Protokol Pencegahan Dan Penanganan Kejadian Jatuh Pada Pasien

PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

I; PENDAHULUAN

Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk kejadian cedera akibat jatuh dapat mencapai $32,4 miliar. Pada tingkat rumah sakit, rerata tingkat insidensi tahunan sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat tidur pertahunnya. Dengan memahami risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya; diharapkan dapat menurunkan biaya kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan klinis dan kepuasan pasien

Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugasakan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur.

II; TUJUAN

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara: 1; Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan

menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.

2; Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)

3; Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”

4; Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

III; DEFINISI

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

Faktor Risiko Jatuh

2; Gangguan kognitif

3; Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan 4; Gangguan mobilitas

5; Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson

6; Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian sendi, deformitas

7; Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru, dan diabetes

8; Masalah nutrisi

9; Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat) Etiologi Jatuh

1; Ketidaksengajaaan: 31%

2; Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% 3; Vertigo: 13%

4; Serangan jatuh (drop attack): 10% 5; Gangguan kognitif: 4%

6; Hipotensi postural: 3% 7; Gangguan visus: 3% 8; Tidak diketahui: 18%

IV; PROSEDUR

1; Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”

2; Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya

3; Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi fisik atau status mental

V; INSTRUKSI DALAM MELENGKAPI ASESMEN RISIKO JATUH

HARIAN

1; Perawat yang bertugas akanmengevaluasi pasien dengan memberi skor pada setiap kriteria ‘risiko’ yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk menentukan kategori risiko jatuh pada pasien. 2; Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori

berikut. (lihat Asesmen Risiko Jatuh Harian)

Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh 0 – 4 Rendah (R)

5 – 8 Sedang (S) ≥ 9 Tinggi (T)

3; Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:

i; Kategori risiko jatuh

ii; Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien

iii; Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)

iv; Asesmen Klinis Harian

4; “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.

5; Dokumentasi / pencatatan

i; Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian

ii; Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan pencatatan status jatuh pada bagian “Rencana Perawatan Interdisiplin” di sub-bagian ”Proteksi”.

6; Komunikasi

i; Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya. 7; Asesmen ulang

i; Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas setiap harinya

ii; Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan dicatat pada “Rencana Perawatan Interdisiplin”

VI; PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH UNTUK SEMUA PASIEN

1; Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

2; Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam jangkauan

3; Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin 4; Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien

5; Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan pastikan roda terkunci

6; Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak (mechanical restraint)

7; Menggunakan sandal anti licin 8; Pastikan pencahayaan adekuat

9; Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan 10; Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan

11; Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu

12; Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.

13; Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari

14; Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan

15; Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan 16; Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu

17; Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya

VII; PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN RISIKO SEDANG DAN TINGGI

1; Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan. i; Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse

station)

ii; Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan ketat

iii; Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik iv; Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam

v; Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan keluarga

vi; Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang) vii; Nilai kebutuhan akan fisioterapi

viii; Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian “Penanganan Keperawatan” di subbagian “Masalah Jatuh” ix; Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai

x; Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program Pencegahan Jatuh

xi; Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan baik

2; Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi Intervensi, dan Alat Pengaman)

Alat Pengaman Kategori Risiko a. *walker / wheeled walker

b. *Tongkat (cane) / quad cane

R, S, T R, S, T c. wedge / pommel cushion (bantalan) R, S, T d. dudukan toilet yang ditinggikan R, S, T e. karpet / tikar anti-licin R, S, T f. Alarm tempat tidur S, T

g. lap buddy S, T

h. gait belt

i. tempat tidur rendah (khusus)

S, T T

* penggunaanwalker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.

VIII; PADA KASUS PASIEN JATUH, DENGAN ATAU TANPA CEDERA 1; Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan

segera dilakukan:

i; Perawat segera memeriksa pasien

ii; Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi lebih lanjut

iii; Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter

iv; Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)

v; Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint)

vi; Pemeriksaan neurologi dan tanda vital

vii; Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang

viii; Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan

ix; Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “Penanganan Keperawatan” di subbagian “Masalah”

x; Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini ke Departemen Penanganan Risiko.

xi; Perawat yang bertugas akan melengkapi “formulir jatuh” dan menyertakannya ke laporan insidens.

xii; Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada pasien dan keluarga

xiii; Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang sesuai.

IX; KRITERIA PENGGUNAAN TEMPAT TIDUR RENDAH (KHUSUS) 1; Pada asesmen awal dengan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”, pasien

tergolong kategori risiko tinggi

2; Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggi

3; Pasien ‘jatuh’ dalam situasi berikut ini:

i; Pasien mengalami delirium / disorientasi

ii; Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur X; PROSEDUR MENGGUNAKAN TEMPAT TIDUR RENDAH

1; Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transfer

2; Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik.

Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat tidur sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint).

3; Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh melebihi 63,5 cm.

XI; PROSEDUR MENGECEK BED PAD ALARM (MENGGUNAKAN TOMBOL)

1; Hidupkan alarm

2; Cek dengan menekan tombol alarm

3; Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik) 4; Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya 5; Beritahukan kepada perawat yang bertugas

XII; PROSEDUR MENGECEK PULL STRING ALARM

(MENGGUNAKAN PENARIKAN TALI) 1; Hidupkan alarm

2; Tarik tali yang menggantung dari alarm

3; Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik) 4; Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya Beritahukan kepada perawat yang bertugasASESMEN RISIKO JATUH

HARIAN

Bulan: Skor Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

faktor risiko (berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimiliki pasien)

usia > 70 tahun 1

lingkungan asing (tidak familiar) 1

gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer 3 mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3

delirium/disorientasi 2

gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3

inkontinensia uri 3

adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2

riwayat gangguan pola tidur 1

berjalan dibantu orang lain 3

keterbatasan aktivitas 1

tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur 2 mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: 2 TOTAL SKOR

Beri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi: Psikotropika Diuretic Antihipertensi anti-Parkinson Opioid Hipnotik Kardiovaskular anti-ansietas Laksatif

Kebutuhan alat: (beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan)

*walker/wheeled walker (R, S, T) *tongkat / quad cane(R, S, T)

wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T) karpet / tikar anti-licin (R, S, T)

Lap buddy (S, T)

alarm tempat tidur (S, T) gait belt (S, T)

Kategori Risiko Jatuh (R, S, T) Inisial Petugas

Kategori risiko jatuh:

0 – 4 = risiko rendah (R) 5 – 8 = risiko sedang (S) ≥ 9 = risiko tinggi (T)

* penggunaanwalker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.

XIII; FAKTOR RISIKO

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

1; Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis 2; Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)

Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan) Dapat diperkirakan Riwayat jatuh sebelumnya

 Inkontinensia  Gangguan kognitif/psikologis  Gangguan keseimbangan/mobilitas  Usia > 65 tahun  Osteoporosis

 Status kesehatan yang buruk

 Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas  Alas kaki tidak pas

 Dudukan toilet yang rendah  Kursi atau tempat tidur

beroda

 Rawat inap berkepanjangan  Peralatan yang tidak aman  Peralatan rusak

 Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi

Tidak dapat

diperkirakan _ Kejang_{Aritmia jantung}

 Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)

 Pingsan

 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)

 Reaksi individu terhadap obat-obatan

Strategi Intervensi

Strategi intervensi

Intervensi

Kategori

risiko Lingkup area risiko

T S R Sering jatuh Perubahan status mental Kelemahan otot Gangguan mobilitas Medikasi multipel Depresi

Alas kaki anti-licin V V V V V V V V Bantu pasien untuk turun dari tempat

tidur V V V V V V V V

Tempat tidur beroda berada dalam

posisi terkunci V V V V V V V V

Berikan alat bantu sesuai kebutuhan

pasien V V V V V V V V

Pengaturan ruangan untuk pasien risiko

tinggi V V V V V V V

Karpet/tikar anti-licin V V V V V V V

Peninjauan ulang medikasi V V V V V V V

Program olahraga V V V V V V V

Edukasi toileting V V V

Tanda pengenal (gelang berwarna di

pergelangan tangan) V V V V V V

Kasur yang memiliki batas pinggir V V V V V

Pelindung pinggul V V V V

Alarm tempat tidur V V V V

catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian klinis ahli/ dokter yang memeriksa

Strategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan dapat membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat.

XIV; PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH

1; Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien 2; Sediakan pencahayaan yang adekuat

3; Alas kaki anti-licin

4; Berikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun dari tempat tidur

5; Beri penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruangan

6; Bel panggilan berada dalam jangkauan, gampang dilihat, serta pasien mengetahui letak dan cara penggunaannya

7; Tali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien mengetahui letak dan cara penggunaannya

8; Pertimbangkan untuk menggunakan pengasuh pada pasien dengan gangguan kognitif

9; Sediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan rapi, jalur berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu)

10; Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan

11; Posisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunci

12; Mulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi pasien

13; Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh

14; Tanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna di pergelangan tangan, tulisan/tanda di depan kamar pasien)

15; Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatan 16; Perawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum, dan

memastikan pasien hangat dan nyaman

17; Konsultasikan dengan tim ‘manajemen jatuh’ dan farmasi (tinjau ulang medikasi)

18; Alarm tempat tidur 19; Alarm di kursi roda

20; Lokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan pos perawat (nurse station) 21; Karpet di samping tempat tidur

22; Tempat tidur rendah

23; Evaluasi oleh tim interdisiplin

24; Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan, gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan penggunaan pelindung kepala

25; Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan 26; Musik relaksasi

27; Program olahraga / aktivitas 28; Transfer ke sisi yang lebih stabil

29; Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh

30; Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas 31; Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien 32; Menimalisir gangguan /distraksi

33; Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan walker 34; Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien

Riwayat jatuh Ya 25

Tidak 0

Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis)

Ya 15

Tidak 0

Alat bantu Berpegangan pada perabot 30

tongkat/alat penopang 15

tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0

Terpasang infus Ya 20

Tidak 0

Gaya berjalan Terganggu 20

Lemah 10

normal/tirah baring/imobilisasi 0 Status mental sering lupa akan keterbatasan yang

dimiliki 15

sadar akan kemampuan diri sendiri 0 Total

Kategori:

Risiko tinggi = ≥ 45 Risiko sedang = 25 – 44 Risiko rendah = 0 - 24

CHECKLIST ALAT PENGAMAN

Kursi roda

rem pengaman kursi roda _______

bantalan tangan mudah dilepaskan saat transfer _______ bantalan kaki mudah untuk disesuaikan dan diposisikan _______ pedal kaki

mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa

terganggu _______

roda tidak bengkok atau melengkung _______

anti-tip terpasang dengan baik _______

kursi roda listrik

kecepatan diatur pada kecepatan paling rendah _______

klakson bekerja dengan baik _______

listrik kabel tidak tersingkap _______

tempat tidur pegangan sisi

tempat tidur mudah dinaikkan dan diturunkan _______ terkunci dengan aman saat dinaikkan _______ hanya digunakan untuk mobilitas _______ roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______ rem mengamankan tempat tidur saat dioperasikan _______ mekanik pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan _______ meja samping

tempat tidur roda terkunci dengan baik _______

letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding _______ tiang infus

tiang mudah dinaikkan dan diturunkan _______

stabil, tidak mudah goyang _______

roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______ tumpuan kaki (footstools)

kaki kursi proteksi karet anti-selip di kesemua kaki _______

stabil, tidak goyang _______

bagian atas kursi permukaan tidak licin _______

bel panggilan / pencahayaan

operasional lampu di luar kamar _______

alarm berbunyi di pos perawat _______

nomor kamar muncul di monitor _______

sinyal panel kamar _______

akses mudah diraih saat di kamar mandi _______

dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur _______ walker/cane

keamanan ujung karet pada alat berfungsi dengan baik _______

Stabil _______

toilet berjalan

roda mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat _______ stabil saat pasien duduk di atasnya _______

rem mengamankan toilet saat dioperasikan _______

kusi beroda (mobility chair) kursi

tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir

terjatuh/terjungkal _______

roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______ rem dioperasikan saat kursi dalam posisi diam _______

pengaman kursi _______

tumpuan kaki dapat dilipat/dilepas dengan mudah _______ posisi

diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk

mencegah terjungkal ke depan / merosot _______

TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN 1; Pemimpin senior 2; Pemimpin teknis 3; Pemimpin klinis 4; Pemimpin harian 5; Rekreasi

6; Rehabilitasi medik dan fisioterapi 7; Kegiatan sosial

8; Ahli gizi

9; Instalasi Gawat Darurat 10; Farmasi

11; Kepala Perawat

SUMBER LITERATUR PENCEGAHAN JATUH

Lingkup

 Rumah sakit

Tujuan

 Membentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien, mengurangi risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh.

Prosedur

1; Asesmen awal / skrining

a; Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse (lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam computer

b; Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.

c; Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien.

2; Asesmen ulang

a; Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.

b; Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen

c; Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.

Intervensi pencegahan jatuh

1; Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori): a; Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

b; Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik

c; Ruangan rapi

d; Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)

e; Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien) f; Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

g; Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi)

h; Pantau efek obat-obatan

i; Anjuran ke kamar mandi secara rutin

j; Sediakan dukungan emosional dan psikologis

k; Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

2. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.

a; Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’

b; Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien

c; Sandal anti-licin

d; Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari) e; Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis f; Nilai kebutuhan akan:

i; Fisioterapi dan terapi okupasi ii; Alarm tempat tidur

iii; Tempat tidur rendah (khusus)

iv; Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

Strategi Rencana Keperawatan

1; Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:

a; Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)

c; Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan

d; Jangan ragu untuk meminta bantuan

e; Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan

f; Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan

g; Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi

h; Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur

2; Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

a; Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien

b; Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya c; Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika d; Kurangi suara berisik

e; Lakukan asesmen ulang

f; Sediakan dukungan emosional dan psikologis

3; Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu: a; Lampu panggilan berada dalam jangkauan

b; Posisi tempat tidur rendah

c; Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin d; Pencahayaan yang adekuat

e; Ruangan rapi

f; Sarana toilet dekat dengan pasien

4; Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

a; Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala)

b; Nilai tanda vital

c; Nilai adanya keterbatasan gerak d; Pantau pasien dengan ketat

e; Catat dalam status pasien (rekam medik)

f; Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens

g; Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

5; Edukasi pasien/keluarga

a; Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang

telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.

i; Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu

ii; Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding

iii; Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.

Definisi dan Klasifikasi

1; Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman.

2; Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi.

3; Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)

4; Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh: a; Perasaan takut jatuh

b; Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA) c; Penyakit Parkinson

d; Riwayat patah tulang / fraktur

e; Deformitas muskuloskletal atau miopati

f; Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi g; Gangguan pendengaran

h; Dehidrasi

i; Riwayat jatuh sebelumnya

j; Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint) k; Kesulitan dalam memahami instruksi

l; Aritmia jantung m; Stroke

n; Delirium /agitasi o; Depresi

p; Gangguan gaya berjalan atau mobilitas q; Gangguan penglihatan

r; Vertigo / pusing s; Hipoglikemia

t; Konsumsi obat-obatan multiple

u; Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic v; Keterbatasan bahasa

Lampiran A

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Pengamat: __________________________________ Tanggal: ______________________

Unit: _______________________________________ Pukul: ________________________

Skor:

1. Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir: ____ Tidak = 0 ____ Ya = 25 Skor: ____ 2. Diagnosis sekunder: ____ Tidak = 0 ____ Ya = 15 Skor: ____ 3. Alat bantu:

Tidak ada / tirah baring / perawat ____ 0 Tongkat / alat penopang ____ 15

Perabot ____ 30 Skor: ____ 4. Terpasang infus: ____ Tidak = 0 ____ Ya = 20 Skor: ____ 5. Gaya berjalan:

Normal / tirah baring / kursi roda ___ 0 Lemah ____ 10

Tergangu ____ 20 Skor: ____

6. status mental:

Sadar akan kemampuan diri sendiri ____ 0

Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki ____ 15 Skor: ____

Kategori: Tidak berisiko 0 – 24 Risiko rendah 25 – 44 Risiko tinggi ≥ 45 Intervensi:  Pencegahan jatuh  Rencana per-pasien Tanda tangan: ____________________

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Riwayat jatuh:

Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:

Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

Alat bantu:

Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.

Terapi intravena (terpasang infus):

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.

Gaya berjalan:

 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.

 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.

Status mental:

Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen inisial /awal.

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Tindakan pencegahan umum, ditambah:

Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’

Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan Alas kaki anti-licin

Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam

Nilai kebutuhan akan:

Fisioterapi dan terapi okupasi Alarm tempat tidur

Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien denganskor Morse ≥ 45)

Pasien masuk rumah sakit

Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse Dua kali sehari

Saat transfer ke unit lain

Saat terdapat perubahan kondisi pasien Adanya kejadian jatuh

Orientasi kamar inap kepada pasien

Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik Ruangan rapi

Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot) Pencahayaan adekuat

Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch)

Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar Pantau efek obat-obatan

Sediakan dukungan emosional dan psikologis

Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh Tindakan pencegahan umum(semua pasien)