2.1. Anatomi telinga luar
Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dan tangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang, dengan panjang 2,5 – 3 cm. 4
Telinga luar dilapisi dengan epitel skuamosa berlapis yang bersambungan dengan kulit dari pinna dan epitel yang meliputi membrane timpani. Lapisa subkutan dari bagian tulang rawan telinga luar memiliki folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar serumen, serta ketebalannya 1 mm. sementara itu kulit dari bagian tulang dari telinga luar tidak memiliki elemen subkutan dan ketebalannya hanya 0,2 mm.
Serumen terdiri dari lemak ( 46-73 % ), protein, asam amino, ion-ion mineral, dan juga mengandung lisozim, immunoglobulin, dan asam lemak tak jenuh rantai ganda. Asam lemak inimenyebabkan kulit yang tak mudah rapuh sehingga menginhibisi pertumbuhan bakteri. Oleh karena komposisi hidrofobiknya, serumen dapat membuat permukaan kanal menjadi impermeable, kemudian mencegah terjadinya maserasi dan kerusakan epitel. Kesimpulannya, serumen memiliki sifat antimikotik dan bakteriostatik dan juga repellant terhadap serangga.
Persarafan dari daun telinga dan liang telinga luar di pasok oleh saraf kutan dan kranial, dengan kontribusi dari cabang aurikulotemporal nervus trigeminus (V), fasial (VII), glosofaringeal (IX), dan vagus (X), serta persarafan dari pleksus servikal (C2-3). Otot ekstrinsik telinga disuplai oleh nervus fasialis (VII).
2.2. Etiologi
80% kasus otomikosis disebabkan oleh Aspergillus, diikuti dengan Candida sebagai penyebab kedua tersering pada otomikosis. Jamur patogen yang lebih jarang antara lain Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces, dan Penicillium. Spesies Aspergillus yang paling sering ditemukan adalah Aspergillus niger, sementara spesies jamur lain yang umum dijumpai pada otomikosis adalah Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, Aspergillus terreus, Candida albicans, dan Candida parapsilosis.
Sekitar 5-20% konsultasi otologi merupakan kasus otitis eksterna. Otomikosis merupakan kondisi patologis yang umum di seluruh dunia. Frekuensinya bervariasi tergantung dengan kondisi geografi (suhu, kelembapan relatif), mulai dari 9 sampai lebih dari 50% dari seluruh pasien otitis eksterna. Kelembapan dan lingkungan tropis menyediakan kondisi yang cocok untuk proliferasi jamur dan peningkatan insidens dapat disebabkan peningkatan keringat dan kelembapan pada permukaan epitel liang telinga luar.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Ali Zarei tahun 2006, Otomikosis dijumpai lebih banyak pada wanita ( terutama ibu rumah tangga ) daripada pria. Otomikosis biasanya terjadi pada dewasa, dan jarang pada anak-anak. Pada penelitian tersebut, dijumpai otomikosis sering pada remaja laki-laki, yang juga sesuai dengan yang dilaporkan oleh peneliti lainnya. Tetapi berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Hueso,dkk, dari 102 kasus ditemukan 55,8 % nya merupakan lelaki, sedangkan 44,2% nya merupakan wanita.
2.4. Definisi
Otomikosis adalah infeksi telinga yang disebabkan oleh jamur, atau infeksi jamur, yang superficial pada kanalis auditorius eksternus.
2.5. Patofisiologi
Otomikosis berkaitan dengan histologi dan fisiologi kanalis auditorius eksternus. Pada interior resesus timpani, bagian medial sampai isthmus cenderung mengumpulkan sisa keratin dan serumenm dan merupakan area yang sulit dibersihkan.
Terdapat 4 proses yang dapat menyebabkan infeksi pada liang telinga yaitu obstruksi serumen yang menyebabkan retensi air, hilangnya serumen akibat pembersihan yang berlebih atau terpapar air terus menerus, trauma, dan perubahan pH di permukaan liang telinga luar. Selain itu, faktor lain yang mempengaruhi kemunculan otomikosis seperti faktor sistemik (gangguan imunitas, penggunaan kortikosteroid, sitostatika, dan neoplasia), riwayat otitis bakterial, OMSK, dan mastoidektomi radikal sebelumnya. Dermatomikosis di area tubuh lain juga dapat menjadi faktor predisposisi, karena
kemungkinan jamur di bagian tubuh terinokulasi ke liang telinga luar dan menyebabkan otomikosis.
Retensi air menyebabkan peningkatan kelembapan di permukaan liang telinga luar sehingga jamur dapat mudah berproliferasi dan tingginya kelembaban juga dapat mengabrasi epitel sehingga mudah diinvasi oleh jamur.
Hilangnya serumen akibat pembersihan telingan yang berlebihan atau karena terlalu sering terbilas air juga menghilangkan serumen yang memiliki fungsi proteksi dari jamur dan organisme lainnya sehingga invasi oleh jamur patogen mudah terjadi di liang telinga luar. Trauma dan perubahan pH juga menyediakan kondisi terbaik untuk jamur berkembang biak di permukaan kulit liang telinga luar.
Invasi hifa dan spora dari jamur patogen pada kulit liang telinga luar menyebabkan proses peradangan yang ditandai dengan nyeri, panas, eritema, dan gatal. Hifa yang tumbuh di dalam liang telinga juga menyebabkan rasa penuh dan tidak nyaman di dalam telinga.
2.6. Gejala klinis
Gejala otitis eksterna dengan otomikosis sulit dibedakan. Akan tetapi, pruritus merupakan gejala yang paling sering didapati pada otomikosis, diikuti dengan rasa tidak nyaman, penurunan pendengaran, tinnitus, rasa penuh di telinga, otalgia, dan discharge.
Hasil otoskopi seringkali menunjukkan adanya miselia, membantu menegakkan diagnosis. Liang telinga luar dapat tampak eritem dan debris jamur dapat tampak putih, abu-abu, atau hitam. Pasien pada umumnya telah berusaha mengobati dengan antibakteri topikal tetapi tidak mengalami perbaikan.
Karakteristik pemeriksaan fisik berbeda pada tiap jamur. Pada Aspergillus dapat dijumpai hifa dan spora yang tampak menonjol ke liang telinga sedangkan Candida, karena merupakan bentuk ragi dan bercampur serumen sehinggal tampak kekuningan. Oleh sebab itu lebih sulit mendiagnosis otomikosis akibat Candida daripada Aspergillus melalui pemeriksaan fisik saja.
Pemeriksaan penunjang dapat dimulai dengan pemeriksaan hasil usapan dari liang telinga tengah dengan KOH 10% di mikroskop cahaya, untuk memperoleh gambaran hifa dan spora jika terdapat infeksi jamur.
Kultur jarang diperlukan dan tidak mempengaruhi penatalaksanaan. Jamur yang menyebabkan otomikosis umumnya merupakan jamur yang terdapat di lingkungan sekitar dan merupakan flora normal pada liang telinga luar yang sehat. Morfologi dari koloni kultur dapat membantu membedakan antara jamur menyerupai ragi dan yang filamentosa. Koloni yang berwarna putih dengan permukaan yang dapat halus maupun kasar biasanya merupakan jamur bentuk ragi. Jamur bentuk filamen cenderung membentuk koloni yang berambut, seperti velvet, atau seperti melipat dengan warna yang lebih bermacam-macam seperti putih, kuning, hijau, hitam, dan sebagainya.
2.8. Diagnosis banding
Otomikosis pada umumnya sulit dibedakan dengan otitis eksterna terutama otitis eksterna difus. Otomikosis juga sering muncul bersamaan dengan penyakit telinga lainnya seperti otitis media supuratif kronis, sehingga mudah tidak terdiagnosis.
2.9. Penatalaksanaan Medikamentosa
Meskipun telah dilakukan banyak penelitian mengenai efikasi dari berbagai agen antifungal, belut diperoleh konsensus untuk agen yang paling efektif. Akan tetapi, penggunaan antifungal topikal disertai debridemen yang adekuat biasanya memberi hasil yang segera meskipun rekurensi masih mudah terjadi.
Preparat antifungal dapat terbagi atas non-spesifik dan spesifik. Preparat non-spesifik meliputi larutan asam dan menurunkan kadar air seperti :
Asam borat, merupakan larutan asam yang sering digunakan sebagai antiseptik dan insektisida. Asam borat dapat digunakan untuk mengatasi infeksi akibat jamur bentuk ragi seperti Candida albicans.
Gentian violet dalam bentuk konsentrasi rendah dalam air (1%). Penggunaannya masih umum sebagai antiseptik, antiinflamasi, antibakteri, dan anti jamur. Penelitian menunjukkan efikasi hingga 80%.
Cat Castellani, terdiri atas aseton, alkohol, fenol, fuchsin, dan resorsinol. Kemudian Cresylate yang terdiri atas merthiolate, M-cresyl acetate, propulene glycol, asam borat, dan alkohol.
Merchurochrome, meskipun efikasinya mencapai 93,4% menurut Tisner di tahun 1995, tetapi sudah dilarang karena mengandung merkuri.
Sementara itu, preparat antifungal spesifik antara lain :
Nistatin, merupakan antibiotik makrolide yang menghambat sintesis sterol di membran sitoplasma. Masih banyak jenis jamur yang sensitif terhadap terapi antijamur ini, termasuk spesies Candida. Kelebihan utama dari nistatin adalah tidak diserap oleh kulit yang utuh. Nistatin tidak tersedia sebagai larutan tetes telinga untuk terapi otomikosis. Nistatin dapat diresepkan dalam bentuk krim, salep, atau bedak.
Derivat Azol, merupakan agen sintetik yang menurunkan konsentrasi ergosterol di membran sitoplasma normal. Klotrimazol merupakan azol topikal yang paling sering digunakan. Efikasi ketokonazol disebutkan mencapai 95-100% melawan spesies Aspergillus dan Candida. Preparat ketokonazol yang umum adalah krim 2%. Flukonazol juga efektif pada 90% kasus. Preparat azol yang lain adalah mikonazol krim 2%, bifonazol larutan 1%, dan itrakonazol.
Bentuk salep memiliki sejumlah keuntungan dibanding tetes telinga karena lebih lama tertahan di kulit liang telinga luar. Bentuk salep juga lebih aman jika terdapat perforasi membran timpani karena lebih sulit untuk masuk ke telinga tengah karena viskositasnya. Cresylate dan gentian violet diketahui dapat menyebabkan iritasi mukosa telinga tengah. Penggunaan tetes telinga berbahan cresylate sebaiknya dihindari pada pasien dengan perforasi membran timpani karena dapat menyebabkan tuli sensorineural. Begitu juga dengan gentian violet, bersifat vestibulotoksik dan dapat menyebabkan inflamasi telinga tengah pada hewan percobaan.
Nonmedikamentosa
Pasien dengan otomikosis harus menghindari mengorek telinga dengan peralatan yang tidak bersih, tidak berenang, mencegah air masuk ke liang telinga saat keramas, serta menjaga daya tahan tubuh untuk mempercepat pemulihan.
2.10. Komplikasi
Komplikasi dari otomikosis yang pernah dilaporkan adalah perforasi dari membrane timpani dan otitis media serosa, tetapi hal tersebut sangat jarang terjadi, dan cenderung sembuh dengan pengobatan. Patofisiologi dari perforasi membran timpani mungkin berhubungan dengan nekrosis avaskular dari membran timpani sebagai akibat dari trombosis pada pembuluh darah. Angka insiden terjadinya perforasi membran yang dilaporkan dari berbagai penelitian berkisar antara 12-16 % dari seluruh kasus otomikosis. Tidak terdapat gejala dini untuk memprediksi terjadinya perforasi tersebut, keterlibatan membran timpani sepertinya merupakan konsekuens iinokulasi jamur pada aspek medial dari telinga luar ataupun merupakan ekstensi langsung infeksitersebut dari kulit sekitarnya.
2.11. Prognosis
Umumnya baik dengan pengobatan yang adekuat. Akan tetapi, resiko kekambuhan sangat tinggi, jika faktor yang menyebabkan infeksi sebenarnya tidak dikoreksi dan fisiologi lingkungan normal dari kanalis auditoriuseksternus masih terganggu.
Daftar Pustaka
J. Linstrom C, Lucente FE. Infections of the External Ear. In: Bailey, Byron J.; Johnson, Jonas T.; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery–Otolaryngology. 4th Ed. New York. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. P:1988-2000.
2. Lalwani AK. External & middle ear: Diseases of the external ear. In: Lalwani AK ed. Current diagnosis & treatment, Head & Neck Surgery. 2nd ed. Mc Graw Hill’s-Lange. Chapter 47
3. Guitterez PH, Alvarez Sj, Sanudo et al. Presumed diagnosis: Otomycosis. A study 451 patients. Acta Otorinolaringol Esp 2005; 56: 181-6
4. Ho T, Vrabec JT, Yoo D, Coker NJ. Otomycosis :Clinical features and treatment implications. Otolaryngol-Head Neck Surg. 2006;135:787-91.
5. Lee KJ. Infection of the ear. In: Lee KJ, editor. Essential otolaryngology Head & Neck surgery. New York: McGraw Hill;2003:p.462-511.
6. Ozcan K, Ozcan M, Karaarslan A, Karaarslan F. Otomycosis in Turkey; Predisposing Factors,Etiology and Therapy. J Laryngol & Otol 2003; 117: 39-42.
7. Ozcan M, Ozcan K, Karaarslan A, Karaarslan F. Concomitant otomycosis and dermatomycosis: a clinical and microbiology study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003; 260:24-7.
8. Kumar A. Fungal spectrum in Otomycosis patients. JK science 2005;7:152-5
9. Ahmad A, Djafar ZA, Helmi. Ketepatan diagnosis otomikosis di bagian THT RS dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta. ORLI 1991; 22:127-41.
10. Jackman A, Ward R, April M, Bent J. Topical antibiotic induced otomycosis. Int J Ped Otorhinolaryngol 2005; 69: 857-60.
11. Munguia R, Daniel SJ. Ototopical antifungals and Otomycosis: A review. Int J Ped Otorhinolaryngol 2008; 72:453-9.
12. Probst R, Grevers G, Iro H. Ear: External ear. In: Probst R, Grevers G, Iro Heinrich editors. Basic otorhinolaryngology: a step by step learning guide. Thieme New York, 2006. P: 2007-26.
13. Karaarslan A, arikan a, Ozcan M, Ozcan KM. In vitro activity of Terbinafine and itraconazole against aspergillus species isolated from otomycosis. Mycoses 2004;47:284-7.
14. Ratna NT, Pradhan B, Amatya RM. Prevalence of otomycosis in outpatient department of otolaryngology in Tribuvan University teaching hospital, Kathmandu, Nepal. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003; 112: 384-87.
15. Fasunla J, Ibekwe T, Onakoya P. Otomycosis in western Nigeria. Mycoses. 2007;51: 67-70
