Bab I Pendahuluan

BAB I

BAB I

PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

Pen

Penyayakit kit ParParu u ObsObstrutruktiktif f KroKronik nik (PP(PPOK) OK) mermerupaupakakan n pepenyenyebabbab utama morbiditas

utama morbiditasdan dan kemakematian tian di di seluseluruh ruh dunidunia. a. TTeelah lah banybanyak ak belajbelajar ar  tentang COPDsejak Initiatie !lobal untuk Obstruktif Kronis Penyakit Paru tentang COPDsejak Initiatie !lobal untuk Obstruktif Kronis Penyakit Paru me

menenerbrbititkakan n pepertrtamamamamelelapapororkakan" n" #t#traratetegi gi !l!lobobal al ununtutuk k DiDiagagnonosasa"" $an

$anajeajemenmen" " dan dan PePen%en%egahgahananCOPCOPD" D" padpada a tahtahun un &''&''. . PenPengobgobataatann CO

COPD PD kikini ni diditutujujukakan n ununtutuk k sesegegera ra memengnghihilalangngkakandndan an memengngururanangigi dampak dari gejala" serta mengurangi risiko masa depanperistia yang dampak dari gejala" serta mengurangi risiko masa depanperistia yang me

merurugigikakan n kkesesehehatatan an sesepepertrti i ekeksasaseserbrbasasi. i. TTuujujuanan*t*tujujuauan n gagandndaa menekankankebutuhan dokter untuk mempertahankan fokus pada kedua menekankankebutuhan dokter untuk mempertahankan fokus pada kedua  jangka

 jangka pendek pendek dan dan jangka jangka panjangdampak panjangdampak COPD COPD pada pada pasienpasien mereka.#ebuah kerangka untuk manajemen COPDyang %o%ok penilaian mereka.#ebuah kerangka untuk manajemen COPDyang %o%ok penilaian indiidual penyakit untuk pengobatan ini. (!old"&'+)

indiidual penyakit untuk pengobatan ini. (!old"&'+)

Tujuan akan lebih memenuhi kebutuhan masing*masing pasien.Di Tujuan akan lebih memenuhi kebutuhan masing*masing pasien.Di se

selulururuh h duduninia" a" fafaktktor or risrisikiko o yayang ng papaliling ng seseriring ng diditetemumui i ununtutuk k COCOPDPD ada

adalahlahmermerokookok k temtembakbakau" au" dadan n indindoor oor polpolusi usi udaudara ra yayangyngyang ang terterakhakhir ir  ya

yang ng didihahasisilklkan an dadari ri pepembmbakakararan an babahahan n babakakar r yayang ng PPPPOK OK ututamamaa la

laininnynyafafa%a%totorrrrisisikiko. o. ,u,ukakan n peperorokokok k jujuga ga dadapapatmtmenengegembmbanangkgkanan COP

COPD.-D.-aktaktor or risrisiko iko gegenetnetik ik yayang ng terterbaibaik k diddidokuokumenmentastasikaikan n adaadalahlah ket

keturuurunanan n parparah ah defdefisiisienensi si alfalfaaaantintitrytrypsipsin. n. Ini Ini menmenyeyediadiakan kan modmodelel untuk

untukbagabagaimana imana lain lain genegeneti%akti%aktor tor risiko risiko diandianggap ggap berkberkontribontribusi usi untuuntukk COPD.(!old" &')

COPD.(!old" &') P

Penenyyakakit it PaParu ru OObsbstrtruuktktif if KronKronik ik (P(PPPOKOK)")"uumumum m ddi%i%egegaahh danpenyakit yang dapat diobati"ditandai dengan keterbatasan aliran udara danpenyakit yang dapat diobati"ditandai dengan keterbatasan aliran udara yang

yang terusterus*mene*menerus rus yang yang biasabiasanyapnyaprogresrogresif if dan dan berhuberhubungbungan an dengdenganan res

responpons s infinflamlamasi asi krokronis nis ditditingingkakatkatkandi ndi salsalurauran n udaudara ra dadanpanparu*ru*parparuu terha

terhadap dap partipartikel kel atau atau gas. gas. eksaeksaserbaserbasi si dankdankomorbomorbiditas iditas berkoberkontribuntribusisi pa

pada da kekeseselulururuhahan n kekerarasnysnya a papada da papasisien en inindidiiidudu.D.Defefiniinisi si inini i titidadakk menggunakan istilahbronkitis kronis dan emfisema /dan tidak termasuk menggunakan istilahbronkitis kronis dan emfisema /dan tidak termasuk asma (pembatasan aliran udara reersibel).!ejala COPD meliputi0nafas asma (pembatasan aliran udara reersibel).!ejala COPD meliputi0nafas yg sulit" batuk kronis"

yg sulit" batuk kronis" produksi sputum kronis. (!old" &'+)produksi sputum kronis. (!old" &'+)

,erdasarkan !lobal Initiatie for Chroni% Obstru%tie 1ung Disease ,erdasarkan !lobal Initiatie for Chroni% Obstru%tie 1ung Disease (!O1D) &''2" dibagi atas 3 derajat" yaitu 0 derajat  (PPOK ringan)" (!O1D) &''2" dibagi atas 3 derajat" yaitu 0 derajat  (PPOK ringan)" derajat & (PPOK sedang)" derajat 4 (PPOK berat)" derajat 3 (PPOK sangat derajat & (PPOK sedang)" derajat 4 (PPOK berat)" derajat 3 (PPOK sangat

berat).Penderita PPOK akan datang ke dokter dan mengeluhkan sesak berat).Penderita PPOK akan datang ke dokter dan mengeluhkan sesak na

nafafas" s" babatutuk*k*babatutuk k krkrononisis" " spspututum um yayang ng prprododukuktiftif" " fafaktktor or reresisiko ko (5(5).). #ed

#edanangkagkan n PPOPPOK K rinringan gan dadapat pat tantanpa pa kekeluhluhan an ataatau u gejgejalaala. . Dan Dan bakbakuu emas untuk menegakkan PPOK adalah uji spirometri. (

emas untuk menegakkan PPOK adalah uji spirometri. ( !old"&''2)!old"&''2) Pen

Penataatalaklaksansanaan aan bisbisa a dibdibedaedakan kan berberdasdasarkarkan an derderajaajat t tintingkagkatt keparahan PPOK. PPOK eksaserbasi didefinisikan sebagai peningkatan keparahan PPOK. PPOK eksaserbasi didefinisikan sebagai peningkatan keluhan6gejala pada penderita PPOK berupa 4P yaitu0 . Peningkatan keluhan6gejala pada penderita PPOK berupa 4P yaitu0 . Peningkatan bat

batuk6uk6memmemburburuknyuknya a batbatuk uk &. &. PenPeningingkatkatan an proprodukduksi si dahdahak6ak6phlphlegm egm 4.4. Peningkatan sesak napas.. Komplikasi bisa terjadi gagal nafas" infeksi Peningkatan sesak napas.. Komplikasi bisa terjadi gagal nafas" infeksi ber

berulaulang ng dan dan %or %or pulpulmonmonal. al. ProPrognognosa sa PPOPPOK K tertergagantuntung ng dardari i stastage ge 66 der

derajaajat" t" penpenyayakit kit parparu u komkomorborbid" id" penpenyayakit kit komkomorborbid id lailain.(7iyn.(7iyantanto o dandan 8isyam" &''+)

8isyam" &''+) Da

Dampmpak ak PPPPOK OK papada da sesetiatiap p inindidiididu u tetergrganantutung ng dederarajajat t kekeluluhahann (khus

(khusunya sesak unya sesak dan dan penupenurunarunan n kapakapasitas latihan'" efek sitas latihan'" efek sistesistemik mik dandan gej

gejala ala komkomorborbid id lailainnynnya. a. 8al 8al tertersebsebut ut tidtidak ak hanhanya ya di di penpengargaruhi uhi oleolehh derajat keterbatasan aliran

derajat keterbatasan aliran udara. (PDPI" udara. (PDPI" &'&')) Kar

Karateaterisristik tik hamhambatbatan an alialiran ran udaudara ra padpada a PPOPPOK K disdisebaebabkabkan n oleolehh gabungan antara obstruksi saluran nafas ke%il (Obstruksi bronkiolitis) dan gabungan antara obstruksi saluran nafas ke%il (Obstruksi bronkiolitis) dan ker

kerusausakakan n parparenkenkim im (emf(emfiseisema) ma) yayang ng berberaariariasi si padpada a setsetiap iap indindiiiidudu (PDPI" &')

BAB II

BAB II

Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka

&..

&.. DefinisiDefinisi

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah Penyakit paru yang Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah Penyakit paru yang dapat di %egah dan di obati" ditandai oleh hambatan aliran udara yang dapat di %egah dan di obati" ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reersibel" bersifat progresif dan berhubungan dengan tidak sepenuhnya reersibel" bersifat progresif dan berhubungan dengan re

respsponons s ininflflamamasasi i paparu ru teterhrhadadap ap papartrtikikel el atatau au gagas s yayang ng beberara%u%un6n6 berbahaya" disertai efek ekstapatu yang berkonstribusi terhadap derajat berbahaya" disertai efek ekstapatu yang berkonstribusi terhadap derajat be

berarat t pepenynyakakitit. . KaKararateteririststik ik hahambmbatatan an alaliriran an ududarara a papada da PPPPOKOK disebabkan oleh gabungan antara obstruksi saluran nafas ke%il (Obstruksi disebabkan oleh gabungan antara obstruksi saluran nafas ke%il (Obstruksi ,ronkiolitis) dan kerusakan parenkim (emfidema' yang berariasi pada ,ronkiolitis) dan kerusakan parenkim (emfidema' yang berariasi pada set

setiap iap indindiiiidu. du. PPOPPOK K seseringringkai kai timtimbul bul padpada a usiusia a perpertentengahgahan an akakibaibatt merokok dalam aktu yang lama. PPOK sendiri juga mempunyai efek merokok dalam aktu yang lama. PPOK sendiri juga mempunyai efek si

siststememik ik yayang ng bebermrmakakna na sesebabagagai i pepetatandnda a susudadah h teterdrdapapat at kokondndisisii komorbid lain nya. (PPDI" &')

komorbid lain nya. (PPDI" &') Pe

Penynyakakit it PaParu ru ObObststruruktktif if KrKrononik ik (P(PPOPOK)K)" " dadapapat t didi%e%egagah h dadann penyakit yang dapat diobati" ditandai dengan keterbatasan aliran udara penyakit yang dapat diobati" ditandai dengan keterbatasan aliran udara yang

yang terusterus*mene*menerusyrusyang ang biasbiasanya anya progrprogresif esif dan dan terkaiterkait t dengdengan an kronikroniss ditin

ditingkatkgkatkanresanrespon pon inflaminflamasi asi di di salursaluran an udara dan udara dan paru*paru*paru paru terhaterhadapdap pa

partrtikikelelatatau au gagas. s. 9k9ksasaseserbrbasasi i dadan n kokomomorbrbididititas as beberkrkonontritribubusi si papadada keseluruhankep

keseluruhankeparahan paarahan pada pasien da pasien (!old" &'+)(!old" &'+) Pad

Pada a prapraktekteknyknya a %uk%ukup up banbanyayak k penpenderderita ita brobronkinkitis tis krokronik nik jugjugaa me

mempmpererlihlihatatkakan n tatandnda*a*tatandnda a ememfifisesemama" " tetermrmasasuk uk pependndereritita a asasmama persisten berat dengan obstruksi jalan napas yang tidak reersibel penuh" persisten berat dengan obstruksi jalan napas yang tidak reersibel penuh" dan memenuhi kriteria PPOK.

dan memenuhi kriteria PPOK.

-aktor yang berperan dalam

-aktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut 0peningkatan penyakit tersebut 0 •

• Kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki*laki di atas  tahun +'*Kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki*laki di atas  tahun +'* 2' :)

2' :) •

• $eningkatnya usia rata*rata penduduk dari 3 tahun pada tahun ;+'*an menjadi +4 tahun pada tahun ;;'*an

• Industrialisasi

• Polusi udara terutama di kota besar" di lokasi industri" dan di pertambangan

(PDPI"&'')

7isiko PPOK berhubungan dengan total beban partikel terhirup seseorangpertemuan selama hidupnya0

• asap tembakau" termasuk rokok" pipa" %erutu" dan lainnyajenis merokok tembakau populer di banyak negara" sertaasap tembakau lingkungan (9T#)

• polusi udara dalam ruangan dari bahan bakar biomassa yang digunakan untuk memasak dan pemanasdi tempat tinggal berentilasi buruk" faktor risiko yang sangat mempengaruhiperempuan di negara*negara berkembang

• debu Kerja dan bahan kimia (uap" iritasi" dan asap)ketika eksposur  yang %ukup intens atau berkepanjangan

• polusi udara terbuka juga berkontribusi terhadap total beban paru paru <darimenghirup partikel" meskipun tampaknya memiliki relatif  ke%ilefek dalam menyebabkan PPOK (!old" &'+)

&.& Anatomi Saluran Pernafasan

#istem saluran pernafasan pada dasrnya di bentuk oleh jalan atau saluran nafas dan paru*paru beserta pembungkusnya (pleura) dan rongga dada yang melindunginya.8idung merupakan saluran udara yang pertama" mempunyai dua lubang (%aum nasi)" dipisahkan oleh septum nasi" -aring merupakan tempat persimpangan antara jalan pernafasan dan jalan makanan. Terdapat dibaah dasar tengkorak" dibelakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher. 1aring meruapakn saluran udara dan berindak sebagai pembentukan suara terletak di depan bagian faring sampai ertebra seikalis dan masuk kedalam trakea dibaahnya. Trakhea merupakan lanjutan dari laring yang

terbentuk oleh +*&' %in%in yang terdiri dari tulang*tulang raan panjang tra%hea ;* %m dan dibelakang terdiri dari jaringan ikat yang di lapisi oleh otot polos. ,ronkus terbagi menjadi dua yaitu kanan dan kiri"bronkuslobaris kanan (4 lobus) dan ,ronkus lobaris kiri (& bronkus)" bronkus lobaris kanan terbagi menjadi ' bronkus segmental dan kiri menjadi ; bronkus segmental. ,ronkiolus mengandung kelenjar  submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan nafas.,ronkiolus terminalis yang memiliki kelenjar lendir dan silia. ,ronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional dan antara lain jalan nafas konduksi dan jalan udara pertukaran gas. Duktus aleolar dan sakus alelolar.

 =leloli merupakan tempat pertukaran oksigen dan karbondioksida" terdapat sekitar 4'' juta yang jika bersatu membentuk sayu lembar akan seluas 2'm&" Paru*paru merupakan organ yang elastis berbentuk keru%ut. Terletak dalam toraks.Kedua paru di pisahkan oleh mediastinum sentral yang berisikan jantung dan beberapa pembulu darah besar.#etiap paru mempunyai apeks dan basis" paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 4 lobus dan fisura fisura interlobaris. Paru kiri lebih ke%il dan terbagi menjadi & lobus. 1obus*lobus tersebut terbagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya.

Pleura merupakan membrane serosa yang tersusun dari lapisan sel embriogenik berasal dari jaringan selom intraembrional dan bersifat memungkinkan organ yang diliputinya mampu berkembang" mengalami retraksi atau deformasi sesuai dengan proses perkembangan anatomis dan fisiologis suatu organisme. Pleura iseral membatasi permukaan luar  parenkim paru termasuk fisura interlobaris" sementara pleura parietal membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan tulang iga" serta diafragma" mediastinum dan struktur serikal.Pleura iseral dan parietal memiliki perbedaan inerasi dan askularisasi.Pleura iseral diinerasi saraf*saraf otonom dan mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner" sementara pleura parietal diinerasi sarafsaraf interkostalis dan nerus frenikus serta mendapat aliran darah sistemik.Pleura is%eral dan pleura parietal terpisah oleh rongga pleura yang mengandung sejumlah tertentu %airan pleura. (Irandi" &'4)

. Kebiasaan merokok merupakan satu * satunya penyebab kausal yang terpenting" jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya.

Dalam pen%atatan riayat merokok perlu diperhatikan 0 a) 7iayat merokok

− Perokok aktif  − Perokok pasif  − ,ekas perokok

b) Derajat berat merokok dengan Indeks ,rinkman (I,)" yaitu perkalian jumlah rata*rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun 0

− 7ingan 0 '*&'' − #edang 0 &''*+'' − ,erat 0>+''

&. 7iayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja 4. 8ipereaktiiti bronkus

3. 7iayat infeksi saluran napas baah berulang

. Defisiensi antitripsin alfa * " umumnya jarang terdapat di Indonesia &.3 Pato!enesis

#eperti telah dijelaskan sebelumnya" baha faktor resiko utama dari PPOK ini adalah merokok. Komponen*komponen asap rokok ini merangsang perubahan*perubahan pada sel*sel penghasil mukus bronkus dan silia. #elain itu" silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia.

Perubahan*perubahan pada sel*sel penghasil mukus dan sel*sel silia ini mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus kental dalam jumlah besar dan sulit dikeluarkan dari saluran nafas. $ukus berfungsi sebagai tempat persemaian mikroorganisme penyebab infeksi dan menjadi sangat purulen. Timbul

peradangan yang menyebabkan edema dan pembengkakan jaringan. ?entilasi" terutama ekspirasi terhambat. Timbul hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan akibat mukus yang kental dan adanya peradangan.(=ntonio et all" &''2)

Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireersibel dan terjadi karena perubahan struktural pada saluran napas ke%il yaitu 0 inflamasi" fibrosis" metaplasi sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas seperti pada gambar .

!ambar . PP"# Terkait Partikel In$alasi

(#umber 0=ntonio et all" &''2)

 =da beberapa karakteristik inflamasi yang terjadi pada pasien PPOK" yakni 0 peningkatan jumlah neutrofil (didalam lumen saluran nafas)" makrofag (lumen saluran nafas" dinding saluran nafas" dan parenkim)" limfosit CD @5 (dinding saluran nafas dan parenkim). Aang mana hal ini dapat dibedakan dengan inflamasi yang terjadi pada penderita asma. (Corin 9B" &'')

(#umber 0 PDPI"&'') &. #lasifikasi

,erdasarkan !lobal Initiatie for Chroni% Obstru%tie 1ung Disease (!O1D) &''2" dibagi atas 3 derajat 0(=ntonio et all" &''2)

2.%.& Derajat I' PP"# rin!an

Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk produksi sputum).Keterbatasan aliran udara ringan (?9P 6 K?P 2': ?9P> @': Prediksi). Pada derajat ini" orang tersebut mungkin tidak menyadari baha fungsi parunya abnormal.

2.%.2 Derajat II' PP"# se(an!

#emakin memburuknya hambatan aliran udara (?9P 6 K?P 2': ':  ?9P @':)" disertai dengan adanya pemendekan dalam bernafas. Dalam tingkat ini pasien biasanya mulai men%ari pengobatan oleh karena sesak nafas yang dialaminya.

2.%.3 Derajat III' PP"# )erat

Ditandai dengan keterbatasan 6 hambatan aliran udara yang semakin memburuk (?9P 6 K?P  2': 4':  ?9P  ': prediksi). Terjadi sesak nafas yang semakin memberat" penurunan kapasitas latihan dan eksaserbasi yang berulang yang berdampak pada kualitas hidup pasien.

2.%.* Derajat I+' PP"# san!at )erat

Keterbatasan 6 hambatan aliran udara yang berat (?9P  6 K?P  2': ?9P 4': prediksi) atau ?9P ': prediksi ditambah dengan adanya gagal nafas kronik dan gagal jantung kanan.

Terdapat ketidak sesuaian antara nilai ?9P dan gejala penderita" oleh sebab itu perlu diperhatikan kondisi lain. !ejala sesak napas mungkin tidak bisa diprediksi dengan ?9P

2., Dia!nosis Ban(in! Diagnosis ,anding PPOK =dalah

• =sma

−  =dalah penyakit obstruksi saluran napas yang ditemukan pada penderita pas%atuber%ulosis dengan lesi paru yang minimal.

• Pneumotoraks

• !agal jantung kronik

•  Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal 0 bronkiektasis" destroyed lung.

• =sma dan PPOK adalah penyakit obstruksi saluran napas yang sering ditemukan di Indonesia" karena itu diagnosis yang tepat harus ditegakkan karena terapi dan prognosisnya berbeda.

• =dapun karakteristik dari =sma" PPOK" dan #OPT pada tabel & Tabel &. Per)e(aan Asma- PP"#- (an S"PT

(#umber 0 PDPI"&'') &.2 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan umum PPOK Tujuan penatalaksanaan 0

- $engurangi gejala

- $en%egah eksaserbasi berulang

- $emperbaiki dan men%egah penurunan faal paru - $eningkatkan kualiti hidup penderita

. 9dukasi

&. Obat E obatan 4. Terapi oksigen 3. ?entilasi mekanik . Futrisi

+. 7ehabilitasi

PPOK merupakan penyakit paru kronik progresif dan nonreersibel" sehingga penatalaksanaan PPOK terbagi atas () penatalaksanaan pada keadaan stabil dan (&) penatalaksanaan pada eksaserbasi akut.

2..& E(ukasi

9dukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil.9dukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma.Karena PPOK adalah penyakit kronik yang ireersibel dan progresif" inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktiiti dan men%egah ke%epatan perburukan fungsi paru.,erbeda dengan asma yang masih bersifat reersibel" menghindari pen%etus dan memperbaiki derajat adalah inti dari edukasi atau tujuan pengobatan dari asma.

Tujuan edukasi pada pasien PPOK 0

. $engenal perjalanan penyakit dan pengobatan &. $elaksanakan pengobatan yang maksimal 4. $en%apai aktiiti optimal

3. $eningkatkan kualiti hidup

9dukasi PPOK diberikan sejak ditentukan diagnosis dan berlanjut se%ara berulang pada setiap kunjungan" baik bagi penderita sendiri maupun bagi keluarganya.9dukasi dapat diberikan di poliklinik" ruang raat" bahkan di unit gaat darurat ataupun di ICG dan di rumah.#e%ara intensif edukasi diberikan di klinik rehabilitasi atau klinik konseling" karena memerlukan aktu yang khusus dan memerlukan alat peraga.9dukasi yang tepat diharapkan dapat mengurangi ke%emasan pasien PPOK" memberikan semangat hidup alaupun dengan keterbatasan

aktiitas.Penyesuaian aktiiti dan pola hidup merupakan salah satu %ara untuk meningkatkan kualitas hidup pasien PPOK.

,ahan dan %ara pemberian edukasi harus disesuaikan dengan derajat berat penyakit" tingkat pendidikan" lingkungan sosial" kultural dan kondisi ekonomi penderita.

#e%ara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah . Pengetahuan dasar tentang PPOK

&. Obat * obatan" manfaat dan efek sampingnya 4. Cara pen%egahan perburukan penyakit

3. $enghindari pen%etus (berhenti merokok) . Penyesuaian aktiiti

 =gar edukasi dapat diterima dengan mudah dan dapat dilaksanakan ditentukan skala prioriti bahan edukasi sebagai berikut 0

. ,erhenti merokok

Disampaikan pertama kali kepada penderita pada aktu diagnosis PPOK ditegakkan

&. Pengunaan obat E obatan

• $a%am obat dan jenisnya

• Cara penggunaannya yang benar ( oral" $DI atau nebuliser ) • Haktu penggunaan yang tepat ( rutin dengan selangaku

tertentu atau kalau perlu saja )

• Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya 4. Penggunaan oksigen

• Kapan oksigen harus digunakan • ,erapa dosisnya

3. $engetahui efek samping kelebihan dosis oksigen

• $engenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi oksigen • Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya

. Tanda eksaserbasi 0

• ,atuk atau sesak bertambah • #putum bertambah

• #putum berubah arna

9ksaserbasi PPOK didefinisikan sebagai suatu peristia akut ditandai denganmemburuknya gejala pernapasan pasien yang berada di luar biasa dayto*hariariasi dan mengarah ke perubahan dalam pengobatan.Penyebab paling umum tampaknya infeksi saluran pernapasan (irus ataubakteri).

Cara $enilai Keparahan dari 9ksaserbasi

 pengukuran gas darah arteri (di rumah sakit)0 PaO& @"' kPa(+' mm8g) dengan atau tanpa PaCO&> +"2 kPa" (' mm8g) ketikaruang bernapas udara menunjukkan kegagalan pernafasan.

 7adiografi dada berguna dalam tidak termasuk diagnosis alternatif.

 9K! dapat membantu dalam diagnosis hidup bersama masalah jantung.

tes laboratorium lainnya0

 8itung darah Hhole dapat mengidentifikasi polisitemia atau perdarahan.

 =danya sputum purulen selama eksaserbasi dapatindikasi yang %ukup untuk memulai pengobatan antibiotik empiris.

 Tes biokimia dapat membantu mendeteksi gangguan elektrolit" diabetes"dan giJi buruk.

Tes spirometri tidak dianjurkan selama eksaserbasi karena merekabisa sulit untuk melakukan dan pengukuran tidak %ukup akurat.(!old"&'+)

+. $endeteksi dan menghindari pen%etus eksaserbasi

2. $enyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktiiti

9dukasi diberikan dengan bahasa yang sederhana dan mudah diterima" langsung ke pokok permasalahan yang ditemukan pada aktu itu.Pemberian edukasi sebaiknya diberikan berulang dengan bahan edukasi yang tidak terlalu banyak pada setiap kali pertemuan. 9dukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil" karena PPOK merupakan penyakit kronik progresif yang ireersibel Pemberian edukasi berdasar derajat penyakit 0

7ingan

• Penyebab dan pola penyakit PPOK yang ireersibel

• $en%egah penyakit menjadi berat dengan menghindari pen%etus" antara lain berhenti merokok

• #egera berobat bila timbul gejala #edang

• $enggunakan obat dengan tepat

• $engenal dan mengatasi eksaserbasi dini • Program latihan fisik dan pernapasan

,erat

• Informasi tentang komplikasi yang dapat terjadi • Penyesuaian aktiiti dengan keterbatasan

• Penggunaan oksigen di rumah

2..2 o)at / o)atan a. ,ronkodilator 

Diberikan se%ara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator  dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit ( lihat tabel & ). Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi" nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat ( slow release ) atau obat berefek panjang (

long acting ).

$a%am * ma%am bronkodilator 0 - !olongan antikolinergik

Digunakan pada derajat ringan sampai berat" disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir ( maksimal 3 kali perhari ).

- !olongan agonis beta E &

,entuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak" peningkatan jumlah penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. #ebagai obat pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang.,entuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut" tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. ,entuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat. - Kombinasi antikolinergik dan agonis beta E &

Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi" karena keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda.

Disamping itu penggunaan obat kombinasi lebih sederhana dan mempermudah penderita.

Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang" terutama pada derajat sedang dan berat. ,entuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak ( pelega napas )" bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut.

Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah.

b. =ntiinflamasi

Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intraena" berfungsi menekan inflamasi yang terjadi" dipilih golongan metilprednisolon atau prednison.,entuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaitu terdapat perbaikan ?9P pas%abronkodilator meningkat > &': dan minimal &' mg.

%. =ntibiotika

8anya diberikan bila terdapat infeksi. =ntibiotik yang digunakan 0

- 1ini I 0 amoksisilin

makrolid

- 1ini II 0 =moksisilin dan asam klaulanat

#efalosporin Kuinolon $akrolid baru d. =ntioksidan

Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup" digunakan F * asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering" tidak dianjurkan sebagai pemberian yang rutin

e. $ukolitik

8anya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan memper%epat perbaikan eksaserbasi" terutama pada bronkitis kronik

dengan sputum yang is%ous. $engurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik" tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin.

f. =ntitusif  

Diberikan dengan hati E hati

(#umber 0 PDPI"&'')

Diagnosa gabungan dari COPDmemberikanpenilaian ini untuk meningkatkan pengelolaan COPD.

 !ejala0

Kurang !ejala (m$7C '* atau C=T ')0 pasien (=) atau (C) !ejala lebih (m$7C L & atau C=T L ')0 pasien (,) atau (D)  =irflo ,atasan0

1o 7isk (!O1D  atau &)0 pasien (=) atau (,) 7isiko Tinggi (!O1D 4 atau 3)0 pasien (C) atau (D)  9ksaserbasi0

7isiko rendah0 M  per tahun dan tidak ada rumah sakit untuk eksaserbasi0 pasien (=) atau (,)

7isiko tinggi0 L & per tahun atau L  dengan raat inap0 pasien (C) atau (D)

Tabel 3. Combined assessment of COPD (!old"&'+)

Pen!o)atan N"N0 Farmakolo!is

$anajemen nonfarmakologis PPOK menurut indiidualpenilaian gejala dan risiko eksaserbasi pada tabel berikut0

Tabel . $anagemen FOF* -armakologi pada COPD (!old"&'+) Patient

1rou

Esentiol eommen(e( Deen(in! on loal !ui(elines  = #moking" %essation (%an in%lude pharma%ologi% treatment)

Physi%al a%tiity -lu a%%ination pneumo%o%%al ?a%%ination ,"C"D #moking %essation (%an in%lude pharma%ologi% treatment) pulmonary rehabilitation

Physi%al a%tiity -lu a%%ination pneumo%o%%al

Terapi yang diusulkan untuk manajemen farmakologis aal COPD menurut penilaian dari gejala dan resiko ditunjukkan padaTabel 2.

Table 2. Terapi -armakologi pada COPD Patien t !rou eommen(e( first $oie Alternati4e $oie "t$er  ossi)le treatment  = #= anti%holigerni% prn or beta agonist prn 1= anti%holigerni% or  1= beta&agonist or  #= beta* agonist and #= anti%holigerni% Theophylline , 1= anti%holigerni% or 1= beta agonist 1= anti%holigerni% and 1= beta&agonist #= beta&agonist and6or #= anti%holigerni% Theophylline C IC# 5 1= beta&agonist or 1= anti%holigerni% 1= anti%holigerni% and 1= beta&agonist or 1= anti%holinergi% and PD9*3 inhitor  Or #= beta&agonist and6or #= anti%holigerni% Theophylline

1= beta* agonist and PD9*3 inhibitor  D IC# 5 1= beta&agonist and6or 1= anti%holigerni% IC# 5 1= beta  E agonist and

1= anti%holinergi% or  IC# 5 1= beta&*agonist and PD9*3 inhibitor or  1= anti%holinergi% and 1= beta&* agonist Or  1= anti%holinergi% and PD9*3 inhibitor Carbo%ystenie n* a%etyl%ysteine #= beta&agonist and6or #= anti%holigerni% Theophylline 4. Terapi Oksigen

Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan sel dan jaringan.Pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan men%egah kerusakan sel baik di otot maupun organ * organ lainnya.

* $engurangi sesak * $emperbaiki aktiiti

* $engurangi hipertensi pulmonal * $engurangi asokonstriksi

* $engurangi hematokrit

* $emperbaiki fungsi neuropsikiatri * $eningkatkan kualiti hidup

b. Indikasi

- Pao&  +'mm8g atau #at O&  ;':

- Pao& diantara  * ; mm8g atau #at O& > @;: disertai Kor 

Pulmonal" perubahan P pullmonal" 8t >: dan tanda * tanda gagal jantung kanan" sleep apnea" penyakit paru lain

$a%am terapi oksigen 0

- Pemberian oksigen jangka panjang - Pemberian oksigen pada aktu aktiiti

- Pemberian oksigen pada aktu timbul sesak mendadak - Pemberian oksigen se%ara intensif pada aktu gagal napas

Terapi oksigen dapat dilaksanakan di rumah maupun di rumah sakit.Terapi oksigen di rumah diberikan kepada penderita PPOK stabil derajat berat dengan gagal napas kronik.#edangkan di rumah sakit oksigen diberikan pada PPOK eksaserbasi akut di unit gaat daruraat" ruang raat ataupun ICG. Pemberian oksigen untuk penderita PPOK yang diraat di rumah dibedakan 0

- Pemberian oksigen jangka panjang ( Long Term Oxygen Therapy N

1TOT )

- Pemberian oksigen pada aktu aktiiti

Terapi oksigen jangka panjang yang diberikan di rumah pada keadaan stabil terutama bila tidur atau sedang aktiiti" lama pemberian   jam setiap hari" pemberian oksigen dengan nasal kanul  * & 16mnt. Terapi oksigen pada aktu tidur bertujuan men%egah hipoksemia yang sering terjadi bila penderita tidur.Terapi oksigen pada aktu aktiiti bertujuan menghilangkan sesak napas dan meningkatkan kemampuan aktiiti. #ebagai parameter digunakan analisis gas darah atau pulse oksimetri. Pemberian oksigen harus men%apai saturasi oksigen di atas ;':.

%. =lat bantu pemberian oksigen 0 - Fasal kanul

- #ungkup enturi

- #ungkup rebreathing  -  #ungkup nonrebreathing 

Pemilihan alat bantu ini disesuaikan dengan tujuan terapi oksigen dan kondisi analisis gas darah pada aktu tersebut.

4 ?entilasi $ekanik

?entilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut" gagal napas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan napas kronik.?entilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICG atau di rumah.

a. ?entilasi mekanik dapat dilakukan dengan %ara 0 - ?entilasi mekanik dengan intubasi

- ?entilasi mekanik tanpa intubasi - ?entilasi mekanik tanpa intubasi

- ?entilasi mekanik tanpa intubasi digunakan pada PPOK dengan gagal napas kronik dan dapat digunakan selama di rumah.

,entuk entilasi mekanik tanpa intubasi adalah Nonivasive Intermitten Positif Pressure (FIPP?) atau Negative Pessure Ventilation (FP?).

FIPP? dapat diberikan dengan tipe entilasi 0

- Volume control  - Pressure control 

- ilevel positive airway pressure !iP"P# - $ontinous positive airway pressure !$P"P#

FIPP? bila digunakan bersamaan dengan terapi oksigen terus menerus (1TOT 6 1ong Tern Oygen Theraphy) akan memberikan perbaikan yang signifikan pada 0

-  =nalisis gas darah

- Kualiti dan kuantiti tidur  - Kualiti hidup

-  =nalisis gas darah

b. Indikasi penggunaan FIPP?

- #esak napas sedang sampai berat dengan penggunaan

muskulus respirasi dan abdominal paradoksal

-  =sidosis sedang sampai berat p8  2"4' * 2" 4 - -rekuensi napas > & kali per menit

FP? tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan obstruksi saluran napas atas" disamping harus menggunakan perlengkapan yang tidak sederhana.

&.@. Futrisi

$alnutrisi sering terjadi pada PPOK" kemungkinan karena bertambahnya kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena hipoksemia kronik dan hiperkapni menyebabkan terjadi hipermetabolisme.

Kondisi malnutrisi akan menambah mortaliti PPOK karena berkolerasi dengan derajat penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah

$alnutrisi dapat diealuasi dengan 0 - Penurunan berat badan

- Kadar albumin darah -  =ntropometri

- Pengukuran kekuatan otot ($??" tekanan diafragma" kekuatan otot pipi)

- 8asil metabolisme (hiperkapni dan hipoksia)

$engatasi malnutrisi dengan pemberian makanan yang agresis tidak akan mengatasi masalah" karena gangguan entilasi pada PPOK tidak dapat mengeluarkan CO& yang terjadi akibat metabolisme karbohidrat. Diperlukan keseimbangan antara kalori yang masuk denagn kalori yang dibutuhkan" bila perlu nutrisi dapat diberikan se%ara terus menerus

!nocturnal feedings# dengan pipa nasogaster.

Komposisi nutrisi yang seimbang dapat berupa tinggi lemak rendah karbohidrat.Kebutuhan protein seperti pada umumnya" protein dapat meningkatkan entilasi semenit oxigen comsumption dan respons entilasi terhadap hipoksia dan hiperkapni.Tetapi pada PPOK dengan gagal napas kelebihan pemasukan protein dapat menyebabkan kelelahan.

!angguan keseimbangan elektrolit sering terjadi pada PPOK karena berkurangnya fungsi muskulus respirasi sebagai akibat sekunder dari gangguan entilasi. !angguan elektrolit yang terjadi adalah 0

- 8ipofosfatemi - 8iperkalemi - 8ipokalsemi - 8ipomagnesemi

!angguan ini dapat mengurangi fungsi diafragma.Dianjurkan pemberian nutrisi dengan komposisi seimbang" yakni porsi ke%il dengan aktu pemberian yang lebih sering.

,ertujuan untuk 0

- $emperbaiki fungsi paru

- $emperbaiki mekanik paru

- $eningkatkan toleransi terhadap eksaserbasi

- $emperbaiki kualiti hidup

Operasi paru yang dapat dilakukan yaitu 0 . ,ulektomi

&. ,edah reduksi olume paru (,7?P) 6 lung volume redu%tion surgey 

(1?7#)

4. Transplantasi paruTabel 3. Al!oritma PP"#

(#umber 0 PDPI"&'3)

&. ;

#omlikasi

. !agal napas

- !agal napas kronik

- !agal napas akut pada gagal napas kronik

&. Infeksi berulang 4. Kor pulmonal !agal napas kronik 0

- 8asil analisis gas darah Po&  +' mm8g dan P%o& > +' mm8g"

dan p8 normal" penatalaksanaan 0

- Baga keseimbangan Po& dan PCo& - ,ronkodilator adekuat

- Terapi oksigen yang adekuat terutama aktu latihan atau aktu

tidur 

-  =ntioksidan

1atihan pernapasan dengan pursed lips breathing !agal napas akut pada gagal napas kronik" ditandai oleh 0

- #esak napas dengan atau tanpa sianosis - #putum bertambah dan purulen

- Demam

- Kesadaran menurun - Infeksi berulang

Pada pasien PPOK produksi sputum yang berlebihan menyebabkan terbentuk koloni kuman" hal ini memudahkan terjadi infeksi berulang. Pada kondisi kronik ini imuniti menjadi lebih rendah" ditandai dengan menurunnya kadar limposit darah.

Ditandai oleh P pulmonal pada 9K!" hematokrit > ' :" dapat disertai gagal jantung kanan

&.' Pene!a$an

. $en%egah terjadinya PPOK

- 8indari asap rokok - 8indari polusi udara

- 8indari infeksi saluran napas berulang

&. $en%egah perburukan PPOK

- ,erhenti merokok

- !unakan obat*obatan adekuat - $en%egah eksaserbasi berulang

DIA1N"SA PP"#

3. Dia!nosis

Tujuan dari penilaian COPD adalah untuk menentukan beratnya penyakit" yangberdampak pada status kesehatan pasien" dan risiko peristia masa depan (eksaserbasi"penerimaan rumah sakit" kematian) dalam rangka untuk memandu terapi. $enilai berikutaspek penyakit se%ara terpisah0

 !ejala

 !elar keterbatasan aliran udara (menggunakan spirometri)  7isiko eksaserbasi

 komorbiditas  (!old"&'+)

!ejala dan tanda PPOK sangat berariasi" mulai dari tanpa gejala" gejala ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan jelas dan tanda inflasi paru

Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan 0  =. !ambaran klinis

a. =namnesis

• 7iayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala

pernapasan

• 7iayat terpajan Jat iritan yang bermakna di tempat kerja

• Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi6anak" mis berat

badan lahir rendah (,,17)" infeksi saluran napas berulang" lingkungan asap rokok dan polusi udara

• ,atuk berulang dengan atau tanpa dahak • #esak dengan atau tanpa bunyi mengi

b. Pemeriksaan -isik

• PPOK dini umumnya tidak ada kelainan

− Inspeksi

• Pursed % lips breathing (mulut setengah terkatup men%u%u)

• arrel chest (diameter antero * posterior dan transersal sebanding)

• Penggunaan otot bantu napas

• 8ipertropi otot bantu napas

• Pelebaran sela iga

• ,ila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut ena  jugularis leher dan edema tungkai

•  Penampilan pin& pufferatau blue bloater 

− Palpasi

• Pada emfisema fremitus melemah" sela iga melebar 

− Perkusi

• Pada emfisema hipersonor dan batas jantung menge%il" letak diafragma rendah" hepar terdorong ke baah

−  =uskultasi

• #uara napas esikuler normal" atau melemah

• Terdapat ronki dan atau mengi pada aktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa ekspirasi memanjang bunyi jantung terdengar jauh

Ciri khas yang mungkin ditemui pada penderita PPOK 0 Pin& puffer 

!ambaran yang khas pada emfisema" penderita kurus" kulit kemerahan dan pernapasan pursed ' lips breathing 

lue bloater 

!ambaran khas pada bronkitis kronik" penderita gemuk sianosis" terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru" sianosis sentral dan perifer  Pursed % lips breathing 

 =dalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut men%u%u dan ekspirasi yang memanjang.#ikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO& yang terjadi pada gagal napas kronik. 3.& Pemeriksaan enunjan!

#pirometri diperlukan untuk membuat diagnosis klinis PPOK kehadirandaria -9? postbron%hodilator6 -?C '.2' menegaskan kehadiran terus*menerusKeterbatasan aliran udara dan dengan demikian PPOK. #pirometriDiagnosa dari =irflo ,atasan pada PPOKmen%atat fungsi paru*paru" pengukuran yang merupakan kun%i untuk membuat diagnosis spirometri dan rin%ianbeberapa faktor yang diperlukan untuk men%apai hasil tes yang akurat.(!old" &'+)

a. Pemeriksaan rutin • -aal paru

#pirometri (?9P" ?9Pprediksi" K?P" ?9P6K?P)

− Obstruksi ditentukan oleh nilai ?9P prediksi ( : ) dan atau ?9P6K?P ( :).

Obstruksi 0 : ?9P(?9P6?9P pred)  @': ?9P: (?9P6K?P)  2 :

− ?9P merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit.

−  =pabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan"

 =P9 meter alaupun kurang tepat" dapat dipakai sebagai alternatif  dengan memantau ariabiliti harian pagi dan sore" tidak lebih dari &':

• Gji bronkodilator 

− Dilakukan dengan menggunakan spirometri" bila tidak ada

gunakan =P9 meter.

− #etelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak @ hisapan"  *

&' menit kemudian dilihat perubahan nilai ?9P atau =P9" perubahan ?9P atau =P9  &': nilai aal dan  &'' ml

Gji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

• Darah rutin

− 8b" 8t" leukosit • 7adiologi

− -oto toraks P= dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit

paru lain

− Pada emfisema terlihat gambaran 0 − 8iperinflasi

− 8iperlusen

− 7uang retrosternal melebar  − Diafragma mendatar 

− Bantung menggantung (jantung pendulum 6 tear drop ( eye drop

appearance)

• Pada bronkitis kronik 0 − Formal

− Corakan bronkoaskuler bertambah pada & : kasus

b. Pemeriksaan khusus

• -aal paru

− ?olume 7esidu (?7)" Kapasiti 7esidu -ungsional (K7-)" Kapasiti

Paru Total (KPT)" ?76K7-" ?76KPT meningkat

− D1CO menurun pada emfisema

− 7a meningkat pada bronkitis kronik − #ga meningkat

− ?ariabiliti 8arian =P9 kurang dari &' : • Gji latih kardiopulmoner 

− #epeda statis (ergo%y%le) − Bentera (treadmill)

− Balan + menit" lebih rendah dari normal • Gji prookasi bronkus

− Gntuk menilai derajat hipereaktiiti bronkus" pada sebagian ke%il

PPOK terdapat hipereaktiiti bronkus derajat ringan

• Gji %oba kortikosteroid

− $enilai perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral

(prednison atau metilprednisolon) sebanyak 4' * ' mg per hari selama &minggu yaitu peningkatan ?9P pas%abronkodilator > &' : dan minimal &' ml. Pada PPOK umumnya tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid

• =nalisis gas darah

Terutama untuk menilai 0

− !agal napas akut pada gagal napas kronik • 7adiologi

− CT * #%an resolusi tinggi

− $endeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat

emfisema atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos

− #%an entilasi perfusi

− $engetahui fungsi respirasi paru • 9lektrokardiografi

− $engetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh Pulmonal

dan hipertrofi entrikel kanan.

− 9kokardiografi

− $enilai funfsi jantung kanan • ,akteriologi

− Pemerikasaan bakteriologi sputum pearnaan !ram dan kultur 

resistensi diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang tepat. Infeksi saluran napas berulang merupakan penyebab utama eksaserbasi akut pada penderita PPOK di Indonesia.

• Kadar alfa* antitripsin

− Kadar antitripsin alfa* rendah pada emfisema herediter (emfisema

pada usia muda)" defisiensi antitripsin alfa* jarang ditemukan di Indonesia.

DAFTA PUSTA#A

.  =ndika &'';. PPOK dan Futrisi" PPOK dan =ntibiotik" PPOK 9ksaserbasi =kut. Tersedia di0 hhtp066.andika%p.ordpress.%om6&'';6'26&+6PPOK*

eksaserbasi*akut

&.  =nonim &''@. Konsensus PPOK. Tersedia di0 http066.klikpdpi.%om6konsensus6konsensus*ppok6konsensus*ppok 4.  =ntonio et all &''2. !lobal #trategy for the Diagnosis"

$anagement" and Preention of Chroni% Obstru%tie Pulmonary Disease. G#=" p. +*; Didapat dari 0 http066.gold%opd.%om6!uidelineitem.asp

3. ,$B. =,C of COPD.&''+. Cited 2 $aret &'. Didapat dari0 http066.bmj.%om6%ontent644&62&6&+.full

. Corin 9B &''. ,uku #aku Patofisiologi. Bakarta0 9!C" p. 342* @.

+. D$I. &''+.=%uan Penanganan PPOK Terkini. Tersedia di0 .kalbe.%o.id6nes6seminar6a%uanpenangananppokterkini

2. Drummond $," Dasenbrook 9C" PitJ $H" et all &'. Inhaled Corti%osteroids in Patients Hith #table Chroni% Obstru%tie Pulmonary Disease. Bournal of =meri%an $edi%al =sso%iation" p. &3'@*&3+.

@. Iranto &''. Penyakit Paru Obstruktif Kronis.. Didapat dari0 hhtp066Iranto*-K'3G#K.blogspot.%om6&''6'@6Penyakit*Paru* Obstruktif*Kronik*PPOK.html

;. 7ahajeng &'';. Penggunaan 7asional =ntibiQti%a Pada Pasien PPOK. . Didapat dari0http066dokterblog.ordpress.%om6&'';6'6'6penggunaan*

rasional*antibiotik*pada*pasien*ppok6

'. 7oberto 77 et all &''2. Po%ket !uide to COPD Diagnosis" $anagement and Preention. G#=. Tersedia di http066.gold%opd.%om6!uidelineitem.asp

. $ar% De%ramer et all &'+. Po%ket !uide to COPD Diagnosis" $anagement and Preention. G#=. Tersedia di http066www.gold copd.it(materiale()*+,( GOLD -Poc&et-)*+,.pdf 

&. #in DD" $%=lister -=" Paul #-" et all &''4. $anagement of  %hroni% obstru%tie pulmonary disease (COPD). Bournal of   =meri%an $edi%al =sso%iation" p &4'&*&4&.