1
Br onkoskopi dan Ekstr aksi
Jar um Pentul pada Anak
Fachzi Fitr i, Jon Pr ijadi
Bagian Telinga Hidung Tenggor ok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokt er an Univer sit as Andalas/ RSUP Dr . M. Djamil Padang
Abstrak
Sebagian besar aspirasi benda asing t er jadi pada usia kur ang dari 3 tahun karena kecenderungan m emasukkan sesuat u ke mulut , pert umbuhan gigi molar yang belum lengkap, kur angnya pengaw asan dari or ang t ua dan lain-lain. Namun aspir asi j arum pent ul biasanya t erjadi pada w anit a r emaja muslim yang menggunakan jilbab.
Diagnosis aspir asi benda asing di br onkus dit egakkan berdasar kan anamnesis, pemer iksaan fisik, pemeriksaan radiologik dan bronkoskopi. Gejala klinis terjadinya aspir asi benda asing di saluran nafas t ergantung pada ukur an, lokasi, jenis, bentuk, sifat ir itasinya t erhadap mukosa, lamanya benda asing di salur an nafas, der ajat sumbat an sert a ada t idaknya komplikasi.
Benda asing di t rakt us t r akeobr onkial har us segera dikeluar kan dalam kondisi optimal dengan t r auma yang seminimal mungkin untuk mencegah komplikasi. Instr umen yang digunakan unt uk t indakan ekst r aksi benda asing dapat mempengar uhi angka kesakitan dan kematian akibat komplikasi ekstr aksi benda asing di saluran per nafasan.
Dilaporkan sat u kasus aspir asi jar um pentul di bronkus ut ama kanan pada anak per empuan ber umur 11 tahun, yang berhasil diekst raksi dengan menggunakan bronkoskop kaku t anpa komplikasi.
Kata kunci : Aspir asi,benda asing salur an nafas, jarum pent ul , br onkoskopi.
Abstra ct
Most of the for eign body aspir at ion occur s at the age of less than 3 year s, because of their t endency to put something into their mouth, the grow th of the molar t eeth ar e not complete yet , m inimal at tent ion from par ents and other s. But the pins aspir at ion usually occur s in young muslim women who wear hijab.
The diagnosis of for eign body aspir at ions in bronchial est ablished by anamnesis, physical exam inat ion, r adiologic exam inat ion and bronchoscopy. Clinical symptoms of foreign body aspiration in the respir atory tr act depend on the size, locat ion, t ype, shape, a t ype of it s ir rit at ion to the r espir at ory t r act mucosa, dur at ion of for eign body in respiratory tr act, t he degr ee of obst r uction and the presence or absence of complicat ions.
For eign body in t racheobronchial t ract must be removed in opt imal condit ions with minimal tr auma to pr event complicat ions. Inst rument s which being used for foreign body ext r action can affect morbidity and mort alit y due to complicat ions of ext ract ion of for eign bodies in t he respiratory tr act .
There was report ed one case of aspiration of pins in the r ight main bronchus in childr en 11-year -old woman, who successfully ext ract ed by using a r igid br onchoscope without complication.
Keywords: Aspir at ion, r espir at or y t ract for eign bodies, pins, br onchoscopy.
Pendahuluan
Benda asing salur an napas merupakan masalah klinis yang memiliki t antangan ter sendir i, m eskipun belakangan ini t elah terjadi kemajuan besar dalam t eknik anest esi dan inst r ument asi. Ekst r aksi benda asing jalan napas bukanlah suatu pr osedur yang mudah. Tindakan ini memer lukan ket er ampilan sert a pengalaman dar i dokt er yang melakukannya. 1,2
Per sent ase aspir asi benda asing berdasar kan let aknya adalah; hipofar ing 5%, laring/ t r akea 17%, dan br onkus sebanyak 78%. Sebagian besar aspir asi benda asing t er jadi pada usia kurang dar i 3 t ahun kar ena
kecender ungan memasukkan sesuatu ke mulut ,
pert um buhan gigi molar yang belum lengkap, kurangnya pengaw asan dar i or ang t ua dan lain-lain. Aspirasi jar um pentul biasanya t erjadi pada w anita r em aja muslim yang menggunakan jilbab.3,4,5.
Gejala dan t anda yang t imbul bervar iasi, t er gant ung pada der ajat sumbat an, lokasi, sifat , bentuk dan ukuran benda asing. Menegakkan diagnosis aspir asi benda asing pada
saluran nafas sering kali masih mer upakan suatu masalah kar ena anamnesis t idak khas dan gejala klinis yang khas,
pemer iksaan fisik dan pemer iksaan r adiologik yang tidak menunjang. 6
Benda asing anor ganik sepert i jarum tidak bersifat higr oskopis, sehingga r eaksi j ar ingan lebih sedikit dibandingkan dengan benda asing or ganik, bahkan kadang-kadang tidak menimbulkan gejala. Tetapi benda asing t ajam lebih ditakuti karena berpotensi menimbulkan komplikasi yait u perforasi jal an nafas. 3,7
Jackson2 mempelopori teknik endoskopi dalam
penanganan kasus benda asing di saluran nafas.
Per kembangan alat endoskopi dan cara anest esi dew asa ini mempengaruhi keberhasilan pengobatan kasus aspir asi benda asing. 2,5,8
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokt eran Univer sit as Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
2
EpidemiologiAspirasi benda asing sering t er j adi pada anak-anak yang ber usia 1 sampai 3 tahun. Hal ini t erjadi kar ena : a) Anak-anak umur t er sebut sedang mengekplor asi lingkungan sekitar nya dengan kecender ungan meletakkan sesuat u di mulut sambil bermain dan ber lar i b) Pert umbuhan gigi molar yang belum lengkap sehingga proses mengunyah belum sempur na c) Belum dapat membedakan yang dapat dimakan dengan yang t idak dan d) Koordinasi menelan dan penutupan glotis yang belum sempurna .10
Aspirasi benda asing pada dew asa biasanya berhubungan dengan r et ar dasi ment al, penggunaan alkohol dan sedatif, t indakan medik di daerah mulut dan faring, gangguan kesadaran, t rauma maksilofasial, gangguan neurologis dan dimensia senilis.10
Aspirasi benda asing lebih ser ing t er jadi pada laki-laki dengan per bandingan ant ar a laki-laki-laki-laki dan perempuan 2 : 1.11 Jenis benda asing yang teraspirasi bervar iasi sepert i kacang, biji-bijian, bagian dar i sayuran dan benda anor ganik lain sepert i jar um, penit i, tutup pena, mainan anak-anak dll. Perbedaan geografis, var iasi makanan dan lingkungan m empengaruhi hal ini. 10
Kekerapan aspir asi benda asing bervar i asi dari berbagai laporan, Iskandar pada laporannya di bagian THT FKUI/ RS Cipto Mangunkusomo selama 4 t ahun dar i Januari 1990 sampai Desember 1993 mendapatkan 70 kasus aspirasi benda asing di t r aktus t rakeobronkial. Lokasi benda asing terser ing (62,86 %) di bronkus utama kanan. 10,11
Faktor predisposisi
Faktor -fakt or yang memper mudah t er jadinya aspir asi benda asing ke dalam salur an napas, antara lain: 2,7,10
1. Usia yaitu pada anak-anak kur ang dari 3 t ahun, mereka
kurangnya pengaw asan or ang t ua dan sering
memasukkan segala sesuat u ke dalam mulut , gigi geli gi yang belum lengkap dan refleks menelan yang belum sempurna.
2. Jenis kelamin, lebih ser ing pada laki-laki. 3. Lingkungan dan kondisi sosial.
4. Kegagalan m ekanisme prot eksi, misalnya penur unan
kesadaran, keadaan umum bur uk, penyakit
serebr ovaskular dan kelainan neurologik.
5. Faktor kecer obohan, m isalnya : kebiasaan menar uh benda di mulut , makan dan minum t ergesa-gesa.
Anatomi Traktus T rakeo-br onk ial
Unt uk melakukan br onkoskopi, pengetahuan
tent ang anatom i dan fisiologi t r akea dan br onkus sangat diperlukan.
Gambar 1. Tr akeobr onkial. Dikutip dar i chevalier Jackson,MD,Sc.D. 2
Tr akea mer upakan tabung t ulang r aw an dan otot yang dilapisi epitel ber lapis thor ak ber silia semu yang meluas sampai br onkus ut ama. Banyak sel goblet dan kelenjar ser omukus yang um umnya dit emukan di dinding post erior dan dalam submukosa. 11
Tabel 1 : Ukuran normal cabang t rakeobronkial. Dikut ip dari Jackson 4
Tr akea t er l et ak di gar is t engah l eher , t et api pada mediastinum let aknya sedikit deviasi ke kanan t epat diat as bifur kasi.
Panjang t rakea pr ia ± 12 cm dan per empuan ± 10 cm , diamet er ant er o post er ior ± 13 mm dan diamet er tr ansversal ± 18 mm. Mempunyai muskular is m ukosa dan lebih menonjol ser abut elastis pada lamina propria yang disebut m embrana elastis internal 12.
Lumen t rakea dit unjang kir a-kir a 18 cincin dari kart ilago hialin yang t idak lengkap di bagian post er ior nya yang hanya terdir i dar i otot sehingga kar t ilago tr akea berbentuk C. Selanjutnya t r akea ber cabang dua m enjadi br onkus ut ama kanan dan kiri yang kem udian m enjadi cabang-cabang kecil. 13
Dinding bronkus makin t ipis, tulang raw an m enjadi irr eguler dan menghilang pada bronkus dengan diam et er 1 mm dan komponen otot dar i bronkus m enjadi lebih menonjol. 13
Dengan mempelajar i lokasi lesi paru pada Ront gen foto thor ak, seor ang endoskopis sebelumnya harus dapat mengidentifikasi sasar an endoskopi, ke arah segmen at au subsegmen paru. 14,15
Pembagian segm en par u ant ar a lain:
3
dengan panjang sekit ar 2,5 cm dan bronkus kir i mempunyai 9 – 12 tulang raw an dengan panjang 5 cm pada orang dew asa. yang terser ing adalah pada bronkus (80–90%).15Saat aspir asi t er jadi benda asing masuk melalui r ima glotis yang sedang t erbuka, sehingga m asuk ke dalam t rakea dan bronkus. Pada or ang dew asa benda asing cender ung ter sangkut pada bronkus utama kanan kar ena lebih segar is lur us dengan t rakea dan posisi karina yang lebih besar. Sampai umur 15 t ahun sudut yang dibent uk bronkus dengan tr akea antara kiri dan kanan hampir sama, sehingga pada anak, frekuensi lokasi ter sangkut benda asing hampir sama kejadian ant ara br onkus ut ama kir i dan kanan. Lokasi ter sangkut benda asing juga dipengar uhi posisi saat t er jadi aspir asi. 16
Set elah benda asing masuk ke dalam bronkus t er jadi fase asim ptomat ik selama 24 jam atau lebih, diikuti gejala pulmonum, hal ter sebut bergantung pada derajat sum batan br onkus benda asing. Aspir asi benda asing t anpa obstr uksi akut , akan menimbulkan reaksi ter gant ung jenisnya, or ganik at au anorganik. Benda asing organik m enyebabkan reaksi inflamasi m ukosa yang lebih ber at , dan jar ingan granulasi dapat timbul dalam beberapa jam. Benda asing or ganik sepert i kacang-kacangan dan biji-bijian bersifat menyer ap air sehingga dapat m engembang, yang akan menambah sumbat an, obst r uksi par sial dapat berubah m enjadi total. Benda asing organik yang lebih akan berm igrasi ke ar ah dist al
dan menyebabkan inflamasi kronik, sering memer lukan r eseksi par u untuk menanganinya. 17
Benda asing di bronkus dapat menyebabkan t er jadinya tiga t ipe obst r uksi:17,18
1.Obsruksi kat up bebas (by pass valve obstr uct ion).
Benda asing menyebabkan sumbatan, namun udar a per nafasan masih dapat keluar dan masuk, sehingga t idak menimbulkan at elekt asis at au emfisema par u. 2.Kat up penghambat ekspir at or i atau katup sat u ar ah benda asing, ukur an, sifat irit asinya t erhadap mukosa, lokasi, lama benda asing berada di dalam saluran nafas, dan ada at au t idaknya komplikasi. Gejala aspir asi benda asing terbagi tersangkut pada sat u t empat , dapat ter jadi dari beberapa menit sampai ber bulan-bulan setelah fase per tama. Lama fase ini t er gant ung lokasi benda asing, der ajat obst ruksi yang ditimbulkannya dan jenis benda asing yang teraspirasi ser t a kecenderungan benda asing untuk berubah posisi
3) Fase komplikasi
Telah t er jadi komplikasi akibat benda asing, dapat berupa pneumonia, at elektasis paru, abses dan hemoptisis. 3,12
Bronkus ut ama m er upakan tempat yang paling ser ing dimasuki benda asing untuk m enet ap. Pender it a dengan benda asing di bronkus um umnya dat ang ke r umah sakit pada fase asimptomatik. Pada fase ini keadaan umum penderit a masih baik dan foto t hor ak belum memperlihatkan kelainan. Pada fase pulmonum, benda asing di bronkus utama atau cabang - cabangnya akan menimbulkan gejala bat uk, sesak nafas yang makin lama sem akin ber t ambah ber at. Pada auskult asi terdengar ekspirasi memanjang dengan mengi dan dapat disert ai demam.4,5,6,14
Diagnosis
Diagnosis aspir asi benda asing di bronkus
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokt eran Univer sit as Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
4
br onkus untuk w aktu yang lama. Adanya tr ias bat uk,mengidan sesak nafas pada anak usia 1-3 t ahun t anpa riw ayat asma sebelumnya, per lu dicurigai adanya aspir asi benda asing.5,6
Kapan t erjadinya aspirasi perlu dit anyakan karena er at kait annya dengan prognosis. Benda asing yang sudah berada lama di salur an nafas, ser ing telah menimbulkan radang kronis dan jaringan gr anulasi, sehingga pada penyembuhan nya dapat membentuk jaringan parut.7,8,9
Pada pemer iksaan fisik dapat dit emukan tanda-tanda sumbatan jalan nafas dalam ber bagai var iasi sesuai dengan lokasi benda asing, ukur an, der ajat sumbatan, dan lamanya w akt u aspir asi. 10
Pemer ik saan Radiologi
Pada set iap pasien ter sangka aspir asi benda asing harus dibuat foto thor ak unt uk menget ahui bentuk dan ukur an benda asing, lokasi sert a komplikasi yang t imbul. Pemer iksaan radiologi yang diper lukan adalah posisi ant er o-post er ior , lat eral dan bila perlu pemeriksaan fluoroskopi. 19
Ront gen foto thor ak yang diambil dalam w akt u 24 jam pert ama set elah kejadian aspir asi, biasanya menunjukkan gambaran normal. 12
Benda asing radioopak dapat diident ifikasi dengan mudah, t et api benda asing radiolusen dapat dikenal dari efek samping yang t imbul pada paru seper t i atel ektasis, emfisema dan gambar an infiltr at .12,20
Benda asing kecil yang t idak menimbulkan sumbatan lumen bronkus pada saat inspirasi m aupun ekspir asi tidak akan menim bulkan atelektasis at au emfisem a, maka sebaiknya dibuat foto t horak antero-post er ior pada w aktu inspir asi dalam dan ekspirasi. Tam pak mediast inum akan bergeser mendekat i paru yang sakit pada w aktu inspirasi dan menjauh pada saat ekspir asi. Gambar an ini disebut “swinging m ediast inum”. Gambaran radiologi benda asing yang t idak menimbulkan gejala sum bat an jalan nafas dapat menunjukkan gambaran pneumoni dan t idak sembuh w alaupun diber ikan pengobat an ant ibiot ik yang adekuat. 14
Penatalaksanaan
Pr insip penanganan benda asing di salur an nafas adalah mengeluar kan benda asing tersebut dengan segera dalam kondisi paling maksimal dan tr auma yang minimal. Penent uan cara pengambilan benda asing dipengar uhi oleh beberapa faktor , misalnya : umur penderit a, keadaan umum, lokasi dan jenis benda asing, t ajam atau t idaknya benda asing dan lamanya benda asing ber ada di salur an nafas. Sebenarnya tidak ada kontr aindikasi absolut unt uk tindakan bronkoskopi, selama hal it u mer upakan t indakan untuk menyelamatkan nyaw a (life saving). Pada keadaan t er tent u dimana t elah terjadi komplikasi r adang salur an nafas akut t indakan dapat dit unda sement ar a dilakukan pengobatan medikamentosa untuk mengatasi infeksi. Pada aspir asi benda asing organik yang dalam w aktu singkat dapat menyebabkan sumbat an total, maka har us seger a dilakukan bronkoskopi, bahkan bila perlu t anpa anestesi umum.
Ada 2 macam Br onkoskop 16 :
a. Bronkoskop Kaku (Rigid bronchoscope) b. Bronkoskop Ser at Opt ik (Flexible bronchoscope)
1.Br onkoskop Kaku (Rigid bronchoscope)
Gambar 2: Bronkoskop kaku
Bronkoskop kaku berbentuk t abung logam dengan sumber cahaya dibagian dist al. Ukur an diamet er ser ta panjang t abung ber macam-m acam disesuaikan dengan penampang bronkus yang akan diper iksa. Br onkoskop kaku lebih baik digunakan pada kondisi :
1. Pada anak-anak dimana glot is dan t rakea masih sempit . 2. Benda asing ber ada di t rakea dan bronkus ut ama. 3. Sekr et yang kent al dan lengket di t rakea dan br onkus
ut am a yang mer upakan benda asing endogen.11
Keuntungan bronkoskop kaku dapat t er lihat jel as ser t a mempunyai kemampuan untuk mencapai ujung benda asing yang t ajam saat ekst raksi, dengan bant uan cunam dan teleskop, memudahkan ekstr aksi benda asing secar a akur at melalui bronkoskop kaku.16
Sebaiknya br onkoskop kaku tidak digunakan pada kasus dengan aneur isma aor ta, kecenderungan perdarahan, keadaan fisik yang lem ah set elah hemopt isis berat dan gangguan fungsi jant ung par u yang ber at.2,8,16
2.Br onkoskop Serat optik (Flexible br onchoscope)
Gambar 3: Bronkoskop serat opt ic
Bronkoskop ser at opt ik akhir -akhir ini semakin banyak digunakan. Bentuknya lent ur dengan ber bagai ukur an diam et er untuk anak-anak dan dew asa. Ujung distal nya dapat diger akkan dan dilengkapi dengan lensa yang sangat tajam. Sumber cahaya dengan int ensit as t inggi dihantarkan lew at kabel ganda ke alat bronkoskop dan diteruskan ke bagian distal. Di samping lensa t erdapat sebuah lubang t empat keluar masuknya cahaya, dan didepan lensa t er dapat lubang unt uk tempat keluar masuknya alat-alat seper t i cunam , alat penghisap, dan gas anestesi.2,16,17.
Keuntungan bronkoskop ser at opt ik ant ar a lain : 1. Teknik lebih mudah, lebih aman
sert a adanya toler ansi yang baik dar i penderit a. 2. Dapat m enggunakan analgesia lokal.
3. Benda asing pada bronkus nampak jelas t erlihat dan dapat dimasukan ke cabang br onkus yang t idak dapat dicapai dengan bronkoskop kaku.
4. Dapat digerakkan unt uk ekst r aksi benda asing pada or ang dew asa dengan lokasi par u per ifer. 17
Tucker dan Inouye17,18 menggunakan br onkoskop ser at optik untuk mengeluar kan benda asing di t r akea dan br onkus ut am a, pada anak berusia di at as 12 t ahun, yang t idak
ter dapat gejala sumbat an jalan nafas. Penggunaan
5
1) Tr akea dan bronkus yang ber diamet er lebih besar , palingsedikit 2 mm lebih besar dari penampang bronkoskop serat opt ik.
2) Batuk kr onis dan r iw ayat hemoptoe. 3) Biopsi dan kelainan di paru.
4) Penghisapan sekr et par u, t er ut am a yang terletak di segmen bronkus.
5) Pada pender ita dengan t r auma tulang r ahang, tulang tengkorak, tulang leher , lar ing,t r akea dan tr auma dada.
Tidak ada kontr aindikasi absolut dalam penggunaan br onkoskop serat optik. Kontr aindikasi r elatif t er ut ama tergant ung pada keadaan umum penderit a, misalnya : faal jant ung dan par u yang sangat bur uk, keadaan penderit a yang lemah dan adanya panas t inggi. Br onkoskop ser at opt ik mer upakan alat yang tert ut up, pender it a hanya dapat bernafas melalui r ongga disekeliling alat, sehingga pada pelaksanaannya bronkoskop ser at opt ik har us digunakan dalam w aktu yang lebih singkat dibandingkan dengan penggunaan bronkoskop kaku. 16,17,19
Meskipun br onkoskop serat opt ik sem akin banyak digunakan, namun bronkoskop kaku t etap t idak ditinggalkan,
karena masing-masing alat memiliki kelebihan dan
kekurangan, sehingga keduanya saling melengkapi dalam bidang endoskopi. 18,20
Persiapan ek straksi benda asing
Sebelumnya di usahakan memperoleh duplikat benda asing t er sebut , kemudian dicoba dan dipelajar i lebih dulu cara menjepit dan menar ik benda asing dengan cunam yang sesuai sebelum melakukan t indakan bronkoskopi. Bronkoskop dipilih sesuai dengan diamet er lum en dengan ber pedoman pada usia pender ita akan dapat meningkat kan keberhasilan. 16,20
Persiapan ekstr aksi benda asing har us dilakukan sebaik-baiknya. Peralat an yang har us lengkap, forsep dengan berbagai ukuran harus t er sedia, ukur an dan bent uk benda asing har us diket ahui dengan membuat duplikat dan mencobanya dengan forsep yang sesuai. 2,12,16
Sesaat menjelang dilakukan bronkoskopi dibuat foto thor ak untuk menilai kembali letak benda asing. Komunikasi antara operator dengan dokt er anest esi unt uk menentukan rencana t indakan juga sangat pent ing.21,22
Pemberian st er oid dan ant ibiot ika pre operatif dapat mengurangi komplikasi seper ti edema jalan nafas dan infeksi.2,7,19
Ukuran br onkoskop sesuai usia. Dikutip dar i Boies.
Usia Bronkoskop
Pr emat ur 3,0 mm x 20 cm
Bayi baru lahir 3,5 mm x 25 cm
3-6 bulan 3,5 mm x 30 cm
1 t ahun 4,0 mm x 30 cm
2 t ahun 4,0 mm x 30 cm
4 t ahun 5,0 mm x 35 cm
5 -7 tahun 5,0 mm x 35 cm
8- 12 t ahun 5,0 mm x 35 cm
8- 12 t ahun 6,0 mm x 40 cm
Teknik Bronkoskopi
Bronkoskopi dengan menggunakan bronkoskop kaku dilakukan dalam anestesi umum. Ada beber apa variasi
teknik intubasi bronkoskop tergant ung pada keterampilan ahli br onkoskopi, anatomi dan keadaan klinis pasien yaitu:16
a)Teknik int ubasi t anpa laringoskop (teknik klasik), b)Teknik intubasi br onkoskop dengan lar ingoskop c)Teknik int ubasi br onkoskop dengan pipa endot rakeal d)Teknik bronkoskopi kombinasi.
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokt eran Univer sit as Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
6
Gambar 4. Teknik Br onkoskopi t anpa Lar ingoskop.26Posisi kepala pender ita t idur t er lentang dengan posisi kedua lengan terletak datar sepanjang sisi badan. Kepala dan mat a dit ut up dengan kain. Seorang asist en mem egang kepala yang duduk di sebelah kir i. Kepala diganjal dengan bant al set inggi ±15 cm dan leher pender ita diekst ensikan. Teknik ini menggunakan lar ingoskop lur us untuk dapat melihat epiglot is, Set elah t ampak epiglotis, dasar lidah diangkat dengan spatula laringoskop, sehingga epiglot is sedikit terangkat. Bronkoskop dipegang dengan tangan kanan dan ujung bronkoskop dimasukan sedikit di baw ah epiglot is. Pada saat ini pandangan dipindahkan pada bronkoskop, br onkoskop dimasukan ke laring bersamaan dengan
mengeluarkan laringoskop. Ujung bronkoskop har us ber jalan di antara kedua pita suar a dengan memutar br onkoskop 900 sear ah jarum jam. Setelah mem asuki tr akea bronkoskop diput ar kembali 900 , sehingga ujung bronkoskop kembali mengar ah ke anter ior. Kemudian sungkup (ambu bag)
anast esi dipasang pada lubang ventilasi di samping br onkoskop unt uk oksigenisasi dan sekret dihisap. Tr akea dilihat dengan optik Hopkins, jika mem illiki kamera dapat dipasang, sehingga gam bar an endoskopi dapat dilihat dengan monitor. Bronskoskop diteruskan ke distal dengan ger akan membelok (t wist ing motion) dan bronkoskop dipegang dengan jari tangan seper t i memegang tongkat bilyar d. Unt uk mem asuki br onkus kanan kepala pasien diput ar sedikit ke kir i, bronkoskop dit eruskan dengan gerakan membelok (t wisting mot ion) melalui kar ina. Unt uk m emasuki br onkus kir i kepala pasien diputar ke ar ah bahu kanan. Mengeluar kan br onkoskop selalu dilakukan dengan melihat lum en dengan hati-hati (gentle) dan gerakan membelok (t wisting mot ion), br onkoskop berhenti beber apa m illimet er diatas karina menunggu pernafasan spont an, kem udian ekst ubasi dengan sekali ger akan (one single movement). Sekr et t enggor ok dihisap secara hati-hati dengan bantuan laringoskop, mandibula diangkat unt uk membant u per nafasan spontan, sekr et di hidung dihisap dan m enunggu pasien bat uk. 16,23
Jika menggunakan t eleskop, ujung dist al teleskop harus ber ada di dalam lum en bronkoskop, lebih kurang 1,5 cm dar i ujung distal br onkoskop. Bila sekr et menghambat pandangan harus dihisap, ujung dist al t eleskop diber i zat anti embun (ant i fog). Bila br onkoskop t idak dapat masuk dengan mulus, jangan menggunakan t enaga, lebih baik mengganti br onkoskop dengan ukur an yang lebih kecil. Penyangga gi gi (bite block) dapat dilet akkan ant ar a gigi dan bronkoskop, sehingga tangan oper ator dapat lebih bebas.16
Pada beber apa kasus namun sangat jar ang, benda asing t idak dapat dikeluarkan dengan bronkoskopi, dalam hal ini dilakukan tor akotom i. Pada kasus lain m enghar uskan br onkotomi dan r eseksi par enkim par u yang terdapat benda asing.7,16,18
Faktor penyulit pada pet alaksanaan benda asing di br onkus antara lain fakt or penderit a, lamanya benda asing ter aspirasi, lokasi benda asing, kelengkapan alat , kemampuan tenaga medis dan par amedis dan anest esi.19
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin ter jadi pada aspirasi benda asing di tr akeobr onkial berhubungan dengan benda asing sendiri dan t indakan br onkoskopi. Komplikasi akibat benda asing yang paling sering ber upa infeksi par u dan kelainan lain sepert i edema, tr acheit is, br onkitis at au timbulnya jar ingan granulasi, dan atelektasis.21
Komplikasi yang ber hubungan dengan tindakan br onkoskopi (intr a oper at if) paling ser ing ar it mia jant ung, br onkospasme, edem a lar ing, t rauma pada gigi, bibir , gusi dan lar ing.20,21
Laporan kasus
7
mengigit jar um pent ul saat menjahit pakaian. Tiba-tiba pasienbatuk kem udian t er sedak jar um pentul. Pasien t idak mer asakan nyeri menelan, sulit menelan t idak ada, t idak mer asakan sesak. Pasien juga tidak ada keluar darah dari mulut dan t idak mer asakan nyer i pada dada.
Pada pemeriksaan fisik didapat kan keadaan umum pasien sedang, t idak tampak t anda obst ruksi jalan nafas, t idak sianosis, t idak str idor atau wheezing, frekuensi nafas 20x/ menit , suhu 36,4ºC t idak ter dapat palpatory st ud m aupun
audible sound auskultasi paru kiri, suar a nafas tidak melemah. Pada pemer iksaan t elinga, hidung, t enggorok t idak dit emukan kelainan.
Pada ront gen foto t horak PA dan lateral yang dilakukan pada tanggal 24 Juli 2009 menunjukkan bayangan radioopak berupa jar um pent ul di bronkus kiri set inggi vert ebra thor acal III -IV.
La ter al Postero Anterior
Dar i pemeriksaan labor ator ium didapatkan
hemoglobin 12,9 gr%, leukosit 7.100 / mm3 , hematokr it 31%, tr om bosit 270.000/ mm3, PT:12,4 detik, APTT:35,6 det ik. Kesan dar i hasil pemeriksaan labor at or ium dar ah bat as normal. Ditegakkan diagnosa benda asing di per cabangan karina dengan bronkus kiri.
Direncanakan unt uk dilakukan bronkoskopi
menggunakan br onkoskop kaku dengan anestesia umum. Dilakukan persiapan tindakan, konsult asi ke bagian Ilmu Kesehatan Anak unt uk toleransi t indakan dan konsultasi ke bagian Anest esi. Diber ikan Deksamet ason iv 3x5 mg dan Ceft r iaxon (iv) 2x500mg sesuai anjur an bagian Ilmu Kesehatan Anak (IKA). Ront gen foto thor ak diulang 1 jam sebelum tindakan br onkoskopi. Kesan benda asing di bronkus kir i, t idak t er jadi per ubahan posisi dar i ront gen foto sebelumnya.
Bronkoskopi dilakukan pada t anggal 24 Jul i 2009 jam 8.00 WIB. Lapor an oper asi adalah sebagai berikut. Set elah pender it a t er baring dalam narkose dimasukkan bronkoskop kaku ID 6 mm panjang 30 cm. Bronkoskop dimasukan dengan bant uan lar ingoskop lur us, t r akea dit elusuri dan di arahkan ke bronkus kiri. Ter lihat benda asing ber upa jarum pent ul di br onkus ut am a kir i dengan posisi arah yang tajam menghadap proksimal dan bulat an (tumpul) menghadap ke dist al. Lalu dicoba dilakukan ekstr aksi benda asing dengan menggunakan forcep alligat or . Benda asing berhasil dikeluar kan berupa jar um pent ul dengan panjang 3,5 cm. Selanjutnya bronkoskop kembali dimasukkan unt uk mengevaluasi tr akea dan bronkus,
mukosa bronkus t ampak hiper em is, t idak terdapat laserasi, tidak edema dan t idak ada per darahan.
Pasien dir aw at di bangsal THT, diber i t er api Amoksisilin clavulanat sir up 3x500 mg, Parasetamol sir up 3x500 m g, pemberian Deksametason iv dilanjut kan 3x5 m g. Pasien diobservasi selama 24 jam pasca t indakan, tidak ada keluhan sesak nafas, bat uk, demam, t idak ter dapat kr epit asi maupun tanda-t anda pneumothor ak. Pasca t indakan pada tanggal 26 Juli 2009 dilakukan pemeriksaan r ont gen foto tor aks PA dan lat er al untuk evaluasi. Dar i ront gen foto t hor ak tidak t ampak benda asing dan t idak tampak gambar an emfisema maupun at elekt asis paru. Tidak terdapat krepit asi maupun tanda-tanda pneumothor ak. Pasien dipulangkan setelah 4 har i pasca tindakan diser tai pember ian ant ibiot ika per or al.
Diskusi
Telah dilapor kan suat u kasus Aspir asi benda asing jarum pentul di bronkus kiri pada seorang anak per empuan umur 11 tahun. Pada kasus ini sesuai dengan laporan bahw a perempuan usia pert engahan berumur 8-35 t ahun yang ser ing melet akkan jar um pent ul diantara bibirnya sebelum memasang jilbabnya. Dari hasil penelit ian penyebab aspir asi benda asing t erbanyak akibat t er sedak dan bat uk (82% dan 80%)23.
Pasien saat it u t idak mer asakan sesak, nyer i menelan ser ta tidak ada t anda-t anda obst ruksi jalan nafas. Pada kasus ini, pasien datang ke IGD RSUP Dr .M.Djamil Padang masuk dalam fase asimptomatik, yait u fase dim ana pasien masih dalam keadaan umum yang baik. 2,6
Benda asing harus dibedakan berasal dar i or ganik at au anor ganik. Pada kasus ini pasien ber umur 11 t ahun, ter jadi aspir asi benda asing anorganik di bronkus ut ama kir i. Sesuai dengan hasil penelit ian dar i 35 orang seluruhnya per empuan, lokasi ter sering adalah bronkus utama kanan (32% ), bronkus ut am a kir i (23%) sert a t r akea (17%).22
Beber apa penelitian pada pasien anak-anak ber usia kurang dari 3 tahun, yang t idak dapat menjelaskan kejadian aw alnya dan or ang tua yang t idak tahu kejadiannya biasanya datang telah t erjadi komplikasi dan di diagnosis sebagai penyakit asma, infeksi salur an per nafasan atas, dan pneumonia. Pada kasus ini faktor kecer obohan mer upakan faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya aspir asi benda asing (jarum pent ul).4,16
Benda asing jarum pentul mudah di diagnosis dengan menggunakan r ontgen foto thor ak kar ena benda asing ber asal dari logam sehingga gambaran radiologi ber upa gambar an radioopaq. Pada pemer iksaan ront gen foto thor ak, benda asing tampak di bronkus kir i. Ini berbeda dengan laporan pada or ang dew asa yang cenderung ber ada pada bronkus ut ama kanan, karena sampai umur 15 t ahun sudut yang dibent uk bronkus dengan t rakea ant ar a kir i dan kanan hampir sama. Sehingga pada anak, frekuensi lokasi t er sangkut benda asing hampir sama kejadiannya antar a bronkus utama kanan dan kir i. Lokasi ter sangkutnya benda asing juga dipengaruhi posisi saat ter jadinya aspir asi. 8,13
Ront gen foto t hor ak ulang 1 jam sebelum tindakan bert ujuan untuk mengetahui perubahan letak benda asing. Benda asing (jarum pent ul) masih mungkin untuk ber pindah let ak kar ena ukurannya kecil ser ta permukaan yang licin. 14
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakult as Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr . M. Djam il Padang
8
pentul dapat m embahayakan mukosa bronkus at au dindingbr onkus. 16,22
Alasan m engapa digunakan bronkoskop kaku pada anak karena bronkoskop kaku dapat di lakukan hisapan (suct ion) jalan nafas yang lebih efisien untuk kasus-kasus per darahan masif dan t idak menghabiskan w aktu. 21,22
Dikutip dar i Nael Al-Sar r af 22 , fluoroskopi t elah berhasil dilakukan sebagai tambahan diagnosis pada kasus jar um pentul dengan lokasi yang lebih dist al. Beberapa penelitian yang berasal dar i 35 pasien, selur uhnya perempuan ber kisar r at a-rat a berusia 8-35 t ahun. 22
Jenis benda asing anorganik pada kasus ini dapat menyebabkan perfor asi jalan nafas. Tor akotom i dan bronkotomi dibut uhkan bila t er jadi kegagal an ekstr aksi br onkoskopi dan lokasi benda asing di daer ah dist al. Kasus benda asing yang pernah di laporkan, ant ar a l ain jarum, peniti, tutup pena, m ainan anak-anak. 16,22
Kesulit an saat ekst raksi pada pasien ini disebabkan edema pada mukosa br onkus karena ber ulang kali keluar masuknya br onkoskop kaku sehingga tr auma lebih ser ing terjadi. Ber at ringannya komplikasi dipengaruhi oleh peradangan yang sudah ada sebelumnya, ukur an bronkoskop yang digunakan dan tr auma yang t erjadi. Menur ut Lukomsky16 komplikasi tindakan br onkoskopi terbagi 2: a)Komplikasi minor berupa perlukaan mukosa faring, lar ingitis akut, hipoksia, perdar ahan sedang dan demam . b)Komplikasi mayor berupa t ension pneumothorak, perdar ahan hebat, hipoksia berat sampai kegagalan jantung. Pada pasien ini set elah dilakukan r ontgen foto thor ak pasca oper asi t idak dit emukan adanya komplikasi, baik yang tampak pada gambaran r adiologi, maupun dar i gejala klinis Dilakukan r ont gen foto thor ak ulang pasca oper asi juga untuk menilai lapisan sub mukosa yang longgar pada daer ah subglot is mem beri reaksi ter hadap tr auma kecil. 16
Daftar Pustaka :
1. P M St ell and B J Bickfor d, Anatomy of the lar ynx and tr acheobronchial t ree. In: Scott -Brown’s Disease of the Ear, Nose, and Thr oat 1984, ed. 4th, page 406-431.
2. Chevalier Jackson ,MD.,SCD.,LL.D.
Br onchoesophagology.in:Bronchoesophagology.Phyladelp hia and London 1958, page 5–34.
3. Rose M.Mohr ,M.D, For eign Body Tr acheobronchial t ree. Paparella shumr ick. In: Otolaryngology head and neck volume III 1998 , ed. 4th . page 2399-2424.
4. Leight on G.Siegel,M.D , Penyakit jalan nafas bagian bawah dan m ediast inum:pert imbangan Endoskopi. In: Adam boies higher buku ajar penyakit THT 1997 , edisi 6, page: 454-472.
5. Ravindhr a G.Elluru,Endoscopy of the pharynx and esophagus, in: Cummings otolar yngology Head & neck surger y1998, ed. 4th page 1825-1834.
6. Gibson SE. Aerodigestive Tr act For eign Body. In : Catton RT et al. Pr act ical Pediatr ic Ot olaryngology. Philadelphia: lippincott - Raven,1999:561-73
7. David E. Eibling, Management of int ract able aspir at ion. In: Byron J.Bailey & Jonas T.Johnson, Head & Neck Surger y otolaryngology 1998 ed. 4th . page 733-743.
8. Munt er DW. Foreign Bodies Tr achea. Diakses dari :
www .emedicine.com, last updat ed august 26, 2009 9. War shaw sky ME. For eign Body Aspir at ion. Diakses dari :
www .emedicine.com, last updat ed August 20, 2004
10. Chandra D, Samiadi D. Benda Asing pada Bronkus. Kumpulan Makalah seminar Pert emuan Ilmiah Tahunan PERHATI. Batu Malang, 1996 :515-201
11. Iskandar N. Ingest ed and inhaled for eign bodies .In Dr . Cipto Mangunkusumo Hospit al, Jakart a, Indonesia. Med J ORLI, 1994; 25: 311-8.
12. Junizaf MH. Benda Asing di Salur an Napas. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehat an THT-Kepala Leher, edisi kelima. Jakar t a : Balai Pener bit FKUI,2003: 246-55.
13. James B, Jr . Bronchoesofagology.In : Ballenger JJ, eds. Disease of t he Nose, Throat , Ear head and neck. 13th ed. Philadelphia: Lea&Febiger , 1985 : 1331-67.
14. Kaur K, Sonkhya N, Bapna AS. For eign bodies in the t r cheobronchial : a prospective st udy of fift y cases. Indian J of Otolar yngology, Head and Neck Surger y 2002; 54 (I): 30-4.
15. Friedman EM. Caustic ingest ion and foreign bodies in the aer odigest ive t ract. In : Bailey BJ, eds. Head and Neck Sur gery-Ot olaryngology, 3r d ed vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004, 200: 1157-66. 16. Mangape D, Asbudi. Bronkoskopi kaku. Dalam: Lokakar ya
Endoskopi, Ujungpandang. Desember 1987.
17. Cosal ID, Imr an Ali. Penggunaan bronkoskopi ser at optik dalam diagnosis dan pengobatan kelainan t rakeobronkial.
Dalam : Lokakarya Endoskopi, Ujungpandang. Desember 1987.
18. Manukbua Anton, Andilolo M. Bronkoskopi kaku ver sus bronkoskopi serat opt ik. Dalam : Lokakar ya Endoskopi, Ujungpandang. Desember 1987.
19. Tjandrasusilo Handoko. Bronkoskop ser at optik. Dalam : Lokakarya Endoskopi, Ujungpandang. Desember 1987. 20. Tandr a AH, Ramli M. Anest esia dan analgesia pada
t indakan endoskopi per or al. Dalam : Lokakar ya Endoskopi, Ujung pandang. Desem ber 1987.
21. Wachid Mochamad, Sisantoro. At elekt asis Menet ap Akibat Benda Asing Br onkus. Smf Ilmu Kesehat an Penyakit THT FK UNAIR . Sur abaya : Media perhat i. Vol 7; juni 2001. 22. Nael Al-Sar r af, Headscraf pin tr acheobronchial aspir at ion.
In:Int er act ive Car divascular and Thoraci c Sur gery (2009) 187-190
23. AK Ayed, Foreign body aspir at ion in childr en; diagnostic and t reatment. In: Pediat ric Sur gery Int. 2009 Vol.19 page:485-489.
