LOWONGAN KERJA
BUMD KABUPATEN KULON PROGO
DIBUTUHKAN SEGERA
No Lowongan Jabatan Kode Syarat Pendidikan 1) Direktur Utama PDAM Tirta Binangun
DU-PDAM
S1 Semua Jurusan 2) Dewan Pengawas PDAM Tirta Binangun
Unsur Profesional PDAM DP- S1 Ekonomi diutamakan Jurusan Akuntansi
Persyaratan Peserta :
1. Warga Negara Indonesia;
2. Menguasai Aplikasi Komputer (Ms. Word, Ms. Excel, dan Ms. Power Point); 3. Menyusun Karya Tulis;
4. Batas Usia Paling Tinggi 50 Tahun luar PDAM/55 Tahun dari PDAM (1) dan 65 Tahun sampai dengan 1 April 2011 (2);
5. Memiliki Sertifikat Pelatihan Manajemen Air Minum di dalam atau di luar negeri yang telah diakreditasi (1);
6. Tidak menjadi Anggota Direksi, Komisaris atau Dewan Pengawas pada Perusahaan Lain;
7. Bersedia bekerja penuh waktu (1)/menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya (2).
LAMARAN DITUJUKAN KEPADA KETUA TIM SELEKSI CALON DEWAN PENGAWAS DAN CALON DIREKTUR UTAMA PDAM TIRTA BINANGUN d/a :
Bagian Administrasi Perekonomian Setda Kabupaten Kulon Progo Jl. Perwakilan No.1 Wates. No. Telp :0274-773010 Pswt.238
Tanggal 7-10 Februari 2011 Jam Kerja: 08.30 – 14.00 WIB
S
S
E
E
L
L
E
E
K
K
S
S
I
I
C
C
A
A
L
L
O
O
N
N
D
D
E
E
W
W
A
A
N
N
P
P
E
E
N
N
G
G
A
A
W
W
A
A
S
S
D
D
A
A
N
N
D
D
I
I
R
R
E
E
K
K
T
T
U
U
R
R
U
U
T
T
A
A
M
M
A
A
P
P
D
D
A
A
M
M
T
T
I
I
R
R
T
T
A
A
B
B
I
I
N
N
A
A
N
N
G
G
U
U
N
N
T
T
A
A
H
H
U
U
N
N
2
2
0
0
1
1
1
1
T
T
I
I
M
M
S
S
E
E
L
L
E
E
K
K
S
S
I
I
C
C
A
A
L
L
O
O
N
N
D
D
E
E
W
W
A
A
N
N
P
P
E
E
N
N
G
G
A
A
W
W
A
A
S
S
D
D
A
A
N
N
C
C
A
A
L
L
O
O
N
N
D
D
I
I
R
R
E
E
K
K
T
T
U
U
R
R
U
U
T
T
A
A
M
M
A
A
P
P
D
D
A
A
M
M
T
T
I
I
R
R
T
T
A
A
B
B
I
I
N
N
A
A
N
N
G
G
U
U
N
N
S
S
E
E
K
K
R
R
E
E
T
T
A
A
R
R
I
I
A
A
T
T
:
:
B
B
A
A
G
G
I
I
A
A
N
N
A
A
D
D
M
M
I
I
N
N
I
I
S
S
T
T
R
R
A
A
S
S
I
I
P
P
E
E
R
R
E
E
K
K
O
O
N
N
O
O
M
M
I
I
A
A
N
N
S
S
E
E
T
T
D
D
A
A
K
K
A
A
B
B
U
U
P
P
A
A
T
T
E
E
N
N
K
K
U
U
L
L
O
O
N
N
P
P
R
R
O
O
G
G
O
O
A
A
l
l
a
a
m
m
a
a
t
t
:
:
J
J
l
l
n
n
.
.
P
P
e
e
r
r
w
w
a
a
k
k
i
i
l
l
a
a
n
n
N
N
o
o
.
.
1
1
W
W
a
a
t
t
e
e
s
s
K
K
u
u
l
l
o
o
n
n
P
P
r
r
o
o
g
g
o
o
T
T
e
e
l
l
p
p
.
.
(
(
0
0
2
2
7
7
4
4
)
)
7
7
7
7
3
3
0
0
1
1
0
0
‐
‐
2
2
3
3
8
8
I. PENDAHULUAN
Pada saat ini, tengah terjadi kekosongan pada Jabatan Direktur Utama PDAM dan Dewan Pengawas PDAM. Hal ini dapat menyebabkan terhambatnya kelancaran dan kelangsungan usaha kedua Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) tersebut. Maka dari itu, agar pengelolaan perusahaan dapat terus berlanjut dan berkembang perlu segera dilakukan pengisian pada Jabatan Direktur Utama dan Dewan/Badan Pengawas yang kosong tersebut.
Direktur Utama dan Dewan Pengawas memiliki tanggung jawab dan peran penting dalam memajukan kelancaran usaha suatu Perusahaan. Untuk itu perlu dilakukan serangkaian proses seleksi agar didapatkan Calon Direktur Utama dan Calon dan Dewan Pengawas yang handal dan berkualitas. Khusus untuk Dewan Pengawas, rekruitmen dilakukan hanya untuk unsur profesional.
Beberapa tahapan seleksi dirancang oleh Tim Seleksi, untuk memilih Calon Direktur dan Dewan Pengawas yang sesuai dengan kriteria dan memiliki kemampuan dalam mengembangkan dan memajukan usaha kedua BUMD dimaksud. Tim Seleksi melakukan proses seleksi secara transparan, adil, dan profesional yang mengacu pada Petunjuk Teknis ini.
II. DASAR HUKUM
Di dalam melaksanakan seleksi :
1. Undang-undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Jogjakarta yang telah diubah dengan undang Nomor 18 Tahun 1951 tentang Perubahan Undang-undang Nomor 15 Tahun 1950 ;
2. Undang Undang Nomor 5 tahun 1962 tentang Perusahaan Daerah ; 3. Undang Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan ;
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah yang telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 ;
5. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2007 Tentang Perseroan Terbatas ;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan mulai berlakunya Undang-undang 1950 Nomor 12, 13, 14 dan 15 dari hal Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten di Djawa Timur / Tengah / Barat dan Daerah Istimewa Jogjakarta ;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Kulon Progo Nomor 2 Tahun 2009 Tentang Perusahaan Daerah Air Minum;
8. Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor 28 Tahun 2011 Tentang Pembentukan Tim Seleksi Calon Direktur Utama dan Badan Pengawas PDAM Tirta Binangun Kulon Progo.
III. PERSYARATAN PELAMAR
A. Calon Direktur Utama PDAM (kode : DU-PDAM) Persyaratan umum :
a. Warga Negara Indonesia;
b. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; c. setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945;
d. setia dan taat kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia; e. sehat jasmani dan rohani;
f. mempunyai kepribadian dan sifat kepemimpinan;
g. tidak mempunyai kepentingan pribadi langsung dan/atau tidak langsung pada perkumpulan/perusahaan lain sejenis yang bertujuan mencari laba;
h. tidak rangkap jabatan sebagai pimpinan/pegawai perusahaan lain;
i. batas usia pada saat diangkat pertama kali berumur paling tinggi 50 (lima puluh) tahun yang berasal dari luar PDAM dan paling tinggi 55 (lima puluh lima) tahun yang berasal dari PDAM;
j. tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Instansi baik pemerintah maupun swasta; dan
k. tidak ada hubungan keluarga dengan Bupati/Wakil Bupati atau dengan anggota Dewan Pengawas sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar.
Persyaratan khusus sebagai berikut :
a. paling rendah memiliki ijazah Strata Satu (S1); b. menguasai aplikasi komputer minimal MS-Office;
c. diutamakan mempunyai pengalaman kerja 10 (sepuluh) tahun bagi yang berasal dari PDAM atau mempunyai pengalaman kerja paling sedikit 15 (lima belas) tahun mengelola perusahaan bagi yang bukan berasal dari PDAM yang dibuktikan dengan surat keterangan (referensi) dari perusahaan sebelumnya dengan penilaian baik;
d. lulus pelatihan manajemen air minum di dalam atau di luar negeri yang telah diakreditasi dibuktikan dengan sertifikasi atau ijazah;
e. membuat dan menyajikan proposal tentang visi dan misi PDAM; f. bersedia bekerja penuh waktu; dan
g. lulus uji kelayakan dan kepatutan yang dilaksanakan oleh Tim ahli yang ditunjuk oleh Bupati dan Dewan Pengawas.
B. Anggota Dewan Pengawas PDAM Unsur Profesional (kode : DP-PDAM) Syarat Umum :
a. Warga Negara Indonesia;
b. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; c. setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945;
d. setia dan taat kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia; e. sehat jasmani dan rohani;
f. paling rendah memiliki ijazah Strata Satu (S1) Ekonomi diutamakan jurusan Akuntansi;
g. berusia setinggi-tingginya 65 (enam puluh lima) tahun pada saat pengangkatan (1 April 2011).
h. menguasai aplikasi komputer minimal MS-Office.
i. memiliki pengalaman kerja sebagai pengawas/supervisor, direksi atau jabatan struktural lainnya pada perusahaan milik pemerintah maupun swasta. Syarat khusus :
a. menguasai manajemen PDAM setelah melalui uji kelayakan dan kepatutan yang dilaksanakan oleh Tim ahli yang ditunjuk oleh Bupati;
b. menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya;
c. tidak terikat hubungan keluarga dengan Bupati/Wakil Bupati atau Dewan Pengawas yang lain atau Direksi sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar.
IV. TATA CARA PENDAFTARAN
1. Menyampaikan Surat lamaran yang ditujukan kepada Ketua Tim Seleksi dengan Alamat : Bagian Adm. Perekonomian Setda Kabupaten Kulon Progo Jalan Perwakilan Nomor 1 Wates, Kulon progo, ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan ditandatangani oleh pelamar (bermeterai Rp 6.000,00) dengan kode jabatan yang dilamar pada pojok kanan atas, yang dilampiri;
a. Fotokopi Ijazah yang dipersyaratkan (bukan Ijazah sementara/bukan keterangan lulus/bukan bukti yudisium) yang telah dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang;
b. Fotokopi Transkrip Akademik dan atau Ujian Negara yang telah dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang;
c. Daftar riwayat hidup singkat yang berisi : nama, tempat/tanggal lahir, alamat, nomor telpon/HP, jenis kelamin, agama, tinggi badan, pendidikan formal/non formal, pengalaman kerja, dan prestasi yang pernah dicapai; d. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Akta Kelahiran yang telah
dilegalisasi pejabat berwenang;
e. Surat Keterangan dari Perusahaan mengenai pengalaman kerja yang dipersyaratkan;
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar; g. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat
yang masih berlaku;
h. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas.
i. Fotokopi sertifikat pelatihan komputer (minimal MS-Office yaitu MS Words, MS Excell dan MS Powerpoint);
j. Surat Pernyataan bermaterai cukup, yang menyatakan :
1) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri, khusus untuk pelamar Jabatan Direktur Utama PDAM;
4) Tidak memiliki kepentingan yang bertentangan dengan atau mengganggu kepentingan Perumda.
5) Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi anggota Direksi, Komisaris atau Badan Pengawas yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit.
6) Tidak ada hubungan keluarga dengan Bupati/Wakil Bupati atau dengan anggota Dewan Pengawas sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar (untuk DU-PDAM).
7) Tidak ada hubungan keluarga dengan Bupati/Wakil Bupati atau dengan anggota Dewan Pengawas Lain atau Direksi sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar (untuk DP-PDAM).
2. Menyusun suatu karya tulis, dengan ketentuan;
a. Tema terkait dengan visi dan misi pengembangan perusahaan daerah sesuai dengan jabatan yang dilamar.
b. Karya tulis harus orisinil (disusun sendiri), sebanyak-banyaknya 8 (delapan) halaman termasuk halaman judul.
c. Menggunakan Bahasa Indonesia
d. Diketik pada kertas HVS ukuran 8,5 x 13 inchi, huruf Times New Romans 12 pt, 2 spasi, dicetak dengan kualitas yang memungkinkan difotokopi dengan baik.
e. Dijilid dan disampul sederhana f. Karya tulis dibuat 3 (tiga) rangkap
g. Juga dipersiapkan bentuk paparan (power point) sebanyak-banyaknya : 15 slides.
3. Berkas lamaran beserta semua kelengkapannya dibuat rangkap 1 (satu)
ditambah karya tulis sebanyak 3 (tiga) rangkap dengan ketentuan:
a. Berkas disusun sesuai urutan dalam persyaratan pendaftaran. b. Berkas dimasukkan ke dalam stofmap berwarna:
- merah untuk pelamar Calon Direktur Utama PDAM (kode : DU-PDAM)
- kuning untuk pelamar Calon Dewan Pengawas PDAM (kode :
DP-PDAM)
A. Pengumuman pendaftaran tanggal 1 Februari 2011 melalu media elektronik (Website Kulon Progo: www.kulonprogokab.go.id) dan melalui media masa Kedaulatan Rakyat pada Tanggal 2 Februari 2011.
B. Waktu pendaftaran dibuka mulai tanggal 7 Februari 2011 s.d 10 Februari 2011 mulai pukul 08.30 – 14.00 waktu setempat.
C. Pelamar harus datang sendiri (tidak diwakilkan) ke lokasi pendaftaran di Bagian Administrasi Perekonomian Sekretariat Daerah Kabupaten Kulon Progo, Jalan Perwakilan Nomor 1 Wates.
D. Pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi akan diumumkan pada tanggal 16 Februari 2011 di Bagian Administrasi Perekonomian Sekretariat Daerah Kabupaten Kulon Progo, Jalan Perwakilan Nomor 1 Wates dan di Website Kabupaten Kulon progo (www.kulonprogokab.go.id).
VI. TAHAPAN SELEKSI
Untuk dapat memperoleh kualitas Calon Direktur Utama PDAM dan Anggota Dewan Pengawas PDAM yang kompeten, tangguh dan sesuai kualifikasi persyaratan, maka dilakukan beberapa tahapan dengan sistem gugur yang meliputi :
1. Seleksi Administrasi
Seleksi ini dilakukan dengan meneliti kelengkapan persyaratan administrasi dari calon/pelamar. Bagi peserta yang memenuhi persyaratan administratif akan diumumkan dan diberi nomor ujian untuk mengikuti tahapan selanjutnya pada tanggal 16 Februari 2011 di Bagian Administrasi Perekonomian Sekretariat Daerah Kabupaten Kulon Progo, Jalan Perwakilan Nomor 1 Wates.
Apabila jumlah pelamar untuk masing-masing jabatan kurang dari 3 (tiga) orang, maka proses seleksi akan diulang dari tahap pendaftaran hingga jumlah pelamar mencukupi.
2. Ujian Tertulis
Ujian tertulis akan dilaksanakan pada tanggal 21 Februari 2011 bertempat di Lantai II Gedung Binangun Kompleks Pemda Kab. Kulon Progo, dengan materi ;
a. Pancasila dan UUD 1945 b. Pengetahuan Umum
c. Organisasi dan Manajemen d. Bahasa Inggris
Hasil ujian tertulis akan diumumkan pada tanggal 25 Februari 2011. Panitia menetapkan sebanyak-banyaknya 10 orang untuk setiap formasi Jabatan berdasarkan ranking nilai kumulatif yang dicapai peserta untuk mengikuti tahapan tes berikutnya.
3. Tes Psikologi
Tes psikologi dilakukan di Balai PKP BKD Provinsi DIY/Fakultas Psikologi UGM *) dengan biaya ditanggung oleh Panitia, dilaksanakan pada tanggal 1 - 2 Maret 2011.
Panitia menetapkan sebanyak-banyaknya 5 orang untuk setiap formasi Jabatan untuk mengikuti tahap selanjutnya yaitu Tes Kesehatan dan Uji Kelayakan dan Kepatutan.
4. Tes Kesehatan
Tes kesehatan (general check-up dan bebas napza) dilaksanakan di RSUD Wates dengan biaya Tes kesehatan dibebankan kepada peserta, dilaksanakan pada tanggal 3 Maret 2011.
5. Uji Kelayakan dan Kepatutan
Ujian Kelayakan dan Kepatutan dilaksanakan dengan cara presentasi oleh Peserta dihadapan 3 (tiga) orang Penguji, yang melakukan penilaian terhadap : kemampuan penyajian materi, kualitas materi, kemampuan penguasaan multimedia. Penguji dapat mengajukan pertanyaan untuk pendalaman penguasaan materi kepada peserta. Ujian ini akan dilaksanakan pada tangal 18 s.d 19 Maret 2011, bertempat di Ruang Sekda dan Ruang VIP Binangun lantai II Kompleks Pemda Kabupaten Kulon Progo.
Peserta yang lulus Ujian Kelayakan dan Kepatutan selanjutnya diumumkan tanggal 21 Maret 2011.
Panitia menetapkan sebanyak 3 (tiga) orang peserta untuk tahap penentuan terakhir yaitu wawancara dengan Bupati Kulon Progo.
6. Tes Wawancara
Tes wawancara merupakan tahap akhir dari rangkaian seleksi, dimana wawancara kepada peserta oleh Bupati Kulon Progo atau Pejabat yang ditunjuk kepada peserta terpilih yang telah lulus rangkaian ujian sebelumnya. Tes wawancara akan dilaksanakan pada tanggal 27 Maret 2011.
VII. PENENTUAN CALON YANG DITERIMA
Tim Seleksi akan menetapkan 3 (tiga) orang calon Direktur Utama PDAM dan 3 (tiga) Calon Dewan Pengawas PDAM. Para calon tersebut akan diajukan kepada Bupati untuk diputuskan dalam Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) BUMD. Calon Terpilih akan diumumkan pada Hari Jumat Tanggal 29 Maret 2011 melalui website www.kulonprogokab.go.id dan papan pengumuman sekretariat panitia. VIII. KETENTUAN LAIN-LAIN
A. Seluruh proses seleksi Direktur Utama, Dewan Pengawas dilaksanakan secara transparan dan bebas dari praktik korupsi, kolusi dan nepotisme;
B. Lamaran dinyatakan gugur apabila tidak melalui prosedur yang telah ditetapkan;
C. Bagi yang memenuhi syarat administratif akan diberikan Kartu Tanda Peserta Ujian untuk mengikuti Ujian Tertulis;
D. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian, pemalsuan dokumen lamaran dan atau memberikan keterangan PALSU dinyatakan GUGUR
E. Keputusan Panitia Seleksi adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;
F. Pengumuman Pendaftaran dapat diakses pada situs resmi Pemerintah Kabupaten Kulon Progo (www.kulonprogokab.go.id) mulai tanggal 1 Februari 2011 dan Harian Kedaulatan Rakyat pada Hari Selasa, tanggal 1 Februari 2011.
IX. JADWAL KEGIATAN
N0. KEGIATAN ALOKASI WAKTU TEMPAT
1 2 3 4
1 Pengumuman pembukaan pendaftaran (Pemberitahuan Calon)
1 Februari 2011 2 Februari 2011
Website
Kedaulatan Rakyat 2 Penerimaan berkas lamaran
(Pemanggilan Calon)
7 s.d
10 Februari 2011
Bag. Adm. Perekonomian
3 Pengumuman hasil seleksi administrasi 16 Februari 2011 Website dan Bag. Adm. Perekonomian
4 Pelaksanaan Ujian Tertulis 21 Februari 2011 Lantai II Binangun 5 Pengumuman Hasil Ujian Tertulis 25 Februari 2011 Website dan Bag. Adm.
Perekonomian 6 Pelaksanaan Tes psikologI 1 - 2 Maret 2011 Balai PKP BKD Prop
DIY *
7 Pelaksanaan Tes Kesehatan 3 Maret 2011 RSUD Wates 8 Pelaksanaan Uji Kelayakan dan
Kepatutan
18 - 19 Maret 2011 RR Sekda dan Assek II
9 Pengumuman hasil Uji Kelayakan dan Kepatutan
21 Maret 2011 Website dan Bag. Adm. Perekonomian
10 Pelaksanaan Ujian wawancara Minggu ke IV Maret 2011
Ruang Kerja Bupati
11 Pengumuman Calon Direktur Utama, Dewan/Badan Pengawas terpilih
Minggu ke IV Maret 2011
Website dan Bag. Adm. Perekonomian
Wates, 31 Januari 2011 A.n. BUPATI KULON PROGO
SEKRETARIS DAERAH, TTD
BUDI WIBOWO, SH, MM NIP. 19610127 198503 1 006
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
NAMA : ………
TTL : ………
Alamat : ………
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa, Saya :
1) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri, khusus untuk pelamar Jabatan Direktur Utama PDAM;
4) Tidak memiliki kepentingan yang bertentangan dengan atau mengganggu kepentingan Perumda.
5) Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi anggota Direksi, Komisaris atau Badan Pengawas yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit.
6) Tidak ada hubungan keluarga dengan Bupati/Wakil Bupati atau dengan anggota Dewan Pengawas sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar (untuk DU-PDAM). *)
7) Tidak ada hubungan keluarga dengan Bupati/Wakil Bupati atau dengan anggota Dewan Pengawas Lain atau Direksi sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar (untuk DP-PDAM). *)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, dan saya sanggup menerima segala konsekuensi hukum maupun administratif apabila ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak benar di kemudian hari.
……….., ………. 2011
Yang menyatakan, Meterai 6.000 TTD & NAMA TERANG
