KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI
LAPORAN STATUS KLINIK
NAMA MAHASISWA : GANESA PUPUT DINDA KURNIAWAN
N.I.M. : P 27226009061
TEMPAT PRAKTIK : RSUP SOERADJI TIRTONEGORO PEMBIMBING : I. SULISTIYO, S.ST.FT
Tanggal Pembuatan Laporan : 7 Januari 2013
Kondisi/kasus : FT B
I.
KETERANGAN UMUM PENDERITA
N a m a : Ny. S.A
Umur : 69 th
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bakal, Karang Duren, Kebonarum, Klaten No. CM : 513837
II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT
(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll)
Diagnosis medis : Osteoarthritis genue bilateral Medika mentosa : - Meloxicam
- Fitbon - Ranitidin Foto rontgen : tidak ada
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang
(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24 jam, stadium dari kondisi)
Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada pada kedua lututnya, tetapi terasa lebih nyeri pada lutut kanannya bagian depan medial dan lateral apabila berdiri dari posisi duduk dan berjalan yang lama.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanannya bagian depan medial dan lateral. Oleh karena faktor usia dan aktivitas sehari hari. Nyeri pada lututnya sejak tahun 2010. Nyeri dirasakan bertambah saat dari posisi duduk yang lama ke berdiri dan jika pasien berjalan jauh. Untuk mengurangi rasa sakitnya pasien mulai berobat ke RSUP SOERADJI TIRTONEGORO pada mei 2011 untuk mendapatkan pengobatan dan terapi oleh fisioterapi. Sampai saat ini pasien masih rutin ke fisioterapi RSUP SOERADJI TIRTONEGORO sekali dalam seminggu.
2. Riwayat Keluarga Dan Status Sosial
(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang, aktivitas sosial)
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal dengan suami beserta anaknya. Sehari – harinya kegiatan pasien melakukan aktivitas rumah tangga seperti memasak, mencuci, dan
membersihkan rumah. Pasien juga aktif di kemasyarakatan seperti mengikuti pengajian di sekitar rumahnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta
Pasien tidak pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung,
diabetes militus (+), dan darah tinggi (-).
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Tanda Vital
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan) o Tekanan darah : 150 / 90 mmHg
o Denyut nadi : 84 x / menit o Pernapasan : 20 x / menit o Temperatur : - o Tinggi badan : 156 cm o Berat badan : 68 Kg
2. Inspeksi / Observasi
Statis :Pada posisi pasien tidur terlentang di dapat hasil : 1. Terpasang dekker
2. Tampak udema 3. Deformitas(-) 4. Tampak obesitas
Dinamis :
Pola jalan pasien seirama, pasien terlihat menahan nyeri. Setelah dari posisi duduk pasien merasa kesulitan untuk berdiri mengeluhkan nyeri bertambah.
3. Palpasi
Palpasi ada spasme otot quadriceps, hamstring dan adduktor . Terdapat nyeri tekan.
Ada atrofi otot quadriceps dan hamstring.
Suhu pada lutut kanan suhu lebih hangat dibanding lutut sebelah kiri.
Terdengar bunyi krepitasi pada lutut kanan saat pasien diminta untuk menekuk dan meluruskan lututnya dan krepitasi pada patela kanan
Non pitting udema pada lutut kanan
Terdapat spasme otot sekitar sendi lutut kanan bagian medial.
4. Joint Test
a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)
o Gerak aktifDari pemeriksaan gerak aktif diperoleh hasil gerakan tidak full ROM dikarenakan ada nyeri pada sendi lutut kanan dan terdengar bunyi krepitasi pada sendi lutut kanan saat pasien diminta menekuk dan meluruskan lututnya.
o Gerak pasif
terdapat nyeri dan terdengar bunyi krepitasi pada akhir gerakan fleksi lutut kanan saat terapis menekuk dan meluruskan lutut secara bergantian. Saat menekuk endfeel sendi lutut kanan adalah lunak dan keras saat diluruskan.
o Gerak isometris melawan tahanan
Terdapat nyeri gerak pada lutut kanan bagian depan sebelah medial. Terdapat penurunan kekuatan otot.
c. Pemeriksaan Gerak Pasif Accessory
Tidak dilakukan.5. Muscle Test
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi nyeri, lingkar otot)
Kelompok otot Kanan Kiri
Fleksor Knee 4- 5
Ekstensor Knee 4 5
Adductor hip 4- 5
Fleksor hip 4 5
6. Neurological Test
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll) Tidak dilakukan.
7. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas
o Kemampuan FungsionalPasien tidak mampu melakukan aktivitas duduk ke berdiri jika lama, jongkok lama ke berdiri, dan berjalan jauh karena merasakan nyeri pada lutut kanannya.
o Aktivitas Fungsional
Pasien mengalami nyeri pada lutut kanannya sehingga merasa terganggu untuk BAB dan BAK.
o Lingkungan Aktivitas
Di rumah pasien tidak terdapat trap – trapan , rumah pasien menggunakan WC duduk
8. Pemeriksaan Spesifik
o Pemeriksaan nyeri dengan VAS
Posisi Derajat Nyeri
Diam 1
Gerak 3
Tekan 1
o Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi dengan Goneometer
Kanan Kiri LGS Normal
LGS Aktif S 0º - 0º - 100º S 0º - 0º - 120º S 0º - 0º - 130º LGS Pasif S 0º - 0º - 110º S 0º - 0º - 130º o Pengukuran antopometri Patokan pengukuran Kanan (cm) Kiri (cm) 5 cm diatas patella 44 42 Patella 41 38 5cm distal patella 36 34 10 cm proksimal 46 48
patella
20 cm proksimal patella
59 62
o Pemeriksaan Stabilitas Sendi Lutut
- Test hiperekstensi sendi lutut pasif Kanan ( - ), Kiri ( - ) - Laci sorong Kanan ( + ), Kiri ( - )
- Graviti sign ( + )
- Hipermobilitas Valgus ( + ) , Varus ( - )
o Tes Meniskus
- Appley test Kanan ( - ), Kiri ( - )
o IMT = 27.93(obesitas)
Tinggi badan : 156 cm Berat badan : 68 Kg IMT= 68/(1.56)2
HASIL PEMERIKSAAN SKALA JETTE
Bentuk Aktivitas Kemampuan beraktivitas Nilai
Berdiri dari posisi duduk
Nyeri 3 ( nyeri ) Kesulitan 2 ( agak mudah ) Ketergantungan 1 ( tanpa bantuan ) Berjalan 15 meter Nyeri 2 ( nyeri ) Kesulitan 2 ( agak mudah ) Ketergantungan 1 ( tanpa bantuan )
Naik tangga tiga trap
Nyeri 2 ( nyeri ) Kesulitan 2 ( agak mudah) Ketergantungan 1 ( tanpa bantuan )
C. UNDERLYING PROCCESS
(CLINICAL REASONING)
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
DEGENERASI
Sklerosis (pemadatan tulang pada kartilago yang rusak) Penipisan kartilago (rusak)
Terbentuk osteofit pada subkondral
Penebalan membran synovial dan peningkatan
cairan synovial
NYERI Peradangan pada
bagian synovial Pasien enggan
bergerak
Penetrasi & perubahan suhu lebih terkonsentrasi pd jaringan otot
Sintesis enzim hyoloridase
meningkat EXERCISE (TM Lutut, penguatan otot quadriceps
dengan PNF
NYERI BERKURANG
Penurunan kekuatan otot, LGS menurun
Kekuatan otot meningkat dan posisi sendi diperbaiki serta
memperbaiki joint play movement Sirkulasi menjadi lancar
Vasodilatasi
Gerak aktif
Homeostatis cairan sendi diperbaiki
Pengangkutan substansi
P meningkat Membantu remisi / perbaikan
Spasme otot sekitar sendi Massage (efflaurage) Otot menjadi rileks Spasme berkurang Penekanan nociceptor berkurang Kemampuan Fungsional Meningkat IR
Nyeri pada lutut kanan, keterbatasan LGS pada lutut kanan dan penurunan kekuatan otot sekitar sendi lutut kanan dan oedema.
Spasme otot quadriceps, hamstring dan adduktor
2. Functional Limitation
Mengalami penurunan ADL karena kesulitan berdiri dari posisi duduk, kesulitan jongkok berdiri, kesulitan naik turun tangga, dan tidak bisa berjalan jauh.
3. Disability / Participation restriction
Pasien mengeluh sakit saat mengikuti pengajian di lingkungan sekitar rumahnya karena harus duduk bersimpuh.
E. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan Jangka Panjang
Mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional pasien sehingga bisa menjalankan aktivitas sehari – hari dengan normal dan tanpa keluhan.
2. Tujuan Jangka Pendek
Mengurangi udema atau bengkak pada lutut kanan, nyeri pada sendi lutut kanan,
meningkatkan kekuatan otot sekitar sendi lutut kanan, mengurangi keterbatasan LGS sendi lutut kanan.
3. Teknologi Intervensi Fisioterapi
Strengthening Quadriceps Terapi Manipulasi pada lutut – Mobilisasi sendi lutut – Traksi lutut
– Translasi patela kearah medial, lateral dan dorsal – Translasi tulang tibia kearah anterior dan posterior
( Tujuan untuk memperbaiki joint play movement knee joint ) IR
F. RENCANA EVALUASI
Pengukuran nyeri dengan skala VAS, pengukuran kekuatan otot dengan MMT, pengukuran LGS dengan goneometer, Skala Jette, pengukuran antopo metri.
G. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : baik
- Quo ad sanam : baik
- Quo ad functionam : baik - Quo ad cosmeticam : baik
H. PELAKSANAAN TERAPI
Tindakan Fisioterapi yang digunakan a. Terapi manipulasi pada lutut Pelaksanaan terapi
Beri penjelasan kepada pasien tentang terapi yang diberikan dan tujuan dari terapi Gerakan mobilisasi fleksi dan ekstensi lutut
Posisi pasien : tidur terlentang
Pegangan : tangan terapis memegang kaki pasien bagian bawah atau ankle Gerakan : berikan gerakan kearah fleksi dan ekstensi pada regio lutut Gerakan traksi non spesifik tibia searah dengan axis longitudinal tibia
Posisi pasien :tengkurap tungkai bawah diluar bed lutut fleksi 300 Posisi terapis : berdiri di distal pasien
Fiksasi :pada tungkai atas
Pelaksanaan : terapis memegang tungkai bawah pasien (di proksimal ankle). Kemudian lakukan traksi searah axis longitudinal tibia (6/8 kali traksi), berikan traksi dengan diikuti gerakan eksorotasi dan endorotasi lutut
Gerakan translasi spesifik patela ke distal (posisi hip dan knee semi fleksi) Posisi pasien :terlentang dengan lutut fleksi
Pelaksanaan : bagian pangkal palmar tangan heterolateral diletakkan pada tepi proksimal patella memberi dorongan( translasi patela) kearah distal, tangan homolateral memegang patella dengan ibu jari dan jari jari dari distal berfungsi mengarahkan gerak patella
Gerakan translasi spesifik patela ke medial dan lateral (posisi hip dan knee semi fleksi) Posisi pasien : terlentang dengan lutut fleksi
Posisi terapis : berdiri disamping lutut sisi yang diterapi
Fiksasi : kaki pasien difiksasi dengan ditindih dengan lutut terapis Pelaksanaan : ibu jari homolateral diletakkan pada tepi lateral patella dan mendorong patella (translasi patella) kearah medial. Ibu jari heterolateral membantu mendorong
Translasi patella ke lateral dilakukkan dengan cara yang sama, ibu jari dari tepi medial patella
Gerakan translasi non spesifik tibia anterior
Posisi pasien : tengkurap tungkai bawah diluar bed lutut fleksi 300
Posisi terapis : duduk di distal pasien dengan bahu menyangga tungkai bawah pasien
Fiksasi : pada tungkai atas sedistal mungkin
Pelaksanaan : terapis memegang tungkai bawah pasien dari dorsal seproksimal mungkin, kemudian lakukan tarikan kearah ventral atau anterior
Gerakan translasi non spesifik tibia posterior atau dorsal
Posisi pasien : terlentang tungkai bawah diluar bed lutut fleksi 300 Posisi terapis :berdiri di sebelah medial dan distal lutut pasien Fiksasi : pada tungkai atas
Pelaksanaan tangan terapis homolateral memegang tungkai bawah dari ventral seproksimal mungkin, kemudian lakukan dorongan kearah dorsal saat yang sama tangan homolateral memegang tungkai bawah pasien sedikit di atas pergelangan kaki mengikuti gerakan yang terjadi
b. Penguatan otot quadriceps dengan PNF
Rhytmichal Stabilization adalah suatu tehnik stabilisasi yang ritmis, terasa nyaman, menggunakan kontraksi isometrik dari kelompok agonis dan antagonis.
Pelaksanaan - Dimulai pada tempat dimana pasien belum memiliki stabilitas yang bagus.
- Aproksimasi diberikan terus menerus (melalui tangan Terapis atau berat badan pasien).
- Kesempatan pertama diberikan pada pola gerak yang lebih kuat. - Aba-aba: … pertahankan disini! , tidak boleh terjadi pergerakan
maupun rotasi.
- Mulai pada arah gerak yang kuat, tahanan secara perlahan dipindahkan.
- Tahanan secara perlahan ditingkatkan.
- Saat perpindahan, tidak boleh ada aproksimasi yang baru. - Penahanan oleh pasien tidak boleh dihentikan/diputus c. Infra Merah
- Pasien tidur terlentang
- Posisikan IR tegak lurus pada kedua lutut
I.
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
Evaluasi Nyeri dengan VAST1 T2 T3 T4
Nyeri diam 1 1 1 -
Nyeri gerak 3 3 2 -
Nyeri tekan 1 1 1 -
LGS dengan goneometer, setelah 3 kali terapi
Kanan Kiri LGS Normal
LGS Aktif S 0º - 0º - 100º S 0º - 0º - 120º
S 0º - 0º - 130º LGS Pasif S 0º - 0º - 110º S 0º - 0º - 130º
Kekuatan otot dengan MMT Hasil:
Kelompok otot Pre Post
Kanan Kiri Kanan Kiri
Fleksor 4 5 4+ 5 Ekstensor 4 5 4+ 5 Fleksor hip 4 5 4 5 Ekstensor hip 4 5 4 5 Adductor hip 4- 5 4 5 Abductor hip 4- 5 4 5
HASIL EVALUASI PEMERIKSAAN SKALA JETTE Bentuk Aktivitas Kemampuan beraktivitas Nilai
Berdiri dari posisi duduk
Nyeri 2 ( nyeri ) Kesulitan 2 ( agak mudah ) Ketergantungan 1 ( tanpa bantuan ) Berjalan 15 meter Nyeri 1 ( Tidak nyeri ) Kesulitan 1( mudah ) Ketergantungan 1 ( tanpa bantuan )
Naik tangga tiga trap Nyeri 2 ( nyeri ) Kesulitan 2 ( agak mudah) Ketergantungan 1 ( tanpa bantuan )
J. HASIL TERAPI AKHIR
Pasien tersebut datang dengan keluhan nyeri pada lutut akibat dari penipisan bantalan sendi dan penumpuan beban yang berlebihan pada lutut akibat obesitas. Nyeri dirasakan pasien terutama saat melakukan aktivitas duduk ke berdiri, naik turun tangga, berdiri lama, berjalan terlalu jauh serta aktivitas fungsional lainnya yang membebani sendi lutut secara berlebihan. Setelah dilakukan tindakan fisioterapi selama 3x dengan intervensi exercise serta obat - obatan dari dokter, nyeri berkurang, kekuatan otot sekitar sendi lutut meningkat sehingga lutut lebih stabil dan oedema menurun.
Klaten, Januari 2013 Mengetahui,
Pembimbing, Praktikan,
I. SULISTIYO, S.ST.FT GANESA PUPUT DINDA K.
