BAB II PENGELOLAAN KASUS

(1)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi

A. Konsep Dasar

Oksigen(O2) adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses

metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara

normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 di ruangan setiap kali

bernapas(Tarwoto & Wartonah, 2006).

Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara melancarkan saluran masuknya oksigen atau memberikan aliran gas oksigen (O2) sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh.

Fisiologi sistem pernafasan:

Bernafas/pernapasan merupkan proses pertukaran udara diantara individu dan lingkungannya dimana O2 yang dihirup (inspirasi) dan CO2 yang dibuang (ekspirasi). Sistem pernapasan terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernapasan, diafragma, isi abdomen, dinding abdomen, dan pusat pernapasan di otak. Pada keadaan istirahat frekuensi pernapasan antara 12-15 kali per menit.

Ada tiga langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi, difusi, dan perfusi paru.

1. Ventilasi

Yaitu masuk dan keluarnya udara atmosfir dari alveolus ke paru-paru atau sebaliknya.

Proses keluar masuknya udara dari paru-paru, jumlahnya sekitar 500 ml. Pada inspirasi, dada mengembang, diafragma turun dan volume paru bertambah. Sedangkan ekspirasi merupakan gerakan pasif.

Faktor-faktor yang mempengaruhi ventilasi : a. Tekanan udara atmosfir

(2)

b. Jalan nafas yang bersih

c. Pengembangan paru yang adekuat

2. Difusi

Yaitu pertukaran gas-gas (oksigen dan karbondioksida) antara alveolus dan kapiler paru-paru.

Proses keluar masuknya udara yaitu dari darah yang bertekanan/konsentrasi lebih besar ke darah dengan tekanan/konsentrasi yang lebih rendah. Karena dinding alveoli sangat tipis dan dikelilingi oleh jaringan pembuluh darah kapiler yang sangat rapat, membran ini kadang disebut membran respirasi.

Perbedaan tekanan pada gas-gas yang terdapat pada masing-masing sisi membran respirasi sangat mempengaruhi proses difusi. Secara normal gradien tekanan oksigen antara alveoli dan darah yang memasuki kapiler pulmonal sekitar 40 mmHg.

Faktor-faktor yang mempengaruhi difusi : a. Luas permukaan paru

b. Tebal membran respirasi

c. Jumlah darah

d. Keadaan/jumlah kapiler dara

e. Afinitas

f. Waktu adanya udara di alveoli

3. Perfusi paru

Yaitu gerakan darah yang melewati sirkulasi paru untuk dioksigenasi, dimana pada sirkulasi paru adalah darah dioksigenasi yang mengalir dalam arteri pulmonalis dari ventrikel kanan jantung. Pengangkutan oksigen melalui darah ke sel-sel jaringan tubuh dan sebaliknya karbondioksida dari jaringan tubuh ke kapiler. Oksigen perlu ditransportasikan dari paru-paru ke jaringan dan karbondioksida harus ditransportasikan dari jaringan kembali ke paru-paru. Secara normal 97 % oksigen akan berikatan dengan hemoglobin di dalam sel darah merah dan dibawa ke jaringan sebagai oksihemoglobin. Sisanya 3 % ditransportasikan ke dalam cairan plasma dan sel-sel.

Faktor-faktor yang mempengaruhi laju transportasi : a. Curah jantung (cardiac Output / CO)

(3)

c. Hematokrit darah

d. Latihan (exercise)

e. Keadaan pembuluh darah

Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi, kardiovaskuler, dan keadaan hematologi.

• Sistem Respirasi

Sistem pernapasan terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernapasan, diafragma, isi abdomen, dinding abdomen dan pusat pernapasan di otak. Bernafas adalah pergerakan udara dari atmosfer ke sel tubuh dan pengeluaran CO2 dari sel tubuh sampai ke luar tubuh.

• Sistem kardiovaskuler

Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi jantung untuk memompa darah sebagai transport oksigen. Darah masuk ke atrium kiri dari vena pulmonaris. Aliran darah keluar dari ventrikel kiri menuju aorta melalui katup aorta. Kemudian dari aorta darah disalurkan ke seluruh sirkulasi sistemik melalui arteri, arteriol, dan kapiler serta menyatu kembali membentuk vena yang kemudian dialirkan ke jantung melalui atrium kanan. Darah dari atrium kanan masuk dalam ventrikel kanan melalui katup pulmonalis untuk kemudian dialirkan ke paru-paru kanan dan kiri untuk berdifusi. Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri dan bersikulasi secara sistemik berdampak pada kemampuan transport gas oksigen dan karbon dioksida.

• Hematologi

Oksigen membutuhkan transport dari paru-paru ke jaringan dan karbon dioksia dari jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3 % oksigen larut dalam plasma. Setiap sel darah merah mengandung 280 juta molekul Hb dan setiap molekul dari keempat molekul besi dalam hemoglobin berikatan dengan satu molekul oksigenasi membentuk

oksihemoglobin (HbO2). Afinitas atau ikatan Hb dengan O2 dipengaruhi oleh suhu, ph,

(4)

Dengan demikian besarnya Hb dan jumlah eritrosit akan memengaruhi transport gas.

Faktor-faktor yang memengaruhi kebutuhan oksigen.

1. Faktor Fisiologi

a. Menurunnya kapasitas pengingatan O₂ seperti pada anemia.

b. Menurunnya konsentrasi O₂ yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas

bagian atas.

c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O₂

terganggu.

d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan

lain-lain.

e. Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan,

obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik seperti TBC paru. 2. Faktor Perkembangan

a. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.

b. Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.

c. Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok.

d. Dewasa muda dan pertengahan

mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.

e. Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan

arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun. 3. Faktor Perilaku

a. Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang

buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkuran menimbulkan arterioklerosis.

b. Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.

c. Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan koroner.

d. Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun

mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol, menyebabkan depresi pusat pernapasan.

(5)

4. Faktor Lingkungan

a. Tempat kerja

b. Suhu lingkungan

c. Ketinggian tempat dan permukaan laut.

Perubahan-perubahan fungsi jantung yang memengaruhi kebutuhan oksigenasi : 1. Gangguan kondiksi seperti distritmia (takikardia/bradikardia).

2. Perubahan cardiac output, menurunnya cardiac output seoerti pada pasien dekom

menimbulkan hipoksia jaringan.

3. Kerusakan fungsi katup seperti pada stenosis, obstruksi, regurgitasi darah yang

mengakibatkan ventrikel bekerja lebih keras.

4. Myocardial iskhemial infark mengakibatkan kekurangan pasokan darah dari arteri

koroner ke miokardium.

Perubahan Fungsi pernapasan

1. Hiperventilasi

Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar

pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena : a. Kecemasan

b. Infeksi/sepsis

c. Keracunan obat-obatan

d. Ketidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis metabolic.

Tanda-tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunkan konsentrasi, disorientasi , tinnitus.

(6)

Hivoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan

O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaan

atelektasis (kolaps paru).

Tanda-tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdistritmia, ketidakseimbangan elektrolit, kejang dan kardiak arrest.

3. Hipoksia

Tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi atau

meningkatkan penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh :

a. Menurunnya hemoglobin

b. Berkurangnya konsentrasi O₂ jika berada di puncak gunung.

c. Ketidakmampuan jaringan mengikat O₂ seperti pada keracunan sianida.

d. Menurunnya difusi O₂ dari alveoli ke dalam darah seperti pneumonia.

e. Menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok.

f. Kerusakan/gangguan ventilasi.

Tanda-tanda hipoksia antara lain : kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, dan clubbing( Tawoto & Wartonah,2006).

Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi 1. Pengkajian

a. Riwayat Keperawatan

Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang masalah pernafasan dulu dan sekarang ; gaya hidup ;adanya batuk, sputum, nyeri dan adanya faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi.

1. Masalah pada pernafasan ( dulu dan sekarang)

2. Riwayat penyakit atau masalah pernafasan

a. Nyeri

b. Paparan lingkungan atau geografi

(7)

d. Bunyi nafas mengi

e. Faktor risiko penyakit paru (mis perokok aktif/pasif)

f. Frekuensi infeksi pernafasan

g. Masalah penyakit masa lalu

h. Penggunaan obat

3. Adanya batuk dan penanganan

4. Kebiasaan merokok

5. Masalah pada fungsi sistem kardiovaskular

6. Faktor risiko yang memperberat masalah oksigenasi

a. Riwayat hipertensi, penyakit jantung,.

b. Merokok

c. Usia paruh baya atau lanjut

d. Obesitas

e. Diet tinggi-lemak

f. Peningkatan kolesterol

7. Riwayat penggunaan medikasi

8. Stresor yang dialami

9. Status atau kondisi kesehatan ( Mubarak, 2007 )

b. Pengkajian fisik Inspeksi

Mengamati dari kepala sampai ujung kaki klien untuk mengkaji kulit dan warna membran mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernafasan, dan gerak dinding dada.

Palpasi

Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar di atas dada klien. Saat palpasi, perawat menilai adanya fremitus taktil pada dada dan punggung klien dengan memintanya menyebutkan “ tujuh-tujuh” secara berulang. Jika klien mengikuti instruksi tersebut secara tepat, perawat akan merasakan adanya getaran pada telapak tanggannya Selain itu palpasi dilakukan untuk meraba adanya benjolan

(8)

di aksila dan jaringan payudara. Palpasi pada ekstermitas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna dan pengisian kapiler.

Perkusi

Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara dalam paru. Perkusi sendiri dilakukan dengan menekan jari tengah pemeriksa mendatar di atas dada klien.Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tengah sebelahnya. Normalnya, dada menghasilkan bunyi resonan.Pada penyakit tertentu ( mis; pneumotoraks, emfisema ), adanya udara pada dada atau paru-paru menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum.

Auskultasi

Auskultasi adalah proses mendengarkan suara yang dihasilkan dalam tubuh. Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan menggunakan stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas, durasi, dan kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid dan akurat, auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengarkan bunyi nafas vesikuler, bronkial, bronkuvesikuler, ronkhi; juga untuk mengetahui adanya perubahan bunyi nafas serta lokasi dan waktu terjadinya ( Potter&Perry, 2005).

c. Pemeriksaan diagnostik

Beberapa jenis pemeriksaan diagnostik antara lain:

a. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah

arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.

b. Tes struktur sistem pernafasan: sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru.

c. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan: kultur

(9)

2. Analisa Data

Data Subyektif

a. Perasaan lemah

b. Sesak nafas

c. Nyeri dada

d. Batuk tidak efektif

e. Demam

f. Riwayat merokok

g. Ansietas

h. Berat badan menurun

Data Obyektif

a. Gelisah

b. Trauma

c. Dispnea

d. Suara nafas tidak normal

e. Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas

f. Infeksi paru

g. Edema

h. Atelektasi

3. Rumusan Masalah

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b. Ketidakefektifan pola nafas

c. Gangguan pertukaran gas

4. Perencanaan

Bersihan jalan napas tidak efektif Inter vensi:

a. Auskultasi dada bagian anterior dan posterior

Rasional : untuk mengetahui adanya penurunan atau tidaknya ventilasi dan bunyi tambahan.

(10)

Rasional : Merangsang terjadinya batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik pada pasien yang tak mampu batuk secara efektif dan penurunan kesadaran

c. Pertahankan kaedekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi.

Rasional : memobilisasi keluarnya sputum

d. Instruksikan untuk batuk efektif & teknis napas dalam untuk memudahkan keluarnya

sekresi.

Rasional : memudahkan ekspansi maksimal paru atau jalan napas lebih kecil dan membantu silia untuk mempermudah jalan napas

e. Kolaborasi dengan berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodilator,

analgesik

Rasional : Untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret.

f. Kolaborasi dengan berikan obat sesuai indikasi :mukolitik, ekspektoran, bronkodilator.

Rasional : untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret

g. Kolaborasi dengan bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain

mis : spiromerti iasentif, perkusi, drainase postural.

Rasional : memudahkan pengenceran dan pembuanga

2. Pola napas tidak efektif

a. Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi semi fowler

Rasional : Merangsang fungsi pernapasan atau ekspansi paru b. Bantu klien untuk melakukan batuk efektif & napas dalam

Rasional : Meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas, sehingga mudah untuk dikeluarkan

c. Berikan tambahan oksigen masker/ oksigen nasal sesuai indikasi

Rasional : Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi. d. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian ekspektoran

Rasional : Membantu mengencerka

3. Gangguan pertukaran gas

(11)

Rasional : Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar dan dapat memperbaiki hipoksemia jaringan

b. Pantau GDA Pasien

Rasional : Nilai GDA yang normal menandakan pertukaran gas semakin membaik c. Pantau pernapasan

(12)

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT 1. Pengkajian

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 42 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Pasar V Matita Martubung

Tanggal Masuk RS : 21-05-2014

No. Register : RM.13.MB

Ruangan/ kamar : IMZ Kenanga II

Golongan darah : -

Tanggal pengkajian : 02-06-2014

Tanggal operasi : Belum pernah dioperasi

Diagnosa medis : CHF + Susp. TB Paru + Liver injury

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sesak nafas disertai nyeri dada.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Pasien mengatakan bahwa penyebab sakitnya adalah pola makan (suka makan bersantan) dan merokok.

Hal-hal yang menyebabkan

Nyeri dada dan rasa sesak nafas akan hilang jika pasien beristirahat dan mengubah posisi tidur menjadi semi fowler dan menggunakan nasal kanul.

(13)

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien mengatakan sesak nafas, nyeri dada yang terasa perih. Frekuensi nafas pasien 24x/i, tidak ada cuping hidung, skala nyeri 3(ringan), tidak ada retraksi iga.

2. Bagaimana dilihat

Pasien terlihat sesak nafas dan menggunakan nasal kanul.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Nyeri terasa perih didaerah dada

2. Apakah menyebar

Nyeri tidak menyebar

D. Severity

Mengganggu aktivitas pasien seperti berjalan.

E. Time

Saat melakukan aktivitas, dan penyakit ini dialami pasien sejak 3 bulan terakhir.

IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien tidak memiliki penyakit sebelumnya

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Tidak dilakukan pengobatan

C. Pernah dirawat/dioperasi

Tidak pernah dirawat sebelumnya

D. Lama dirawat

Tidak pernah dirawat sebelumnya

E. Alergi

(14)

F. Imunisasi

Imunisasi pasien lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Tidak ada menderita penyakit

B. Saudara kandung

Tidak ada menderita penyakit

C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada penyakit keturunan

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Jika ada, hubungan keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Gejala: Tidak ada gejala gangguan jiwa

Riwayat pengobatan/perawatan: Tidak ada pengobatan yang dilakukan

E. Anggota keluarga yang meninggal

Tidak ada anggota keluarga yang meninggal

F. Penyebab meninggal

(15)

Genogram: Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Pasien _ _ _ _ _ : Tinggal serumah

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL : A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan bahwa Tuhan menguji sakitnya, ingin cepat sembuh dan beraktifitas seperti biasanya.

B. Konsep diri :

- Gambaran diri :

Pasien terus berusaha untuk cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarga.

- Ideal diri :

Pasien berharap dan percaya bahwa pasien bisa sembuh dan ingin cepat pulang

- Harga diri :

(16)

- Peran diri :

Pasien sebagai kepala keluarga dirumah yang bertugas menafkahi istri dan anaknya.

- Identitas :

Pasien sebagai kepala keluarga dirumah dan bekerja sebagai wiraswasta.

C. Keadaan emosi: emosi pasien dalam keadaan stabil (pasien dalam keadaan tenang)

D. Hubungan sosial:

- Orang yang berarti :

Orang yang berarti dalam hidup pasien adalah keluarga terutama anak dan istri.

- Hubungan dengan keluaga

Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien tidak pernah berkelahi dengan keluarga.

- Hubungan dengan orang lain

Hubungan pasien baik dengan orang lain yang disekitarnya , pasien tidak pernah bermusuhan dengan orang lain.

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Tidak ada hambatan pasien berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan

Pasien meyakini Allah SWT sebagai Tuhannya dan Sholat lima waktu adalah kewajiban pasien sebagai pemeluk agama Islam, sebelum pasien sakit (bedrest) pasien taat menjalankan ibadah sholat lima waktu, dan mengikuti kegiatan pengajian/wirit dilingkungan.

- Kegiatan ibadah : Selama berada dirumah sakit pasien tidak melakukan sholat

(17)

F. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum :

Pasien memiliki tingkat kesadaran penuh dengan GCS:15, pasien tampak gelisah, pulsasi jantung telihat, akral hangat, pasien terlihat sesak nafas dan menggunakan nasal kanul.

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37o celcius

- Tekanan darah: 130/80 mmHg

- Nadi: 68x/i, reguler

- Pernafasan: 24x/i, cepat

- Skala nyeri: 3 (ringan)

- Tinggi badan: 160 cm

- Berat badan: 65 kg

- Edema: tidak ada edema

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

- Bentuk : Bentuk kepala pasien simetris, tidak ditemukan adanya benjolan atau

kelainan.

- Ubun-ubun: normal

- Kulit kepala: kotor, sedikit berminyak

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut: penyebaran rambut merata, lebat dan lurus

- Bau: rambut pasien tidak berbau

- Warna kulit: warna rambut pasien hitam

Wajah

- Warna kulit: warna kulit pasien sawo matang

(18)

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan: pasien memiliki mata yang lengkap dan simetris

antara kanan dan kiri.

- Palpebra: refleks mengkedip pasien bagus.

- Konjungtiva dan sklera: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

- Pupil: isokor, pupil pasien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya.

- Kornea dan iris: bening, iris hitam.

- Tekanan bola mata: tekanan bola mata sama, tidak ada tanda peningkatan.

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi: lengkap dan simetris

- Lubang hidung: bersih, lubang hidung pasien 2 dan dipakai selang oksigen.

- Cuping hidung: tidak ada menggunakan pernafasan cuping hidung.

Telinga

- Bentuk telinga: pasien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris

antara kanan dan kiri.

- Ukuran telinga: Ukuran telinga pasien antara kanan dan kiri sama besar.

- Lubang telinga: Lubang hidung pasien tampak bersih dan tidak terdapat cairan yang

keluar dari lubang telinga pasien.

- Ketajaman pendengaran: pasien masih mampu mendengar suara dengan baik.

Mulut dan faring

- Keadaan bibir: Bibir pasien simetris dan bibir klien terlihat kering.

- Keadaan gusi dan gigi: bersih, gigi pasien tidak mengalami kelainan tetapi jumlah

gigi pasien tidak lengkap lagi.

- Keadaan lidah: Keadaan lidah pasien berada di garis tengah dan pasien mampu untuk

(19)

Leher

- Posisi trachea: simetris, trachea berada pada posisi yng normal tidak ditemukan

adanya kelainan.

- Thyroid: tidak ditemukan massa di daerah thyroid pasien dan tidak ada pembesaran

kelenjar thyriod pasien

- Suara: suara pasien kurang jelas, karena berbicara terlalu cepat.

- Kelenjar limfe: tidak ada pembengkakan

- Vena jugularis: tidak ada peningkatan

- Denyut dan nadi karotis: teraba

Pemeriksaan integument

- Kebersihan: tampak bersih, kering

- Kehangatan: akral hangat

- Warna: sawo matang

- Turgor: kembali <2 detik

- Kelembaban: kering

- Kelainan kulit: tidak ada kelainan

Pemeriksaan payudara dan ketiak :

-Ukuran dan bentuk :

Ukuran dan bentuk payudara pasien sama besar dan simetris antara kanan dan kiri.

-Warna payudara dan areola :

Aerola pasien berwarna coklat dan tidak ada kelainan.

-Kondisi payudara dan puting :

Payudara pasien dalam keadaan baik dan tidak ditemukan adanya kelainan.

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks: bentuk thoraks pasien simetris

(20)

- Tanda kesulitan bernafas: pasien terpasang oksigen dengan nasal kanul sebanyak 4 liter/i.

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : Getaran yang dirasakan antara paru-paru kanan dan kiri sama.

- Perkusi: terdapat bunyi resonan di seluruh lapang paru

- Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan seperti ronchi atau wheezing. Bunyi nafas

pasien vesikuler.

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi: terlihat pulsasi jantung yang kuat

- Palpasi: pulsasi lebih terasa di sebelah kiri

- Perkusi: terdapat bunyi resonan di seluruh lapang paru

- Auskultasi: tidak terdapat bunyi gallup, murmur.

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi: tidak ditemukannya benjolan pada abdomen pasien dan abdomen simetris

- Auskultasi: tidak ditemukannya kelainan pada abdomen pasien dengan peristaltik

usus 10x/i.

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegali

- Perkusi: suara abdomen thympani dan tidak ditemukan kelainan pada abdomen

pasien.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya :

- Genitalia :

Genitalia pasien tidak mengalami kelainan.

- Anus dan perineum :

Anus dan perineum tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas: Kesimetrisan otot pada ekstermitas pasien simetris antara kanan dan kiri tidak ditemukannya edema dan pasien memiliki kemampuan otot yang masih baik dengan nilai 5.

(21)

Pemeriksaan neurologi:

NI: Fungsi penghidung pasien normal, masih bisa mencium bau-bauan seperti bau

balsem.

NII: ketajaman penglihatan dan lapang pandang pasien masih normal, bisa membaca majalah atau Koran pada jarak 30 cm.

NIII, NIV, NVI: refleks pupil terhadap cahaya normal, pergerakan otot bola mata normal ke lateral atas, ateral bawah, lateral, medial atas, medial bawah, medial.

NV : Fungsi sensori masih bagus, bisa merasakan raba, nyeri, suhu, rasa getar dan refleks korneal.

NVII: Pasien bisa merasakan sensasi rasa manis, asam, asin, dan pahit.

NVIII: Fungsi keseimbangan dan pendengaran pasien normal, pasien bisa berdiri tegak.

NIX, N X : Refleks menelan dan refleks gag pasien masih bagus, dan pita suara normal.

NXI: Pasien bisa mengangkat bahu dengan adanya tahanan.

NXII: Pasien bisa menjulurkan lidah, dan mendorong salah satu sisi pipi dengan ujung lidah.

Fungsi motorik: pasien bisa mengatupkan dan menutup mulut, pasien bisa mengunyah, pasien bisa merapatkan gigi, pasien bisa menutup mata sekuat-kuatnya dan bisa menggembungkan pipi.

Fungsi sensorik: Pasien bisa merasakan rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu, rasa getar, rasa manis, asam, asin dan pahit.

Refleks: Refleks (bisep, trisep,patella, tendon achiles)

Refleks pasien terangsang dengan baik tidak ditemukannya kelainan pada refleks pasien.

Refleks bisep : otot bisep berkontraksi dengan jelas (fleksi)

(22)

Refleks patellar : tungkai bawah bergerak kedepan(ekstensi)

Refles tendon Achilles : sentakan kaki kebawah (ekstensi)

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari 3 kali sehari

- Nafsu/selera makan: nafsu makan bagus, pasien makan selalu habis.

- Nyeru ulu hati: tidak ada nyeri ulu hati

- Alergi: tidak ada alergi terhadap makanan, obat, cuaca.

- Mual dan muntah: tidak ada

- Waktu pemberian makan: pukul 07.00, pukul 12.00,pukul 18.00 WIB

- Jumlah dan jenis makan: jenis makanan nasi biasa, diet pasien MB.

- Waktu pemberian cairan/minum : minimal 8 gelas sehari

- Masalah makan dan minum: tidak ada masalah

B. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh: bersih

- Kebersihan gigi dan mulut: bersih

- Kebersihan kuku kaki dan tangan: bersih

C. Pola kegiatan/aktivitas: Pasien membatasi kegiatan seperti berjalan untuk mengurangi nyeri dan sesak napas.

D. Pola eliminasi

1. Buang Air Besar (BAB)

- Pola BAB: kurang teratur, pasien BAB 2x sehari

- Karakter feses: lunak

- Riwayat perdarahan : tidak ada

- BAB terakhir: satu hari yang lalu

- Diare: tidak ada

- Penggunaan laksatif : tidak ada

2. Buang Air Kecil (BAK)

- Pola BAK: teratur, 4-5x sehari

(23)

- Kesulitan BAK: tidak ada

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada

- Penggunaan diuretic: tidak ada

- Upaya mengatasi masalah: tidak ada

E. Mekanisme koping

- Adaptif: Pasien mengatasi nyeri dengan melakukan teknik relaksasi(tarik napas

dalam).

Pemeriksaan Laboratorium

Kimia klinik Hasil Normal

SGOT 34 0-40U/I

SGPT 18 0-40U/I

Alkhaline phosphate 61 30-142U/I

Total bilirubin 0,45 0,00-1,20 mg/dl

Direct bilirubin 0,3 0,05-0,3

Ureum 50 10-50 mg/dl

Creatinin 1,1 0,6-1,2 mg/dl

Urid Acid 6,4 3,5-7,0 mg/dl

PEMERIKSAAN RADIOLOGI (FOTO THORAKS)

Pada foto thoraks, tidak ditemukan pembesaran jantung dan tanda-tanda bendungan paru.

PEMERIKSAAN EKG

Gambaran EKG pada pasien terjadi iskemik dan gangguan fungsi konduksi ventrikel, EKG dapat ditemukan gambaran takikardia.

(24)

2.ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

Keperawatan

1 DS : Pasien mengatakan sesak nafas,

dan mudah lelah.

DO : Pasien menggunakan nasal

kanul dengan konsentrasi

oksigen 4 liter/menit, dan tampak gelisah.

- Tekanan darah: 130/80

mmHg

- Nadi: 68x/i, reguler

- Pernafasan: 24x/i, cepat

- Retraksi iga tidak ada

- Tidak menggunakan

cuping hidung.

- Skala nyeri : 3 (ringan)

Ketidakadekuatan ventilasi(nyeri) Penurunan kapasitas pembawa oksigen Ketidakefektifan pola nafas Gangguan oksigenasi

Pola nafas tidak efektif

2 DS : - Klien mengatakan mudah

terbangun dan sulit untuk tidur kembali ketika nyeri kambuh.

- Sesak nafas

DO : - Klien pucat, gelisah dan lemas.

-Terdapat kantung mata, dan

merah.

-Jam tidur : 4 jam

Sesak nafas Adaptasi dengan lingkungan kurang maksimal Gelisah, cemas

Gangguan isitirahat tidur

Gangguan istirahat dan tidur

(25)

3 DS : Pasien mengatakan takut akan kematian akibat penyakit yang dialaminya saat ini.

DO : Pasien tampak gelisah, dan cemas ( ancaman kematian ).

Ancaman kematian Perubahan status kesehatan Perubahan peran Status sosio-ekonomi Gelisah Cemas 3. MASALAH KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif

2. Gangguan istirahat dan tidur

3. Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b/d ketidakadekuatan ventilasi (nyeri), penurunan kapasitas pembawa

oksigen d/d sesak nafas.

2. Gangguan isitirahat dan tidur b/d sesak nafas dan adaptasi lingkungan kurang maksimal d/d

gelisah, cemas(ancaman kematian).

3. Cemas b/d ancaman kematian, perubahan status ekonomi, perubahan status peran, status

(26)

4. PERENCANAAN KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif

Yang berhubungan dengan:

• Ketidakadekuatan ventilasi ( nyeri/kelemahan otot)

• Penurunan kapasitas pembawa oksigen ( kehilangan darah)

• Penurunan ekspansi paru

Hari/ tanggal

No. Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa,

03-06-2014

1 Tujuan dan Kriteria Hasil:

Tujuan:

− Pola nafas kembali normal

− Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan aktivitas

pasien. Kriteria hasil:

− Mempertahankan pola nafas normal/efektif

− Irama, frekuensi, kedalaman pernafasan berada dalam batas

normal

Rencana Tindakan Rasional

1. Mengobservasi pola pernafasan

2. Observasi penyimpangan dada selidiki

penurunan ekspansi atau ketidaksimetrisan gerakan dada.

3. Tinggikan kepala tempat tidur letakkan

pada posisi setengah duduk (semi fowler).

4. Berikan tambahan oksigen dengan nasal

kanul atau masker

Distres pernafasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologis atau dapat menunjukkan syok akibat hipoksia.

Udara atua cairan pada area pleura mencegah ekspansi lengkap dan memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi.

Merangsang fungsi pernafasan/ekpansi paru. Efektif

pada pencegahan dan perbaikan kongesti paru

Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan

(27)

2. Gangguan istirahat dan tidur Yang berhubungan dengan:

• Sesak nafas

• Adaptasi lingkungan kurang maksimal

• Gelisah dan cemas

Rabu, 04-06-2014

2 Tujuan dan Kriteria Hasil :

- Mempertahankan pola tidur

- Pola tidur teratur

- Gelisah berkurang

1. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi

fisik pada tingkat kecemasan.

2. Menganjurkan pasien menghindari

makanan dan minuman yang dapat mengganggu tidur saat akan tidur.

3. Menganjurkan pasien istirahat dan

mempertahankan tidur

4. Memodifikasi lingkungan sekitar

pasien

5. Membantu pasien membatasi

waktu tidur siang dengan memberi aktivitas yang meningkatkan keterjagaan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang

Mengurangi kesulitan tidur

Pola tidur teratur dan terpenuhi

Memberi rasa nyaman

Mengatur penggunaan energi dan mengoptimalkan fungsi.

(28)

3. Cemas

Yang berhubungan dengan :

• Ancaman kematian

• Gelisah

Hari/ Tanggal

Kamis,

05-06-2014

3 Tujuan dan Kriteria Hasil:

- Cemas berkurang

- Pasien tampak tenang

1. Mengidentifikasi perasaan

cemas pasien

2. Mengidentifikasi penyebab

timbulnya kecemasan pasien

3. Mengidentifikasi kekuatan

mekanisme koping yang dipakai pasien mengatasi kecemasannya.

4. Bersama dengan keluarga

membantu pasien untuk menangani cemas.

Mengetahui perasaan cemas terhadap penyakit.

Mengetahui penyebab kecemasan.

Mempertahankan mekanisme koping yang positif.

(29)

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Selasa, 03-06-2014 1. 09.00 10.00 12.00

1. Mengkaji tanda-tanda vital

pasien: • Suhu tubuh : 37o celcius • Tekanan darah: 130/80 mmHg • Nadi: 68x/i, regular • Pernafasan: 24x/i, cepat • Skala nyeri: 3 (ringan) 2. Mengevaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman.mencatat upaya pernafasan, penggunaan otot bantu nafas.

3. Memberikan oksigen

sebanyak 4 liter/menit.

S:

Pasien mengatakan Sesak nafas berkurang. O: Pemberian oksigen 3 liter/menit. T: 37o celcius TD : 120/80 mmHg Nadi : 68x/i Pernafasan : 23x/i A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan dengan tetap memantau tanda-tanda vital pasien, dan pola pernafasan pasien. Rabu, 04-06-2014 2 10.00 11.00 13.00

1. Mengkaji tingkat kecemasan

dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan.

2. Menganjurkan pasien

menghindari makanan dan minuman yang dapat mengganggu tidur saat akan tidur.

3. Menganjurkan pasien

istirahat dan

S: Pasien mengatakan tidur mulai teratur O: Pasien tidak gelisah

dan cemas berkurang, kantung

mata tidak ada, mata tidak merah. A: Masalah teratasi

sebagian P:Intervensi

(30)

13.30

14.00

mempertahankan tidur

4. Memodifikasi lingkungan

sekitar pasien