Lampiran 6. Kuesioner Penelitian
STUDI KETERKAITAN KUALITAS HIDUP DENGAN KARAKTERISTIK PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2 DI PUSKESMAS HELVETIA
KOTA MEDAN
I. DATA UMUM
Nama Lengkap : . .
Tempat / Tanggal Lahir : . .
Pendidikan Terakhir : . .
Umur : ..Tahun
Jenis Kelamin : Lk/Pr
Alamat : . .. ..
1. Berapa lama anda menderita diabetes? .tahun 2. Apakah ada penyakit penyerta?
a. Ya b. tidak
3. Jika ya (soal no.2), sebutkan penyakit penyerta! 4. Apakah anda menggunakan obat anti diabetes? a. ya b. tidak
5. Nama obat yang sedang atau pernah anda konsumsi seperti vitamin/suplemen/ obat tradisional?
1. 2. 3.
6. Apakah anda mengetahui cara penggunaan obat yang sedang dikonsumsi? a. ya b. tidak
IV. MOBILITAS
Saya tidak mempunyai masalah dalam berjalan Saya memiliki beberapa masalah dalam berjalan Saya terbatas pada tempat tidur
V. PERAWATAN DIRI
Saya tidak ada masalah dengan perawatan diri
VI. AKTIVITAS SEHARI-HARI (seperti bekerja, belajar, melakukan pekerjaan rumah dan aktivitas santai)
Saya tidak memiliki masalah dalam melakukan aktivitas sehari-hari saya Saya memiliki beberapa masalah dalam melakukan aktivitas sehari-hari saya Saya tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari saya
VII. RASA SAKIT
Saya tidak merasa sakit Saya merasakan sedikit sakit Saya merasakan sakit yang berat
VIII. KECEMASAN/DEPRESI
GD
Sewaktu PendidikanTerakhir Pekerjaan MenderitaLama Komplikasi
1 Laki-laki 48 206 SD Tukang Becak 13 Hipertensi
2 Perempuan 72 218 SD IRT 10 Hipertensi
3 Perempuan 76 223 SD IRT 5 0
4 Perempuan 69 273 SD Pensiunan 2 Asam Urat
5 Perempuan 49 379 SD IRT 0,5 0
6 Perempuan 76 287 SD IRT 6 TB
7 Perempuan 67 283 SD IRT 17 Hipertensi, Hiperkolestrolemia
8 Perempuan 63 237 SD IRT 4 Hipertensi
9 Perempuan 65 364 SD IRT 10 Stroke dan Katarak
10 Perempuan 73 463 SD IRT 18 0
11 Perempuan 57 224 SD IRT 1 0
12 Perempuan 55 295 SD IRT 4 0
13 Laki-laki 75 327 SD Pensiunan 12 Hipertensi
14 Perempuan 70 232 SD IRT 10 Asam Urat dan Hiperkolestrolemia
15 Perempuan 62 230 SMP IRT 5 Asam Urat
16 Perempuan 58 399 SMP IRT 6 TB
17 Perempuan 52 478 SMP IRT 10 0
18 Perempuan 63 333 SMP IRT 10 Hiperkolestrolemia
19 Laki-laki 75 213 SMP Pegawai Harian 2 Hipertensi dan Hiperkolestrolemia
20 Perempuan 49 215 SMP IRT 7 0
! " # $ %RT 26 Hipertensi, Nefropathy&jantung
22 Perempuan 48 237 SMP Pemulung 12 Nefropathy
23 Perempuan 51 359 SMP IRT 1 Hipertensi
24 Laki-laki 64 211 SMP Jaga Mesjid 10 0
25 Laki-laki 73 235 SMP Pensiunan 15 Hipertensi
26 Perempuan 75 327 SPG Pensiunan 20 katarak dan Hiperkolestrolemia
27 Perempuan 48 284 SMA IRT 6 Asam Urat
28 Perempuan 36 290 SMA IRT 5 0
29 Perempuan 53 243 SMA IRT 5 0
30 Laki-laki 40 303 STM Wiraswasta 3 0
31 Perempuan 75 240 SMA Pensiunan 20 Asam Urat
32 Laki-laki 54 421 SMA Wiraswasta 8 katarak
33 Perempuan 62 345 SMA IRT 16 0
34 Laki-laki 58 338 SMA Wiraswasta 17 Hipertensi
35 Perempuan 66 229 SPG Pensiunan 15 Hipertensi
36 Laki-laki 72 387 SMA PNS 15 Hernia
37 Laki-laki 67 413 SMA Pensiunan 5 Hipertensi
38 Perempuan 56 497 SMA IRT 4 0
39 Laki-laki 47 299 SMA Polisi 10 HIperkolestrolemia
40 Perempuan 45 321 SMA IRT 5 0
-. /012340 12 56 788 93. : ;<= 2> <0< 8 0
42 Laki-laki 55 433 S-1 Wiraswasta 13 Stroke
43 Laki-laki 49 451 S-1 Guru 6 0
44 Laki-laki 57 249 S-1 PNS 10 0
45 Perempuan 57 272 S-1 Guru 12 HIperkolestrolemia
46 Perempuan 67 370 S-1 Pensiunan 4 0
47 Perempuan 51 243 S-1 PNS 1 Asam Urat dan Hiperkolestrolemia
48 Perempuan 65 309 S-1 Pensiunan 7 0
49 Laki-laki 57 379 S-1 Wiraswasta 10 0
tu vwxyz{ wxy u u u u u u|}}} Rentang Skor = 0 sampai 1
KLMN O PLQRSTUVWXutVW
Iq rJsqt u vsqt Iu uqqsqt
