LAMPIRAN
Lampiran 1 : Permohonan menjadi Informan
PERMOHONAN MENJADI INFORMAN
Kepada Yth.
Bapak selaku informan
Di tempat.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswi Departemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Program Studi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kesehatan Masyarakat USU,
Nama : Winda Susanti Purba
NIM : 121000466
Akan mengadakan penelitian tentang “gambaran iklim keselamatan kerja dan penggunaan alat pelindung diri pada pekerja kernek bongkarcrude palm oildi PT.
Multimas Nabati Asahan Kuala Tanjung tahun 2016”. Untuk itu saya mohon
kesediaan Bapak untuk berpartisipasi menjadi informan dalam penelitian ini.
Segala hal yang bersifat rahasia akan saya rahasiakan dan saya gunakan hanya
untuk kepentingan penelitian ini.
Apabila Bapak bersedia menjadi informan, maka saya mohon untuk
menandatangani lembar pernyataan kesediaan menjadi informan. Atas perhatian
dan ketersediaan serta kerjasama yang baik dari Bapak saya ucapkan terimakasih.
Peneliti,
Lampiran 2. Pernyataan Kesediaan menjadi Informan
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI INFORMAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Masa Bekerja :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan
mengenai maksud dari pengumpulan data untuk penelitian tentang “Gambaran Iklim Keselamatan Kerja dan Penggunaan APD pada Pekerja Kernek Bongkar
Crude Palm Oil di PT. Multimas Nabati Asahan Kuala Tanjung Tahun 2016”.
Untuk itu, secara sukarela saya menyatakan bersedia menjadi informan penelitian
tersebut.
Adapun bentuk kesediaan saya adalah:
1. Bersedia ditemui dan memberi keterangan yang di perlukan untuk
keperluan penelitian.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
penuh kesadaran tanpa paksaan.
Kuala Tanjung, April 2016
Informan
Lampiran 3. Pedoman
GAMBARAN IKL ALAT PELINDU
CRUDE PAL
Petunjuk umum wawa
alat pelindung diri
1. Mengucapkan terim
2. Melakukan perkena
3. Menjelaskan terlebi
4. Menjelaskan bahw
berharga.
5. Menjawab pertany
oleh peneliti.
6. Dalam wawanca
kerahasiaannya.
man Wawancara
PEDOMAN WAWANCARA
KLIM KESELAMATAN KERJA DAN PEN DUNG DIRI PADA PEKERJA KERNEK B
ALM OILDI PT. MULTIMAS NABATI AS
KUALA TANJUNG TAHUN 2016
wancara mengenai iklim keselamatan kerja dan pe
rimakasih kepada informan karena telah bersedi
kenalan dua arah, baik peneliti maupun informan.
ebih dahulu maksud dan tujuan wawancara.
hwa pendapat atau saran dan pengalaman i
nyaan wawancara dengan jelas dan jujur san
cara tidak ada jawaban salah atau benar
ENGGUNAAN BONGKAR I ASAHAN
dan penggunaan
sedia diwawancara.
an.
n informan sangat
sangat diharapkan
PEDOMAN WAWANCARA
IDENTITAS INFORMANNama :
Umur :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir : Masa Bekerja :
DAFTAR PERTANYAAN
1. Nilai manajemen
a. sikap manajemen terhadap keselamatan di tempat kerja
b. komitmen manajemen dalam melaksanakan K3 di tempat kerja
2. Manajemen dan praktek organisasi
a. peralatan keselamatan yang disediakan manajemen/perusahaan
b. pelatihan K3 di tempat kerja
c. respon manajemen terhadap kecelakaan/bahaya-bahaya yang terjadi di
tempat kerja
3. Komunikasi keselamatan
a. membahas tentang K3 di tempat kerja meliputi topik apa saja yang dibahas,
kapan dan dimana pekerja membahas tentang K3.
4. Keterlibatan pekerja dalam kesehatan dan keselamatan kerja
a. pentingnya menerapkan K3 di tempat kerja
b. komitmen pekerja dalam menerapkan K3 di tempat kerja
Lampiran 4. Lembar Observasi
LEMBAR OBSERVASI PROSEDUR ALAT PELINDUNG DIRI No. Tugas Kerja APD Spesifikasi Kesesuaian Keterangan
Ya Tidak
1. Seluruh karyawan
Safety Helmet
PVC V Guard Advance 2. Area kerja
relative basah/berair
Safety Shoes
boot PVC with to cap 10”
3. Bekerja di ketinggian≥ 2 meter
Safety Belt Full Body Harness, Fall arrest lanyard
Referensi : Prosedur alat pelindung diri dengan nomor: SOP/MNA-EHS-10-004
LEMBAR OBSERVASI STANDAR PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI DENGAN JENIS PEKERJAAN UNLOADING MINYAK DARI
TRUCK
Jenis Pekerjaan APD yang
digunakan
Hasil Observasi Keterangan
Ada Tidak
Ada
Pekerjaan
unloading minyak
dari truck
1. Helmet safety
2. Safety belt
3. Sepatu kulit
4. Tutup kepala dari
kain
Referensi : Laporan standar penggunaan alat pelindung diri dengan nomor :
