ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DALAM PEMENUHAN CAIRAN
DI RSUD DR. MOEWARDI
Siti Novia Ningrum¹ Galih Setia Adi²
¹Mahasiswa Prodi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta sitinovia53@gmail.com
²Dosen Prodi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta Galihkh88@stikeskusumahusada.ac.id
ABSTRAK
Gagal ginjal kronik (GGK) merupakan keadaan dimana terjadi penurunan fungsi ginjal dimana kemampuan ginjal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dapat menyebabkan uremia. Gagal ginjal kronik biasanya mengakibatkan kelebihan volume cairan yang dapat memepengaruhi kualitas hidup pasien. Salah satu gejala yang muncul dalam kelebihan volume cairan adalah edema. Tujuan studi kasus ini adalah untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Gagal Ginjal Kronik (GGK) dalam pemenuhan kebutuhan cairan. Data yang dikumpulkan melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi yang disusun dalam proses asuhan keperawatan. Penatalaksanaan pada pasien yang mengalami kelebihan volume cairan terjadi pembatasan asupan cairan yang masuk dan mengakibatkan pasien menahan rasa haus, oleh karena itu dilakukan tindakan terapi mengulum es batu selama 5 menit. Hasil study kasus menunjukan setelah dilakukan tindakan mengulum es batu,kelebihan volume cairan pada pasien dari (+) 670 ml berkurang menjadi (-) 150 ml. Terapi mengulum es batu dalam penurunan rasa haus sangat efektif dilakukan tindakan pada pasien gagal ginjal kronik di ruang Flamboyan 8 RSUD Dr.Moewardi. Terapi mengulum es batu dapat dijadikan sebagai salah satu teknik non farmakologi untuk mengurangi kelebihan volume cairan pada pasien gagal ginjal kronik.
NURSING CARE ON CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) PATIENTS IN FULFILLMENT OF FLUID NEED
AT RSUD DR. MOEWARDI
Siti Novia Ningrum¹ Galih Setia Adi²
¹Student of Diploma 3 Nursing Study Program of STIKesKusumaHusada Surakarta sitinovia53@gmail.com
²Lecturer of Bachelor Nursing Study Program of STIkes Kusuma Husada Surakarta Galihkh88@stikeskusumahusada.ac.id
ABSTRACT
Chronic kidney disease (CKD) is a condition of decreased kidney function where the ability of the kidneys to maintain metabolism and fluid balance can cause uremia. chronic kidney disease results in excess fluid volume which can affect the quality of life of patients. One symptom that appears in excess fluid volume is edema. The purpose of this case study was to identify nursing care on chronic kidney disease (CKD) patients in fulfilling fluid needs. The data were collected through interviews, observations, physical examinations and documentation studies compiled in the nursing care process. The management in patients who experience excess fluid volume occurs limiting the intake of incoming fluids and causes the patient to hold thirst, therefore, the sucking of ice cubes was performed in 5 minutes. The results of the case study after the sucking ice cubes action showed excess fluid volume in patients from (+) 670 ml reduced to (-) 150 ml. Ice cube therapy to reduce thirst was effective in chronic kidney disease patients in Flamboyan 8 room Dr.Moewardi Hospital. Ice cube therapy can be applied as one of the non-pharmacological techniques to reduce the excess fluid volume in patients with chronic kidney disease.
PENDAHULUAN
Berdasarkan dampak yang ditimbulkan dari adanya overhidrasi terhadap hidup pasien GGK membuat hal ini harus ditangani dengan baik. Salah satu penatalaksanaan yang sering dilakukan di rumah sakit untuk mengatasi masalah tersebut adalah dengan melakukan progam pembatasan intake cairan. Konsekuensi dari pembatasan intake cairan juga akan menyebabkan xerostomia (mulut kering), sehingga pasien akan minum banyak untuk mengurangi keluhannya tersebut (Arfany,dkk,2014).
Gagal ginjal kronik (GGK) merupakan keadaan dimana terjadi penurunan fungsi ginjal dimana kemampuan ginjal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dapat menyebabkan uremia (kadar urea yang tinggi dalam darah). Penyebab terjadinya gagal ginjal misalnya dehidrasi (kurang minum) yang membuat tubuh rawan terkena infeksi saluran kemih, dan kemudian dapat berkembang menjadi infeksi ginjal. Radang kronis pada penyaring ginjal (glomerulo nefritis), batu ginjal dan batu saluran kemih yang kurang perhatian dan juga obat obatan modern maupun tradisional yang dikonsumsi dalam jangka panjang data pula membebani kerja ginjal. Gagal ginjal juga bisa terjadi sebagai penyakit keturunan (Nugroho, 2015).
Menurut data dunia World Health Organization (WHO) dalam Ratnawati (2014), secara global lebih dari 500 juta orang mengalami penyakit GGK Artinya, sekitar 1,5 juta orang menjalani hidup
bergantung pada terapi pengganti ginjal atau hemodialisa (HD) dengan insiden 8%terus bertambah setiap tahunnya. The United States Renal Data System (USRDS) mencatat bahwa jumlah pasien yang dirawat karena end stage renal disease (ESRD) atau gagal ginjal kronisglobal diperkirakan 3.010.00 pada tahun 2012 dengan tingkat pertumbuhan 7%. Prevelensi gagal ginjal terus mengalami peningkatan, misalnya, di Taiwan (2.990/1.000.000 penduduk), Jepang (2.590/1.000.000 penduduk), dan Amerika Serikat (2.020/1.000.000 penduduk) (ERDS, 2012)./
Prevelensi di Indonesia di tahun 2013 dengan menggunakan unit analisis individu menunjukkan bahwa secara nasional 0,2% penduduk Indonesia menderita penyakit gagal ginjal kronis. Jika saat ini penduduk Indonesia sebesar 252.124.458 jiwa maka terdapat 504.284 jiwa menderita gagal ginjal kronis (0,2% x 252.124.458 jiwa = 504.248 jiwa). (Riskesdas, 2013).Prevelensi gagal ginjal di Jawa Tengah sebesar 0,3% penduduk yang menderita gagal ginjal kronik (0,3% x 504.248 jiwa = 1.512.744 jiwa) (Dinkes, 2013) Sedangkan di Surakarta kasus gagal ginjal sebesar 25.22% (Dinkes, 2008). Hasil penelitian terhadap penderita gagal ginjal kronis di RS Dr. Moewardi Surakarta pada bulan Desember 2015 diperoleh data bahwa sebanyak 30 penderita gagal ginjal kronis terdiri dari kelompok 18-24 tahun (26,67%), 25-32 tahun (46,66%), 33-40 tahun (26,67%). Data tersebut menunjukkan bahwa penderita gagal ginjal kronis berusia pada rentang umur 18-40 tahun, dimana masuk dalam katagori kelompok usia dewasa muda
(Hurlock, 2012). Adapun usaha yang dapat dilakukan pada pasien yang gagal ginjal kronik adalah dengan melakukan terapi pengganti ginjal
Terapi bagi pasien gagal ginjal kronis dapat dengan farmakologi dan non farmakologi. Pengobatan dengan cara terapi farmakologi adalah ACE inhibitor (angiotensi converting enzym inhibitor), seperti kaptropil, melalui berbagai studi terbukti dapat memperlambat proses perburukan fungsi ginjal. Sedangkan non farmakologi yang dapat digunakan penderita gagal ginjal salah satunya dengan mengunyah permen karet atau permen mint atau permen bebas gula, dan menghisap es batu (Arfany, dkk. 2014).
Penurunan jumlah saliva pada penderita gagal ginjal yang mendapat terapi hemodialisa dapat terjadi karena beberapa faktor, faktor utama yaitu dari penyakit gagal ginjal itu sendiri, gabungan antara diet pembatasan cairan, faktor psikologi, usia lanjut, meningkatnya kadar urea plasma serta pemberian obat komplikasi dan jenis kelamin merupakan suatu kontribusi yang dapat mengakitkan rasa haus. Penelitian Yahrini (2009) menunjukkan bahwa hasil dari mengunyah permen karet dapat mengkatkan jumlah sekresi saliva untuk mengurangi rasa haus dan xerostamia dengan jumlah rata rata 2,7 mLper menit dan 2,8 mL per menit. Estemasi yang sama juga dikemukakan oleh Veerman (Arfany, dkk, 2014).
Mengunyah permen karet merupakan terapi alternatif yang dapat diberikan untuk
merangsang kelenjar ludah atau terapi paliatif pada pasien yang menjalani hemodialisis. Pasien yang mengeluh mengalami haus, mulut kering dan mengunyah permen karet ditemukan lebih banyak mengalami pengurangan rasa haus (60%) dibandingkan yang mendapat terapi saliva pengganti (15%) (Arfany,dkk,2014) Mengulum es batu dinilai efektif untuk mengurangi rasa haus yang dialami oleh pasien yang menglami hemodialisis dengan diberikan intervensi berupa mengulum es batu dinilai efektif untuk mengurangi rasa haus yang dirasakan oleh pasien (Arfany, dkk, 2014).
Berdasarkan uraian data latar belakang diatas maka penulis tertarik untuk mengambil Judul Karya Tulis Ilmiah tentang han keperawatan pasien Chronic Kidney Disease (CKD) dengan Pemenuhan Kebutuhan Cairan
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan menggunakan metode pendekatan studi kasus. Studi kasus ini yang diteliti hanya berbentuk unit tunggal namun dianalisis mendalam mencakup berbagai aspek yang cukup luas (Notoatmodjo, 2012). Studi kasus ini adalah studi untuk mengeksplorasikan masalah asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal kronis dalam pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman.
Subyek studi kasus ini adalah satu orang dengan diagnosa medis dan masalah keperawatan Gagal ginjal kronik dengan ansietas. Tempat penelitian di ruang
Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 18 23 Februari 2019.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan tahapan proses keperawatan, maka langkah pertama yang harus dilakukan pada pasien kelebihan volume cairan adalah pengkajian. Dalam studi kasus ini pengkajian awal yang dilakukan berfokus pada kecemasan yang dialami pasien. Diperoleh data subyektif : Pasien mengatakan awalnya hanya mengetahui penyakitnya yaitu HB nya rendah, pasien mengatakan merasa cemas karena baru pertama kali menjalani hemodialisa, muka terlihat tegang, gelisah. TD : 180/90 mmHg, Nadi : 80 x/menit.
Pola eliminasi pada selama sakit, buang air besar dengan frekuensi : 1x sehari, konsistensi lunak dan padat, warna kuning kecoklatan, keluhan : tidak ada keluhan, sebelum sakit, buang air kecil dengan frekuensi : 3-4x sehari, jumlah urine : ±800 ml, warna : kuning, keluhan : tidak ada keluhan. Selama sakit, buang air besar dengan frekuensi : 1x sehari, konsisensi : lunak dan padat, warna kuning kecoklatan, keluhan : tidak ada keluhan. Buang air kecil dengan frekuensi : 2-3x sehari, jumlah urine : ± 350 ml, output : 1620 ml, Balance Cairan : (+) 670 ml.
Hasil pemeriksaan abdomen didapat menggunakan teknik inspeksi (melihat) yaitu perut tidak memar, auskultsi (mendengar) yaitu terdengar bising usus 10x/menit, perkusi (mengetuk) yaitu tympani, palpasi (meraba) yaitu terdapat
nyeri tekan diabdomen bagian kanan atas (right hypochondriac region) karena terdapat setengah bagian ginjal kanan.
Hasil pemeriksaan fisik paru-paru didapat menggunakan teknik inspeksi (melihat) yaitu terlihat pegembangan dada kanan dan kiri simeris tidak ada perubahan tulang, palpasi (meraba) yaitu vocal premitus teraba kanan dan kiri, perkusi (mengetuk) yaitu suara paru sonor dibagian kanan, redup di ICS II disebelah kiri, auskultasi (mendengar) yaitu terdengar suara ronchi. Hasil pemeriksaan penunjang rongen thorax didapatkan adanya Cardiomegaly disertai edema paru.
Terapi medis yang diberikan selama perawatan adalah furosemide 200 ml (2 mg x 10 ampul) 2cc / jam intravena melalui syring pump, untuk menghambat penyerapan kembali zat natrium oleh ginjal. EAS Primer 250mg/24 jam intravena, untuk nutrisi parental untuk memenuhi asupan asam amino pada pasien gagal ginjal kronik serta untuk terapi azotemia. Infuse NaCl 0,9% 20 tpm intravena melalui syring pump, untuk memenuhi kebutuhan cairan didalam kebutuhan didalam tubuh yang telah hilang. CACO3 (oral) 1 tablet/8jam, untuk menetralisir asam lambung. Clonidin 0,15 mg/12jam untuk menurunkan tekanan darah tinggi, mencegah stroke, masalah ginjal. Candesartan 10mg/24 jam untuk menurunkan tekanan darah. Atorvastatin 20 mg/24 jam untuk menjaga keseimbangan antara kolestrol baik dan jahat didalam darah. Injeksi Novorapid 14 unit/8jam untuk mengurangi tingkat gula darah tinggi.
Diagnosa yang diambil berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan dari hasil
subyektif dan obyektif.Diagnosa pertama yaitu kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, diagnosa kedua yaitu ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan diet kurang, diagnosa yang ketiga yaitu ansietas berhubungan dengan stressor. Namun penulis akan lebih memprioritaskan pada diagnosa yang pertama yaitu kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi. Berdasarkan dengan teori NANDA (2018-2020) terdapat faktor yang berhubungan pada diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan salah satunya yaitu gangguan mekanisme regulasi. Berdasarkan diagnosa yang telah penulis rumuskan dengan menyusaikan prioritas permasalahan, penulis menyusun intervensi berdasarkan klasifikasi tujuan dan criteria hasil keperawatan pada kelebihan volume cairan selama 3x 8jam diharapkan volume cairan seimbang dengan keriteria hasil (0601) : Tekanan darahdipertahankan pada skala 1 ditingkatkan ke skala 5, keseimbangan intake dan output dalam 24 jam dipertahankan pada skala 1 ditingkatkan ke skala 5, turgor kulit dipertahankan pada skala 1 ditingkatkan menjadi skala 5, ansietas dipertahankan pada skala 1 ditingkatkan ke skala 5, ansietas dipertahankan pada skala 1 ditingkatkan ke skala 5, edema perifer dipertahankan pada skala 1 ditingkatkan menjadi ke skala 5.
Intervensi untuk diagnosa ini antara lain kaji tanda-tanda vital klien, monitor intake dan output pasien, monitor status hidrasi, memberikan terapi mengulum es batu, berikan edukasi pembatasan cairan, berikan
diuretic yang diresepkan furosemid 200 ml (2mgx10 ampul) /8 jam sesuai indikasi.
Implementasi keperawatan pada Tn. J Rendah Gula dan Mengulum Es Batu Untuk Yahrini (2009) dalam Arfany N.W (2014), didapatkan hasil yang signifikan terhadap penurunan rasa haus pada Tn.J yang dilakukan selama 3 hari, kedua klien mengatakan mengulum es batu selama 5 menit memberikan efek dingin didalam mulut dan air es yang mencair menyebabkan perasaan rasa haus yang dirasakan berkurang. Adapun kesenjangan yang ditemukan penulis pada efektifitas
tindakan ini diterapkan pada klien gagal ginjal kronik untuk mengurangi rasa haus pada klien tanpa adanya intervensi lain dan dilakukan selama 3 hari.
Evaluasi akhir diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi yang dilakukan pada klien Tn.J tanggal 21 Februari 2019 jam 12.50 WIB adalah subyektif Tn.J mengatakan BAK sedikit lancar dan rasa haus berkurang, mulut dan tenggorokan terasa segar setelah mengunyah atau mengulum es batu. Obyektif yaitu klien tampak segar, mukosa bibir terlihat lembab. Analisa masalah ditingkatkan sebagian. Perencenaan tindak lanjut, pantau intake output serta hitung balance cairan, anjurkan mengunyah permen karet rendah gula dan mengulum es batu. Kolaborasi dengan keluarga dalam pemantauan cairan dam pembatasan asupan cairan.
Penelitian Arfany, 2014 bahwarerata tingkat rasa haus pada kelompok mengunyah permen karet rendah gula sebelum intervensi adalah 5,08 (haus sedang), sedangkan setelah diberikan intervensi rata-rata tingkat rasa haus turun menjadi 4,08 (haus sedang), sehingga terjadi penurunan tingkat rasa haus sebesar 20%. Mengulum es batu lebih baik daripada mengunyah permen karet.Kemudian penulis mengaplikasikan pada pasien Tn.J untuk menurunkan rasa haus dengan tindakan mengulum es batu selama 5 menit akan cukup efektif berdasarkan respon yang dirasakan klien Tn.J dimanapasien mengatakan mengulum es batu selama 5 menit memberikan efek dingin didalam mulut dan air es yang mencair menyebabkan perasaan rasa haus yang dirasakan berkurang, dan pasaien merasa lebih nyaman dan tenang.
KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan
Bab ini penulis akan menyimpulkan proses keperawatan dari pengkajian, penentuan diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi tentang asuhan keperawatan pada Tn. J yang mengalami Gagal Ginjal Kronik dalam pemenuhan kebutuhan cairan di ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi dengan diagnosa kelebihan volume cairan dan mengaplikasikan hasil pengaruh pemberian terapi penurunan rasa haus dengan mengulum es batu.
5.2 Saran
Dalam hal ini penulis member beberapa saran setelah langsung mengamati lebih dekat didalam2 perkembangan status kesehatan pasien : 1. Bagi rumah sakit
Diharapkan dapat meningkat pemberian pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan Gagal Ginjal Kronik dengan melakukan terapi Mengulum es batu dalam penurunan rasa haus, serta menambah sarana dan prasarana Rumah Sakit agar lebih lengkap.
2. Bagi Institusi pendidikan
Diharapkan dapat memberikan bahan referensi khususnya Keperawatan Medical Bedah dalam penanganan kasus Gagal Ginjal Kronik sehingga dalam menambahkan pengetahuan mahasiswa mengenai terapi mengulum es batu dalam penurunan rasa haus.
3. Bagi pasien dan keluarga
Diharapkan agar pasien dan keluarga tetap menjaga kesehatannya dengan melaksanakan terapi mengulum es batu secara mandiri dalam penurunan rasa haus.
4. Bagi Penulis
Diharapkan penulis lebih melakukan pengkajian secara mendetail untuk mendapatkan informasi yang akurat dan lebih mempelajari tentang terapi mengulum es batu dalam penurunan rasa haus dan bias mencari cara/ alaT
ukur untuk mengukur rasa haus pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Arfani, Noorman Wahyu. 2014.efektifitas menguyah permen karet rendah gula dan mengulum es batu terhadap penurunan rasa haus pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis di
RSUD TUGUREJO
SEMARANG. E-Jurnal keperawatan vol 1 (3)
Cahyaningsih, D.N. 2011.Panduan praktis perawtan gagal ginjal. Mitra Yogyakarta: Cendekia Press Craven, F.R. dan Hirnle, J.C.
2007.Fundamental of nursing: Human Health and Function. Philadelphia: Lippicott & Wilkins
Darmawan, Deden. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep & Kerangka Kerja. Yogyakarta : Gosyen Publihing
Deswani, 2009.Proses keperwatan berpikir kritis. Jakarta : Salemba Medika
Dharma, 2015.Buku Ajar Penyakit ginjal.Yogyakarta
Elizabert J Corwin.2009. Buku saku Patofisiologi.Jakarta: EGC Harimisa, Claudia. 2017. Hubungan
pengetahuan pasien gagal ginjal kronik dengan
pengendalian masukan cairan di RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Manado. E-journal sariputra, juni 2017 vol.4 (2) Herdman, T.H. (Ed). 2012. NANDA
Internasional Nursing Diagnoses, Definition and Classification, 2012-2014. Oxford: Wiley-Balckwell. Mayus, 2013.Ice and water efficiency in the
management of thirst in the immediate post operative
Mutaqqin, A. Dan Kumala, S. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika
NANDA.2015-2017. Aplikasi Askep Berdasarkan Diagnosis Medis & NANDA.Edisi Jilid I. Jakarta: Media Action Publising
Nursalam. 2013. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Potter, P.A. and Porry, A. 2009.Fundamental of Nursing.Edisi 7. St. Louis, Missouri : Elsevier
Raharjo, P., Susanlit, E., & Suhardjono. 2006. Hemodialisis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Ilmu Dalam FKUI.
Salemihardja, N.2010. Disiplin Ketat. Dibuka pada website
http://www.mail-arcive.com
pada tanggal 10 Desember 2014 Setiaadi. 2012. Konsep Dan Penulisan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori Dan Praktik. Yogyakarta : Graha Ilmu
Shepherd, 2011.Measuring And Managing Fluid Balance Nursing Times.
107(28),12-16.Diperolehdarihttp://www.ncb i.nlm.nih.gov/pubned/21941718. Diakses pada tanggal 7 April 2017
Siregar P.2009. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi ke-5, interna publishing, Jakarta.
Smeltzer, S., & Bare B. 2010.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Smeltzer, S.C., Bare B.G., Hinkle, J.L., 2012.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.Jakarta : EGC.
Soehardjono, 2006.Proteinuria Pada Penyakit Gagal Ginjal Kronik: Mekanisme dan pengelolaannya. Jakarta : Divisi Gagal Hipertensi. Departemen Penyakit Dalam FKUI/RS Dr. Ciptomangunkusumo.
Solomon, 2006.Gagal Ginjal dan penanganannya.Jakarta : Reneka Cipta
Somantri, Imran. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Perkemihan , Edisi 2, Jakarta : Salemba Medika
Slancey Philips, RD, and NeciaKnuchel 2008 Chronic Kidney Disease : Nutrition Basics of jurnal
Suhardjono. 20001. Ilmu Penyakit Dalam jilid II, Jakarta : Widya Utama Susalit, E dkk. 2012. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam II. Jakarta : Balai penerbit FKUI.
Suwitra, K. 2006. Buku Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV, Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI Suyono, A.W. 2001. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Tarwoto.2015. Kebetulan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.Jakarta : Salemba Medika
Tovazzi, M.E and Mazzoni, V, 2012. Personal Paths of Fluid Retrictin in Patient on Hemodialysis, Nephrology Nursing Journal, 39(3), 207-215.
Vita Health, 2007.Gagal Ginjal (Informasi Lengkap Untuk Penderita dan Keluargannya), PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
Yahrini, 2009.Pengaruh Permen Karet Rendah Gula Terhadap Peningkatan Sekresi Saliva Pada Pasien Yang Mengalami Hemodialisa.Medan : FK USU
