MODUL DOKEP 2015 Hammad

(1)

Penyusun:

Hammad, S.Kep., Ns

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

POLTEKKES BANJARMASIN

TAHUN AKADEMIK 2017/2018

(2)

VISI DAN MISI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

POLTEKKES BANJARMASIN

VISI PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN:

Menjadi institusi yang menghasilkan Perawat unggul dan Mandiri dalam Pelayanan

Keperawatan Home Care di Tingkat Regional Tahun 2020

MISI PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN:

1. Menyelenggarakan pendidikan pendidikan keperawatan berbasis kompetensi dengan keunggulan di bidang home care

2. Menyelenggarakan penelitian yang berorientasi pada masalah keperawatan komprehensif

3. Meningkatkan kuantitas dan kualitas pengabdian masyarakat di bidang keperawatan.

(3)

3

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kita panjatkankepada Allah SWT karenaatasrahmat dan karunia-Nya,Buku Modul Dokumentasi Keperawatan, edisi 2014-2015 dapat diselesaikan sesuai pada waktunya. Buku ini merupakan pedoman pembelajaran bagi mahasiswa semester I Program Studi D3 Keperawatan Poltekkes Banjarmasin, juga untuk staf pengajar yang bertindaksebagaidosen pengampudanfasilitator.

Buku Modul Dokumentasi Keperawatan, edisi 2014-2015 ini dibuat berdasarkan kompetensi dari ilmu dasar Keperawatan yang berisi tentangkonsep dokumentasi asuhan Keperawatan .Strategi pembelajaran yang diterapkan dalam mata kuliah ini adalah pembelajaran dengan Kurikulum 2006. Penyusun modul mengucapkan terima kasih atas terselesaikannya modul ini kepada:

1. Bapak Syamsul Firdaus, SKp., M.Kep., selaku Pimpinan Jurusan Keperawatan Poltekkes Banjarmasin yang telah memberikan arahan dalam penyusunan buku modul ini.

2. Ibu Endang SPN, Ns, M.Kep., Sp. KMB selaku Ketua Program Studi D3 Keperawatan POLTEKKES Banjarmasin.

3. Tim sejawat dan semua pihak yang telah terlibat, baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan buku modul ini.

Kami menyadari masih banyak kekurangan dan kelemahan dalam buku modul ini. Kami mengharapkan masukan yang membangun agar modul ini bisa menjadi lebih baik. Semoga buku ini bermanfaat bagi mahasiswa, staf pengajar serta seluruh komponen terkait dalam proses pendidikan di Program Studi D3 Keperawatan POLTEKKES Banjarmasin.

Banjarbaru, Agustus 2015

(4)

DAFTAR ISI

Kata Pengantar……… ii

Daftar Isi... iii

BAB I GAMBARAN MATA KULIAH

1.1 Deskripsi Mata Kuliah...

BAB II Area Kompetensi...

1.2.1 Kompetensi utama...

1.2.2 Kompetensi pendukung...

1.2.3 Kompetensi lainnya...

1.2.4 Kompetensi Mata Kuliah...

BAB III Rancangan Pembelajaran...

PANDUAN PRAKTIKUM(BILA ADA PRAKTIKUM)/PANDUAN

PENUGASAN (BILA DALAM BENTUK PENUGASAN)

2.1 Tata Tertib Praktikum...

2.2 Materi Praktikum dan Panduan Praktikum...

(5)

5

BAB I

GAMBARAN MATA KULIAH

1.1 Deskripsi Mata Kuliah

Mata ajaran ini membahas tentang konsep dokumentasi, perubahan dan masalah

dokumentasi, aspek legal, etik dan teknik dokumentasi : pencatatan tindakan

keperawatan yang meliputi pembuatan catatan berdasarkan masalah, pencatatan data,

proses keperawatan secara sistematis dan penggunakan catatan klien untuk memantau

kualitas keperawatan, pencatatan ditujukan pada kualitas informasi yang diperlukan

dan evaluasi keperawatan klien secara berkala.

Kegiatan belajar mengajar di desain untuk meningkatkan kemampuan peserta didik

dalam mencatat, mendokumentasikan dan menggunakan data informasi yang

berhubungan dengan proses keperawatan baik di rumah sakit maupun di komunitas

Modul Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan merupakan mata kuliah di tahun

pertama dari kurikulum 2006 D3 Keperawatan di Poltekkes Banjarmasin, menguraikan tentang konsep dasar dokumentasi keperawatan dan proses keperawatan yang mencakup : pengertian dokumentasi keperawatan, tujuan, prinsip-prinsip pentingnya dokumentasi keperawatan, manfaat dokumentasi, model dokumentasi keperawatan, tehnik dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan metode proses keperawatan, standard dokumentasi keperawatan, aspek legal serta manajemen resiko.

mahasiswa dilibatkan secara aktif dan dilatih pendokumentasian asuhan keperawatan serta menganalisa hasil asuhan keperawatan. kuliah, diskusi, penugasan dan praktek dokumentasi asuhan keperawatan.

Strategi pembelajaran yang diterapkan adalah metode kuliah, diskusi, penugasan dan

(6)

1.1.1Kuliah

Metode kuliah ceramah berbentuk penjelasan pengajar kepada mahasiswa dan biasanya diikuti dengan tanya jawab tentang isi pelajaran yang belum jelas. Hal yang perlu dipersiapkan pengajar daftar topik yang akan diajarkan dan media visual atau materi pembelajaran.

Kuliah merupakan media komunikasi antara peserta didik dengan para pengajar yang mempuntai kompetensi pada bidangnya untuk menjawab permasalahan yang muncul pada saat materi.Selama kuliah pakar seluruh dosen diwajibkan menggunakan pendekatan student centered learning (SCL). SCL adalah konsep pembelajaran dengan pendekatan :

a. Menyertakan mahasiswa dalam proses pembelajaran

b. Mendorong mahasiswa untuk memiliki pengetahuan yang lebih banyak, luas dan

mendalam.

c. Membantu mahasiswa untuk menyelami kejadian pada kehidupan nyata

d. Mendorong terjadinya pembelajaran secara aktif

e. Mendorong kemampuan mahasiswa untuk berfikir kritis

f. Mengarahkan mahasiswa untuk mengenali dan menggunakan berbagai macam

gaya belajar

g. Memperhatikan kebutuhan dan latar belakang mahasiswa

h. Memberikan kesempatan untuk mengembangkan berbagai strategi assessment

Beberapa topik kuliah yang akan diberikan akan dijadwalkan sesuai tujuan pembelajaran setiap minggu. Dalam kuliah ini mahasiswa juga diberikan kesempatan untuk menanyakan hal-hal yang belum jelas selama proses belajar mandiri.

1.1.2 Pembelajaran Praktikum (laboratorium activity)

Praktikum diberikan mahasiswa dalam rangka mencapai tujuan yang bersifat multi

dimensi dalam proses pembelajaran yaitu mengaplikasikan keterampilan tertentu,

(7)

7

keterampilan kognitif yang tinggi seperti berlatih agar dapat memahami teori dan

mengintegrasikannya; keterampilan afektif (mahasiswa belajar merencakan kegiatan

secara mandiri, kerjasama dan tukar informasi); keterampilan psikomotor (belajar

memasang peralatan, memakai peralatan dan instrumen tertentu). Pada tahap

pelaksanaan dan evaluasi praktikum laboratorium, dosen/instruktur akan :

a. Menginformasikan tujuan praktikum

b. Mengkomunikasikan tugas yang harus diselesaikan dalam praktikum

c. Menerangkan prosedur praktikum yaitu pembagian waktu praktikum, cara kerja

(individu/kelompok), cara mendapatkan bimbingan praktikum dan penulisan

buku harian/laporan praktikum (bila ada)

d. Membimbing pelaksanaan praktikum.

1.3 Small Group Discussion

(8)

BAB II

AREA KOMPETENSI

Kompetensi yang diharapkan dan harus dimiliki mahasiswa keperawatan D3

Poltekkes Banjarmasin diharapkan adalah sebagai berikut :

1. Kompetensi Utama :

Pada akhir mata kuliah ini mahasiswa mampu memahami dan melaksanakan :

a. Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada berbagai Kelompok Pasien

b. Dokumentasi pada Test Diagnostik

c. Dokumentasi pada Manajemen Keperawatan

2. Kompetensi Dasar :

Mahasiswa mampu memahami :

a. Konsep dasar dokumentasi keperawatan

b. Model-model dan bentuk-bentuk dokumentasi keperawatan c. Standar dokumentasi keperawatan

d. Aspek Legal dokumentasi keperawatan

e. Dokumentasi pada berbagai kelompok pasien

f. Dokumentasi pada pemeriksaaan diagnostik

(9)

BAB II

TOPIK DAN PANDUAN PRAKTIKUM

2.1 Topik Praktikum

No TOPIK METODE Waktu Dosen

Pengampu

1 Praktikum I : Pemeriksaan fisikmengumpulkan data status

kesehatan umum, mengukur TTV,

menghitung BBI, keseimbangan

cairan.

Praktikum 2 x 50 menit Tim pengajar

2 Praktikum II :Mengumpulkan data komunikasi terapeutik,pada sistem

integumen, kepala dan leher dengan

berpasangan sesama teman

3 Praktikum III : Mengumpulkan data komunikasi terapeutik,pada system

respirasidengan berpasangan sesama

teman

4 Praktikum IV: Mengumpulkan data komunikasi terapeutik,pada abdomen, kepala dan leher dengan berpasangan sesama teman

5 Praktikum V: Mengumpulkan data komunikasi terapeutik,pada abdomen, kepala dan leher dengan berpasangan

(10)

sesama teman

6 Praktikum VI: Mengumpulkan data komunikasi terapeutik,pada system neurologis dengan berpasangan sesama teman

7 Praktikum VII: Mengumpulkan data melalui komunikasi terapeutik,

melalui pengamatan kesesama teman

sekelas. Pada kesadaran kualitatif dan

rangsangan meningeal

BAB IV

A. Praktikum I: Pengumpulan data anamnesa

1.Tujuan:

Tujuan dari praktikum ini adalah mahasiswa mampu mengaplikasikan untuk

mengumpulkan data melalui anamnesa, observasi pemeriksaan fisik melalui

inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dan data penunjang berdasarkan

NANDA (North American Nursing Diagnosis Assosiation).

2. Alat dan Bahan

Alat dan bahan yang digunakan adalah:

1) Spigmomanometer

2) Stethoscope

3) Arloji

4) Thermometer

(11)

11

5) Piala ginjal

6) Handskun

7) Buku catatan

3. Cara Kerja

Lakukanlah pengkajian yang menyeluruh mulai dari kepala sampai dengan kaki

(head to toe) dengan teman anda

1.2.1 Praktikum 1

Mahasiswa mampu mengumpulkan data melalui komnikasi terapeutik,

melalui pengamatan kesesama teman sekelas. Mahasiswa berpasangan

untuk mengumpulkan data status kesehatan umum, mengukur TTV,

menghitung BBI, keseimbangan cairan.

Pemeriksaan Fisik

1. Status kesehatan umum

Penampilan umum : ...

Kesadaran :...

GCS :...

TTV

Tensi :...

Nadi :...

Respirasi, reguler/ireguler :...

Temperatur :...

BB sebelum sakit :...

BB sesudah sakit :...

BB ideal :...

 Persentasi penurunan Berat Badan saat ini terhadap Berat Badan

sebelum sakit: ...%

(12)

BB sebelum sakit

 Persentasi Berat Badan saat ini terhadap BB Ideal: ...%

Berat Badan saat iniX 100%

Badan Badan Ideal

 Status gizi: ...

Obesitas >120% dari BBI >30

Overweight 110-120% dari BBI 25-30

Normal 80-109% dari BBI 20-25

Underweight <80% dari BBI <20

Rumus

Kurang gizi berat <60% dari BBI

2. Analis Keseimbangan Cairan

(13)

13

Usia 5 – 7 th : 8 – 8,5 cc/kg

BB/hari

Balita : 8cc.kg BB/hari

 Output:

Urine :...cc

Feses :...cc

Muntah :...cc

Drainage :...cc

NGT :...cc

Perdarahan :...cc

Diare :...cc

Total output :...cc

IWL (Insesible Water Loss)

Dewasa : 15 cc/kg BB/hari

Bayi : 30 cc/kg BB/hari

Anak : (30 – usia (...th)cc/kg BB/hari

Jika ada kenaikan suhu IWL + 200cc

Keseimbangan cairan = Total Intake – Total Out put

3. Analisis Kecukupan Nutrisi

 Kebutuhan : ...kkal

 Masukan :...kkal

Keseimbangan nutrisi = Kebutuhan - Masukan

Kebutuhan diperhitungkan dengan rumus

 BB 0 – 10 kg = 100 kkal/kg BB/hari

(14)

 BB > 20 kg = 1500 kkal + 20 kkal/kg BB/hari

 Dewasa:

Normal = 25 – 30 kcal/kg BB/hari

Stres ringan = 30 – 35 kcal/kg BB/hari

Stres sedang = 35 – 40 kcal/kg BB/hari

Stres berat = 40 – 45 kcal/kg BB/hari

1.2.2 Praktikum 2

Mahasiswa mampu mengumpulkan data komunikasi terapeutik, melalui

pengamatan kesesama teman sekelas. Mahasiswa berpasangan untuk

mengumpulkan data pada sistem integumen, kepala dan leher

4. Integumen

Warna kulit : ...

Perubahan pada kulit :...

5. Kepala

Rambut : warna, distribusi, kebersihan, kutu, ketombe

Muka : raut muka, warna, kebersihan, jerawat, luka,

Mata : kelopak mata, konjungtiva, pupil, sklera, lapang

pandang, bola mata, dan ketajaman penglihatan.

Hidung : kebersihan, sekresi, dan pernafasan cuping

hidung.

Mulut : bibir, mukosa mulut, lidah, dan tonsul

Gigi : jumlah, karise, gusi, dan kebersihan

Telinga : kebersihan, sekresi, dan pemeriksaan pendengaran

6. Leher

 Pembesaran kelenjar limfe, tyroid

 Posisi trakea

 Distensi vena jugolaris

(15)

15

1.2.3 Praktikum 3

Mahasiswa mampu mengumpulkan data melalui komunikasi terapeutik,

untuk mengumpulkan data pada sistem respirasi/dada

7. Dada

 Inspeksi

Diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral

(bentuk dada), ekpansi dada, gerakan dada (frekuensi, irama,

kedalam), ictos cordis, penggunaan otot bantu pernafasan.

 Palpasi

Massa otot dan tulang torak meliputi bengkak, nyeri, massa, pulsasi,

krepitasi, ekpansi dinding dada, fremitus raba, impuls apical, getaran

thrill

 Perkusi

Perhatikan intensitas, nada, kualitas, bunti dan vibrasi yang dihasilkan

 Auskultasi

Suara nafas, suara nafas tambahan dan suara jantung

1.2.4 Praktikum 4

untuk mengumpulkan data pada abdomen

8. Abdomen

 Inspeksi

Warna, striae, jaringan parut, lesi, kemerahan, umbilicus, garis bentuk

abdomen

 Palpasi

(16)

 Perkusi

Dengarkan bunyi yang dihasilkan

 Auskultasi

Fkekuensi, nada, dan intensitas, bising usus

1.2.5 Praktikum 5

untuk mengumpulkan data pada ekstremitas dan neurologis

9. Ektremitas

 Kekuatan otot:

Skala Kenormalan

Kekuatan

(100%)

Ciri-ciri

0 0 Paralisis total

1 10 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat

adanya kontraksi

2 25 Gerakan otot penuh menekan gravitasi

dengan sokongan

3 50 Gerakan normal menentang gravitasi

4 75 Gerakan normal penuh menentang

gravitasi dengan sedikit penahanan

5 100 Gerakan normal penuh, menentang

gravitasi dengan penahanan penuh

 Range of motion

 Perabaan akral

(17)

17

 CRT (normal < 3 detik)

 Edema pitting dengan derajat kedalaman (+1 = 2 mm, +2 = 4 mm, +3 = 6 mm, +4 = 8 mm

10.Anus Genetalia

 Kebersihan

 Sesuai prioritas pengkajian

11.Neurologis

Glasgow Coma Scale (GCS)

a. Membuka Mata

1. Dengan rangsangan nyeri tidak membuka mata

2. Membuka mata dengan rangsangan nyeri tekan pada

supraorbital/kuku jari

3. Membuka mata dengan rangsangan suara (menyuruh pasien membuka

mata)

4. Spontan

b. Respon Verbal/bicara

1. Tidak ada respon dengan adanya nyeri

2. Mengerang tidak ada kata-kata

3. Dapat mengucapkan kata-kata tapi tidak berupa kalimat dan tidak

tepat

4. Dapat bicara dalam kalimat, ttapi terdapat disorientasi waktu dan

tempat

5. Baik, dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu siapa ia,

dimana ia berada dan kapan

c. Respon Motorik/gerakan

(18)

2. Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan ekstensi

3. Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan fleksi

4. Dapat menghindar dari rangsangan nyeri

5. Mengetahui lokasi nyeri

6. Menuruti perintah

1.2.6 Praktikum 6

Mahasiswa mampu mengumpulkan data melalui komonikasi terapeutik,

untuk mengaplikasikan cara ngumpulkan data pada kesadaran kualitatif

dan rangsangan meningeal dan mahasiswa di minta untuk membuat

kesimpulan kenapa kesadaran dan rangsangan meningeal perlu diperiksa

oleh perawat.

PEMERIKSAAN KESADARAN KUALITATIF

1. Composmentis

Kesadaran penuh (normal)

2. Apatis

Kesadaran sedikit menurun, acuh tak acuh

3. Somnolen/letargi/obtundasi

Keadaan mengantuk, dapat pulih jika dirangsang dan pasien mudah

dibangunkan, mampu memberi jawabanverbal dan menghindar rasa

nyeri

4. Sopor/stupor

Keadaan mengantuk yang mendalam, pasien dapat dibangunkan jika

dirangsang dengan kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi.

(19)

19

Tidak terdapat respon verbal, refleks pupil baik, gerakan timbul

sebagairespon terhadap rangsangan nyeri. Pasien tidak dapat

dibangunkan.

6. Koma

Sama sekali tidak terdapat respon membuka mata, bicara maupun

gerakan.

RANGSANGAN MENINGEAL

1. Kaku Kuduk

Tempatkan tangan pemeriksa di bawah kepala pasien dalam posisi

berbaring, kepala difleksikan dan usahakan agar dagu mencapai dada.

Saat penekukan nilai adanya tahanan. Lakukanlah pada saat ekspirasi

karena pada inspirasi terdapat sedikit tahanan.

2. Tanda Kernig

 Pasien berbaring dengan kedua tungkai lurus. Tungkai yang satu

difleksikan <900, tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut.

 Positif jika dapat melakukan ekstensi <1350 _{dan atau timbul}

tahanan dan nyeri.

3. Tanda Brudzinski

a. Brudzinski I

 Pasien ditempatkan dalam posisi berbaring, tangan pemeriksa

ditempatkan dibawah kepala pasien, tekuk kepala sejauh

mungkin sampai dagu mencapai dada. Tangan yang lain di

dada pasien untuk mencegah diangkatnya badan.

(20)

 Pasien berada dalam posisi berbaring, satu tungkai

difelksikan pada sendi panggul, tungkai yang lain dalam

keadaan ekstensi/lurus.

 Positif jika tungkai yang berada dalam posisi ekstensi ikut fleksi.

c. Brunzki III/tanda pipi

Penekanan pada kedua sisi pipi tepat di bawah os zygomaticus akan

diikuti oleh gerakan fleksi secara reflektorik di kedua siku dengan

gerakan reflek ke atas sejenak dari kedua lengan.

d. Brudzinski IV/tanda symphisis pubis

Penekanan pada simfisis fubis akan disusul oleh timbulnya gerakan

fleksi secara reflektorik pada kedua tungkai di sendi lutut dan

panggul

4. Tanda Lasegue

 Pasien dalam posisi berbaring dengan kedua tungkai diluruskan, kemudian tungkai yang satu diangkat sampai <700

 Positif jika timbul rasa nyeri sakit dan tahanan <600.

 Pemeriksaan neurologis dilakukan sesuai kebutuhan pengkajian

 Dilakukan juga pemeriksaan terhadap refleks fisiologis (bisep, trisep, chaddok, openhim, dll)

 Skala uji refleks yang sering digunakan adalah MSR (Muscle

Stretch Reflec) yaitu:

Skala Ciri-ciri

0 Tidak ada

1 Ada tapi lemah

2 Normal

3 Meningkat tetapi tidak pathologis

(21)

21

EMBAR PENGAMATAN:

Tata TertibPraktikum Skill Lab

a. Hadirtepatwaktusebelumpraktikumatau skill laboratoriumdimulai

b. Didalam ruang praktikum/skill laboratorium, mahasiswa dilarang merokok,

makan atau melakukan kegiatan serupa lainnya.

c. Dilarang mengadakan corat-coret dengan apapun serta merusak peralatan

yang ada di dalam ruang praktikum/skill laboratorium.

d. Selama praktikum/skill laboratorium berlangsung, mahasiswa dilarang

mengaktifkan penyeranta dan telepon genggam.

e. Setiap mahasiswa/i WAJIB :

1) Mengenakanseragamsebelumpraktikum/skill laboratoriumdimulai

2) Bagi mahasiswa perempuan yang tidak berjilbab, rambut terikat rapi

3) Bagi mahasiswa perempuan yang berjilbab, berjilbab dengan rapi

4) Mahasiswa TIDAK diperbolehkan :

- Memakai sandal/selop

- Kaos tidak berkerah,

- Memakai celana jeans/celana ketat

- Memakai perhiasan yang berlebihan.

- Memakai pakaian ketat

(22)

DAFTAR PUSTAKA

1.Nursalam, M.Nurs (Hons), 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik;Jakarta : Salemba Medika.

2.Marelli T.M, 2008. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan, Jakarta : EGC 3.Isti Handayaningsih, 2009. Dokumentasi Keperawatan, DAR; Jogjakarta :

Mitra Cendikia Press.

4.Dalami Ermawati, TIM, 2011. Dokumentasi Keperawatan Dengan Kurikulum Berbasis Kompetensi; Jakarta : Penerbit Buku Kesehatan, Perpustakaan Nasional : Katalog Dalam Terbitan.

5.Dinarti, 2015. Dokumentasi Keperawatan; Jakarta : Trans Info Media, Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan.

6.NANDA Internasional, 2014-2014. Diagnosis Keperawatan, Definisi dan