PERBANDINGAN KLINIS VASCULARIZED DAN NON-VASCULARIZED FIBULAR GRAFT PASIEN DENGAN GIANT CELL TUMOR DISTAL
RADIUS
COMPARISON OF CLINICAL OUTCOME BETWEEN VASCULARIZED AND NON-VASCULARIZED FIBULAR GRAFT IN PATIENTS WITH GIANT
CELL TUMOR OF DISTAL RADIUS
BennyMurtaza1, Henry Yurianto1, Ruksal Saleh1, Wilhelmus Supriyadi1, Burhanuddin Bahar2
1
Bagian Orthopedi dan Traumatologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar
2
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar
Alamat Korespondensi : Benny Murtaza
BTP Komp Tamalanrea mas Blk M1 No 29/C Makassar, 90245
HP : 081342666446
ABSTRAK
Giant cell tumor (GCT) merupakan 5% dari semua primary bone tumor, dimana asal lesi yang tidak jelas pada tulang matur, paling sering pada distal femur, proximal tibia, proximal humerus and distal radius, meskipun dapat mengenai pada daerah lain. Penelitian ini bertujuan membandingkan hasil klinis vascularized fibular graft dan non vascularized fibular graft setelah reseksi pada distal radius giant cell tumor. Penelitian ini dilakukan melalui evaluasi klinis, dengan mengukur gerakan pergelangan tangan, kekuatan genggaman dan musculoskeletal tumor society (MSTS) skor. Hasil penelitian ini didapatkan evaluasi setelah rekonstruksi rata-rata 2 tahun 4 bulan, berkisar dari 1 sampai 5 tahun. Rata-rata-rata gerakan ekstensi pergelangan tangan adalah 33,0 derajat, fleksi 20,0 derajat, pronasi31,25 derajat, supinasi 33,75 derajat. Rata-rata kekuatan genggaman adalah 13,2 kg berkisar 10,7-17,9 kg dibandingkan dengan sisi kontralateral, menghasilkan 54,3%. Skor rata-rata 23,25 MSTS dari 20 menjadi 25. Tidak ditemukan perbedaan bermakna terhadap hasil klinis antara vascularized fibular graft dan vascularized fibular graft pada penanganan rekonstuksi distal radius giant cell tumor. Kata Kunci : rekonstruksi, evaluasi klinis, distal radius giant cell tumor
Giant cell tumor (GCT) is 5% of all primary bone tumors, where the origin of the lesions that are not apparent in mature bone, most often in the distal femur, proximal tibia, proximal humerus and distal radius, although it can affect the other areas. The aim of the study is to compare the clinical outcome of vascularized fiular graft and non-vascularized fibular graft after distal radius of giant cell tumor resection.The method of the research is a clinical evaluation method; the movement of the wrist and the grip strength was measured; Musculosceletal Tumor Sociaty (MSTS) score was calculated.The result of the research indicated that the clinical follow-up time after reconstruction is 2 years and 4 month at the average, ranging from 1-5 years. The average movements of the wrist were 33.0 degrees of extension, 20.0 degrees of flexion, 31.25 degrees of pronation, 33.75 degrees of supination. Average grip strength was 13.2 kg, ranging from 10.7 to 17.9 kg. compared to the contralateral side, the result is 54.3%. Average MSTS score was 23.25 from a range of 20 to 25. No significant differences in the clinical outcomes between the vascularized fibular graft and a vascularized fibular graft reconstruction in distal radius giant cell tumor.
PENDAHULUAN
Giant cell tumor (GCT) merupakan 5% dari semua primary bone tumor, dimana asal lesi
yang tidak jelas pada tulang matur, paling sering pada distal femur, proximal tibia, proximal humerus and distal radius, meskipun dapat mengenai pada daerah lain.(Aston et al., 2010) Sekitar 10 % dari giant cell tumor mengenai distal radius, dimana ini merupakan daerah paling sering ketiga setelah distal femur dan proximal tibia.(Hutagalung et al., 2005)
Giant cell tumor distal radius dapat ditangani dengan berbagai macam metode. Lesi
yang kecil dan dapat diditeksi dini bisa dilakukan curetase dan autogenus bone grafting atau
bone cement.(Nakata et al., 2005, Frassica, 2008) Lesi yang besar dapat dilakukan wide resection untuk meminimalkan kemungkinan rekurensi, tetapi hal ini sering menimbulkan
masalah ganda.(Lackman et al., 2007) Dimana membutuhkan rekonstruksi dan pemulihan fungsional.(Frassica et al., 2008)
Evaluasi terhadap penanganan rekonstruksi pada distal radius giant cell tumor perlu dilakukan. Beberapa studi tentang evaluasi hasil klinis penanganan rekonstruksi pada distal
radius giant cell tumor dengan wide excision dilakukan menggunakan teknik autogenous fibular graft yang lain telah banyak dipelajari.(Hsu et al., 2007)
Namun data mengenai perbandingan evaluasi hasil klinis terhadap vascularized dan non
vascularized autogenous fibular graft pada penatalaksanaan rekonstruksi distal radius giant cell tumor ini belum ada. Pada penelitian ini akan dilakukan evaluasi hasil klinis penanganan distal radius giant cell tumor terhadap kedua teknik autogenous fibular graft tersebut dan
akan dilakukan perbandingan hasil klinis vascularized fiblar graft dan non vascularized
fibular graft.(Bassiony, 2009)
BAHAN DAN METODE
Lokasi Dan Rancangan Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar. Dengan desain penelitian berupa analisa kasus longitudinal dan melakukan penilaian pada semua pasien yang telah menjalani prosedur pembedahan/rekonstruksi menggunakan vascularies dan
nonvascularized fibular graft pada distal radius giant cell tumor. Populasi dan Sampel
Populasi dalam penelitian ini sebanyak 4 pasien dan teridentifikasi 3 pasien rekonstruksi menggunakan nonvascularies dan 1 pasien rekonstruksi menggunakan vascularized fibular
Metode Pengumpulan Data
Semua pasien menjalani prosedur wawancara dan pemeriksaan fisik dan dilakukan evaluasi menggunakan MSTS score.
Analisa data
Analisa statistik pada penelitian ini menggunakan program computer SPSS for Windows
version 16, dengan uji Non-parametric tes dan nilai p > 0,05 adalah tidak signifikan. HASIL
Tabel 1 dapat dilihat distribusi pasien didapatkan pada kedua kelompok dengan rata-rata hasil rekonstruksi baik. Hanya satu pasien pada kelompok non vascularized fibular graft didapatkan nilai sedang pada hasil rekonstruksi. Tabel 2 hasil yang telah didapatkan dari data primer dan data sekunder pada pasien kelompok non vascularized fibular graft. Tabel 3 dapat hasil yang telah didapatkan dari data sekunder dan data primer pada pasien kelompok
vascularized fibular graft.
Grafik 1 follow up post rekonstruksi mulai dari pasien yang 1 tahun post rekonstruksi sampai dengan yang terlama yaitu 5 tahun post rekonstruksi. Grafik 2 MSTS score nilai terendah yang dihasilkan adalah 68% pada kelompok Nonvascularized dan nilai tertinggi 83% pada kelompok vascularized
PEMBAHASAN
Tidak ditemukan perbedaan bermakna terhadap hasil klinis antara vascularized fibular
graft dan vascularized fibular graft pada penanganan rekonstuksi distal radius giant cell tumor.
Rekonstruksi giant cell tumor distal radius merupakan suatu tantangan bagi ahli bedah baik dalam hal penanganan maupun rehabilitasinya guna memenuhi harapan pasien agar dapat kembali beraktifitas normal. Adanya beberapa teknik operatif yang bertujuan untuk mengangkat tumor, mengurangi kemungkinan rekuren dan mengembalikan fungsi sendi maka penting untuk mengetahui keluaran fungsional masing-masing teknik sehingga dapat membantu dalam penentuan prosedur penanganan yang akan dilakukan.
Dalam penelitian ini, follow up pasien dilakukan pada kisaran 1 – 5 tahun pasca operasi dengan rata-rata 2 tahun 3 bulan.
Menurut Bassiony dkk(Bassiony, 2009), rata-rata waktu union pasien pasca rekonstruksi GCT distal radius adalah 7 bulan. Gerakan aktif pada pergelangan tangan disertai kondisi penyembuhan tulang dan jaringan lunak yang baik telah tampak sejak 6 bulan pasca operasi.
Pada tahapan inilah evaluasi keluaran klinis dan fungsional mulai dapat dilakukan secara optimal.
Pada penilaian tingkat nyeri berdasarkan skor MSTS, baik pada teknik vascularized maupun non vascularized fibular graft, keduanya memberikan hasil yang sama. Tidak ada satupun pasien yang memiliki keluhan nyeri pasca rekonstruksi hingga tahapan evaluasi bahkan tanpa bantuan obat anti nyeri, meskipun sebenarnya ditemukan kondisi pasien yang sesuai dengan pendapat Lackman dkk(Lackman et al., 1987) yang menyebutkan bahwa nyeri yang timbul pada pasien post rekonstruksi bisa disebabkan oleh adanya fibulo-carpal
subluxation, diastasis of the fibulo-ulnar joint, volar displacement dan radial deviation. Pada
penelitian ini ditemukan beberapa hal tersebut namun pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri. Hal ini kemungkinan berkaitan dengan tingkat toleransi nyeri pada setiap orang yang berbeda-beda. Bahkan menurut Grabois dkk, persepsi nyeri seseorang dapat di ubah di otak meskipun tidak mengubah persepsi tersebut pada sarafnya.
Adapun penyebab lain yang dapat menimbulkan nyeri yakni rekurensi pada daerah yang direkonstruksi atau pada daerah lain namun kondisi ini tidak ditemukan pada kedua teknik operasi. Hal ini sesuai dengan pendapat Saini dkk(Saini et al., 2011) yang menyebutkan bahwa tingkat rekurensi giant cell tumor distal radius dengan penanganan en-bloc tergolong rendah.
Untuk keluaran fungsi menurut skor MSTS, dinilai berdasarkan perbandingan keterbatasan aktifitas sebelum dan sesudah operasi, terutama dalam hal perubahan pola bekerja. Pada kelompok teknik non vascularized, ditemukan satu pasien yang keluaran fungsi aktifitasnya lebih rendah dibanding sebelum tindakan operasi. Pasien tersebut menjalani proses rekonstruksi pada non dominant hand-nya dan hal ini yang diduga menjadi penyebab mengapa perubahan pola bekerja menjadi lebih nyata.
Untuk kategori penerimaan secara emosional berdasarkan skor MSTS ditemukan hasil yang berbeda namun tidak signifikan menurut uji statistik pada kedua kelompok teknik operasi. Terdapat dua pasien dari kelompok teknik non vascularized yang hanya merasa puas dengan tindakan rekonstruksi tersebut. Di lain pihak, satu pasien dari masing-masing kelompok teknik operasi merasakan tingkat kepuasan yang lebih baik dan bersedia dilakukan tindakan serupa bila terjadi rekurensi, namun belum bersedia memberikan referensi terapi serupa bagi pasien dengan kasus yang sama.
Pada penilaian posisi tangan menurut skor MSTS, hasil yang diperoleh menggambarkan tidak adanya perbedaan yang signifikan pada kedua kelompok ini. Penilaian yang dilakukan berupa penilaian ROM dari pergelangan tangan yang direkonstruksi dan membandingkan
dengan pergelangan tangan normal. Ditemukan satu pasien pada kelompok teknik non
vascularized memiliki nilai Combine range of motion as percentage of opposite side lebih
tinggi dari rata-rata pasien lain yaitu 68,8%. Hal ini diduga berkaitan dengan intensitas
Outpatient control pasien ini yang baik dan rutin sehingga pasien dapat menjalani program Physio-rehabilitation sesuai dengan waktu yang telah ditentukan termasuk memulai gerakan
pasif dan aktif pada minggu ke enam pasca rekonstruksi, sebagaimana pendapat Chils dkk(Schils and Turner, 2010) yang menyebutkan bahwa mobilisasi yang dilakukan lebih awal dibandingkan dengan tindakan imobilisasi akan meningkatkan kekuatan otot secara signifikan disertai orientasi dan organisasi pada pembentukan kolagen dan ekstraseluler matrik menjadi lebih baik.
Pada penilaian ketangkasan menurut skor MSTS ditemukan perbedaan yang tidak signifikan secara uji statistik. Pada kelompok non vascularized ditemukan pasien yang mengalami penurunan ketangkasan jari jemari. Hal ini diduga berkaitan dengan sisi yang direkonstruksi yang merupakan non dominan hand sehingga penurunan tingkat ketangkasan menjadi lebih jelas.
Pada penilaian kemampuan mengangkat beban, pasien dengan rekonstruksi pada non
dominan hand memberikan gambaran penurunan kemampuan mengangkat beban lebih nyata
dibanding pasien yang direkonstruksi pada dominan hand-nya, namun menurut uji statistik hal ini tidak berbeda secara siginifikan terhadap kedua kelompok teknik operasi.
Dari uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa hipotesis awal pada penelitian ini terbukti secara uji statistik tidak terdapat perbedaan signifikan dari hasil keluaran klinis antara rekonstruksi menggunakan teknik vascularized maupun non vascularized fibular graft.
KESIMPULAN DAN SARAN
Tidak ditemukan perbedaan bermakna terhadap hasil klinis antara vascularized fibular
graft dan vascularized fibular graft pada penanganan rekonstuksi distal radius giant cell tumor.Perlu dilakukan penelitian selanjutnya dengan jumlah sampel yang lebih besar
Tabel 1. Distribusi pasien giant cell tumor distal radius
Tabel 2. Hasil klinis kelompok vascularized fibular graft
No Pain Function Emotional
Acceptability Hand Positioning Dexterity Lifting Ability Total MSTS Score 1 5 4 4 4 4 3 24 80% 2 5 4 3 4 4 4 24 80% 3 5 3 3 3 3 3 20 68%
Tabel 3. Hasil klinis kelompok non vascularized fibular graft
No Pain Function Emotional
Acceptability Hand Positioning Dexterity Lifting Ability Total MSTS Score 1 5 4 4 4 4 4 25 83%
Grafik 1. Follow Up Grafik 2. MSTS Score 0 2 4 6 Non Vascularized Vascularized 0 20 40 60 80 100 Non Vascularized Vascularized
DAFTAR PUSTAKA
Aston, W., Briggs, T. & Solomon, L. (2010). Tumour. In: Solomon, L., Warwick, D. & Nayagam, S. (Eds.) Apley`S System Of Orthopaedics And Fractures. 9 Ed. Liverpool: Hachette Uk Company.
Bassiony, A. A. (2009). Giant Cell Tumour Of The Distal Radius: Wide Resection And Reconstruction By Non-Vascularised Proximal Fibular Autograft. Ann Acad Med
Singapore, 38, 900-4.
Frassica. (2008). Orthopaedic Pathology. In: Miller, M. D. & Hart, J. A. (Eds.) Review Of
Orthopaedic 5th Ed. United States Of America: Elsevier Company.
Hsu, R. W., Wood, M. B., Sim, F. H. & Chao, E. Y. (2007). Free Vascularised Fibular Grafting For Reconstruction After Tumour Resection. J Bone Joint Surg Br, 79, 36-42.
Hutagalung, E. U., Gumay, S. & Budyatmoko, B. (2005). Tumor Tulang. In: Hutagalung, E. U., Gumay, S. & Budyatmoko, B. (Eds.) Neoplasma Tulang: Diagnosis Dan Terapi. Jakarta: Pt Galaxy Puspa Mega.
Lackman, R. D., Mcdonald, D. J., Beckenbaugh, R. D. & Sim, F. H. (2007). Fibular Reconstruction For Giant Cell Tumor Of The Distal Radius. Clin Orthop Relat Res, 232-8.
Nakata, K. & Terayama, K. (2005). Giant Cell Tumor Of The Distal End Of The Radius Replaced By A Free Autogenous Proximal Fibular Graft: Long-Term Follow-Up Of Two Cases. Nihon Geka Hokan, 54, 498-507.
Saini, R., Bali, K., Bachhal, V., Mootha, A. K., Dhillon, M. S. & Gill, S. S. (2011). En Bloc Excision And Autogenous Fibular Reconstruction For Aggressive Giant Cell Tumor Of Distal Radius: A Report Of 12 Cases And Review Of Literature. J Orthop Surg Res, 6, 14.
Schils, S. J. & Turner, T. A. (2010). Review Of Early Mobilization Of Muscle, Tendon, And Ligament After Injury In Equine Rehabilitation. Aaep 56 374-380.
