PERBANDINGAN EFEK PARASETAMOL 1 GR/6 JAM
INTRAVENA DAN KETOROLAK 30 MG/6 JAM INTRAVENA
UNTUK PENANGANAN NYERI PASKA PEMBEDAHAN
SEKSIO SESARIA DENGAN ANESTESI REGIONAL BLOK
SUBARAKNOID
Oleh
RUDY GUNAWAN
NIM. 097114002
TESIS
PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS
DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP. HAJI ADAM MALIK
Judul : Perbandingan efek parasetamol 1 gr/6 jam intravena dan
Ketorolak 30 mg/6 jam intravena untuk penanganan nyeri paska pembedahan seksio sesaria dengan anestesi regional blok
subaraknoid
Nama : Rudy Gunawan
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Anestesiologi dan Terapi Intensif
Menyetujui,
Pembimbing I Pembimbing II
dr. Chairul M. Mursin, SpAn
NIP.130605510 NIP. 19510423 197902 1 003
dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC
Ketua Program Magister Ketua TKP – PPDS
dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC
NIP. 19510423 197902 1 003 NIP. 19540620 198011 1 001
Telah diuji pada Tanggal
:
19 November 2011
PANITIA PENGUJI TESIS
1.
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC
NIP. 19520826 198102 1 001
2.
Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA
NIP.
19510712 198103 1 002
PERBANDINGAN EFEK PARASETAMOL 1 GR/6 JAM
INTRAVENA DAN KETOROLAK 30 MG/6 JAM INTRAVENA
UNTUK PENANGANAN NYERI PASKA PEMBEDAHAN
SEKSIO SESARIA DENGAN ANESTESI REGIONAL BLOK
SUBARAKNOID
TESIS
Oleh
RUDY GUNAWAN
NIM. 097114002
Pembimbing I
:
dr. CHAIRUL M. MURSIN, SpAn
Pembimbing II
:
dr. HASANUL ARIFIN, SpAn. KAP. KIC
Tesis Ini Diajukan Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik
di Bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS
DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP. HAJI ADAM MALIK
Kata Pengantar
Dengan mengucapkan Bismillahirrahmanirrahim, saya sampaikan rasa syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan penelitian ini sebagai syarat untuk memperoleh spesialis dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan.
Saya menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna baik isi maupun bahasanya, namun demikian saya berharap bahwa tulisan ini dapat menambah perbendaharaan bacaan tentang Perbandingan Efek Parasetamol 1 gr/6 jam Intravena dan Ketorolak 30 mg/6 jam Intravena untuk Penanganan Nyeri Paska Pembedahan Seksio Sesaria dengan Anestesi Regional Blok Subaraknoid.
Pada kesempatan berbahagia ini, perkenankan saya menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, yang telah memberi kesempatan kepada saya untuk mengikut i Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis di Fakultas Kedokteran ini.
Direktur RSUP. Haji Adam Malik dan RSU dr. Pirngadi Kota Medan yang telah mengizinkan dan memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar, bekerja dan melakukan penelitian di lingkungan rumah sakit ini.
Yang terhormat Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC sebagai Kepala
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik, dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan
Terapi Intensif, DR. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif serta dr. Akhyar Hamonangan Nasution, SpAn. KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif yang telah banyak memberi petunjuk, pengarahan serta nasehat dan keikhlasan telah mendidik selama saya menjalani program ini sebagai guru bahkan orangtua, selama saya mengikuti pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan.
Sembah sujud, rasa syukur dan terima kasih yang tak terhingga saya sembahkan kepada kedua orangtua saya yang tercinta, yang mulia Ayahanda (alm) H. Ngadimin dan Ibunda Hj. Try Hartuti yang dengan segala upaya telah mengasuh, membesarkan dan membimbing dengan penuh kasih sayang semenjak kecil hingga saya dewasa agar menjadi anak yang berbakti kepada kedua orangtua, agama, bangsa dan negara. Dengan memanjatkan doa kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orangtua saya serta sayangilah mereka sebagaimana mereka menyayangi saya
semenjak kecil. Terima kasih juga saya tujukan kepada adik-adik saya, Evy Gunawati, S.Si ; Azhar Darmawan, Amd ; Muhammad Ikhsan yang telah
memberikan dorongan semangat selama saya menjalani pendidikan ini.
Yang terhormat kedua mertua saya, Burhaini Baharuddin Baidin, BA dan Emmy Salbiah, serta kedua adik ipar saya, yang telah memberikan dorongan semangat kepada saya sehingga laporan penelitian ini dapat diselesaikan.
Kepada istriku tercinta Arienda Yurisca, SKM dan anak-anakku tersayang Valesca Dewara dan Valvania Radithya yang selalu menyayangi serta dengan penuh cinta kasih mendampingi saya selama ini. Tiada kata yang lebih indah diucapkan selain ucapan terima kasih yang setulus-tulusnya atas pengorbanan, kesabaran, ketabahan dan dorongan semangat yang tiada henti-hentinya, sehingga dengan ridho Allah SWT akhirnya kita sampai pada saat yang berbahagia ini.
Kepada seluruh kerabat dan handai taulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah memberikan bantuan, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Kepada seluruh paramedis dan pegawai Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik, RSU dr. Pirngadi Kota Medan yang telah banyak membantu dan banyak kerjasama selama saya menjalani pendidikan ini.
Dan saya ucapkan banyak terima kasih kepada seluruh pasien yang secara sukarela berperan serta didalam penelitian ini dan semua pihak yang telah banyak membantu yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu disini.
Akhirnya izinkanlah saya memohon maaf yang setulus-tulusnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini. Semoga bantuan dan dorongan serta petunjuk yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT, Yang Maha Pengasih, Maha Pemurah dan maha Penyayang. Amin, Amin Ya Rabbal’alamin.
Medan, November 2011 Penulis
2.3 Nosiseptor (Reseptor Nyeri) ………. 12
2.4 Perjalanan Nyeri (Nociceptive Pathway) ………. 13
2.4.1 Proses Transduksi ………. 13
2.4.2 Proses Transmisi ………. 13
2.4.3 Proses Modulasi ………. 14
2.4.4 Persepsi ………. 14
2.5 Mekanisme Kerja Obat Analgetik ………. 15
2.6 Klasifikasi Nyeri ………. 16
2.6.1 Nyeri Akut dan Kronik ………. 16
2.6.2 Nosiseptif dan Nyeri Neuropatik ………. 17
2.6.3 Nyeri Viseral ………. 17
2.6.4 Nyeri Somatik ………. 18
2.7 Penilaian Nyeri ………. 19
2.8 Penanganan Nyeri ………. 22
2.8.1 Farmakologis ………. 22
2.8.1.1 Multimodal Analgesia ………. 25
2.8.1.2 Analgesia Preemptif ………. 25
2.8.1.3 PCA (Patient Control Analgesia) ………. 26
2.8.1.4 Parasetamol ………. 26
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ………. 33
3.3.2 Sampel ………. 33
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ………. 34
3.4.1 Kriteria Inklusi ………. 34
3.7.2.2 Pelaksanaan Penelitian ………. 36
3.8 Identifikasi Variabel ………. 39
3.8.1 Variabel Bebas ………. 39
3.8.2 Variabel Tergantung ………. 39
3.9 Rencana Manajemen dan Analisa Data ………. 39
3.10 Definisi Operasional ………. 40
3.11 Masalah Etika ………. 41
3.12 Alur Penelitian ………. 42
BAB 4 HASIL PENELITIAN ………. 43
4.1 Karakteristik Umum ………. 43
4.2 Karakteristik Hemodinamik Pre-Operasi ………. 46
4.3 Karakteristik Nilai VAS Pre-Operasi dan Paska Operasi ………. 47
4.4 Karakteristik Efek Samping Pemberian Obat Analgetik Paska Operasi ………. 52
BAB 5
PEMBAHASAN ………. 68
5.1 Gambaran Umum ………. 68
5.2 Perubahan Nilai VAS Paska Operasi ………. 68
5.3 Efek Samping Pemberian Obat Analgetik Paska Operasi …………. 71
5.4 Pemberian Obat Analgetik Tambahan (Fentanyl) Paska Operasi…………. 71
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ………. 74
6.1 Kesimpulan ………. 74
6.2 Saran ………. 75
DAFTAR PUSTAKA ………. 76
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.8-1 Obat farmakologis untuk penanganan nyeri ………... 23 Tabel 2.8-2 Pilihan terapi untuk penanganan nyeri berdasarkan
jenis operasi ……… 24 Tabel 3.7-1 Kriteria Aldrette ……… 37 Tabel 4.1-1 Karakteristik umum berdasarkan umur, berat badan
dan BMI ……… 43 Tabel 4.1-2 Karakteristik umum berdasarkan jenis suku ………... 44 Tabel 4.1-3 Karakteristik umum berdasarkan tingkat pendidikan ………... 45 Tabel 4.1-4 Karakteristik umum berdasarkan status fisik ASA ………... 45 Tabel 4.2-1 Karakteristik hemodinamik pre-operasi ………... 46 Tabel 4.3-1 Karakteristik nilai VAS pre-operasi ……….………... 47 Tabel 4.3-2 Karakteristik nilai VAS paska operasi ………... 49 Tabel 4.4-1 Karakteristik efek samping pemberian obat analgetik
jam ke 0 ……… 52 Tabel 4.4-2 Karakteristik efek samping pemberian obat analgetik
jam ke 1 ……… 53 Tabel 4.4-3 Karakteristik efek samping pemberian obat analgetik
jam ke 2 ……… 54 Tabel 4.4-4 Karakteristik efek samping pemberian obat analgetik
jam ke 3 ……… 54 Tabel 4.4-5 Karakteristik efek samping pemberian obat analgetik
jam ke 4 ……… 55 Tabel 4.4-6 Karakteristik efek samping pemberian obat analgetik
jam ke 6 ……… 55 Tabel 4.4-7 Karakteristik efek samping pemberian obat analgetik
jam ke 9 ……… 56 Tabel 4.4-8 Karakteristik efek samping pemberian obat analgetik
Tabel 4.4-9 Karakteristik efek samping pemberian obat analgetik
jam ke 18 ……… 57 Tabel 4.4-10 Karakteristik efek samping pemberian obat analgetik
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1-1 Efek fisiologis dan psikologis yang berhubungan dengan
nyeri akut akibat kerusakan jaringan yang disebabkan
oleh proses pembedahan atau trauma ……… 9
Gambar 2.2-1 Mekanisme sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral ...……… 11
Gambar 2.4-1 Pain Pathway ………....……… 15
Gambar 2.7-1 Wong Baker Faces Pain Rating Scale ………....……… 20
Gambar 2.7-2 Verbal Rating Scale ………....……… 20
Gambar 2.7-3 Numerical Rating Scale ………....……… 21
Gambar 2.7-4 Visual Analogue Scale ………...……… 22
Gambar 2.8-1 Rumus Bangun Parasetamol ………....……… 26
Gambar 2.8-2 Rumus Bangun Ketorolak ………....……… 28
Gambar 2.9-1 Skema Kerangka Teori ………....……… 31
Gambar 2.10-1 Skema Kerangka Konsep ……… 32
DAFTAR GRAFIK
Halaman
Grafik 4.3-1 Sebaran nilai VAS pre-operasi antara kedua kelompok ... 48
Grafik 4.3-2 Demografi hubunganVAS istirahat rata-rata dengan jam pemantauan paska operasi ………....……… 50
Grafik 4.3-3 Demografi hubunganVAS bergerak rata-rata dengan jam pemantauan paska operasi ………....……… 51
Grafik 4.4-1 Efek samping pemberian obat analgetik paska operasi jam ke 1 ……… 53
Grafik 4.4-2 Efek samping pemberian obat analgetik paska operasi jam ke 9 ……… 56
Grafik 4.4-3 Efek samping pemberian obat analgetik paska operasi jam ke 18 ……… 58
Grafik 4.5-1 Pemberian analgetik tambahan jam ke 3 ………... 61
Grafik 4.5-2 Pemberian analgetik tambahan jam ke 4 ………... 62
Grafik 4.5-3 Pemberian analgetik tambahan jam ke 6 ………... 63
Grafik 4.5-4 Pemberian analgetik tambahan jam ke 9 ………... 64
Grafik 4.5-5 Pemberian analgetik tambahan jam ke 12 ………... 65
Grafik 4.5-6 Pemberian analgetik tambahan jam ke 18 ………... 66
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Riwayat Hidup Peneliti ……….... 82
Lampiran 2 Jadwal Tahapan Penelitian ……….... 83
Lampiran 3 Lembar Penjelasan Kepada Subjek Penelitian …….... 84
Lampiran 4 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan ……….... 87
Lampiran 5 Lembaran Observasi Pasien ……….... 88
Lampiran 6 Lembaran Instrumen Skala Penilaian VAS ……….... 89
Lampiran 7 Rencana Anggaran Penelitian ……….... 90
Lampiran 8 Randomisasi Blok Sampel ……….... 91
Lampiran 9 Lembaran Sebaran Data Subjek Penelitian ……….... 92
DAFTAR SINGKATAN
AINS : Anti Inflamasi Non Steroid
IASP : International Association for the Study of PaiN MSR : Metabolic Stress Response
COX-1 : Cyclo Oxygenase – 1 COX-2 : Cyclo Oxygenase – 2 COX-3 : Cyclo Oxygenase – 3
HIV : Human Immunodeficiency Virus
PS – ASA : Physical Status American Society of Anesthesiologist VAS : Visual Analog Scale
VRS : Verbal Rating Scale NRS : Numerical Rating Scale IV : Intravena
NSAIDs : Non Steroid Anti Inflamatory Drugs PCA : Patient Control Analgesia
IVPCA : Intravenous Patient Control Analgesia PCEA : Patient Control Epidural Analgesia SSP : Susunan Saraf Pusat
ABSTRAK
Latar Belakang : Nyeri paska bedah seksio sesaria merupakan masalah utama
karena apabila nyeri tidak diatasi akan menimbulkan dampak negatif dan akhirnya akan mempengaruhi kualitas perawatan bayi oleh ibunya. Opioid merupakan pilihan utama untuk terapi nyeri paska pembedahan, akan tetapi dibatasi oleh efek sampingnya seperti depresi pernafasan, sedasi, mual muntah, dan pruritus. Sehingga sekarang banyak digunakan obat anti inflamasi nonsteroid (AINS) sebagai pengganti opioid, namun pemberian AINS memiliki efek samping seperti peningkatan waktu perdarahan, luka pada organ gastrointestinal, dispepsia, gangguan ginjal, mual, nyeri kepala, somnolen, mengantuk, palpitasi dan pruritus. Karena pemberian AINS juga dapat menimbulkan resiko yang merugikan pasien, maka digunakan parasetamol karena selain aman digunakan, efek samping minimal, ditoleransi dengan baik, juga memiliki kekuatan analgesia untuk penanganan nyeri paska pembedahan tingkat ringan, sedang maupun berat.
Metode : Penelitian dengan uji klinis acak terkontrol, tersamar ganda. Lima puluh
Hasil : Hasil penelitian evaluasi nyeri paska bedah dengan Visual Analogue Scale
didapati nilai VAS saat istirahat adanya perbedaan tidak bermakna pada jam ke 1 (p = 0.08), jam ke 2 (p = 0.42), jam ke 4 (p = 0.56), jam ke 6 (p = 0.06), jam ke 18 (p
= 1.00) dan jam ke 24 (p = 0.71) paska operasi serta juga didapatkan hasil adanya perbedaan yang bermakna pada jam ke 3 (p = 0.02), jam ke 9 (p < 0.01) dan jam ke 12 (p = 0.02) paska operasi di kedua kelompok. Dan nilai VAS saat bergerak di
kedua kelompok didapatkan hasil adanya perbedaan tidak bermakna pada jam 1 (p = 0.06), jam ke 2 (p = 0.90), jam ke 4 (p = 0.11), jam ke 6 (p = 0.07), jam ke 9 (p
= 0.56) dan jam ke 24 (p = 0.62) paska operasi serta juga didapatkan hasil adanya perbedaan yang bermakna pada jam ke 3 (p = 0.03), jam ke 12 (p = 0.04) dan jam ke 18 (p = 0.02) paska operasi. Pemberian ketorolak menimbulkan rasa mual sedangkan pemberian parasetamol tidak menimbulkan rasa mual, namun secara statistik kedua hal ini dinyatakan berbeda tidak bermakna. Pemberian parasetamol atau ketorolak juga sama-sama membutuhkan analgetik tambahan untuk mencapai nilai VAS 1 – 4 dan secara statistik kedua kelompok dinyatakan berbeda tidak bermakna.
Kesimpulan : Parasetamol dapat sebagai alternatif pengganti ketorolak untuk
mengatasi nyeri paska pembedahan seksio sesaria, karena memiliki efek analgetik yang setara dengan ketorolak. Dan pemberian parasetamol dan ketorolak belum bisa sebagai analgetik tunggal untuk penanganan nyeri paska pembedahan seksio sesaria.
ABSTRACT
Background : Post-surgical pain in cesarean section is a major problem because if
the pain is not addressed well it will cause a negative impact on post surgical patients and ultimately affects the quality of infant care by his mother. Opioid therapy is the main option for post-surgical pain, but the usage is limited due to the side effects such as respiratory depression, sedation, nausea, vomiting, and pruritus. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) is now widely used as a substitute for opioids, however giving NSAIDs also have side effects such as increased bleeding time, injury to the gastrointestinal organs, dyspepsia, kidney disorders, nausea, headache, somnolence, drowsiness, palpitations and pruritus. Because of the administration of NSAIDs may also pose risks that can harm the patient, then paracetamol which is safe to use, has minimal side effects, well tolerated, and also has the analgesia power for post-surgical pain management mild, moderate or severe is now considered.
Methode : Research was done with randomized controlled clinical trials,
Result : The results of post-surgical pain evaluation by Visual Analogue Scale VAS
values found at resting position have no significant difference at the 1st hour
(p=0:08), 2nd hour (p=0:42), 4th hour (p=0:56), 6th hour (p=0.06), 18th hour (p=1.00) and 24th hour (p=0.71) post-surgery, as well as the results obtained that have
significant differences were at the 3rd hour (p=0.02), 9th hour (p<0.01 ) and the 12th hour (p=0.02) post surgery in both groups. VAS values while moving in both groups have no significant difference at 1st hour (p=0.06), 2nd hour (p=0.90), 4th hour
(p=0.11), 6th hour (p=0.07), 9th hour (p=0:56) and 24th hour (p=0.62) post-surgery, while the results obtained that have significant differences was found at the 3rd hour (p=0.03), 12th hour (p=0.04), 18th hour (p=0.02) post surgery. Administration of ketorolac could cause nausea while paracetamol did not, but statistically the difference from both of these groups proved meaningless. Giving paracetamol or ketorolac equally requires additional analgesias to achieve VAS value 1-4 and the two groups were statistically found to have no significant difference.
Conclusion: Paracetamol can be used as an alternative drug to ketorolac in order to
overcome post-surgical pain cesarean section, because it has an equivalent analgesia effect as ketorolac. Administration of paracetamol and ketorolac can not be used as a single drug therapy for pain management in post caesarean section.
