BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar belakang
Otitis media efusi ( OME ) merupakan penyakit yang sering di derita oleh bayi dan anak-anak. Diluar negeri, khususnya di Negara yang mempunyai 4 musim penyakit ini di temukan dengan angka insiden dan prevalensi yang tinggi. Dari beberapa kepustakaan dapat disimpulkan rata-rata insiden OME sebesar 14% - 62%, sedang peneliti lain ada yang melaporkan angka rata-rata prevelensi OME sebesar 2% - 52%.
Di Indonesia masih jarang ditemukan kepustakaan yang melaporkan angka kejadian penyakit ini, hal ini di sebabkan kerena belum ada penelitian yang khusus mengenai penyakit ini, atau tidak terdeteksi karena minimalnya keluhan pada anak yang menderita OME.
OME adalah peradangan telinga tengah yang di tandai dengan adanya cairan efusi di rongga telinga tengah dengan membran timpani utuh tanpa disertai dengan tanda-tanda ifeksi akut. OME termasuk dalam golongan otitis media non supuratif. Terdapat banyak sinonim dari OME ini. Tetapi yang paling banyak diterima berdasarkan terminologi adalah otitis media efusi.
Adanya cairan di dalam telinga tengah mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran. Orang tua mengeluhkan anak-anaknya mendengarkan suara televise dengan volume terlalu keras, sering menanyakan ulang atas jawaban yang diberikan orang tuanya dan tidak segera mengacuhkan bila di panggil. Beberapa anak mungkin tidak didapatkan keluhan. Cairan dalam telinga tengah pada anak-anak bisa berbulan-bulan dan baru diketahui ketika diadakan pemeriksaan rutin.
Anak-anak memerlukan kemampuan mendengar untuk belajar berbicara. Adanya gangguan pendengaran karena cairan di telinga tengah mengakibatkan terjadinya kelambatan bicara. Diagnosis dan penatalaksanaan dini dapat mencegah hambatan pendengaran anak akibat OME. Pada makalah ini akan disampaikan diagnosis dan penatalaksanaan dari OME.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Otitis media efusi adalah inflamasi pada telinga tengah yang ditandai dengan adanya penumpukan cairan efusi di telinga tengah dengan membran timpani utuh tanpa adanya tanda dan gejala inflamasi akut.
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Untuk memahami terjadinya OME, anatomi dan fungsi tuba Eustachius memegang peranan penting. Tuba Eustachius merupakan bagian dari system yang paling berhubungan termasuk hidung, nasofaring, telinga tengah, dan rongga mastoid. Tuba Eustachius tidak hanya berupa tabung melainkan sebuah organ yang mengandung lume dengan mukosa, kartilago, dikelilingi jaringan lunak, muskulus peritubular seperti veli palatine, levator veli palatine, salpingofaringeus, dan tensor timpani dan di bagian superior didukung tulang. Perbedaan tuba Eustachius pada anak dan dewasa yang menyebabkan meningkatnya insiden otitis media pada anak-anak.
Panjang tuba pada anak setengah panjang tuba dewasa, sehingga sekret nasofaring lebih mudah refluks ke dalam telinga tengah melalui tuba yang pendek. Arah tuba bervariasi pada anak, sudut antara tuba dengan bidang horizontal adalah 100. Sedangkan pada dewasa 450. Sudut antara tensor veli palatine dengan
kartilago bervariasi pada anak-anak tetapi relatif stabil pada dewasa. Perbedaan ini dapat membantu menjelaskan pembukaan lumen tuba ( kontraksi tensor veli palatini ) yang tidak efisien pada anak-anak. Masa kartilago bertambah dari bayi sampai dewasa. Densitas elastin pada kartilago lebih sedikit pada bayi tetapi densitas kartilago lebih besar. Ostmann fat pad lebih kecil volumenya pada bayi. Pada anak-anak banyak lipatan mukosa di lumen tuba Eustachius, hal ini dapat menjelaskan peningkatan compliance tuba pada anak-anak.
C. ETIOLOGI
Etiologi dan patogenesis OME bersifat multifaktorial antara lain infeksi virus atau bakteri, gangguan fungsi tuba Eustachius, status imunologi, alergi, faktor lingkungan dan sosial. Walaupun demikian tekanan telinga tengah yang negatif, abnormalitas imunologi, atau kombinasi dari kedua faktor tersebut diperkirakan menjadi faktor utama dalam pathogenesis OME. Faktor penyebab lainnya termasuk hipertropi adenoid, adenoiditis kronis, palatoskisis, tumor nasofaring, barotrauma, terapi radiasi, dan radang penyerta seperti sinusitis atau rinitis. Merokok dapat menginduksi hiperplasi limfoid nasofaring dan hipertropi adenoid yang juga merupakan patogenesis timbulnya OME.
Gangguan fungsi tuba
Gangguan fungsi tuba menyebabkan mekanisme aerasi ke rongga telinga tengah terganggu, drainase dari rongga telinga ke rongga nasofaring terganggu dan gangguan mekanisme proteksi rongga telinga tengah terhadap refluks dari rongga nasofaring. Akibat gangguan tersebut rongga telinga tengah akan mengalami tekanan negatif. Tekanan negatif di telinga tengah menyebabkan peningkatan permaebilitas kapiler dan selanjutnya terjadi transudasi. Selain itu
terjadi infiltrasi populasi sel-sel inflamasi dan sekresi kelenjar. Akibatnya terdapat akumulasi sekret di rongga telinga tengah. Inflamasi kronis di telinga tengah akan menyebabkan terbentuknya jaringan granulasi, fibrosis dan destruksi tulang.
Obstruksi tuba Eustachius ytang menimbulkan terjadinya tekanan negatif di telinga tengah akan diikuti retraksi membran timpani. Orang dewasa biasanya akan mengeluh adanya rasa tak nyaman, rasa penuh atau rasa tertekan dan akibatnya timbul gangguan pendengaran ringan dan tinnitus. Anak-anak mungkin tidak muncul gejala seperti ini. Jika keadaan ini berlangsung dalam jangka waktu lama cairan akan tertarik keluar dari membran mukosa telinga tengah, menimbulkan keadaan yang kita sebut dengan otitis media serosa. Kejadian ini sering timbul pada anak-anak berhubungan dengan infeksi saluran nafas atas dan sejumlah gangguan pendengaran mengikutinya
Infeksi
Infeksi bakteri merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya OME sejak dilaporkan adanya bakteri di telinga tengah. Streptococcus Pneumonia, Haemophilus Influenzae, Moraxella Catarrhalis dikenal sebagai bakteri pathogen terbanyak ditemukan dalam telinga tengah. Meskipun hasil yang didapat dari kultur lebih rendah. Penyebab rendahnya angka ini diduga karena : 1. Penggunaan antibiotik jangka lama sebelum pemakian ventilation tube akan
mengurangi proliferasi bakteri patogen,
2. Sekresi immunoglobulin dan lisosim dalam efusi telinga tengah akan menghambat proliferasi patogen,
3. Bakteri dalam efusi telinga tengah berlaku sebagai biofilm
Status Imunologi
Faktor imunologis yang cukup berperan dalam OME adalah sekretori Ig A. immunoglobulin ini diproduksi oleh kelenjar di dalam mukosa kavum timpani. Sekretori Ig A terutama ditemukan pada efusi mukoid dan di kenal sebagai suatu imunoglobulin yang aktif bekerja dipermukaan mukosa respiratorik. Kerjanya yaitu menghadang kuman agar tidak kontak langsung dengan permukaan apitel, dengan cara membentuk ikatan komplek. Kontak langsung dengan dinding sel
epitel adalah tahap pertama dari penetrasi kuman untuk infeksi jaringan. Dengan demikian Ig A aktif mencegah infeksi kuman.
Alergi
Bagaimana faktor alergi berperan dalam menyebabkan OME masih belum jelas. Akan tetapi dari gambaran klinis di percaya bahwa alergi memegang peranan. Dasar pemikirannya adalah analogi embriologik, dimana mukosa timpani berasal sama dengan mukosa hidung. Setidak-tidaknya manifestasi lergi pada tuba Eustachius merupakan penyebab okulasi kronis dan selanjutnya menyebabkan efusi. Namun demikian dari penelitian kadar Ig E yang menjadi kriteria alergi atopik, baik kadarnya dalam efusi maupun dalam serum tidak menunjang sepenuhnya alergi sebagai penyebab.
Etiologi dan patogenesis otitis media oleh karena alergi mungkin disebabkan oleh satu atau lebih dari mekanisme di bawah ini :
Mukosa telinga tengah sebagai organ sasaran ( target organ )
Pembengkakan oleh karena proses inflamasi pada mukosa tuba Eustachius
Obstruksi nasofaring karena proses inflamasi, dan
Aspirasi bakteri nasofaring yang terdapat pada sekret alergi ke dalam ruang telinga tengah.
D. GEJALA KLINIS
Penderita OME jarang memberikan gejala sehingga pada anak-anak sering terlambat diketahui. Gejala OME ditandai dengan rasa penuh dalam telinga, terdengar bunyi berdengung yang hilang timbul atau terus menerus, gangguan pendengaran dan rasa nyeri yang ringan. Dizziness juga dirasakan penderita-penderita OME. Gejala kadang bersifat asimtomatik sehingga adanya OME diketahui oleh orang yang dekat dengan anak misalnya orang tua atau guru.
Anak-anak dengan OME juga kadang-kadang sering terlihat menarik-narik telinga mereka atau merasa seperti telinganya tersumbat.
Pada kasus yang lanjut sering ditemukan adanya gangguan bicara dan perkembangan berbahasa. Kadang-kadang juga ditemui keadaan kesulitan dalam berkomunikasi dan keterbelakangan dalam pelajaran
E. PATOFISIOLOGI
Otitis media dengan efusi (OME) dapat terjadi selama resolusi otitis media akut (OMA) sekali peradangan akut telah teratasi. Di antara anak-anak yang telah memiliki sebuah episode dari otitis media akut, sebanyak 45 % memiliki efusi persisten setelah 1 bulan, tetapi jumlah ini menurun menjadi 10 % setelah 3 bulan.
Terdapat 3 fungsi utama tuba eustachius yaitu ventilasi untuk menjaga agar tekanan udara antara telinga tengah dan telinga luar selalu sama, pembersihan sekret dan sebagai proteksi pada telinga tengah. Gangguan fungsi yang dapat disebabkan oleh sejumlah keadaan dari penyumbatan anatomi peradangan sekunder terhadap alergi , infeksi saluran pernafasan atas (ISPA) atau trauma. Jika gangguan fungsi tuba eustachius berlangsung terus-menerus, tekanan negatif berkembang dalam telinga tengah dari penyerapan dan atau penyebaran nitrogen serta oksigen ke dalam sel mukosa telinga tengah. Jika berlangsung cukup lama dengan sejumlah besar yang sesuai, terjadi transudasi dari mukosa akibat tekanan negatif yang menyebabkan terjadinya akumulasi serosa dengan dasar efusi yang steril. Disebabkan gangguan fungsi dari tuba eustachius, efusi menjadi media yang baik untuk perkembangbiakan bakteri dan bisa mengakibatkan terjadinya otitis media akut.
Hampir keseluruhan otitis media efusi disebabkan gangguan fungsi tuba eustachius. Apabila peradangan dan infeksi bakteri akut telah jelas, kegagalan dari mekanisme pembersihan telinga tengah memungkinkan terjadinya efusi pada telinga tengah. Banyak faktor yang telah terlibat dalam kegagalan dari mekanisme pembersihan , termasuk gangguan fungsi siliar, edema mukosa, hiperviskositas efusi, dan tekanan udara antar telinga tengah dan telinga luar yang tidak baik F. DIAGNOSIS
Diagnosis OME pada anak tidak mudah dan terdapat perbedaan yang bermakna sesuai dengan kecakapan klinisi, khususnya di tingkat pelayanan primer atau dokter anak yang mendiagnosisnya. Gejala tidak ada sensitif maupun spesifik, banyak anak justru tanpa gejala. Pemeriksaan fisik pada anak penderita OME berpotensi tidak akurat kerena kesan subjektif gambaran membran timpani sulit dinilai. Belum lagi anak-anak yang tidak kooperatif saat dilakukan pemeriksaan. Namun enamnesis dan pemeriksaan fisik tetap sangat berperan dalam mendiagnosis OME.
Anamnesis
Dalam mendiagnosis OME diperlukan kejelian dari pemeriksa. Ini disebabkan keluhan yang tidak khas terutama pada anak-anak. Biasanya orang tua mengeluh adanya gangguan pendengaran pada anaknya, guru melaporkan bahwa anak mempunyai problem pendengaran, kemunduran dalam pelajaran di sekolah, bahkan dalam gangguan wicara dan bahasa. Sering kali OME ditemukan secara tidak sengaja pada saat skrining pemeriksaan telinga dan pendengaran di sekolah-sekolah.
Pada anak-anak dengan OME dari anamnesis keluhan yang paling sering adalah penurunan pendengaran dan kadang merasa telinga merasa penuh sampai dengan merasa nyeri telinga. Dan pada anak-anak penderita OME biasanya mereka juga sering didapati dengan riwayat batuk pilek dan nyeri tenggorokan berulang. Pada anak-anak yang lebih besar biasanya mereka mengeluhkan kesulitan menengarkan pelajaran di sekolah, atau harus membesarkan volume saat menonton televisi di rumah. Orang tua juga sering mendengarkan keluhan telinga anaknya terasa tidak nyaman atau sering melihat anaknya menarik-narik daun telinganya.
Pemeriksaan fisik
Untuk mendiagnosis OME pada pemeriksaan fisik perlu dilakukan pemeriksaan otoskopi, timpanogram, audiogram dan kadang tindakan miringotomi untuk memastikan adanya cairan dalam telinga tengah.
Pemeriksaan otoskopi dilakukan untuk kondisi, warna, dan translusensi membrana tempani. Macam-macam perubahan atau kelainan yang terjadi pada membran timpani dapat dilihat sebagaimana berikut :
a) Membrana timpani yang suram dan berwarna kekuningan yang menggati gambaran tembus cahaya selain itu letak segitiga reflek cahaya pada kuadran antero inferior memendek, mungkin saja didapatkan pula peningkatan pembuluh darah kapier pada membran timpani tersebut. Pada kasus dengan cairan mukoid atau mukupurulen membrana timpani berwarna lebih muda( krem ).
b) Membrana timpani retraksi yaitu bila manubrium malei terlihat lebih pendek dan lebih horizontal, membran kelihatan cekung dan reflex cahaya memendek. Warna mungkin akan berubah agak kekuningan.
c) Atelektasis, membrana timpani biasanya tipis, atropi dan mungkin menempel pada inkus, stapes dan promontium, khusunya pada kasus-kasus yang sudah lanjut, biasanya kasus yang seperti ini karena disfungsi tuba Eustachius dan otitis media efusi yang sudah berjalan lama.
d) Membrana timpani dengan sikatrik, suram sampai retraksi berat disertai bagian yang atropi didapatkan pada otitis media adesiva oleh karena terjadi jaringan fibrosis ditelinga tengah sebagai akibat proses peradangan sebelumnya yang berlangsung lama.
e) Gambaran air fluid level atau bubles biasanya ditemukan pada OME yang berisi cairan serus.
f) Membrana timpani berwarna biru gelap atau ungu diperlihatkan pada kasus hematotimpanum yang disebabkan oleh fraktur tulang temporal, leukemia, tumor vaskuler telinga tengah. Sedangkan warna biru yang lebih muda mungkin disebabkan oleh barotraumas.
g) Gambaran lain adalah ditemukan sikatrik dan bercak kalisifikasi.
Pada pemeriksaan otoskopi menunjuk kecurigaan OME apabila ditemukan tanda-tanda:
b. Terdapat perubahan warna membrana timpani akibat refleksi dari adanya cairan didalam kavum timpani.
c. Membran timpani tampak lebih menonjol. d. Membran timpani retraksi atau atelektasis. e. Didapatkan air fluid levels atau buble, atau f. Mobilitas membran berkurang atau fikasi.
Otoskop pneumatik / otoskop Siegle
Otoskop pneumatik diperkenalkan pertama kali oleh Siegle, bentuknya relatif tidak berubah sejak pertama diperkenalkan pada tahun 1864. Pemeriksaan otoskopi pneumatik selain bisa melihat jenis perforasi, jaringan patologi, dan untuk membrana timpani yang masih utuh bisa juga di lihat gerakanya ( mobilitas ) dengan jalan memberi tekanan positif maka membrana timpani akan bergerak ke medial dan bila diberi tekanan negatif maka membrana timpani akan bergerak ke leteral. Pemeriksaan otoskopi pneumatik merupakan standar fisik diagnostik pada OME.
Timpanometri
Timpanometer adalah suatu alat untuk mengetahui kondisi dari sistem telinga tengah. Pengukuran ini memberikan gambaran tentang mobilitas membrana timpani, keadaan persediaan tulang pendengaran, keadaan dalam telinga tengah termasuk tekanan udara didalamnya, jadi berguna dalam mengetahui gangguan konduksi dan fungsi tuba Eustachius.
Grafik hasil pengukuran timpanometeri atau timpanogram dapat untuk mengetahui gambaran kelainan di telinga tengah. Meskipun ditemukan banyak
variasi bentuk timpanogram akan tetapi pada prinsipnya hanya ada tiga tipe, yakni tipe A, tipe B, dan tipe C.
Pada penderita OME gambaran timpanogram yang sering didapati adalah tipe B. Tipe B bentuknya relatif datar, hal ini menunjukan gerakan membrana timpani terbatas karena adanya cairan atau pelekatan dalam kavum timpani. Grafik yang sangat datar dapat terjadi akibat perforasi membrana timpani, serumen yang banyak pada liang telinga luar atau kesalahan pada alat yaitu saluran buntu.
Pemerikasaan timpanometri dapat memperkirakan adanya cairan didalam kavum timpani yang lebih baik dibanding dengan pemeriksaan otoskopi saja.
Audiogram
Dari pemeriksaan audiometrik nada murni didapatkan nilai ambang tulang dan udara.
Gangguan pendengaran lebih sering ditemukan pada pasien OME dengan cairan yang kental (glue ear). Meskipun demikian beberapa studi mengatakan tidak ada perbedaan yang signifikan antara cairan serus dan kental terhadap gangguan pendengaran, sedangkan volume cairan yang ditemukan di dalam telinga tengah adalah lebih berpengaruh.
Pasien dengan OME ditemukan gangguan pendengaran dengan tuli konduksi ringan sampai sedang sehingga tidak begitu berpengaruh dengan kehidupan sehari-hari. Tuli bilateral persisten lebih dari 25 dB dapat mengganggu perkembangan intelektual dan kemampuan berbicara anak. Bila hal ini dibiarkan bisa saja ketulian bertambah berat yang berakibat buruk bagi pasien. Akibat buruk ini dapat berupa gangguan local pada telinga maupun gangguan yang lebih umum, seperti gangguan perkembangan bahasa dan kemunduran dalam pelajaran sekolah. Pasien dengan tuli konduksi yang lebih berat mungkin sudah didapatkan fiksasi atau putusnya rantai osikel.
Garis pedoman OME yang disusun bersama oleh AAFP, AAOHNS dan AAP menyatakan bahwa audiologi merupakan salah satu komponen pemeriksaan pasien OME. Pemeriksaan audiometrik direkomendasikan pada pasien dengan
OME selama 3 bulan atau lebih ,kelambatan berbahasa, gangguan belajar atau dicurigai terdapat penurunan pendengaran bermakna. Berdasarkan beberapa penelitian, tuli konduksi sering berhubungan dengan OME dan berpengaruh pada proses mendengar kedua telinga, lokalisasi suara, persepsi bicara dalam kebisingan. Penurunan pendengaran yang disebabkan oleh OME akan mengahalangi kemampuan awal berbahasa yang didapat.
Radiologi
Pemeriksaan radiologi foto mastoid dahulu efektif digunakan untuk skrining OME, tetapi sekarang jarang dikerjakan. Anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik banyak membantu diagnosis penyakit ini.
CT Scan sangat sensitive dan tidak diperlukan untuk diagnosis. Meskipun CT scan penting untuk menyingkirkan adanya komplikasi dari otitis media missal mastoiditis, trombosis sinus sigmoid ataupun adanya kolesteatoma. CT scan penting khususnya pada pasien dengan OME unilateral yang harus dipastikan adanya massa di nasofaring telah disingkirkan.
G. PENATALAKSANAAN
Diagnosis dan pengobatan sedini mungkin memegang peranan penting. Keberhasilan dari penatalaksanaan ditentukan dengan mencari faktor penyebab dan mengatasinya guna mencegah akibat lanjut penyakit tersebut. Sumbatan tuba dan infeksi saluran nafas atas yang kronis serta berulang merupakan salah satu faktor yang penting diperhatikan.
Namun penatalaksanaan OME sendiri masih menjadi perdebatan, ini disebabkan oleh karena baik pengobatan yang bersifat konservatif maupun tindakan operatif, masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Pengobatan OME secara konservatif ada yang belum terbukti menyembuhkan
penderita dengan OME, namun pada pokoknya dapat mengurangi morbiditas ketika terapi konservatif dianggap gagal atau tidak memuaskan.
Pengobatan pada OME meliputi pengobatan konservatif dan tindakan operatif. Pengobatan konservatif secara local ( obat tetes hidung atau spray ) dan sistemik antara lain antibiotika spektrum luas, antihistamin, dekongestan, dengan atau tanpa kortikosteroid. Pengobatan dan control terhadap alergi dapat mengurangi atau menyembuhkan otitis media efusi.
Pengobatan secara operatif dilakukan pada kasus dimana setelah dilakukan pengobatan konservatif selam lebih dari 3 bulan tidak sembuh. Untuk memberikan hasil yang baik terhadap drainase dilakukan miringotomi dan pemasangan pipa ventilasi. Pipa ventilasi dipasang pada daerah kuadran antero inferior atau antero superior. Pipa ventilasi akan dipertahankan sampai fungsi tuba ini paten. Penatalaksanaan secara operatif meliputi mirigotomi dengan atau tanpa pemasangan pipa ventilasi dan adenoidektomi dengan atau tanpa tonsilektomi.
Tujuan pemasangan pipa ventilasi adalah menghilangkan cairan pada telinga tengah, mengatasi gangguan pendengaran yang terjadi, mencegah kekambuhan, mencegah gangguan perkembangan kognitif, bicara, bahasa dan psikososial. H. KOMPLIKASI
Akibat lanjut OME dapat mengakibatkan hilangnya fungsi pendengaran sehingga akan mempengaruhi perkembangan bicara dan intelektual. Perubahan yang terjadi pada telinga tengah dapat mengakibatkan penyakit berlanjut menjadi otitis media adesiva dan otitis media kronis maligna.
BAB III KESIMPULAN
OME sering terjadi pada bayi dan anak-anak sehingga cukup sulit dalam melakukan diagnosis penyakitnya. Orang terdekat dan banyak berinteraksi dengan anak tersebut akan menjadi sumber informasi yang baik. Perhatian orang tua dan guru sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.
Etiologi dan patofisiologi OME sangat multifaktorial, saling menunjang dan saling terkait. Pada bayi dan anak, status imunologi sangat penting untuk menjaga daya tahan tubuh terhadap infeksi.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik diperlukan dalam penegakan diagnosis OME. Penggunaan alat otoskopi pneumatik, timpanometri, audiometric untuk pemeriksaan fisik sangat membantu dalam menegakan diagnosis.
Pengobatan pada OME meliputi pengobatan konservatif dan tindakan operatif. Pengobatan konservatif meliputi pemberian antibiotika, antihistamin, dekogestan, dengan atau tanpa kortikosteroid. Penatalaksanaan secara operatif meliputi mirigotomi dengan atau tanpa pemasangan pipa ventilasi dan adenoidektomi dengan atau tanpa tonsilektomi.
Penatalaksanaan yang cepat, tepat dan adekuat sangat berperan dalam menghambat terjadinya proses gangguan pendengaran dan komplikasi lainnya.
DAFTAR PUSTAKA
Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi kelima. Jakarta: FKUI, 2001.
Helmi. Komplikasi otitis media supuratif kronis dan mastoiditis. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi kelima. Jakarta: FKUI, 2001.
Irwan AG. Sugianto. Atlas bewarna teknik pemeriksaan kelainan telinga hidung tenggorok. FK UNSRI. Penerbit buku kedokteran EGC
Megantara, Imam. 2008. Informasi Kesehatan THT: Otitis Media Efusi. [5 screens] Cited 15 Juni 2009. Available from: http://www.perhati-kl.org/
Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam: Effendi H, Santoso K, Ed. BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC Thrasher, Richard D. 2009. Middle Ear, Otitis Media With Effusion [10 screens] Cited
15 Juni 2009. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/ 9Admin . 2009. Otitis Media Akut. [15 screens] Cited 20 Juni 2009. Available from: http://www.medlinux.blogspot.com/2009/2/otitis-media-akut.html.
