pada kulit, yang akan menimbulkan ulserasi karena terjadinya iskemik.1

2. Metastasis Kelenjar Limfe Regional

Semakin besar ukuran kanker primer, sel-sel kanker akan masuk ke dalam ruang interselular dan terbawa aliran limfe menuju kelenjar limfe regional teruma kelenjar limfe axilla. Tanda awal terjadinya metastasis pada kelenjar limfe berupa nyeri dan teraba benjolan yang lembut tetapi berubah menjadi keras seiring pertumbuhan sel kanker.1

3. Metastasis Jauh

Kira-kira pada penggandaan sel kanker yang ke-20, maka sel kanker sudah mempunyai neovaskularisasi sendiri. Keadaan tersebut juga dapat menyebabkan sel kanker melaului vena axilla atau vena intercostal yang kemudian menuju vena pleksus Batson, akan bermetastasi ke organ lain dalam tubuh.1

3.7 Diagnosis

3.7.1 Temuan Fisik dan Differential Diagnosis Anamnesis

Pemeriksa menentukan usia pasien dan tanyakan riwayat reproduksi, termasuk usia saat menarche, ketidakteraturan menstruasi, dan usia saat menopause. Tanyakan apakah pernah operasi payudara sebelumnya, khususnya biopsi payudara dan apa saja temuan patologisnya. Tanyakan apakah pernah histerektomi.Tanya tentang riwayat kehamilan dan menyusui.Riwayat penggunaan kontrasepsi oral dan HRT pada menopause. Tanyakan riwayat kanker khususnya kanker mammae di keluarga.6

Tanyakan tentang keluhan yang dirasakan pasien terutama pada bagian payudara, apakah ada nyeri payudara, keluar cairan dari puting, dan ada atau tidaknya massa di payudara. Jika adamassa berapa lama massa itu hadir, apa yang telah terjadi sejak penemuannya, dan apakah ada perubahan dengan siklus haid. Jika mengarah pada kanker, lakukan penyelidikan tentang gejala konstitusional seperti nyeri tulang, penurunan berat badan dan perubahan pernapasan.6

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dimulai dengan pasien dalam posisi duduk tegak dengan inspeksi untuk melihat adanya massa, asimetris, dan perubahan kulit. Putingsusu diperiksa, apakah ada retraksi atau tidak, keluar cairan atau tidak, cairan berwarna apa dan perhatikan apakah ada retrasi payudara, perubahan warna payudara menjadi kemerahan, massa pada axilla dan ketidaknyamanan otot sekitar payudara.6

Penggunaan pencahayaan yang tepat secara tidak langsung dapat mengobservasi adanya dimpling halus dari kulit atau puting disebabkan oleh neoplasma menarik ligamen Cooper. Manuver sederhana seperti peregangan lengan ke atas kepala atau menegangkan otot pectoralis dapat menilai kesimetrisan payudara dan dimpling.6

Edema kulit, sering disertai dengan eritema, menghasilkan tanda klinis dikenal sebagai peau d'orange.Hati-hati jika ada peradangan dapat keliru dengan mastitis akut.Perubahan inflamasi dan edema pada kanker disebabkan karena obstruksi saluran

limfatik subkutis oleh emboli sel karsinoma. Kadang-kadang, tumor besar dapat menghasilkan obstruksi saluran getah bening yang mengakibatkan edema kulit diatasnya (nodul satelit).6

Sementara pasien masih dalam posisi duduk, pemeriksa mengangkat lengan pasien dan palpasi ketiak untuk mendeteksi adanya pembesaran kelenjar getah bening axilla.Ruang supraklavikula dan infraklavikularis sama-sama diraba untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar limfe.Massa dideskripsikan sesuai dengan ukuran, bentuk, konsistensi, mobile atau terfiksir, nyeri atau tidak dan lokasi.6

Differential Diagnosis

- Infeksi/inflamasi : mastitis, nekrosis lemak, mondor’s disease.

- Lesi benign : Fibroadenoma, fibrocystic changes, mammary duct ectasia, cystosarcoma phyllodes (bisa bersifat ganas), intraductal papilloma, gynecomastia.

- Premalignant disease : DCIS , LCIS.

- Tumor malignant : infiltrating ductal, infiltrating lobular, dan inflammatory karsinoma; paget’s disease, dan tipe kanker payudara lainnya.2

3.7.2 Evaluasi Setelah Ditemukan Massa 1. Biopsy

 Fine-Needle Aspirasi

- Angka kesakitan rendah. - Murah.

- Hanya 1-2 % rata-rata positif palsu. - Negatif palsu sampai 10 %.

- Membutuhkan ahli patologis yang memiliki keahlian.2

Aspirasi jarum halus (FNA) telah menjadi bagian rutin dari diagnosis fisik massa payudara. Hal ini dapat dilakukan dengan jarum 22-gauge.Kegunaan utama FNA ialah dapat membedakan massa yang solid dari massa kistik, dan dapat dilakukan setiap kali massa ditemukan pada payudara. FNA akan ditunda jika mamografiatau hasil evaluasi radiografi lain membingungkan. Dengan menggunakan FNA dalam pemeriksaan rutin payudara, biopsi terbuka dapat dihindari kecuali jika dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang lain. Karsinoma tidak akan terdeteksi jika biopsi bedah dilakukan ketika (1) aspirasi jarum tidak menghasilkan cairan kista dan massa padat yang dapat didiagnosis, (2) cairan kista yang dihasilkan kental dan bercampur darah, dan (3) cairan dapat dihasilkan tetapi massa tidak terlihat.6

Teknik ini dilakukan oleh ahli bedah sebagai alternatif dilakukannya biopsy terbuka, tetapi penggunannya masih sangat jarang.7

 Biopsy Terbuka (Eksisi)

Setelah dilakukannya biopsi terbuka maka specimen harus segera dikiri ke laboratorium untik pemeriksan histologi.7

2. Mamografi

- Mengidentifikasi kanker pada 5/1000 wanita. - Memiliki sensitifitas 85-90%.

- Positif palsu 10%, negatif palsu 6-8%.2

Mamografi digunakan sebagai screening untuk wanita dengan keluhan pada mammae dan mengindikasikan adaanya kanker, juga biasanya digunakan untuk mendeteksi kanker mammae asimptomatik.Mammografi dapat mengambarkan keadaan payudara dalam 2 posisi, craniocaudal (CC) dan mediolateral oblique (MLO).Posisi MLO merupakan posisi terbaik untuk menggambarkan kondisi jaringan mammae bagian kuadran atas dan axillary tail of spence.Sedangkan CC memberikan gambaran yang baik untuk kondisi jaringan mammae dari aspek medial. Selain itu, mamografi juga digunakan sebagai guide untuk prosedur pemeriksaan lain seperti FNA.1

Gambaran mamografi yang spesifik untuk kanker mammae adalah massa solid dengan atau tanpa stellate (massa-massa kecil disekitarnya), penebalan jaringan mammae yang asimetris, dan mikrokalsifikasi. Gambaran kalsifikasi disekitar lesi atau massa mengindikasikan adanya kanker mammae pada massa yang tidak dapat teraba dan mikrokalsifikasi merupakan satu-satunya gambaran kanker mammae pada wanita muda.1

3. MRI

MRI mendeteksi adanya kanker mammae sama seperti mamografi. Karena itu jika dalam pemeriksaan fisik dan mamografi tidak terlihat adanya kanker, maka saat dilakukan pemeriksaan MRI kemungkinan ditemukan adanya kanker pun sangat rendah.Biasanya MRI digunakan untuk screening pada wanita muda yang mempunyai

riwayat genetik kanker mammae dan evaluasi dengan mamografi terbatas disebabkan peningkatan densitas jaringan mammae, pada wanita yang baru saja didiagnosis kanker mammae dan pada wanita yang punya riwayat kanker mammae kontralateral.1

4. Duktografi

Indikasi utama untuk duktografi adalah keluarnya cairan dari puting termasuk jika mengandung darah.Sebelumnya kontras disuntikan ke salah satu atau lebih duktus kelenjar mammae kemudian lakukan mammografi dengan posisi supinasi. Kanker akan terlihat sebagai massa irregular atau multipel filling defect intraluminal. 1

5. Ultrasonografi

USG merupakan pemeriksaan penunjang kedua yang paling sering digunakan selain mamografi.USG sangat penting dalam memcahkan masalah temuan equivocal pada mamografi, medefinisikan kista dan menunjukan keabnormalan lesi solid secara spesifik.Pada USG kista mammae digambarkan dengan batas halus dengan gambaran echoic.Massa benigna digambarkan dengan kontur halus, berbentuk lingkaran atau oval, echoic dan batas jelas. Kanker mammae digambarkan sebagai massa dengan dinding yang irregular dan batas halus tetapi tidak bisa mendeteksi massa < 1 cm. Usg juga digunakan sebagai guide FNA.1

6. Tumor Marker

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tumor marker.Untuk kanker mammae, tumor marker yang paling spesifik adalah CEA dan CA 15-3, digunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit dan respon terhadap therapi. Normalnya bernilai < 35 µ/ml dan bisa meningkat pada kehamilan menjadi 50 µ/ml.7

3.8 Sistem Stadium dan Prognosis

Stadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan pencitraan.Sistem yang paling banyak digunakan untuk menentukan stadium kanker berdasarkan

American Joint Community on Cancer

(AJCC).Sisteminididasarkanpadadeskripsidaritumorprimer(T), statuskelenjar getah bening regional(N), danadanyametastasisjauh(M).Pengelompokan

nodebiopsidantermasukklasifikasiukurandepositmetastasispadakelenjarsentinel, serta jumlahdanlokasinodemetastasisregional disertai angka harapan hidup 5 tahun.6

American Joint Committee on Cancer, Stadium Kanker Mammae, 2010

Kategori T = Tumor Primer

- Tx : ukuran tumor primer tidak dapat diperkirakan - Tis : tumor insitu, yaitu tumor yang belum invasif. - T0 : tidak ditemukan adanya tumor primer

- T1 : ukuran tumor 2cm atau kurang

• T1a : ukuran tumor 0,1-0,5 cm dan tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis • T1b : ukuran tumor 0,5-1cm dan ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis

• T1c : ukuran tumor 1-2 cm

- T2 : ukuran tumor 2-5 cm

• T2a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis • T2b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis - T3 : ukuran tumor lebih dari 5 cm

• T3a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia • T3b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia Universitas Sumatera Utara

- T4 : tumor dengan ukuran berapa saja dengan infiltrasi ke dinding toraks atau kulit

• T4a : tumor dengan infiltrasi ke dinding toraks

• T4b : tumor disertai edema (peau d’orange), ulkus pada kulit, payudara, ataupun satelit nodul di kulit payudara

• T4c : tumor dengan gambaran berupa gabungan dari T4a dan T4b • T4d : inflamasi karsinoma

b) Kategori N = Nodul, metastase ke kelenjar limfe regional - Nx : nodul pada kelenjar limfe regional tidak dapat diperkirakan - N0 : tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional

- N1 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe dan belum terjadi perlekatan - N2 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan satu sama lain atau ke jaringan disetarnya

- N2a : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan antara satu nodul dengan nodul lainnya

- N2b : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan nodul ke jaringan disekitarnya

- N3 : ada metastase ke kelenjar limfe infra dan supraklavikular dengan atau tanpa disertai metastase ke kelenjar limfe aksila ataupun mammary internal

• N3a : metastase ke kelenjar limfe infraklavikular

• N3b : metastase ke kelejar limfe aksila dan mammary internal • N3c : metastase ke kelenjar limfe supraklavikular

c) Kategori M = Metastase jauh

- Mx : jauh metastase tidak dapat diperkirakan - M0 : tidak ada metastase jauh

- M1 : ada metastase jauh disertai infiltrasi pada kulit disekitar payudara

Staging system for breast cancer.2

Stage 0 Tis N0 M0 DCIS atau LCIS

Stage I T1 N0 M0 Invasive karsinoma ≤ 2 cm

(termasuk karsinoma insitu dengan mikroinvasi) belum mengenai nodal dan belum bermetastasis.

Stage II IIA : T0 N1 M0

T1 N1 M0, T2 N0 M0

Invasive karsinoma ≤ 5 cm tetapi dengan nodal aksila yang

T3 N0 M0 tumor > 5 cm tanpa mengenai nodal dan belum bermetastasis. Stage III IIIA : T0 N2 M0

T1 N2 M0, T2 N2 M0 T3 N1 M0, T3 N2 M0 IIIB : T4 anyN M0, anyT N3 M0

Kanker payudara >5 cm dengan keterlibatan nodal atau sebagian kanker dengan nodal aksila yang tidak dapat digerakkan, atau keterlibatan ipsilateral internal mammae linfenodus, atau kanker yang mengenai kulit, pectoral dan fiksasi dinding dada, edema, atau gejala karsinoma inflammatory, jika metastasis jauh tidak ditemukan.

Stage IV anyT anyN M1 Kanker payudara dengan

metastasis jauh (termasuk ipsilateral supraclavikula limfe nodus)

American Joint Committee on Cancer Staging(Kelompok Stadium dan

Angka Harapan Hidup)2

Stage Angka harapan hidup 5 tahun

I 92 %

II 87 %

III 75 %

IV 13 %

3.9 Screening dan Deteksi Dini Mastektomi Profilaksis

Prosedur ini dapat dilakukan pada wanita dengan resiko terkena kanker mammae yang sangat tinggi, tetapi walaupun sesudah dilakukan mastektomi total sebagai pencegahan tetapi tidak ada garansi bahwa tidak akan terjadi kanker mammae karena jaringan mammae masih bisa tersisa dalam tubuh.7

a. Pasien dengan penyakit jinak payudara dan riwayat kanker mammae bilateral atau premenopausal dikeluarga.

b. Pasien dengan riwayat kanker mammae sebelumnya dan penyakit fibrokistik pada payudara

c. Pasien dengan LCIS

2. Umur untuk Mastektomi profilaksis

Umur tidak begitu ditentukan jika seseorang ingin melakukan mastektomi profilaksis karena beresiko tinggi terkena kanker mammae, tetapi disarankan setelah usia mencapai 30 tahun.

Screening payudara masih contoversial, karena keuntungan mendeteksi dini lesi yang masih kecil belum ditetapkan. ACS sangat merekomendasikan deteksi dini kanker payudara dengan cara:

1. Memeriksa payudara sendiri (sadari) setiap bulan untuk semua wanita di atas 20 tahun dan postmenopause. Untuk wanita premenopause sebaiknya melakukan pemeriksaan sendiri 5 hari setelah akhir siklus menstruasi.

2. Pemeriksaan fisik oleh dokter setiap 3 tahun untuk wanita usia 20-40 tahun 3. Mammografi

a. Melakukan mammografi tahunan dilakukan untuk mengurangi angka kematian akibat kanker payudara pada wanita di atas 50 tahun

b. ACS merekomendasikan mammogram sekali pada usia 35-39 tahun, mamogram tiap 1-2 tahun untuk wanita di atas usia 40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia > 50 tahun.7

3.10 Terapi

Terapi pembedahan:

1. Sentinel Lymphe Node Dissection

Metode ini akurat untuk wanita dengan dengan ukuran tumor T3N0 karena hapir 75% didapatkan metastasis ke kelenjar getah bening axilla pada pemeriksaan histologik. ASCO merekomendasikan Sentinel Lymphe Node Dissection dilakukan pada pasien stadium awal kanker mammae.7

2. Breast Conservation Therapy (BCT)

BCT termasuk pada reseksi dari kanker primer regional dengan batas normal jaringan payudara, terapi radiasi adjuvant, dan penilaian status kelenjar getah bening regional. Biasanya BCT dilakukan pada kanker mammae stadium I dan II.2

- Radical mastectomy : reseksi dari semua jaringan payudara, node axilla dan m.pectoralis mayor & minor.

- Simple mastectomy : reseksi semua jaringan payudara

- Lumpectomy dan axillary node dissection : reseksi massa tanpa jaringan normal dan dilakukan axillary node disection, kosmetika lebih baik.2

3. Rekonstruksi Payudara dan Dinding Dada

Tujuannya adalah bedah rekonstruktif pasca mastektomy untuk penutupan luka dan rekonstruksi payudara.2

Terapi Non Bedah :

1. Terapi radiasi

Digunakan pada semua stadium kanker payudara tergantung pada apakah pasien telah menjalani BCT atau mastektomi. Terapi radiasi adjuvant diberikan untuk mengurangi risiko kekambuhan lokal.

Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :  Setelah tindakan operasi terbatas (BCS).

 Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor.  Tumor sentral/medial.

 KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler. 2. Kemoterapi

- Kemoterapi adjuvant

Mengurangi kemungkinan kekambuhan dan kematian pada wanita usia ≤ 70 tahun dengan kanker payudara stadium I, IIA atau IIB. Kemoterapi adjuvant diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil (CMF) selama 6 bulan pada perempuan usia pramenopause, sedangkan yang pascamenopause diberikan terapi adjuvant hormonal berupa pil antiestrogen. - Kemoterapi neoadjuvant

Kemoterapi yang diberikan sebelum dilakukannya operasi. - Terapi endokrin neoadjuvant

Terapi paling banyak digunakan pada wanita usia lanjut yang dianggap kondisinya buruk untuk pembedahan ataupun kemoterapi.

3. Terapi hormonal

Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh.

Tamoxifen : - selektif reseptor estrogen yang memblok pengambilan estrogen oleh jaringan target.

- Efek samping : hot flashes, menstruasi yang tidak teratur, thromboemboli, meningkatkan resiko kanker endometrium.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartz’s Principles of Surgery Eight Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005.

2. Stead, Latha. G, dkk. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw Hill. United State of America. 2003.

3. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006.

4. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001.

5. Winer, Eric. P. Malignant Tumor of The Breast at Cancer Principles and Practice of Oncology. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2001.

6. Towsend, M. Jr, dkk. The Breast at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United State of America. 2008.

7. Haskell, Charles M and Dennis A. Casciato. Breast Cancer at Manual of Clinical Oncology Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2000.