Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : 1 (Satu) Kepala Badan Pelayanan
Perihal : izin mendirikan Perijinan Terpadu Kota Depok
Rumah Sakit di
Depok
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Alamat : ... ... ...
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Rumah Sakit Umum/Khusus *) ...Kelas A/B/C/D*
Nama Rumah Sakit : ... Alamat : ... ... Badan Hukum Pemilik : ... Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopi izin prinsip yang masih berlaku; 2. Fotokopi KTP pemohon;
3. studi kelayakan yang sudah disahkan oleh Dinas Kesehatan; 4. master plan yang sudah disahkan oleh Dinas Kesehatan;
5. fotokopi status kepemilikan (akta pendirian) dan SK Pengesahan dari Kemenkumham; 6. rekomendasi izin mendirikan yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan;
7. Fotokopi izin pemanfaatan ruang (IPR); 8. Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 9. fotokopi izin gangguan (HO);
10.Dokumen Upaya Pemantauan/Pengelolaan Lingkungan (UKL/UPL, Amdal) yang dilaksanakan sesuai jenis dan klasifikasi rumah sakit yang disahkan melalui Izin Lingkungan oleh Walikota Kota Depok;
11.Fotokopi hak atas tanah dan sertifikatnya; luas tanah untuk rumah sakit dengan bangunan tidak bertingkat, minimal 1 ½ (satu setengah) kali luas bangunan dan untuk bangunan bertingkat minimal 2 (dua) kali luas bangunan lantai dasar atau minimal 100 m2 TT;
12.Penamaan rumah sakit.
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.
Depok, ... Yang memohon
Direktur PT/Ketua Yayasan/Ketua Perkumpulan *),
Materai 6000,-
( ...) *) Coret yang tidak perlu.
