BENTUK DAN FORMAT PENJELASAN DAN KLARIFIKASI TERKAIT KETIDAKSESUAIAN DATA LOG BOOK PENANGKAPAN IKAN

(1)

LAMPIRAN X

PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 33 TAHUN 2021 TENTANG

LOG BOOK PENANGKAPAN IKAN, PEMANTAUAN DI ATAS KAPAL PENANGKAP IKAN DAN KAPAL

PENGANGKUT IKAN, INSPEKSI, PENGUJIAN, DAN PENANDAAN KAPAL PERIKANAN, DAN TATA KELOLA PENGAWAKAN KAPAL PERIKANAN

BENTUK DAN FORMAT

PENJELASAN DAN KLARIFIKASI TERKAIT KETIDAKSESUAIAN DATA LOG BOOK PENANGKAPAN IKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama nakhoda/nelayan :

Nama Kapal :

Alat Penangkapan Ikan : Tanda Pengenal Kapal :

Ukuran Kapal (GT) :

Tanggal Keberangkatan :

Tanggal Kedatangan :

Menyatakan bahwa adanya ketidaksesuaian atas data:

1 … 2 …

disebabkan:

Menggunakaan 2 API Melakukan transhipment

Menangkap di luar lokasi yang diizinkan Lainnya …

Demikian penjelasan dan klarifikasi ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan dalam proses persetujuan pembongkaran ikan hasil tangkapan. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa penjelasan dan klarifikasi ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

…, … 20 …

Nakhoda/nelayan

(…)

MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SAKTI WAHYU TRENGGONO

(2)

LAMPIRAN XI

LOG BOOK PENANGKAPAN IKAN, PEMANTAUAN DI ATAS KAPAL PENANGKAP IKAN DAN KAPAL PENGANGKUT IKAN, INSPEKSI, PENGUJIAN, DAN PENANDAAN KAPAL PERIKANAN, DAN TATA KELOLA PENGAWAKAN KAPAL PERIKANAN

BENTUK DAN FORMAT

SURAT PERSETUJUAN PEMBONGKARAN IKAN Nomor ………

Diberikan persetujuan untuk melakukan pembongkaran ikan hasil tangkapan kepada:

1. Nama nakhoda/nelayan :

2. Nama Kapal :

3. Alat Penangkapan Ikan : 4. Tanda Pengenal Kapal : 5. Ukuran Kapal (GT) : 6. Jam/No. urut bongkar :

…, … 20…

Otoritas di Pelabuhan Pangkalan atau Otoritas di Sentra Nelayan

(…)

Nakhoda/Nelayan

(…)

ttd.

(3)

LAMPIRAN XII

BENTUK DAN FORMAT

HASIL KLARIFIKASI LOG BOOK PENANGKAPAN IKAN

A. Identitas Kapal

1. Nama Nakhoda/nelayan :

2. Nama Kapal :

3. Alat Penangkapan Ikan : 4. Tanda Pengenal Kapal : 5. Ukuran Kapal (GT) : 6. Tanggal Keberangkatan : 7. Tanggal Kedatangan :

B. Hasil Klarifikasi Log Book Penangkapan Ikan

No Pemeriksaan Kesesuaian Kesesuaian Hasil

Klarifikasi 1 Koordinat Penangkapan Ikan

2 Jumlah dan jenis ikan yang didaratkan dengan yang dilaporkan

3 Ukuran Kapal Penangkap Ikan dengan jumlah hasil tangkapan

4 Daerah Penangkapan Ikan 5 Pelabuhan Pangkalan

6 Alat Penangkapan Ikan dan jenis ikan yang ditangkap

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

ttd.

SAKTI WAHYU TRENGGONO Otoritas di Pelabuhan

Pangkalan/Otoritas Di Sentra Nelayan

(…)

Nakhoda/nelayan (nama pemberi

klarifikasi)

(…)

(4)

LAMPIRAN XIII

BENTUK DAN FORMAT

PEMERIKSAAN LOG BOOK PENANGKAPAN IKAN YANG DISEDERHANAKAN

A. Identitas Kapal

1. Nama nakhoda/nelayan :

2. Nama Kapal :

3. Alat Penangkapan Ikan : 4. Tanda Pengenal Kapal : 5. Ukuran Kapal (GT) : 6. Tanggal Keberangkatan : 7. Tanggal Kedatangan :

B. Hasil Pemeriksaan Log Book Penangkapan Ikan

No Pemeriksaan Kesesuaian

1 kesesuaian antara alat penangkapan ikan yang digunakan dengan jenis ikan hasil tangkapan 2 kesesuaian hari melaut dan jumlah setting 3 kesesuaian lokasi penangkapan ikan

Berdasarkan hasil pemeriksaan direkomendasikan: *)

menyampaikan kepada Petugas Data Entry untuk dimasukan ke dalam SILOPI

Klarifikasi kepada nakhoda/nelayan

Keterangan:

1. Apabila hasil pemeriksaan log book penangkapan ikan sesuai maka disampaikan kepada Petugas Data Entry untuk dimasukan ke dalam SILOPI.

(5)

2. Apabila hasil verifikasi data log book penangkapan ikan tidak sesuai, maka dilakukan klarifikasi kepada nakhoda/nelayan untuk diperbaiki.

…, … 20 …

Syahbandar di Pelabuhan Perikanan/Petugas Log Book

Penangkapan Ikan

(…)

nakhoda/nelayan

(…)

ttd.

(6)

LAMPIRAN XIV

BENTUK DAN FORMAT

BERITA ACARA ALIH MUATAN

1. Di WPPNRI

Kapal Penangkap Ikan Kapal Pengangkut Ikan

Nama Kapal ... Nama Kapal ...

Radio Panggil ... Radio Panggil ...

Tanda Pengenal Kapal ... Tanda Pengenal Kapal ...

Nomor perizinan berusaha subsektor penangkapan ikan

... Nomor perizinan berusaha subsektor pengangkutan ikan

...

masa berlaku perizinan berusaha subsektor penangkapan ikan

… masa berlaku perizinan berusaha subsektor pengangkutan ikan

…

Nomor Pendaftaran RFMO

(kalau ada)

... Nomor Pendaftaran RFMO

(kalau ada)

...

Jenis Alat Penangkapan Ikan

...

Waktu Berangkat

.../.../...

(Tanggal/Bulan /Tahun)

Dari Pelabuhan ...

Waktu Kembali

.../.../...

(Tanggal/Bula n/Tahun)

PELAKSANAAN ALIH MUAT

Waktu Pelaksanaan .../.../.../... (Jam/Tanggal/Bulan/Tahun) Lokasi (koordinat) Lintang/Bujur Nomor WPPNRI: ...

Waktu Tiba di

Pelabuhan .../.../.../... (Jam/Tanggal/Bulan/Tahun)

(7)

Jenis dan berat ikan (kg) yang dipindahkan dari Kapal Penangkap Ikan ke Kapal Pengangkut Ikan dan yang didaratkan: … kg dengan rincian sebagai berikut:

Jenis Ikan (Nama Indonesia)

Penanganan Ikan/Berat (Kg)

Total (kg) Utuh Tanpa

Kepala Disiangi Fillet Lain-Lain (Sebutkan)

Total (kg)

Nakhoda Kapal Penangkap Ikan

(ttd.) Nama Lengkap

Nakhoda

Kapal Pengangkut Ikan (ttd.)

Nama lengkap

Pengesahan Kepala Pelabuhan Pangkalan Nama Pelabuhan, tanggal/bulan/tahun

Nama Pejabat

ttd.

SAKTI WAHYU TRENGGONO Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Hukum,

Tini Martini

Lembar Pengesahan Jabatan Paraf Koorfung PUU I

(8)

2. DI LAUT LEPAS

a. IOTC TRANSHIPMENT DECLARATION

(9)

b. CCSBT TRANSHIPMENT DECLARATION

(10)

c. WCPFC TRANSHIPMENT NOTIFICATION AND DECLARATION REPORT

(11)

d. IATTC TRANSHIPMENT DECLARATION

ttd.

(12)

LAMPIRAN XV

BENTUK DAN FORMAT

BORANG PEMANTAUAN PENANGKAPAN IKAN DAN PENGANGKUTAN IKAN

Lembar 1. Informasi Kapal Penangkap Ikan No. Seri:

Nama Kapal:¹⁾ Tanda Pengenal Kapal:²⁾

No. SIUP:⁴⁾ Call Sign :⁵⁾

No. Register RFMOs:⁶⁾ RFMOs:^7)*) / /

Tahun Pembangunan:⁸⁾ Bendera Kapal:⁹⁾ GT/HP:¹⁰⁾ /

Nama Nakhoda:¹¹⁾ Nama Fishing Master :¹²⁾

Nama Pemilik/Operator Kapal:¹³⁾

Pelabuhan Keberangkatan:¹⁴⁾ Tanggal Keberangkatan:¹⁵⁾ Panjang Kapal:¹⁸⁾ m

Pelabuhan Kedatangan:¹⁶⁾ Tanggal Kedatangan:¹⁷⁾ Lebar Kapal:¹⁹⁾ m

WNI: orangVMS:^{*) 21)} Y / T Kondisi VMS:²²⁾ Foto Kapal:^{*) 24)} Y / T WNA: orang Cara penanganan Pasca Panen:^{*) 23)} fresh / frozen Nomor Foto:²⁵⁾

API : ... API : ... API : ...

Ukuran mata pancing:^a) ……….. Panjang jaring : ... m Panjang tali ris atas : ... m Mata Pancing:^{*) b)} J / circle Lebar jaring : ... m Panjang tali ris bawah : ... m

Jumlah pancing per basket:^c) ……… Bahan jaring : ………

Jumlah basket:^d) ………. Tinggi jaring : ... cm

Panjang tali pelampung:^e) ... m : ... inch Panjang jaring : ... cm

Jumlah pelampung per basket:^f) …. : ... inch Sayap : ... inch

Panjang tali cabang:^g) ... m Jumlah pelampung : ... Badan : ... inch Jarak antar tali cabang:^h) ... m Jarak antar pelampung : ... cm Kantong : ... inch Jml tali cabang antar pelampung:ⁱ⁾ …Jumlah cincin : ... Panjang : ... m Kawat pancing (wire leader ):^{*) j)} Y / T Jarak antar cincin : ... cm Lebar : ... m

Tori Line :^{*) a)} Y / T Palka 1: Palka 4: Rumpon:*)

Line weighting:^{*) b)} Y / T Palka 2: Palka 5:

Dehooker :^{*) c)} Y / T Palka 3: Palka 6: Lampu : ... watt

Keterangan:*) Coret yang tidak perlu Y: ya / ada T: tidak / tidak ada Nama Pemantau : ...

Nomor Identitas Pemantau : ... Tanda Tangan : ...

WCPFC Perizinan Berusaha Subsektor Penangkapan Ikan/

Pengangkutan Ikan:³⁾

DESKRIPSI³²⁾

Ukuran Mata Jaring

Outerboard / Beam

ALAT BANTU PENANGKAPAN

IKAN³¹⁾

a. menetap permukaan b. menetap dasar c. hanyut Ukuran mata jaring

pada pukat cincin

Kantong Badan

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

BORANG PEMANTAUAN PENANGKAPAN IKAN DAN PENGANGKUTAN IKAN

Kelompok API 3 ²⁸⁾ : Jaring Tarik, Jaring Hela

Y / T ALAT MITIGASI PENANGKAPAN IKAN²⁹⁾

: ... inch Ukuran mata jaring pada

jaring insang

Turtle Excluder Device /

By-catch Excluder Device:^*)31)

KAPASITAS PALKA (ton)³⁰⁾ Jumlah

Awak Kapal Perikanan:

20)

DATA UMUM

ALAT PENANGKAPAN IKAN Kelompok API 1 ²⁶⁾ : Pancing Kelompok API 2 ²⁷⁾: Jaring Lingkar, Jaring

Angkat, Jaring Insang

IOTC CCSBT

LOGO KKP

(13)

Lembar 2.

Mulaiâ) Selesai^b) Mulaiâ) Selesai^b) Mulaiâ) Selesai^b) Waktu (pukul)³⁾

Lintang (dd-mm-ss)⁴⁾ Bujur (dd-mm-ss)⁵⁾ Kode Cuaca⁶⁾

Mulaiâ) Selesai^b) Mulaiâ) Selesai^b) Mulaiâ) Selesai^b) Waktu (pukul)⁷⁾

Lintang (dd-mm-ss)⁸⁾ Bujur (dd-mm-ss)⁹⁾ Kode Cuaca¹⁰⁾

Yellowfin Tuna Bigeye Tuna Skipjack Tuna Albacore

Nama Pemantau : ...

Berat Total (kg)^a) Tanggal / Bulan / Tahun Mulai Setting¹⁾

Hasil Tangkapan

Utama¹²⁾ Setting

Berat Total (kg)^a) Nomor Setting-Hauling²⁾

Hauling

Halaman .... dari .... halaman

Total ERS/ETP¹⁹⁾ Cucut dan

Pari¹⁴⁾

Total Hasil Tangkapan Utama¹³⁾

Total Cucut & Pari¹⁵⁾

Ikan Lainnya¹⁶⁾

Jumlah (ekor)^b) Rekapitulasi Hasil

Tangkapan - Kelompok API 1 dan 2

Total Ikan Lainnya¹⁷⁾

Hewan Laut Lain (ERS/ETP)¹⁸⁾

Wilayah Pengelolaan Perikanan¹¹⁾

Kode/Nama Dagang Jumlah

(ekor)^b)

Berat Total (kg)^a)

Jumlah (ekor)^b)

(14)

Lintang (dd-mm-ss) Bujur (dd-mm-ss) Waktu mulai towing (pukul)⁵⁾ Waktu selesai towing (pukul)⁶⁾

Lintang (dd-mm-ss) Bujur (dd-mm-ss)

Berat (kg) Berat (kg) Berat (kg) Berat (kg) Berat (kg) Berat (kg)

Gerot-gerot Peperek Tigawaja Beloso Mata besar Biji nangka

Ekor Ekor Ekor Ekor Ekor Ekor

Nama Pemantau : ...

Penyu Ular laut JUMLAH¹⁵⁾

Hasil Tangkapan Sampingan yang Dimanfaatkan¹⁶⁾ Posisi Geografis

Hauling⁸⁾

Wilayah Pengelolaan Perikanan (WPP)⁹⁾ Daerah Penangkapan Ikan (DPI)¹⁰⁾ Kedalaman perairan (meter)¹²⁾

Halaman .... dari .... halaman

JUMLAH¹⁹⁾

Spesies dalam Satu Ekologi (ERS)²⁰⁾ Kode/Nama Dagang¹³⁾

Udang / Ikan ¹⁴⁾

Hasil Tangkapan Sampingan yang

Dibuang¹⁸⁾

HASIL TANGKAPAN

JUMLAH¹⁷⁾

OPERASI PENANGKAPAN IKAN Tanggal/Bulan/Tahun¹⁾

Nomor Setting-Hauling²⁾ Waktu mulai Setting (pukul)³⁾

Kecepatan kapal saat towing (knot )¹¹⁾ Posisi Geografis

Setting⁴⁾

Waktu selesai hauling (pukul)⁷⁾

Lembar 3. Rekapitulasi Hasil Tangkapan - Kelompok API 3

(15)

Nomor Setting-Hauling :¹⁾ Nomor Ikan²⁾

Nomor Basket - Pancing³⁾ Lintang⁴⁾ (dd-mm-ss) Bujur⁵⁾ (dd-mm-ss) Jenis Ikan⁶⁾

Total^a)

Gilled & Gutted^b) Gonada^c) Total^a) Fork Length^b) Retain / Release / Discard⁹⁾ Kelamin (J/B)¹⁰⁾

Isi Perut (Ada/Kosong)¹¹⁾ TKG¹²⁾

Keterangan:

J = Jantan; B = Betina

Retain : disimpan, Release : dilepas dalam kondisi hidup, Discard : dibuang dalam kondisi mati/tidak utuh Catatan:¹³⁾

Nama Pemantau : ...

Berat (kg)⁷⁾

Panjang (cm)⁸⁾

Halaman .... dari .... halaman Lembar 4. Data Hasil Tangkapan per Individu - Kelompok API 1 dan 2

(16)

Nomor Setting-Hauling :¹⁾ Lama Towing :³⁾ menit

Tanggal Setting-Hauling :²⁾ Kedalaman Perairan:⁴⁾ meter

Pengambilan Contoh (Sampling ) 1 - Awal Tangkapan⁵⁾ Nomor Udang⁶⁾

Spesies/Jenis/Nama Dagang⁷⁾ Jenis Kelamin⁸⁾

Tingkat Kematangan Gonad⁹⁾ Panjang Total (mm)¹⁰⁾ Panjang Karapas (mm)¹¹⁾ Lebar Karapas (mm)¹²⁾ Berat (gram): HO / HL ¹³⁾

Pengambilan Contoh (Sampling ) 2 - Pertengahan Tangkapan¹⁴⁾ Nomor Udang¹⁵⁾

Tingkat Kematangan Gonad⁹⁾ Panjang Total (mm)¹⁰⁾ Panjang Karapas (mm)¹¹⁾ Lebar Karapas (mm)¹²⁾ Berat (gram): HO / HL ¹³⁾

Pengambilan Contoh (Sampling ) 3 - Akhir Tangkapan¹⁶⁾ Nomor Udang¹⁷⁾

Tingkat Kematangan Gonad⁹⁾ Panjang Total (mm)¹⁰⁾ Panjang Karapas (mm)¹¹⁾ Lebar Karapas (mm)¹²⁾ Berat (gram): HO / HL ¹³⁾ Keterangan:

Jumlah individu contoh (sample ) sebesar 5 % untuk setiap pengambilan awal, pertengahan, dan akhir.

Nama Pemantau : ...

Halaman .... dari .... halaman Lembar 5. Data Biologi Udang - Kelompok API 3

(17)

…………./ …………..

a b c d

H : HIDUP / SEHAT H5 : TERLUKA DAN TERKENA PANCING DIBAGIAN DALAM TUBUH

H1 : HIDUP TAPI SEPERTI TIDAK HIDUP (PINGSAN) M : MATI

H2 : HIDUP DAN SEHAT TAPI TERJERAT ALAT PENANGKAPAN IKAN M 1 : MATI DAN TERKENA PANCING DIBAGIAN LUAR TUBUH H3 : TERLUKA DAN TERJERAT ALAT PENANGKAPAN IKAN M 2 : MATI DAN TERKENA PANCING DIBAGIAN DALAM TUBUH H4 : TERLUKA DAN TERKENA PANCING DIBAGIAN LUAR TUBUH M 3 : MATI DAN TERJERAT ALAT PENANGKAPAN IKAN

Nomor Tanda^a) Tipe^b) Organisasi^c) Keterangan^d

P : SEMUA PAUS Brg : SEMUA BURUNG PT : PENYU TEMPAYAN PL : PENYU LEKANG LL : SEMUA LUMBA-LUMBA LAUT PB : PENYU BELIMBING PS : PENYU SISIK

C : SEMUA CUCUT/HIU PH : PENYU HIJAU PP : PENYU PIPIH

Pr : SEMUA PARI

Nomor Identitas Pemantau²⁾

Nama Kapal & Nomor Perizinan Berusaha Subsektor Penangkapan Ikan³⁾

Deskripsi Spesies¹⁸⁾ Kode Posisi Pancing (Lingkari)¹⁷⁾

Terkait di dalam Alat Pencernaan

Trip / Setting⁴⁾ Halaman⁵⁾

Tanggal⁶⁾ Waktu (pukul)⁷⁾ Lintang (dd-mm-ss)⁸⁾

(Circle / J) ^{*) 16)} Jenis Pancing

Y / T ^{*) a)} Punggung (Lateral Scutes)a)

Nomor^b)

Terkait di luar bagian tubuh Terjerat/terlilit senar pancing Terkait di dalam mulut

SPESIES LAIN

*Kode

Spesies¹²⁾ Jantan/Betina¹³⁾ Foto¹⁴⁾ Panjang (cm) Khusus untuk Hiu, Paus dan Lumba-lumba¹⁵⁾

Lembar 6. Spesies Terkait secara Ekologi (ERS) yang Tertangkap - Kelompok API 1 dan 2

…...dari…….

Halaman

Perut (Inframarginal Scutes)b) Kepala (Prefrontal Scales)c)

Bujur (dd-mm-ss)⁹⁾

IDENTIFIKASI SPESIES KHUSUS PENYU

Jumlah Sisik¹⁰⁾ Ukuran Panjang (cm)¹¹⁾

CCL (cm)^a) TTL (cm)^b) PTL (cm)^c) Nama Pemantau¹⁾

KONDISI

Deskripsi Kondisi^b)

*KODE SPESIES Pada Saat

Dilepas:²⁰⁾

Kode Kondisi^a)

KETERANGAN KODE KONDISI

Penanganan di atas kapal²¹⁾

TAG / TANDA²²⁾

Deskripsi Kondisi^b) Pada Saat

Tertangkap:¹⁹⁾

Kode Kondisi^a)

(18)

…………./ …………..

H : HIDUP / SEHAT H5 : TERLUKA DAN TERKENA PANCING DIBAGIAN DALAM TUBUH

H1 : HIDUP TAPI SEPERTI TIDAK HIDUP (PINGSAN) M : MATI

H2 : HIDUP DAN SEHAT TAPI TERJERAT ALAT PENANGKAPAN IKAN M 1 : MATI DAN TERKENA PANCING DIBAGIAN LUAR TUBUH H3 : TERLUKA DAN TERJERAT ALAT PENANGKAPAN IKAN M 2 : MATI DAN TERKENA PANCING DIBAGIAN DALAM TUBUH H4 : TERLUKA DAN TERKENA PANCING DIBAGIAN LUAR TUBUH M 3 : MATI DAN TERJERAT ALAT PENANGKAPAN IKAN

Nomor Tanda^a) Tipe^b) Organisasi^c) Keterangan^d)

P : SEMUA PAUS Brg : SEMUA BURUNG PT : PENYU TEMPAYAN PL : PENYU LEKANG LL : SEMUA LUMBA-LUMBA LAUT PB : PENYU BELIMBING PS : PENYU SISIK

C : SEMUA CUCUT/HIU PH : PENYU HIJAU PP : PENYU PIPIH

Pr : SEMUA PARI Penanganan di atas kapal:²¹⁾

TAG / TANDA²²⁾

*KODE SPESIES KONDISI

Pada saat Tertangkap¹⁹⁾

Kode Kondisi^a) Deskripsi Kondisi^b)

Pada saat Dilepas²⁰⁾

Kode Kondisi

KETERANGAN KODE KONDISI

Deskripsi Kondisi^b)

*Kode

Spesies¹²⁾ Jantan/Betina¹³⁾ Foto¹⁴⁾ Panjang (cm) Khusus untuk Hiu, Paus, dan Lumba-lumba¹⁵⁾ PTL (cm)^c)

Nomor^b)

Ukuran Mata Jaring (inch)¹⁶⁾

TED / BED¹⁷⁾ Deskripsi Spesies¹⁸⁾

( Y / T )

Y / T ^{*) a)}

Jumlah Sisik¹⁰⁾ Ukuran Panjang (cm)¹¹⁾

SPESIES LAIN

Punggung (Lateral Scutes)a) Perut (Inframarginal Scutes)b) Kepala (Prefrontal Scales)c) CCL (cm)^a) TTL (cm)^b)

Lembar 7. Spesies Terkait secara Ekologi (ERS) yang Tertangkap - Kelompok API 3

KHUSUS PENYU

Trip / Setting⁴⁾ Halaman⁵⁾

…...dari…….

halaman

Tanggal⁶⁾ Waktu (pukul)⁷⁾

Nama Pemantau¹⁾ Nomor Identitas Pemantau²⁾

Nama Kapal & Nomor Perizinan Berusaha Subsektor Penangkapan Ikan³⁾

Lintang (dd-mm-ss)⁸⁾ Bujur (dd-mm-ss)⁹⁾

IDENTIFIKASI SPESIES

(19)

Nama Kapal:^a) Nama Kapal:^a)

Nama Nakhoda:^b) Nama Nakhoda:^b)

Bendera Kapal:^c) Bendera:^c)

Tanda Pengenal Kapal:^e) Tanda Pengenal Kapal:^e)

RFMOs:^{*) f)} WCPFC / IOTC / CCSBT RFMOs:^{*) f)} WCPFC / IOTC / CCSBT No. Register RFMOs:^g) No. Register RFMOs:^g)

Foto Lambung Kapal:^{*) h)} Y / T No. Foto:ⁱ⁾ Foto Lambung Kapal:^{*) h)} Y / T No. Foto:ⁱ⁾

Tanggal:^a) (hari-bulan-tahun)

Lintang (dd-mm-ss):^c) LU / LS^*)

Pukul:^b) Bujur (dd-mm-ss):^d) BT

Keterangan: ⁵⁾Tipe Produk:

*) Coret yang tidak perlu a. Utuh (whole )

Y : ya / ada b. Tubuh tanpa isi perut (gutted ) T : tidak / tidak ada c. Tubuh tanpa kepala (headed )

d. Potongan tubuh (filleted )

Nama Pemantau : …...

Nomor Identitas Pemantau : …... Tanda Tangan : ...

Nomor Perizinan Berusaha Subsektor Penangkapan Ikan:^d)

Nomor Perizinan Berusaha Subsektor Pengangkutan Ikan:^d)

TOTAL⁷⁾

Waktu dan Lokasi Alih Muatan Ikan³⁾

Tipe Berat Tipe Berat Tipe Berat

Produk⁵⁾ (kg)⁶⁾ Produk⁵⁾ (kg)⁶⁾

Kode Dagang⁴⁾ Produk⁵⁾ (kg)⁶⁾

Lembar 8. Alih Muatan Ikan di Laut Halaman .... dari .... Halaman Kapal Penangkapan Ikan¹⁾ Kapal Pengangkutan Ikan²⁾

Spesies/ Tipe Berat Tipe Berat

Produk⁵⁾ (kg)⁶⁾ Produk⁵⁾ (kg)⁶⁾

ttd.

(20)

LAMPIRAN XVI

SPESIFIKASI KAMERA PEMANTAU

No. Rincian Spesifikasi Minimal

1 Jenis Kamera Water proof, infrared, GPS built in 2 Resolusi Kamera Full HD 1080 – 12 MP

3 Memori 1 TB (disesuaikan lama trip penangkapan ikan) 4 Sumber Daya Batterai, Panel Surya, atau Listrik Kapal

(disesuaikan spesifikasi dan ukuran kapal) 5 Pemasangan Kamera Statis

6 Pengoperasian

Kamera Mengambil gambar 24 jam

7 Muatan Data

Foto/Video hasil penangkapan, Koordinat (bujur dan lintang), waktu (jam, hari, tanggal, bulan, tahun).

8 Aplikasi Pengolahan Data

Mampu mengukur kecepatan (speed), arah (course) gambar kapal penangkap ikan, waktu penangkapan, jumlah dan jenis ikan yang ditangkap, berat ikan, lokasi setting-hauling.

ttd.

(21)

LAMPIRAN XVII

BENTUK DAN FORMAT

PERMOHONAN PENEMPATAN PEMANTAU DI ATAS KAPAL

(Kop Instansi Pemohon)

Nomor : (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) Hal : Permohonan Penempatan Pemantau di atas Kapal

Lampiran : Satu berkas

Yth.

Direktur Jenderal Perikanan Tangkap

cq. Direktur Pengelolaan Sumber Daya Ikan di –

Tempat

Dalam rangka pelaksanaan alih muatan hasil tangkapan (transhipment)/sertifikasi dalam rangka perbaikan sistem pengelolaan perikanan/lainnya …, bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan penempatan Petugas Pemantau di atas Kapal, dengan rincian sebagai berikut:

Nama Kapal : …

Tanda Pengenal Kapal : … Nomor Perizinanan

Berusaha Subsektor Penangkapan

: …

(22)

Ikan/Pengangkutan Ikan

Tipe/Jenis Kapal : Kapal Pengangkut/Kapal Penangkap Ikan^* Alat Penangkapan Ikan : Jenis Alat Penangkapan Ikan sesuai Izin Nama Pemilik /Operator

Kapal

: …

Rencana Keberangkatan : … , … Estimasi Lama Trip : … Hari

Demikian kami sampaikan surat permohonan ini, untuk koordinasi lebih lanjut diharapkan dapat menghubungi Sdr/i … melalui (Nomor Telepon).

Atas perhatian dan perkenan Bapak, kami mengucapkan terima kasih.

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

Pemilik/Operator Kapal

(Ditandatangani dan stempel)

(Nama Lengkap)

ttd.

(23)

LAMPIRAN XVIII

BENTUK DAN FORMAT

BERITA ACARA PEMINDAHAN AWAK KAPAL PERIKANAN/PEMANTAU DI ATAS KAPAL/PESERTA DIDIK

BERITA ACARA PEMINDAHAN AWAK KAPAL PERIKANAN/PEMANTAU DI ATAS KAPAL/PESERTA DIDIK *

Pada hari ini, ________ tanggal ____bulan___________ tahun_______, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ________________________

Jabatan : Nakhoda

Nama Kapal : KM. ____________________, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : ___________________________

Jabatan : Nakhoda

Nama Kapal : KM. ____________________, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,

telah melakukan pemindahan Awak Kapal Perikanan/Pemantau di atas Kapal/Peserta Didik* sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN** PELABUHAN KEBERANGKATAN

RENCANA PELABUHAN

TUJUAN

KONDISI (SEHAT/SAKIT)

ALASAN PEMINDAHAN

1.

2.

3.

dst.

(24)

Demikian Berita Acara Pemindahan Awak Kapal Perikanan/Pemantau di atas Kapal/Peserta Didik* ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk diserahkan oleh PARA PIHAK kepada otoritas di pelabuhan tujuan atau sentra nelayan, Syahbandar di Pelabuhan Perikanan, atau Syahbandar.

PARA PIHAK PIHAK KESATU

( )

PIHAK KEDUA

( )

Keterangan:

* coret yang tidak perlu

** diisi Awak Kapal Perikanan, Pemantau di atas Kapal, atau Peserta Didik

ttd.

(25)

LAMPIRAN XIX

BENTUK DAN FORMAT

PERSETUJUAN PENGADAAN KAPAL PERIKANAN

LOGO

PERSETUJUAN PENGADAAN KAPAL PERIKANAN Nomor ...

Dasar : 1. Undang Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan jo.

Undang Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang Perubahan atas Undang Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan;

2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Kelautan dan Perikanan;

5. Surat Izin Usaha Perikanan Nomor … 6. Surat Permohonan Sdr./Sdri. …

MEMBERIKAN PERSETUJUAN PENGADAAN KAPAL PERIKANAN (PEMBANGUNAN DALAM NEGERI):

Kepada:

1. Nama Perusahaan/Perorangan :

2. Alamat :

Dengan ketentuan teknis :

1. Nama Kapal :

2. Tipe/Jenis Kapal : 3. Alat Penangkapan Ikan*⁾ : 4. Bahan Utama Kapal : 5. Ukuran Kapal (GT) :

KOP INSTANSI

(26)

6. Lokasi Galangan : Ketentuan lain:

1. PPKP tidak berlaku apabila dokumen yang digunakan sebagai dasar penerbitan PPKP ini dinyatakan batal atau tidak sah oleh instansi yang berwenang;

2. PPKP ini mulai berlaku pada tanggal diterbitkan.

Diterbitkan di Pada tanggal

a.n. Direktur Jenderal Perikanan Tangkap Direktur Kapal Perikanan dan

Alat Penangkapan Ikan

… (nama lengkap) NIP. …

Tembusan Yth.:

1. Direktur Jenderal Perikanan Tangkap

2. Direktur Jenderal Pengawasan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan

*⁾untuk Kapal Penangkap Ikan

(27)

LOGO

PERSETUJUAN PENGADAAN KAPAL PERIKANAN Nomor …

Dasar : 1. Undang Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan jo. Undang Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang Perubahan atas Undang Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan;

7. Rekomendasi Kementerian Perindustrian Nomor …

MEMBERIKAN PERSETUJUAN PENGADAAN KAPAL PERIKANAN (PEMBANGUNAN LUAR NEGERI):

Kepada:

2. Alamat :

1. Nama Kapal :

2. Tipe/Jenis Kapal : 3. Alat Penangkapan Ikan*⁾ : 4. Bahan Utama Kapal : 5. Ukuran Kapal (GT) : 6. Nama dan Lokasi Galangan : Ketentuan lain:

Tembusan Yth.:

KOP INSTANSI

(28)

LOGO

MEMBERIKAN PERSETUJUAN PENGADAAN KAPAL PERIKANAN (MODIFIKASI DI DALAM NEGERI):

Kepada:

2. Alamat :

1. Nama Kapal :

2. Tipe/Jenis Kapal :

3. Alat Penangkapan Ikan*⁾ :

4. Bahan Utama Kapal :

5. Ukuran Kapal (GT) :

6. Nama dan Lokasi Galangan :

7. Jenis Modifikasi :

Ketentuan lain:

Tembusan Yth.:

KOP INSTANSI

(29)

LOGO

MEMBERIKAN PERSETUJUAN PENGADAAN KAPAL PERIKANAN (MODIFIKASI DI LUAR NEGERI):

Kepada:

2. Alamat :

1. Nama Kapal :

2. Tipe/Jenis Kapal :

3. Alat Penangkapan Ikan*⁾ :

4. Bahan Utama Kapal :

5. Ukuran Kapal (GT) :

6. Nama dan Lokasi Galangan :

7. Jenis Modifikasi :

Ketentuan lain:

Tembusan Yth.:

KOP INSTANSI

(30)

LOGO

PERSETUJUAN PENGADAAN KAPAL PERIKANAN NOMOR:

7. Rekomendasi Kementerian Perindustrian Nomor ….

MEMBERIKAN PERSETUJUAN PENGADAAN KAPAL PERIKANAN (IMPOR):

Kepada:

2. Alamat :

1. Nama Kapal :

2. Negara Asal :

3. Tahun Pembangunan : 4. Tipe/Jenis Kapal : 5. Alat Penangkapan Ikan*⁾ : 6. Bahan Utama Kapal : 7. Ukuran Kapal (GT) : 8. Nama dan Lokasi Galangan : Ketentuan lain:

Tembusan Yth.:

ttd.

SAKTI WAHYU TRENGGONO KOP INSTANSI

(31)

LAMPIRAN XX

BENTUK DAN FORMAT

SURAT PEMBERITAHUAN SIAP DILAKUKAN INSPEKSI

…, … … …

Nomor : Kepada Yth.

Perihal Lampiran

: :

Pemberitahuan

Kesiapan Inspeksi Kapal Satu berkas

Cq. Direktur Kapal Perikanan dan Alat Penangkapan Ikan

di

Tempat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …

Jabatan : …

Nomor & Tanggal SIUP : …

Alamat : …

Nomor Telepon/HP : …

Email : …

Dengan ini menyampaikan informasi bahwa kapal kami

Nama Kapal : …

Nomor PPKP : …

Ukuran Kapal (GT) : … Tipe/JenisKapal : …

Bahan Kapal : …

Alat Penangkapan Ikan^*) : …

telah siap untuk dilakukan inspeksi TAHAP PERTAMA/TAHAP KEDUA dalam rangka PEMBANGUNAN/MODIFIKASI di

Lokasi : … Waktu : …

(32)

Bersama ini kami menyatakan:

1. Bertanggung jawab atas kebenaran data, informasi, dan keabsahan dokumen yang kami sampaikan dalam seluruh rangkaian proses inspeksi, yaitu sejak pemberitahuan ini, pelaksanaan inspeksi dan dalam laporan inspeksi.

2. Dalam hal dikemudian hari ditemukan bahwa data, informasi, dan dokumen yang disampaikan tidak benar dan/atau tidak absah, maka seluruh akibat/implikasi dari hal tersebut menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Pemohon

(Meterai)

…

ttd.

(33)

LAMPIRAN XXI

PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN

REPUBLIK INDONESIA NOMOR 33 TAHUN 2021 TENTANG

BENTUK DAN FORMAT

BERITA ACARA INSPEKSI KAPAL PERIKANAN A. Berita Acara Inspeksi Kapal Perikanan (Pembangunan)

Berita Acara Inspeksi Kapal Perikanan Nomor ………

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa telah dilakukan inspeksi terhadap kapal berikut:

Nama Kapal No Register Kapal Perikanan

Pelabuhan

Pendaftaran Tonase Kotor

… - … …

sesuai Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor … tentang … Meliputi pemeriksaan:

1. gambar rancang bangun;

2. material;

3. peletakan lunas;

4. konstruksi Kapal;

5. permesinan; dan 6. perlengkapan Kapal.

…, tanggal …

[Nama Petugas Pemeriksa Kelaikan Kapal Perikanan]

(34)

B. Berita Acara Inspeksi Kapal Perikanan (Modifikasi)

Berita Acara Inspeksi Kapal Perikanan No …

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa telah dilakukan inspeksi terhadap kapal berikut:

Nama Kapal No Register Kapal Perikanan

Pelabuhan Pendaftaran

Tonase Kotor

… … … …

sesuai Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor … tentang … Meliputi pemeriksaan:

1. gambar rancang bangun;

2. konstruksi Kapal;

3. permesinan; dan 4. perlengkapan Kapal.

…, tanggal, …

ttd.

(35)

LAMPIRAN XXII

BENTUK DAN FORMAT

DAFTAR UKUR DAN SURAT UKUR KAPAL PERIKANAN DALAM NEGERI A. Daftar Ukur Kapal Perikanan Dalam Negeri

(36)

Panjang (m) Lebar (m) Dalam (m) Volume (mᶾ)

V = A + B

LWL : m

96% LWL : m

LPP : m

Keterangan

*) Coret yang tidak perlu

TONASE BERSIH (NT)

Rumus NT = 0.30 x GT

NT = 0.30 x

NT tidak boleh kurang dari 0.30 GT

Tanda selar : GT. … Dipasang pada …

V = … mᶾ Rumus : GT = 0.25 x V Dimana :

A = Volume ruangan di bawah geladak atas B = Volume ruangan pada bangunan-bangunan di atas geladak atas berukuran masing-masing tidak kurang dari 1 m3

GT =

GT = TONASE KOTOR (GT)

Tinggi (m)

JUMLAH RISALAH

A. VOLUME RUANGAN DI BAWAH GELADAK ATAS Faktor *)

0.50 / 0.70 / 0.85

B. VOLUME RUANGAN PADA BANGUNAN-BANGUNAN DI ATAS GELADAK

(37)

B. Surat Ukur Kapal Perikanan dalam Negeri

(38)

ttd.

(39)

LAMPIRAN XXIII

BENTUK DAN FORMAT

SURAT PEMBERITAHUAN SIAP DILAKUKAN PENGUJIAN

…, … … …

Nomor : Kepada Yth.

Perihal

Lampiran :

:

Pemberitahuan Kesiapan Pengujian Kapal

Satu berkas

Cq. Direktur Kapal Perikanan dan Alat Penangkapan Ikan

Di

Tempat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …

Jabatan : …

No. & Tanggal SIUP : …

Alamat : …

Nomor Telepon/HP : …

Email : …

Dengan ini menyampaikan informasi bahwa kapal kami

Nama Kapal : …

Ukuran Kapal (GT) : …

Tipe/Jenis Kapal : …

Bahan Kapal : …

Alat Penangkapan Ikan : …

telah siap untuk dilakukan PENGUJIAN dalam rangka PEMBANGUNAN/MODIFIKASI di

Lokasi : … Waktu : …

KOP PERUSAHAAN

(40)

Bersama ini kami menyatakan:

1. Bertanggung jawab atas kebenaran data, informasi dan keabsahan dokumen yang kami sampaikan dalam seluruh rangkaian proses pengujian, yaitu sejak pemberitahuan ini, pelaksanaan pengujian dan dalam laporan pengujian.

2. Dalam hal dikemudian hari ditemukan bahwa data, informasi dan dokumen yang disampaikan tidak benar dan/atau tidak absah, maka seluruh akibat/implikasi dari hal tersebut menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon

(Meterai)

…

ttd.

(41)

LAMPIRAN XXIV

BENTUK DAN FORMAT

BERITA ACARA PENGUJIAN KAPAL PERIKANAN Nomor …

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa telah dilakukan pengujian terhadap kapal berikut:

Nama Kapal No. Register Kapal

Perikanan Pelabuhan

Pendaftaran Tonase Kotor

… … … …

sesuai Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor … tentang … Dengan hasil pengujian meliputi:

1. Uji Kemiringan;

2. Uji Coba Berlayar;

3. Uji Coba Penangkapan; dan 4. Uji Ruang Penyimpanan.

Dokumen Hasil Pengujian sebagaimana terlampir.

…, tanggal, …

ttd.

(42)

LAMPIRAN XXV

BENTUK DAN FORMAT

SERTIFIKAT KELAIKAN KAPAL PERIKANAN

ttd.