KOMISI PEMXLIHAN UMUM KABUPATEN SUKOHARJO
PENGUMUMAN
NOMOR: 3D /PP.04.2/331 l/KPU-Kab/I/2020.
TENTANG
SELEKSI GALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SUKOHARJO TAHUN 2020
Dalam rangka seleksi Galon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Snkohaijo Tahun 2020, Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten Sukohaijo mengundang Warga Negara Indonesia yang
memenuhi kualifikasi untuk mendatftarkan diri menjadi Anggota Panitia
Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sukoharjo
Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut: Persyaratan sebagai anggota PPK :
a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat
pemyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pegurus
partai politik yang bersangkutan;
f. Berdomisili di wilayah PPK setempat;
g. Mampu secara jasmani dan rohani, dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
h. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;
i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
j. Tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau DKPP.
k. Belum pemah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS; Penghitungan jabatan Anggota PPK, PPS dan KPPS dalam jabatan yang sama yaitu telah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota PPK,
PPS dan KPPS dalam pelaksanaan Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD,
Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil
Walikota dengan periodisasi sebagai berikut
1. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008; 2. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013; dan 3. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018; 4. Periode keempat dimulai tahun 2019.
1. Tidak berada dalam ikatan perkawinsin dengan sesama penyelenggara Pemilu;
m. Tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang
dinyatakan dengan surat pemyataan yang sah ata.u paling singkat 5 (lima)
tahun tidak lagi menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan
yang dinyatakan dengan surat pemyataan yang sah.
Pendaftar menyerahkan kelengkapan dokumen berupa: a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
b. Surat pemyataan Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
c. Surat pemyataan mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan add;
d. Surat pemyataan tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat 5 (lima)
tahun atau surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan;
e. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau mmah sakit yang ditunjuk; f. Surat pemyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
g. Fotokopy ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
ddegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga
pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang
menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
h. Surat pemyataan tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; i. Surat pemyataan tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU/KIP Kabupaten atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pemah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;
j. Surat pemyataan belum pemah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang
sama sebagai ainggota PPK, PPS dan KPPS;
k. Surat pemyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan;
1. Surat pemyataan tidak pemah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota dan Pemilihan Umum;
m. Surat keterangan domisili dari RT/RW atau sebutan lain bagi calon yang alamat dotnisilinya berbeda dengan alamat yang tertera dalam fotokopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik. ' ?
Seluiuh Dokumen syarat pendaftaraan dengan rincian sebagai berikut:
1. 1 (satu) rangkap asli diserahkan kepada KPU Kabupaten Sukohaqo; dM
2. 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip calon anggota PPK.
Kelengkapan Dokumen diantar langsung atau dikirim melalui pos ke Sekret^iat KPU Kabupaten Sukoharjo Jl. Diponegoro No. 41b Sukoharjo pada hari kalender dan jam keija mulai pukul 07.30 —16.00 paling lambat tanggal 24 Januan 2020.
Telp : (0271) 592761, 592619.
Adapun Jadwal seleksi pembentukan calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) sebagai berikut:
No. KEGIATAN TANGGAL DXJRASI Tan pa Perpanjangan Pendaftaran Dengan Perpanjangan Pendaftaran
1. Pengumuman 3Haxi 15 -17 Januari 2020
-2. Penerimaan Pendaftaran di KPU Kabupaten/Kota 7Hari 18-24 Januari 2020 3. Perpanjangan Pendaftaran 3Hari 25-27 Januari 2020
4. Penelitian Administrasi BHari 25 - 27 Januari 2020 28 - 30 Januari 2020
5. Pengumuman Hasil
Penelitian Administrasi
2 Hari 28 - 29 Januari 2020
31 Januari - 1
Febiuari 2020 6. Seleksi Tertulis IHari 30 Januari 2020 2 Februari 2020
7. Pemeriksaan Hasil
Seleksi tertulis 3 Hari
31 Januari - 2 Februari 2020
3-5 Februari 2020
8. Pengumuman Hasil
Seleksi tertulis
3 Hari 3 - 5 Februari 2020 6 - 8 Februari 2020
9. Tanggapan Masyarakat
Tahap I
9 Hari yaitu dari pengumuman hasil seleksi administrasi sampai selesai pengumuman hasil seleksi tertulis 28 Januari - 5 Februari 2020 31 Januari - 8 Februari 2020
10. Wawancaia 3 Hari 8-10 Februari 2020 9-11 Februari 2020 11. Pengumuman Hasil Seleksi Wawancara (lOBesar) 7 Hari 15-21 Februari 2020 12. Tanggapan Masyarakat Tahap 11 7Hari 15-21 Februari 2020 13. Klarifikasi Tanggapan
Masyarakat Tahap II 4 Hari
22-25 Februari 2020 14. Pengumuman Pasca Hasil Klarifijcasi Masyarakat Tahap II 3 Hari 26-28 Februari 2020 15." Pelantikan PPK - - 29 Februari 2020 16. Masa Kerja PPK Pemilihan 2020
9Bulan 1 Maret 2020 - 30 November 2020
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.
Sukoharjo, 15 Januari 2020
KOMISI PEMILIHAN UMUM'
KABURATEN SUKOHARJO
• '
SURAT PENDAFTAP^
SEBAGAI GALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KEGAMATAN PEMIUHAN BUPAT[ DAN WAKIL BUPATISUKOHARJO TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl» Lahir/Usia Pekeijaan/Jabatan Alamat ./...iTahun
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan
Pengumuman Seleksi Galon Anggota PPK Kabupaten Sukohai^o
Nomor tanggal
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.
.2020
SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KEGAMATAN
PEMIUHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATISUKOHARJO TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jenis Kelamin ;
TempatTgl.Lahir/Usia : .../...tahun
Pekeijaan/Jabatan :
Alamat : ...
Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon anggota
PPK Kabupaten Sukoharjo ;
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Ne^ra Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujior dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
4. tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6.
tidak pemah dijatuhi sanksd pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. belum pemah menjabat 2 {dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wall Kota dan Pemilihan Umum; dan
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,
menulis dan berhitung.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK
dan PPS KPU Kabupaten Sukohaijo.
2020
Yang membuat pemyataan,
SURAT PERNYATAAN UNTUK
SEKRETARLAT PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
PEMIUHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SUKOHARJO TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Narna :
Jenis Kelamin
Tempat Tgl.Lahir/Usia : / tahun
Pekeijaan/ Jabatan
Alamat
Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai Sekretariat PPK
Kabupaten Sukohaijo :
1. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
2. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Gubemnr, Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan
Wakil Wali Kota**.
3. tidak pemah dijatuhi sanksi disiplin pegawai***.
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan aebagai bukti pemenuhan syarat calon Sekretariat
PPK KPU Kabupaten Sukohaijo
2020
Yang membuat pernyataan,
** bagi non ASN *** bagi ASN
2020
Nbihdr : Kepada Yth :
Lampiran :
Perihai
* Permohonan ijin untuk
menjadi Anggota PPK/PPS _
Pilbup Sukohaiio 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. N a m a 2. NIP
3. Pangkat/ Golongan
4. J a b a t a n
5. Unit Keija
dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota
PPK/PPS di
Demikian surat pennohonan ini dibuat dengan sebenamya.
(....
Nip.
Hormat saya
Catatan :
SURATIJIN
Nomor
Menunjuk Surat keputusan Penetapan
Kami yang bcrtanda tangaS. dibawaH mi :
1. Nama 2. NIP
3. Pangkat/Golongan 4. J a b a t a n
Memberikan ijin kepada
5. Nama .6. NIP 7. Pangkat/ Golongan 8. J a b a t a n 9. Jenis Kelamin 10. Pekeijaan
11. Alamat Tempat Tinggal
Laki-laki/Perempuan *)
Untuk menjadi Anggota PPK/PPS dalam Pemilihan Serentak Tahim 2020,
dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon
pada. Pemilibah.
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
K e p a 1 a
10. Kaiya Tulis/Publikasi a. a. Khusus Kepemiluan b. Noil Kepemiluan 11. Pengalaman Organisai a . b. c . d. a . b. c . d.
NO Nama Organisasi Jabatan Tahun
1.
2.
3. dst
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS*)
Pemillhan Bupati dan Wakil Bupati Sukohaijo Tahun 2020.
2020
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPFS*)
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SUKOHARJO TAHUN 2020 1. Nama 2. Jenis kelamin 3. Tempat Tgl. Lahir/Usia 4. Pekeijaan/Jabatan 5. Alamat 6. Status Perkawinan 7. Pekerjaan 8. Riwayat Pendidikan 9. Pengalaman Pekeijaan a. Khusus Kepemiluan b. Ndii Kepemiluan Laki-laki/ Perempuan*) a . b. c . d. a . b. c . d. a . b. c . d.
Menikah / Belum/ Pemah *)
nama istri/ suami
jumlah aiiak braiig
Berwarna
