ANALISIS DAN PERANCANGAN DESAIN FORMULIR EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN
RAWAT INAP DI RSUD KOTA SEMARANG TAHUN 2015
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun guna memenuhi salah satu ayarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd, Pk) dari Program Studi DIII RMIK
Oleh :
IKA DIAN PRATIWI D22.2012.01247
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG
2015
HALAMAN HAK CIPTA
©2015
Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah Ada Pada Peneliti
HALAMAN PERSEMBAHAN
“....kaki yang akan berjalan jauh, tangan yang akan berbuat lebih banyak, mata yang akan menatap lebih lama, leher yang akan lebih sering melihat keatas, lapisan tekad yang seribu kali lebih keras dari baja dan hati yang akan yang
bekerja lebih keras, serta mulut yang akan selalu berdoa....”- 5cm.
RIWAYAT HIDUP
Nama : Ika Dian Pratiwi
Tempat & Tnggal Lahir : Boyolali, 15 Kotober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Karang kepoh RT 01/02, Karanggede,
Boyolali
Riwayat Pendidikan :
1. MI Al Ma’arif Karangkepoh tahun 2000 – 2006 2. SMPN 01 Karanggede tahun 2006 – 2009 3. SMAN 01 Klego tahun 2009 – 2012
4. Program Studi D-III RMIK Fakultas Kesehatan Universitan Dian Nuswantoro Semarang 2012 - 2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penilis dapat menyelesaikan penyusunan ini Karya Tulis Ilmiah (KTI) dengan judul Analisis dan Perancangan Desain Formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Semarang Tahun 2015. Adapun tujuan penyusunan KTI ini adalah sebagai salah satu syarat menyelesaikan Program Studi Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitan Dain Nuswantoro Semarang.
Penulis sangat menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini banyak kekeliruan dan kekurangan , oleh sebab itu kami mengharap kritik dan saran dari pembimbing yang bersifat konstruktif (membangun) demi kesempurnaan penyusunan KTI ini.
Penulis KTI ini tidak dapat terlaksana dengan baik tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak. Oleh kerena itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan banyak terima kasih yang tak terhingga kepada :
1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom, Selaku Rektor Universitas Dain Nuswantoro Semarang.
2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes Selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
3. dr.Susi Herawati,M.Kes, selaku Direktur RSUD Kota Semarang.
4. Eti Rimawati, M.kes selaku sekertaris Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
5. Arif Kurniadi, M.Kom selaku Kaprogdi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
6. Retno Astui Setijaningsih, SS,MM selaku dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah yang telah banyak memberi arahan dan bimbingan hingga penulis bisa menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik.
7. Kriswiharsi Kun Saptorini, SKM, M.Kes selaku Dosen Reviewer Dalam Penyusunan KTI.
8. dr. Ariyanto Budiarto selaku KA instalasi Rekam Medis di RSUD Kota Semarang.
9. Nur Rochman Prasetya Widodo selaku Koordinator Rekam Medis di RSUD Kota Semarang.
10. Segenap staf dan Karyawan Rekam Medis RSUD Kota Semarang.
Semarang, 31 Juli 2015
Peneliti
Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2015 ABSTRAK
ANALISIS DAN PERANCANGAN DESAIN FORMULIR EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN RAWAT INAP DI RSUD KOTA SEMARANG TAHUN 2015
IKA DIAN PRATIWI
Berdasarkan survei awal di RSUD Kota Semarang, bahwa sudah dilaksanakan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien. Akan tetapi belum terdapat rancangan formulir edukasi terintegrasi pasien rawat inap, Sehubungan akan dilakukan akreditasi di RSUD Kota Semarang, maka formulir edukasi terintegrasi pasien rawat inap dibuat pada tanggal 1 April tahun 2015.
Penelitin ini bertujuan untuk menganalisis dan merancang desain formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Semarang tahun 2015.
Jenis metode yang digunakan dalam pengumpulan data ini adalah metode deskriptif dengan pendekatan cross-sectional, menggunakan instrumen pedoman observasi dan angket. Objek penelitian dari penelitian ini adalah formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Semarang Tahun 2015. Subjek penelitian ini adalah 5 dokter rawat inap dan 5 perawat rawat inap.
Berdasarkan hasil penelitian pada formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Semarang tahun 2015 terhadap 3 aspek aspek fisik yaitu bahan yang digunakan adalah kertas HVS 70 gram, bentuk persegi panjang, warna kertas yang digunakan putih dengan tinta hitam. Aspek anatomik formulir tidak memiliki nomor edisi karena belum pernah direvisi.
Introduction ditunjukan oleh judul formulir. Instruction tidak terdapat instruksi dalam pengisian formulir berdasarkan hasil wawancara dan observasi perlu ditambahkan instruksi adanya perubahan pada margin. Aspek isi kelengkapan butir data terdiri dari data identitas pasien dan data klinis pasien.
Berdasarkan hasil penelitian dapat disarankan bahwa pada aspek fisik sudah sesuai teori. Aspek anatomik perlu adanya instruksi dalam pengisian formulir, margin yang sesuai. Pada aspek isi kelengkapan identitas pasien perlu penambahan alamat. Pada bagian penutup perlu ditambahkanya nama terang pada kolom tanda tangan penaggung jawab.
Kata Kunci : Desain Formulir, edukasi terintegrasi, pasien rawat inap.
Kepustakaan : 15 (1993-2012)
ProgramD-III Study of Medical Records and Health Information Faculty of Health Dian University Nuswantoro Semarang 2015 ABSTRACT
Analysis and design form design education integrated inpatients at rsud city of semarang the year 2015
IKA DIAN PRATIWI
Based on a survey early at rsud city of semarang, that was already carried out education to the patient and family patient would but there has never been any form design education integrated inpatients, with respect will be conducted of accreditation at rsud city of semarang, then form integrated education inpatients at made on the 1st april 2015.Penelitin aims to analyze and design form design education integrated inpatients at rsudsemarang city 2015.
A kind of data collection methods used in this is descriptive method of cross-sectional with the approach, using the instruments and guidelines observation poll .The object of research of this research is a form of integrated education city hospital in-patient in semarang 2015 .The subject of this research is in-patient five doctors and nurses in-patient 5 .
Based on the results of research on a form of integrated education in- patient hospital in semarang city 2015 to three aspects of the physical aspects which is material used paper is hvs 70 grams , a rectangular form , the color of paper used white with black ink . Anatomik aspects of form does not have number edition because has never been revised .Introduction to be demonstrated by the title of form. Instruction there is no instruction in fill forms according to the interviews and observation required to be added the change in instruction on the margin. The completeness of the aspect of the contents of the grains of data consists of identity data patient and clinical data patients.
Based on research results can be suggested that in the physical aspects already in accordance with the theory. With complete identity of the patients have the address. At name need to incracing responsible person of signature in column.
Keyword : Design form, Form integrated education integrated inpatients.
Bibliographical : 15 (1993-2012)
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ... i
Halaman Hak Cipta ... ii
Halaman Persetujuan ... iii
Halaman Pengesahan ... iv
Halaman Persembahan ... v
Halaman Riwayat Hidup ... vii
Kata Pengantar ... viii
Abstrak ... x
Daftar Isi ... xi
Daftar Lampiran ... xii
BAB I: PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
B. Rumusan Masalah ... 4
C. Tujuan Penelitian ... 4
D. Manfaat Penalitian ... 5
E. Lingkup Penelitian ... 5
F. Keaslian Penelitian ... 7
BAB II: TINJAUAN PUSTAKA ... 9
A. Rekam Medis ... 9
B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis .. ... 10
C. Kelengkapan Data DRM ... 12
D. Peran Desain Formulir Terkait Dengan Kelengkapan DRM ... 13
E. Peran Petugas Assembling Dalam Desain Formulir ... 14
F. Kebijakan Rumah Sakit ... 14
G. Standar Prosedur Oprasional (SPO) ... 14
H. Desain Formulir Rekam Medis ... 15
I. Formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap ... 17
J. Subjektif, Objektif, Assesment, Plan (SOAP) ... 19
K. Pendekatan Dalam Desain Formulir Rekam Medis ... 20
L. Integrasi ... 24
M. Pertimbangan Khusus dalam Mendesain Formulir ... 24
N. Kemudahan Bagi Pengguna Formulir ... 29
O. Kelengkapan Data Atau Informasi Medis ... 30
P. Kerangka Teori ... 31
Q. Kerangka Konsep ... 32
BAB III : METODE PENELITIAN ... 33
A. Jenis Penelitian ... 33
B. Variabel Penelitian ... 33
C. Definisi Operasional ... 34
D. Objek dan Subjek Penalitian ... 35
E. Instrumen Penalitian ... 35
F. Sumber Data ... 36
G. Pengolahan Data ... 37
H. Analisis Data ... 37
BAB IV : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN ... 38
A. Gambaran Umum RSUD Kota Semarang ... 38
B. Hasil Observasi Desain Formulir ... 50
C. Hasil Penelitian ... 52
D. Pembahasan ... 61
BAB IV : PENUTUP ... 75
A. Simpulan ... 75
B. Saran ... 77
DAFTAR PUSTAKA ... 79
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian
Tabel 3.1 Definisi Operasional
Tabel 4.1 Desain Formulir Ditinjau dari Aspek Fisik
Tabel 4.2 Desain Formulir Ditinjau dari Aspek Anatomik
Tabel 4.3 Desain Formulir Ditinjau dari Aspek Isi
Tabel 4.4 Kebutuhan Dokter terhadap Aspek Fisik Formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap
Tabel 4.5 Kebutuhan Perawat terhadap Aspek Fisik Formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap
Tabel 4.6 Kebutuhan Dokter terhadap Aspek Anatomik Formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap
Tabel 4.7 Kebutuhan Perawat terhadap Aspek Anatomik Formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap
Tabel 4.8 Kebutuhan Dokter terhadap Aspek Isi Formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap
Tabel 4.9 Kebutuhan Perawat terhadap Aspek Isi Formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap
DAFTAR LAMPIRAN
1. Surat Izin Penelitian
2. Surat Balasan Izin Penelitian
3. Struktur Orgnanisasi RSUD Kota Semarang 4. Srtuktur Organisasi Unit Rekam Medis 5. Desain Formulir
DAFTAR SINGKATAN
DRM (Dokumen Rekam Medis)
RSUD (Rumah Sakit Umum Daerah)
KUBI (Kamus Umum Bahasa Indonesia)
SPO (Standar Prosedur Oprasional)
SOMR (Souce Oriented Medical Record )
POMR (Problem Oriented Medical Record)
IMR (Intregited Medical Record )
OCR (Optical Character Recogniting)
TPPRJ (Tempat Pendaftaran Rawat Jalan)
TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap)
TPPGD (Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat)
DRM (Dokumen Rekam Medis)
BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)
TDF (Terminal Digit Filing)
DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)
PPJP (Perawat Penanggug Jawab Pasien)
RM (Rekam Medis)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah institusi kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.(1) Agar dapat dilakukan pelayanan yang maksimal, maka setiap sarana pelayanan kesehatan terutama rumah sakit hendaknya menyelenggarakan Rekam Medis. Seperti yang diatur dalam Permenkes RI No.269/Menkes/Per/III/2008 menerapkan bahwa setiap penyelenggaraan pelayanan kesehatan harus dibuatkan rekam medis yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Bukti yang sah dari pelayanan kesehatan adalah DRM. Oleh karena itu, DRM harus disimpan dengan baik agar kerahasiaannya dapat terjaga dengan baik.
Rekam medis memiliki peran sebagai sumber informasi bagi pasien maupun pihak rumah sakit yang harus mendokumentasikan data pelayanan dan data identitas pasien secara lengkap, jelas, tertulis, atau elektronik.
Rekam medis harus dibuat segera setelah pasien menerima pelayanan agar keakuratan data terjaga dan kesinambungan informasi terjamin. Setiap melakukan pencatatan, harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Jika terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada dokumen medis, maka boleh dilakukan adanya koreksi yaitu dengan
mencoret yang salah dan memberi paraf / tanda tangan pada catatan yang sudah dibetulkan.
Pelayanan tersebut di atas dicatat dalam rekam medis mulai identitas pasien sampai pelayanan yang diberikan dan merupakan sumber informasi bagi pihak rumah sakit. Kebutuhan akan informasi sangatlah penting dalam proses administrasi kesehatan baik dalam pengambilan keputusan, perencanaan, analisis situasi, pengawasan, dan pengendalian atau evaluasi bidang kesehatan. (2) Dokumen rekam medis yang baik adalah dokumen yang berisi informasi medis yang lengkap dan jelas.
Informasi adalah data yang telah diproses ke dalam suatu bentuk yang mempunyai arti bagi penerima dan mempunyai nilai nyata untuk keputusan saat ini atau keputusan mendatang. Sejalan dengan itu maka parameter untuk menentukan mutu pelayanan medis di rumah sakit adalah berasal dari data primer atau informasi dari dokumentasi rekam medis.(2) Salah satu upaya menjaga mutu pelayanan rekam medis adalah ketersediaan formulir-formulir dalam pelayanan pasien.
Formulir rekam medis yang dirancang dan digunakan harus sesuai dengan tujuan formulir tersebut. Formulir rekam medis dibedakan antara formulir aktif dan formulir in-aktif, oleh karena itu bahan atau kertas yang digunakan sebaiknya memperhitungkan ketebalan kertas, sehingga tidak terjadi kerusakan formulir. Penggunaan tinta harus yang berkualitas yaitu dengan tinta yang tidak mudah luntur bila terkena air, atau karena udara yang lembab. Oleh karena itu dalam perancangan dan pembuatan formulir harus dilakukan dengan teliti dan benar. (3)
Formulir edukasi terintegrasi pasien rawat inap adalah pendidikan pasien dan keluarga mengenai pengetahuan yang diperlukan oleh pasien dan keluarga selama proses asuhan maupun pengetahuan yang dibutuhkan setelah pasien dipulangkan ke pelayanan kesehatan lain atau ke rumah.
Penjelasan yang disampaikan oleh tenaga kesehatan harus berkesinambungan dan membentuk suatu kesatuan yang utuh dan bulat, sehingga pasien dapat memahami dengan jelas, dan sebagai bukti bahwa tenaga medis telah memberikan penjelasan mengenai informasi medis yang diberikan kepada pasien dan keluarga pasien. Cara pengisian formulir ini adalah dengan cara mengisi data identitas sosial pasien dan memberi tanda centang. Yang berhak dalam pengisian formulir ini adalah dokter dan perawat rawat inap.
Berdasarkan survei awal yang dilakukan pada saat magang bulan Maret 2015, diperoleh informasi dari wawancara dengan kepala perawat bangsal dan tenaga rekam medis bahwa sudah dilaksanakan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien, selama ini petugas tenaga kesehatan (perawat dan dokter) hanya menjelaskan secara lisan dan ditulis di RM 5 formulir Perjalanan Penyakit / Perintah Dokter dan Pengobatan, yaitu pada kolom pendidikan kepada pasien (termasuk kewajibannya terhadap rumah sakit).
Sehubungan akan dilakukan akreditasi di RSUD Kota Semarang, maka formulir edukasi terintegrasi pasien rawat inap di buat pada tanggal 1 April tahun 2015, namun informasi yang dicatat dalam formulir tersebut tidak selengkap yang disampaikan kepada pasien karena keterbatasan desain formulir dan masih dalam proses evaluasi.
Dengan melihat masalah tersebut diatas, peneliti tertarik untuk meneliti dan menjadi alasan penelitian dengan mengambil judul Analisis dan Perancangan Desain Formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Semarang Tahun 2015.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana analisis dan rancangan desain formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Semarang pada tahun 2015?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Menganalisis dan merancang desain formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Semarang tahun 2015.
2. Tujuan Khusus
a. Menganalisis formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap dari 3 aspek:
1) Fisik meliputi bahan, bentuk, ukuran, warna, dan kemasan.
2) Anatomik meliputi heading, introduction, instruction, body, close.
3) Isi meliputi kelengkapan butir data, terminologi dan singkatan.
b. Mengidentifikasi kebutuhan pengguna formulir.
c. Merancang ulang formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap.
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti
Menambah wawasan dan memperoleh pengalaman nyata tentang peranan desain formulir Rekam Medis, terutama formulir Edukasi Pasien Rawat Inap.
2. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan pertimbangan dan evaluasi bagi Rumah Sakit saat melakukan revisi formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap serta mengembangkan formulir yang didesain dengan baik dan benar agar mendapatkan hasil yang lebih lengkap dan akurat.
3. Bagi Akademik
Sebagai bahan referensi dan tolok ukur dalam ilmu desain formulir serta dapat digunakan sebagai bahan acuan dalam penelitian dan pengembangan pengetahuan dibidang rekam medis.
E. Ruang Lingkup
1. Lingkup Keilmuan
Lingkup keilmuan ini adalah Ilmu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
2. Lingkup Materi
Lingkup materi yang digunakan dalam penelitian ini adalah aspek desain formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap.
3. Lingkup Lokasi
Lingkup lokasi dari penelitian ini adalah bagian assembling di RSUD Kota Semarang.
4. Lingkup Metode
Metode yang digunakan peneliti adalah deskriptif.
5. Lingkup Objek atau Sasaran
Objek yang diteliti, yaitu formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap.
6. Lingkup Waktu
Penelitian dilakukan pada bulan Juli tahun 2015
F. Keaslian Penelitian
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian N
o Nama Peneliti
Judul variabel Metode Hasil Perbedaan
penelitian 1
Fatmawati Analisis Desain Formulir Lembar Masuk dan Keluar (RM1) di Rumah Sakit Umum Daerah Bendan Kota Pekalongan
1. Aspek Fisik meliputi
bahan, bentuk, ukuran, warna dan kemasan.
2. Aspek Anatomik meliputi heading, introduction , body dan close.
3. Aspek Isi meliputi butir data, terminilogy, dan ruang entry data.
Metode yang digunakan adalah Deskriptif Pendekatan yang
dilakukan menggunaka n
pendekatan cross sectional.
1. Aspek fisik bahan yang digunakan belum sesuai untuk
formulir yang akan
diabadikan.
2. Aspek anatomi perlu adanya penanda daerah data identitas dan data klinis.
3. Aspek isi, perlu adanya penambahan butir data jenis asuransi pembayaran, kode ICD-X, tanda tangan dokter yang menerima dan tanda tangan perawar/bida n yang merawat.
Perbedaan dengan penelitian sebelumnya adalah pada pemilihan lokasi
dan waktu
penelitian, yaitu peneliti
melakukan penelitian di RSUD Kota Semarang pada bulan Maret tahun 2015.
2 Setyo Aji Wibowo
Analisis Desain Formulir Kartu Rawat Tinggal di URI
Puskesmas Mijen Kota Semarang tahun 2014
1. Desain Formulir Kartu Rawat Tinggal 2. Kendala
Terhadap Desain Kartu Rawat Tinggal.
3. Analisis
Metode yang digunakan adalah Deskriptif, observasi, dan
wawancara.
Pendekatan yang
dilakukan menggunaka n
1. Aspek fisik bahan yang digunakan kertas HVS A4 80gr, warna kertas yang
digunakan putih dengan tinta hitam.
2. Aspek anatomik
Perbedaan dengan penelitian sebelumnya adalah pada pemilihan lokasi dan waktu penelitian, yaitu peneliti
melakukan penelitian di RSUD Kota
Aspek Fisik, meliputi Bahan, Bentuk, Ukuran, Warna dan Kemasan.
4. Aspek Anatomik meliputi heading, introduction , body dan close.
5. Aspek Isi meliputi butir data, terminilogy.
pendekatan cross sectional.
meliputi heading, perlu
penambahan nama
instalasi, penambahan instruksi pada pojok kiri atas.
Semarang pada bulan Maret tahun 2015
3 Mareta Phutut Wihatnant o
Analisis Desain Formulir Lembar Masuk dan Keluar di Rumah Sakit Panti
Rahayu Yakkum Purwodadi Tahun 2014
1. Analisis Aspek Fisik, meliputi Bahan, Bentuk, Ukuran, Warna dan kKemasan.
2. Aspek Anatomik meliputi Heading, Introduction , Body dan Close.
3. Aspek Isi meliputi Butir data, Terminilogy 4. Keluhan
Pengguna Formulir Lembar Masuk dan Keluar
Metode yang digunakan adalah deskriptif.
Dari hasil penelitian dapat disimpulkan dari aspek fisik, aspek anatomik, aspek isi belum sesuai untuk formulir yang akan
diabadikan.
Perbedaan dengan penelitian sebelumnya adalah pada pemilihan lokasi
dan waktu
penelitian yaitu peneliti
melakukan penelitian di
RSUD Kota
Semarang pada bulan Maret tahun 2015.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis, dan pengobatan serta merekam hasilnya.(4)
Rekam Medis dalam KUBI (Kamus Umum Bahasa Indonesia) berarti hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien sedangkan rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien.
Menurut Departemen Kesehatan, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, riwayat penyakit, anamnese, pemeriksaan, pengobatan, pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat di Rumah Sakit.(5)
Sistem pengelolaan rekam medis didefinisikan sebagai suatu sistem pengorganisasian formulir guna pencatatan dan pelaporan pada rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan untuk pelayanan pasien yang digunakan oleh manajemen rumah sakit untuk pelayanan rumah sakit atau sarana kesehatan lainnya.
B. Tujuan dan kegunaan rekam medis 1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan utama dari rekam medis ini adalah sebagai dokumen kehidupan pasien yang memadai dan akurat dan sebagai sejarah kesehatannya, yang mencakup penyakit-penyakit dan perawatan- perawatan yang diberikan pada masa lampau dan pada saat ini. (2) 2. Kegunaan Rekam Medis
Secara umum 6 kegunaan Rekam Medis menurut Gibony yang biasanya di singkat ALFRED, yaitu:
a. Administration (Administrasi)
Data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan sumber daya, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan.
b. Legal (Hukum)
Sebagai alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien, provider, kesehatan (dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya), serta pengelola dan pemilik sarana kesehatan karena isinya menyangkut masalah hukum adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
c. Financial (Keuangan)
Setiap jasa yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar oleh pasien. Karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan dirumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan maka pembayaran pelayanan tidak dapat dipertanggung jawabkan.
d. Research (Penelitian)
Berbagai macam penyakit yang telah dicatat kedalam dokumen rekam medis dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan penelitian, karena isinya mengandung data informaasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
e. Education (Pendidikan)
Para pendidik atau peneliti dapat belajar dan mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis, karena isinya menyimpan data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat digunakan untuk referensi pengajaran dibidang profesi.
f. Documentation (Dokumentasi)
Rekam medis sebagai dokumen sebab memiliki sejarah medis seseorang, karena isinya menjadi sumber ingatan yang
harus didokuntasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. (6)
C. Kelengkapan data dokumen rekam medis 1. Pengertian Data
Data adalah fakta atau bagian dari fakta yang mengandung arti, yang dihubungkan dengan kenyataan, simbol – simbol, gambar – gambar, kata – kata, angka – angka dan lain – lain. (7) 2. Kualitas Data
Ciri – ciri kualitas data yang baik ada 4 kriteria, sebagai berikut : a. Akurat adalah lengkap dan tepat merekam keadaan
tertentu.
b. Valid adalah menggambarkan keadaan yang sesungguhnya.
c. Terus menerus adalah pengumpulan data yang tidak putus dan data yang dihasilkan berkesinambungan.
d. Reliabel adalah data yang dapat diandalkan atau dapat dipercaya.
3. Faktor – faktor yang mempengaruhi kelengkapan data : a. Sumber daya
1) Man ( manusia )
Keterampilan, pengetahuan dan sikap manusia dalam melaksanakan pelayanan kesehatan dirumah sakit merupakan hal terpenting dari pelaksanaan suatu sistem untuk mencapai pelayanan kesehatan yang maksimal.
2) Matherial ( bahan )
Bahan adalah suatu produk / fasilitas yang digunakan untuk menunjangtujuan dalam pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan di rumah sakit.
3) Machine ( peralatan )
Peralatan yang digunakan manusia untuk mengerjakan suatu pekerjaan agar lebih cepat dan efesien, sebagai penunjang pelaksanaan kesehatan di rumah sakit.
4) Methods ( metode )
Metode yang tepat akan membantu tugas – tugaas seseorang akan lebih mudah dan cepat dalam suatu sistem pelaksanaan di rumah sakit.
5) Money ( dana )
Dana yang paling berperan untuk mencapai pelaksanaan suatu sistem dirumah sakit dapat berjalan dengan cepat dan sesuai kebutuhan seseorang pasien. (9)
D. Peran Desain Formulir Terkait dengan Kelengkapan DRM
Desain formulir yang kita rancang terdiri dari tiga aspek yaitu aspek fisik, aspek anatomik dan aspek isi. Yang memberikan kemudahan bagi petugas medis (perawat dan dokter) dalam mengisi lembar formulir rekam medis edukasi terintegrasi pasien rawat inap.
E. Peran Petugas Assembling Dalam Desain Formulir
Peran dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
F. Kebijakan Rumah Sakit
Kebijakan RS adalah keputusan-keputusan Direktur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat pegawai RS. Bila kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman dan atau prosedur sehingga ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.(11)
G. Standar Prosedur Oprasional (SPO) 1. Pengertian SPO
Suatu aturan instruksi atau langkah – langkah yang telah disetujui bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan sehingga membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan sub standar.
Penyusunan SPO secara umum bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Tujuan khusus standar operasional prosedur merupakan sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi tenaga
administrasi dan tenaga profesi di Rumah Sakit, untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari petugas terkait, untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi tertentu dan menjaga keamanan petugas dan lingkungan dalam melaksanakan pekerjaan, untuk menghindari kesalahan, keraguan, duplikasi atau pemborosan dalam pelaksanaan kegiatan, untuk menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya lain secara efiseien.
Standar prosedur operasional sebagai dokumen menjelaskan dan menilai pelaksaan proses kerja bila terjadi sesuatu kesalahan atau dugaan malpraktek dan kesalahan administratif lainya, sehingga sifatnya melindungi rumah sakit dan petugas , merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan dan sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatihan atau orientsai pegawai. (12)
H. Desain Formulir Rekam Medis 1. Pengertian
Desain adalah suatu bentuk komunikasi visual yang menggunakan teks dan atau gambar untuk menyampaikan informasi atau pesan.
Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi dan merupakan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan. Formulir merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dalam organisasi pelayanan kesehatan dalam bentuk catatan. Dalam arti sempit formulir dapat diartikan sebagai bukti transaksi atau seiring juga disebut dokumen.
Jadi desain formulir adalah proses produksi kreatifitas seseorang pada formulir berupa kertas atau formulir elektronik dalam bentuk komunikasi visual yang mempunyai fungsi dan nilai estetika untuk menyampaikan informasi atau pesankepada setiap orang yang telah diatur formatnya sedemikian rupa sesuai dengan kebutuhan tertentu.
(4)
2. Perancangan formulir
Suatu formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data atau melaporkan informasi. Aturan – aturan dasar dalam perancangan formulir melputi:
3. Syarat Desain Efektif
a. Menarik, menimbulkan perhatian terhadap pesannya.
b. Mengikat pesan dapat mudah dibaca dan dimengerti
c. Membuat kesan, sehingga konsumen ingin memiliki barang cetakannya.
4. Manfaat Formulir Rekam Medis
Formulir merupakan alat yang ening untuk menjalankan organisasi karena bermanfaat:
a. Untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan b. Untuk merekam data transaksi ( pelayanan )
c. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan
d. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu keorang lain didalam organisasi yang sama atau ke organisasi lain. (8)
4. Cara mendesain formulir rekam medis
Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir rekam medis adalah :
a) Pelajari tujuan dan penggunakan formulir, dan penggunaan, dan buat desain formulir sesuai dengan apa yang dikehendaki oleh user.
b) Desain fomrulir sesederhana mungkin buang data atau informasi yang tidak diperlukan.
c) Gunakan istilah baku (standar) untuk setiap elemen data, atau sediakan defisi jika diperlukan.
d) Sediakan petunjuk/pedoman yang diperlukan untuk memastikan konsistensi pengumpulan data atau interpretasi data.
e) Urutan item data secara logika, dalam kaitan dengan dokumen sumber atau sesuai kebiasaan yang ada; sajikan informasi dengan cara yang menarik perhatian pembaca.(4)
I. Formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap
1. Formulir edukasi terintegrasi pasien adalah Pendidikan pasien dan keluarga mengenai pengetahuan yang diperlukan oleh pasien dan keluarga selama proses asuhan maupun pengetahuan yang dibutuhkan setelah pasien dipulangkan ke pelayanan kesehatan lain atau ke rumah. Penjelasan yang disampaikan oleh tenaga kesehatan harus berkesinambungan dan membentuk suatu kesatuan yang utuh dan bulat sehingga pasien dapat memahami dengan jelas.
2. Isi formulir edukasi pasien rawat inap adalah sebagai berikut : a. Penjelasan atau sumber edukasi dari dokter:
1) Penjelasan penyakit, penyebab, tanda dan gejala, prognosa.
2) Hasil pemeriksaan.
3) Tindakan medis.
4) Perkiraan hari rawat.
5) Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi.
b. Penjelasan atau sumber edukasi dari perawat/bidan:
1) Pendidikan Kesehatan Tentang :
a) Cuci tangan, resiko jatuh, orientasi pasien baru, administrasi
b) Penanganan dan perawatan dirumah sakit c) Penanganan dan perawatan dirumah d) Alat-alat yang diperlu disiapkan dirumah e) Keamanan lingkungan dirumah
f) Sumber-sumber pelayanan kesehatan dikomunitas 2) Hak dan Kewajiban pasien.
3) Penanganan dan cara perawatan dirumah 4) Perawatan luka
5) Pencegahan dan pengendalian infeksi c. Penjelasan atau sumber edukasi dari farmasi :
1) Nama obat dan kegunaanya.
2) Aturan pemakaian dan dosis obat 3) Jumlah obat yang di berikan 4) Cara penyimpanan obat
5) Efek samping obat 6) Kontraindikasi Obat
d. Penjelasan atau sumber edukasi dari nutrisi : 1) Diet selama perawatan
2) Status gizi
3) Pelayanan makanan rumah sakit
e. Penjelasan atau sumber edukasi dari rehabilitasi medik : 1) Fisioterapi
J. Subjektif, Objektif, Assesment, Plan (SOAP)
Data yang paling banyak diisi kedalam formulir rekam medis adalah data klinis, yang dilakukan oleh dokter dan perawat secara bertahap dan berkesinambungan. Data klinis yang dicatat kedalam formulir rekam medis yaitu peristiwa pemecahan masalah dalam peristiwa klinis. Data klinis tersebut dapat dibagi menjadi 4 yaitu :
1. Data Subjektif
Data yang dikemukakan oleh pasien yaitu mengenai identitas pasien, keluhan, riwayat penyakit, riwayat alergi, kehamilan dan persalinan.
2. Data Objektif
Data hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter atau perawat meliputi (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi), pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh petugas laboraturium dan rontgen.
3. Analisis (Assesment)
Hasil dari suatu analisis data yang telah telah terjadi untuk menyimpulkan penyebab masalah guna pemecahanya, disebit diagnosa medis ( berdasarkan keadaan patoligis) atau diagnosa keperawatan (berdasarkan gangguan sistema tubuh pasien).
4. Rencana Pemecahan Masalah (Plan)
Setelah pasien ditetapkanya diagnosis selanjutnya dilakukan perencanaan pengobatan, tindakan invasiv (operasi), tindakan suportif (edukasi) dan asuhan keperawatan sesuai dengan gangguan yang dihadapi oleh pasien.
K. Pendekatan dalam Desain Formulir Rekam Medis
Ada tiga pendekatan dalam merancang desain formulir yaitu:
1. Souce Oriented Medical Record (SOMR )
a. Definisi SOMR adalah pendokumentasian pelayanan medis berdasar pada sumber data bagian atau departemen yang merawat pasien.
b. Kelebihan SOMR yaitu akses data pasien pada unit pelayanan cepat diperoleh.
c. Kekurangan SOMR yaitu penentuan selurun masalah paasien dan tidakan berikutnya tidak dapat disediakan dengan cepat pada waktu tertentu karena data terbagi dibeberapa unit pelayanan.
2. Problem Oriented Medical Record (POMR)
a. Definisi POMR adalah pengetahuan tentang metode pencatatan yang terpusat pada pemecahan masalah klien dengan pendekatan pada tahapan proses pelayanan medis dan keperawatan.
b. Tujuan POMR, yaitu:
1) Menyediakan informasi yang logis dan sistematis tentang problem yang dihadapi pasien.
2) Menyediakan informasi rencana pemecahan maasalah, pengobatan, tindakan dan perkembangan hasilnya.
3) Mencegah pelayanan yang berkotak-kotak dengan : a) Memandang pasien sebagai manusia seutuhnya.
b) Pendekatan pada semua tim kesehatan.
c) Pelayanan yang terkoordinasikan.
d) Pembinaan hubungan tim kerja.
4) Meningkatkan akuntabilitas (pertanggungjawaban) dan mutu pelayanan yang ditunjukan adanya kelengkapan data.
5) Memudahkan dilakukannya penelitian klinis.
c. Manfaat POMR, yaitu :
1) Meningkatkan mutu asuhan pasien karena informasi yang terkandung di dalam formulir rekam medis dapat berkesinambungan dari bagian satu dengan bagian lainnya serta dapat diakses dari waktu ke waktu berikutnya.
2) Meningkatkan pengetahuan dan pendidikan tenaga medis dan perawat, karena semua data dan informasi pelayanan
kepada pasien pada penyakit yang sama dapat dibaca dan dilihat secara menyeluruh dan sistematis.
3) Memudahkan evaluasi pelayanan klinis yang dilakukan dokter dan perawat, karena data yang tercatat sebutir atis dan logis mengikuti pemikiran mereka.
4) Memudahkan memudahkan dilakukannya adaptasi adanya oerubahan teknologi. Dengan pendeatan POMR yang sesuai dengan logika pemikiran pengguna, bila formulir kertas akan dirubah menjadi formulir elektronik akan lebih familier (dikenal) bagi pengguna formulir.
d. Kompone POMR ada 4, yaitu :
1) Data base (data dasar), meliputi : a) Identitas pribadi dan sosial pasien b) Keluhan utama
c) Penyakit saat ini
d) Riwayat penyakit terdahulu e) Review sistema-sistema tubuh f) Hasil pemeriksaan fisik
g) Hasil pemeriksaan penunjang
h) Diagnosa utama, komplikasi, comorbid i) Pengobatan dan tindakan
j) Perkembangan pasien 2) Problem List, berisi tentang :
a) Gejala-gejala yang dikeluhkan
b) Penemuan normal dan abnormal dari tubuh dan keadaan pasien
c) Penetapan diagnosa secara fisik
d) Tambahan dan perubahaan masalah pasien e) Masalah – masalah yang sudah teratasi 3) Initial plan, berisi tentang :
a) Rencana tindakan yang dilakukan setelah mempelajari keadaan pasien berdasarkan daftar masalah.
b) Rencana-rencana yang spesifik untuk setiap masalah.
c) Setiap rencana diberi nomor sesuai dengan masalah yang diatasinya.
4) Progress note, berisi tentang :
a) Catatan perkembangan untuk semua masalah yang dihadapi pasien
b) Ringkasan pulang c) Catatan rujukan
d) Setiap catatan diawali nomor dan judul masalah.
3. Intregited Medical Record (IMR)
Menyatukan semua data kedalam formulir rekam medis sehingga tersusun kronologi penyakit pasien.(8)
L. Integrasi
Integrasi berasal dari bahasa inggris "integration" yang berarti kesempurnaan atau keseluruhan.(14) Integrasi adalah membuat suatu keseluruhan dan menyatukan unsur-unsur tertentu. Dalam KBBI integrasi diartikan pembauran sesuatu yang tertentu hingga menjadi kesatuan yang utuh dan bulat. (15)
M. Pertimbangan Khusus dalam Mendesain Formulir Rekam Medis
Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir rekam medis, antara lain :
1. Aspek Fisik
Dalam aspek fisik terdapat 4 komponen, yaitu : a. Bahan
Dalam mendesain suatu formulir harus memperhatikan bahan yang digunakan, sebaiknya menggunakan bahan yang tidak mudah rusak atau kusut. Bahan formulir harus memperhatikan kegunaan formulir dan berapa lama dapat disimpan, untuk formulir yang disimpan dan diabadikan sebaiknya menggunakan ukuran kertas HVS 80 gram.
b. Bentuk
Bentuk formulir harus disesuaikan dengan standar dan disesuaikan dengan formulir lain agar mudah dalam penyimpananya. Biasanya bentuk yang digunakan adalah persegi panjang.
c. Ukuran
Ukuran formulir menggunakan ukuran standar untuk kertas HVS yaitu panjang 32,5 cm dan lebar 21,5 cm.
d. Warna
Warna yang digunakan dalam membuat formulir adalah digunakan untuk memudahkan dalam penggunaan formulir.
Penggunaan kertas kertas berwarna untuk formulir merupakan media yang efektif untuk memperoleh daya tarik (eye catching).
Penggunaan warna harus kontras antara warna formulir dengan warna tinta pengisian dan tidak menyulitkan pengguna waktu pengisian.(4)
2. Aspek Anatomik a. Heading
Heading memuat judul dan informasi mengenai formulir, judul formulir biasanya terdapat pada beberapa possisi. Posisi standar yang digunakan adalah kiri atas, tengah kanan atas, kiri bawah atau kanan bawah. Sebuah sub judul harus digunakan kalau judul utama memerlukan penjelasan atau kualifikasi lebih lanjut. Apabila formulir akan di isi oleh tau dikirimkan ke luar organisasi, nama dan alamat fasilitas asuhan kesehatan harus dimasukkan kedalam judul.
Informasi lain mengenai formulir mencakup identitas formulir, tanggal penerbitan, dan nomor halaman. Batas kanan bawah merupakan tempat terbaik untuk identifikasi formulir dan tanggal
penerbitan. Pada lokasi ini perobekan atau tertutupnya informasi dapat dihindarkan jika formulir di stample pada sudut kiri atas.
Identifikasi formulir juga terlihat apabila formulir dijilid pada bagian atas atau pada sisi kiri. Penyimpanan formulir juga akan dipermudah apabila identifikasi formulir berada dibawah.
Apabila formulir terdiri lebih dari satu halaman, maka tiap halaman harus di buat nomor dan judul halaman terletak pada sebelah kanan atas. Ini akan membantu percetakan dalam menyusun material ntuk dicetak dan disusun.
Apabila memerlukan lembar tambahan agar pengguna mengetahui pada awal menggunakan formulir tersebut maka setiap lembar harus diberi tempat untuk pengisian nomor halaman, misalnya “halaman 1 dari 2 halaman”.
b. Introduction
Pada bagian pendahuluan ini menjelaskan tujuan dari penggunaan formulir. Kadang – kadang tujuan ditunjukkan oleh judul. Kalau penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa di maksukkan kedalam formulir untuk menjelaskan taujuan.
c. Instruction
Pada bagian perintah ini adalah untuk mengetahui berapa copy yang diperlukan, dikirim kepada siapa, instruksi harus dibuat sesingkat mungkin. Intruksi bisa dilektakkan pada bagian depan formulir kala tedapat tempat yang cukup, perintah yang dimaksud adalah keterangan agar user dapat dengan segera
mengetahui berapa lembar salinan yang diperlukan, siapa yang harus menyerahkan/mengirimkan formulir, kepada siapa lembar salinan dikirimkan, dan semacamnya. Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang atau entry, karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit pengisisan.
d. Body
Body merupakan bagian formulir yang disediakan untuk kerja formulir yang sesungguhnya. Dalam memberikan pertimbangan harus harus hati – hati mengenai susun data yang diminta atau informasi yang tersedia. Yanng perlu diperhatikan dalam satu badan formulir meliputi :
1) Margins
Batas pinggir tidak saja menambah tampilan dan kegunaan formulir, tapi juga kesanggupan untuk merancang formulir secara fisik. Margins minimum harus disediakan 2/16” pada bagian atas, 3/6” bagian bawah, dan 3/10” pada sisi – sisi. Kalau yang digunakan adalah stok kartu, paling kurang 1/8” harus disediakan sebagai margins untuk semua sisi.
2) Spacing
Spacing adalah ukuran area entry data. Pada waktu mendesain formulir dengan data yang akan diisi dengan tulisan tangan, berikan horizontal spacing 1/10” sampai 1/12” perkarakter. Vertical spacing memerlukan ¼” sampai 1/3”. Kalau desain kotak yang digunakan, 1/3” diperlukan.
Spasi vertikal 1/3” akan menerima baik entry tulisan tangan maupun mesin.
3) Rules
Rules adalah sebuah garis vertical atau horizzontal.
Garis ini bisa solid (langsung), dotted (terputus-putus), atau pararel berdekatan yang melayani berbagai tujuan. Rules membagi formulir atas bagian – bagian logis, mengarahkan penulisan untuk memasukan data pada tempat semestinya, menginstruksikan penulisan mengenai panjang yang diinginkan dari data yang dimasukkan membimbing pembaca melalui komunikasi, dan menambah daya tarik fisik formulir.
4) Type Style
Jenis huruf ini penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan. Untuk suatu formulir, paling baik adalah menggunakan sedikit mungkin jenis dan ukuran huruf. Item- item yang penting hendaknya dicetak menggunakan huruf yang sama di semua bagian formulir. Biasanya italic dan bold untuk penekanan.
5) Cara Pencatatan
Hampir semua formulir rekam medis dihasilkan dengan tangan, mesin ketik atau cetakan komputer. Adapun cara lain pencatatan data mencakup Optical Character Recogniting (OCR) yaitu pengenalah huruf secara optis dan
“bar code” yang bekerja sebagai input langsung kedalam
komputer. Pertimbangan khusus untuk adanya peralatan OCR atau “bar code “ merupakan hal yang penting.
e. Close
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau penutup, merupakan ruang yang disediakan untuk tanda tangan otentifikasi atau persetujuan. (4)
3. Aspek isi
a. Kelengkapan butir data
Data yang dicatat pada formulir berisikan data identitas pasien dan data klinis pasien, dimana butir data yang tercatat harus sesuai dengan kebutuhan pengguna dan jenis formulirnya.
b. Terminologi
Dalam penngunaan terminologi sebaiknya menggunakan istilah yang mudah dimengerti dan dipahami oleh semua orang.
c. Singkatan
Dalam penngunaan singkatan sebaiknya menggunakan istilah yang mudah dimengerti dan dipahami oleh semua orang. Selain itu penggunaan singkatan dapat digunakan apabila diperlukan.
N. Kemudahan Bagi Pengguna Formulir
1. Pengisian pada data pasien harus jelasnya pengelompokan butir- butir data sosial pasien dan data klinis pasien, sehingga mempermudah bagi pengguna dalam mengisi atau melengkapi isinya.
2. Instruksi dalam mengisi formulir edukasi pasien rawat inap lebih mudah menggunakan check box.
3. Sebaiknya data sosial pasien dan data klinis dipisah yaitu menggunakan garis yang lebih tebal.
O. Kelengkapan Data Atau Informasi Medis
Formulir yang di rancang dengan baik akan memudahkan pengisian formulir oleh petugas dalam melakukan pelayanan, sehingga petugas dapat menyediakan informasi medis yang lengkap dan akurat.
Desain Formulir
Aspek Fisik
Aspek Anatomik
Aspek Isi
Bahan
Ukuran Warna
Bentuk
Introduction Heading
Close Body Intruction
Kelengkapan butir data Terminologi
Kelengkapan data/informasi medis
Kemudahan bagi pengguna formulir 5 M
Man ( Manusia ) Matherial ( Materi ) Machines ( Mesin ) Methods ( Metode ) Money ( Dana )
Kemasan
Singkatan
Modifikasi antara teori Imam, Sunartini dalam Dasar Organisasi Manajemen Dengan teori Edna K. Huffman dalam Healt Information Management.
Desain formulir edukasi pasien
rawat inap
Aspek Fisik
Aspek Anatomik
Aspek Isi
Ukuran Warna Bentuk
introduction Heading
Close Body intruction
Kelengkapan butir data Terminologi
Kebutuhan pengguna formulir
edukasi pasien rawat inap Bahan
Singkatan Kemasan
Merancang formulir edukasi terintegrasi pasien rawat inap
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian deskriptif yaitu menggambarkan hasil penelitian sesuai dengan pengamatan untuk menghasilkan gambaran yang jelas. Pendekatan yang dilakukan adalah menggunakan cross sectional yaitu semua variabel sebab atau resiko dan akibat atau kasus yang terjadi pada objek penelitian diukur atau dikumpulkan secara silmutan dalam waktu yang sama. (13)
B. Variabel Penelitian
1. Analisis Desain Formulir
a. Analisa dari aspek Fisik meliputi bahan, bentuk, ukuran, warna dan kemasan.
b. Analisa dari aspek Anatomik meliputi heading, introduction, instruction, body, dan close.
c. Analisa dari aspek Isi meliputi butir data, terminology, ruang entry data dan singkatan.
2. Kebutuhan pengguna formulir edukasi pasien rawat inap.
3. Perancangan formulir.
C. Definisi Operasional
Tabel 3.1 Definisi Operasional
No Variabel Definisi Oprasional
1 Analisis Desain Formulir
a. Aspek Fisik 1) Bahan 2) Bentuk 3) Ukuran 4) Warna 5) Kemasan
Penilaian terhadap formulir edukasi pasien rawat inap yng digunakan saat ini dengan menggunakan metode observasi.
Jenis dan berat kertas yang digunakan.
Bentuk kertas yang digunakan.
Ukuran panjang dan lebar kertas.
Warna kertas yang digunakan.
Ada tidaknya kemasan yang digunakan untuk DRM.
b. Aspek Anatomik 1) Heading
2) Introduction 3) Instruction
4) Body
5) Close
Bagian formulir mencakup judul, sub judul, identitas rumah sakit, identitas formulir, nomor edisi, nomor halaman.
Bagian pendahuluan yang menjelaskan tujuan dari formulir.
Petunjuk pengisian formulir rekam medis.
Bagian dari formulir rekam medis yang meliputi pengelompokan data, urutan kelompok, perataan, margin, spasi, garis/
kotak/ bayangan/ warna, huruf
ukuran/jenis/atribut dan cara pengisian.
Bagian penutup dari sebuah formulir rekam medis terdapat tempat, tanggal, waktu, tanda tangan, dan catatan tambahan.
c. Aspek Isi
1) Kelengkapan
2) Terminologi
Kelengkapan butir data dalam formulir rekam medis berisikan tentang data sosial pasien dan data klinis pasien.
Istilah medis yang digunakan dalam pengisian formulir rekam medis.
3) Singkatan Kepanjangan yang digunakan dalam istilah medis.
2 Kebutuhan pengguna formulir edukasi pasien rawat inap.
Hal – hal yang diinginkan oleh pengguna formulir untuk tersedia didalam formulir yang dirancang berdasarkan hasil wawancara dan pembagian angket.
3 Perancangan formulir Desain formulir baru yang dibuat oleh peneliti berdasarkan hasil analisa dan identifikasi kebutuhan pengguna.
D. Objek dan Subjek Penelitian 1. Objek
Objek penelitian ini yang digunakan adalah Formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap.
2. Subjek Penelitian
Subjek penelitian adalah 5 perawat rawat inap dan 5 dokter di RSUD Kota Semarang.
E. Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
1. Pedoman Observasi
Melakukan pengamatan yang terencana meliputi melihat dan mencatat jumlah aktivitas tertentu yang berhubungan langsung dengan masalah yang akan diteliti.(11) Pedoman observasi dilakukan untuk mendapatkan data tentang analisa desain formulir edukasi pasien rawat inap di RSUD Kota Semarang tahun 2015.
2. Angket
Berisi pertanyaan tertulis mengenai pengetahuaan dan wawasan responden terhadap desain formulir edukasi pasien rawat inap.
Sehingga diperoleh informasi dari responden. Angket diberikan kepada dokter dan perawat untuk mengetahui kebutuhan pengguna formulir.
F. Sumber data 1. Data Primer
Data yang diperoleh dari hasil peneliti secara langsung melalui observasi terhadap aspek fisik, anatomik, dan isi Formulir Edukasi Pasien Rawat Inap. Selain itu, hasil kuesioner oleh perawat dan angket oleh dokter tentang kebutuhan pengguna dalam pengisian formulir.
2. Data Sekunder
Data yang diambil dari data yang sudah ada sebelumnya. Data yang diterbitkan atau dibuat oleh suatu organisasi yang bukan pengolahnya. (11)
Data diperoleh dari unit kepegawaian untuk mendapatkan data jumlah perawat dan dokter di RSUD Kota Semarang.
G. Pengolahan Data
Cara pengolahan daya yang digunakan dalam menyusun penelitian ini adalah:
1. Editing
Pengolahan data dilakukan dengan meneliti dan memeriksa kembali terhadap data yang diperoleh dari hasil wawancara, angket dan observasi dari responden, sehingga mendapatkan data yang valid.
2. Tabulasi
Tabulasi adalah membuat tabel hasil analisis data, sesuai dengan tujuan penelitian yang diinginkan oleh peneliti.
3. Penyajian data
Penyajian data adalah salah suatu kegiatan dalam pembuatan laporan hasil penelitian yang telah dilakukan agar dapat dipahami dan dianalisis sesuai dengan tujuan yang diinginkan. Data yang sudah diteliti dan diperiksa akan disajikan dalam bentuk tabel dan teks.
H. Analisis Data
Langkah-langkah analisis data sebagai berikut:
1. Mendeskripsikan data yang diperoleh dari observasi yaitu, aspek fisik, aspek anatomik, dan aspek isi.
2. Mengevaluasi kesesuaian desain formulir dengan standar dan teori.
3. Mendeskripsikan kebutuhan pengguna formulir.
4. Merancang ulang desain formulir apabila tidak sesuai dengan standar dan teori.
BAB IV
HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang 1. Sejarah Rumah Sakit
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang adalah Rumah Sakit Umum yang diresmikan penggunaannya pada tanggal 13 januari 1991 dengan mengandalkan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tingkat II Semarang.
Konsep pemikiran didirikannya Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang diprakarsai oleh dr. H.Imam Soebakti, MPH yang mengatasi data pasien rumah sakit dr. Kariadi yang sebagian besar adalah warga kota semarang, maka untuk mengurangi beban rumah sakit dr. Kariadi dan mensejahterakan masyarakat di bidang kesehatan khususnya masyarakat Kota Semarang, maka dr. H. Imam Soebakti, MPH bermaksud mendirikan rumah sakit umum kelas C.
Pemerintah Kotamadya Tingkat II Semarang, akhirnya pada tahun 1989 bertekad mendirikan bangunan pertama ( poliklinik ) diatas tanah bengkok Kelurahan Sendang Mulyo sebagai awal dibangunnya Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang yang diresmikan penggunaannya pda tanggal 13 januari 1991 oleh Walikotamadya Tingkat II Semarang.
Pada tahun 1990 / 1991 telah terealisasi bangunan fisik berupa gedung poliklinik, administrasi, gedung gawat darurat, gedung perawatan dan gedung persalinan yang masing- masing dibangun
sejajar. Pada tahun 1992 Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang menambah sebuah gedung perawatan dengan kapasitas 20 tempat tidur. Bulan juli 1999 Rumah Sakit Kodya Semarang berubah menjadi Rumah Sakit Umum Kota Semarang.
2. Letak Geografis
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang terletak dijalan ketileng raya no.1 semarang, tepatnya di Kelurahan Sendang Mulyo, Kecamatan Tembalang. Bangunan fisik terdiri diatas tanah seluas ± 9,2 hektar dikelilingi persawahan. Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Semarang sangat jauh dari hiruk pikuknya aktifitas perkotaan sehingga menjadi Rumah Sakit yang nyaman dan menunjang proses penyembuhan penyakit pasien. Lokasi Rumah Sakit terletak di Semarang Selatan sehingga dapat mencakup masyarakat dibagian Timur dan Selatan.
3. Status Kepemilikan
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang adalah Rumah Sakit milik pemerintah yang dipimpin oleh seorang direktur yang secara teknis fungsional bertanggung jawab kepada Walikota madya kepala daerah. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang mempunyai tugas pokok melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan ( kuratif ), pemulihan (rehabilitative), yang dilaksanakan secara terpadu. Upaya peningkatan (promotif ) serta melaksanakan upaya rujukan.
Untuk melaksanakan tugas pokok, Rumah Sakit Umum Daerah mempunyai fungsi :
a. Penyelenggaraan pelayanan medis
b. Penyelenggaraan pelayan dan asuhan keperawatan c. Penyelenggaraan pelayan rujukan
d. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan e. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan f. Penyelenggaraan administarsi umum dan keuangan
g. Penyelenggaraan tugas lain yang diberikan oleh Walikotamadia kepala daerah.
4. Organisasi dan Tata Laksana
Organisasi dan tata laksana Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang berdasar Peraturan Daerah Kota Semarang nomor 3 tahun 2006.
Susunan organisasi RSUD Kota Semarang terdiri dari : a. Direktur
b. Wakil direktur pelayanan membawahkan :
1) Bidang pelayanan medik dan penunjang medik, terdiri dari : a) Sub bidang pelayanan medic dan
b) Sub bidang penunjang medic
2) Bidang keperawatan dan penunjang non medic terdiri dari:
a) Sub bidang keperawatan dan b) Sub bidang penunjang non medic.
c. Wakil direktur umum dan keuangan membawahkan : 1) Bagian tata usaha terdiri dari:
a) Sub bagian umum dan b) Sub bagian kepegawaian 2) Bagian keuangan terdiri dari :
a) Sub bagian penyusunan anggaran dan akuntansi dan b) Sub bagian perbendaharaan dan mobilisasi dana 3) Bagian pengembangan dan informasi
a) Sub bagian pengembangan dan evaluasi dan b) Sub bagian informasi dan pemasaran.
d. Komite medik
e. Komite keperawatan f. Instalasi
g. Kelompok jabatan fungsional h. Dewan penasehat
Bagian dari instalasi sebagaimana dimaksud diatas, masing- masing dipimpin oleh seorang kepala yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada direktur. Bagan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan.
Sub bagian kesekretariatan dan rekam medis mempunyai tugas melaksanakan ketatausahaan, kerumahtanggaan, perlengkapan, rekam medis, laporan, hukum dan perpustakaan, publikasi, pemasaran sosial dan informasi untuk melaksanakan tugas
sebagaimana dimaksud pada peraturan daerah sub bagian kesekretariatan dan rekam medis mempunyai fungsi :
a. Pengelolaan surat menyurat
b. Pengelolaan administrasi kepegawaian c. Pengelolaan administarsi rekam medis
d. Penyiapan laporan, naskah dan peraturan pelaksanaan, keputusan-keputusan, instruksi dan menghimpun peraturan perundang-undangan dibidang kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang dan perpustakaan.
e. Pelaksanaan kegiatan publikasi, pemasaran social dan informasi f. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh direktur
Sub bagian kesekretariatan dan rekam medis terdiri dari : a. Urusan umum
b. Urusan kepegawaian c. Urusan rekam medis d. Urusan tata usaha
Masing- masing urusan dipimpin oleh seorang kepala yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada sub bagian kesekretariatan dan rekam medis. Tugas masing- masing urusan adalah sebagai berikut :
a. Urusan umum mempunyai tugas melaksanakan kegiatan perlengkapan, kerumah tanggaan, publikasi, pemasaran, social, informasi dan penyusunan laporan.
b. Urusan kepegawaian mempunyai tugas mengelola administrasi kepegawaian, kesejahteraan dan pelatihan pegawai.
c. Urusan rekam medis mempunyai tugas mengelola administrasi rekam medis.
d. Urusan tata usaha mempunyai tugas melaksanakan ketatausahaan, hukum, dan perpustakaan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang.
5. Visi dan Misi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang a. Visi
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang menjadi Rumah Sakit Kepercayaan Publik di Jawa Tengah.
b. Misi
1) Memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai kebutuhan pasien dan keluarga secara profesional.
2) Meningkatkan pengelolaan keuangan dan SDM yang berkualitas dan berkompetensi.
3) Menyediakan peralatan, fasilitas dan sarana prasarana yang aman mutahir terkini.
c. Motto
Melayani dengan Ikhlas. Maksud Logo Ikhlas : 1) Gambar Hati
Melambangkan pelayanan didasarkan atas hati nurani yang tulus ikhlas.
2) Merah Putih
Berjiwa nasionalisme yang tinggi dengan tidak membedakan pelayanan terhadap pelanggan.
3) Daftar Kuning Emas
Melambangkan kejayaan dan kesejahteraan bersama 4) Warna Biru Laut dan Biru Langit
Mengandung maksud bahwa SDM RSUD Kota Semarang memiliki wawasan sedalam lautan Atlantik dan seluas Angkasa Raya.
6. Gambaran Umum Pelayanan Rekam Medis a. Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (TPPRJ)
Proses Pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di unit rawat jalan dengan tujuan mendapatkan data sosial pasien baik itu bagi pasien umum maupun pasien asuransi.
Untuk pendaftaran dibedakan menjadi 3 loket yaitu pendaftarn untuk pasien umum, pasien BPJS, dan pasien asuransi lainnya.
Pelayanan di TPPRJ sudah menggunakan komputerisasi sehingga lebih cepat dalam pelayanan.
Jenis Pelayanan Rawat Jalan ( Poliklinik ) di RSUD Kota Semarang:
1) Klinik Tumbuh Kembang Anak
2) Klinik Kebidanan Dan Penyakit Kandungan 3) Klinik Penyakit Dalam
4) Klinik Anak 5) Klinik Bedah
6) Klinik Bedah Digestif 7) Klinik Bedah Ortopedi
8) Klinik Telinga Hidung Dan Tenggorokan 9) Klinik Kulit Dan Kelamin
10) Klinik Mata 11) Klinik Syaraf
12) Klinik Gigi Dan Mulut 13) Klinik Bedah Mulut 14) Klinik Konsultasi Gizi 15) Klinik Psikologi 16) Klinik Umum 17) Klinik Eksekutif 18) Klinik Akupuntur
19) Pemeriksaan Kesehatan
20) Klinik VCT (Voluntary Counselling And Testing)
b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) dan Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD).
Pelayanan pendaftaran pasien gawat darurat maupun rawat inap sudah menggunakan sistem komputerisasi, hal ini sangat memudahkan petugas saat melayani pasien dalam pengisian identitas pasien. Petugas TPPRI/TPPGD terdiri dari 3 orang dan jam kerja petugas TPPRI/TPPGD terdiri atas 3 shift, yaitu:
1) Shift I jam 07.00 – 14.00 2) Shift II jam 14.00 – 21.00 3) Shift III jam 21.00 – 07.00
Jenis Pelayanan Rawat Inap (Ruang Perawatan) di RSUD Kota Semarang:
1) Banowati 2) Prabu Kresna
3) Arimbi 4) Dewi Kunthi 5) Srikandi 6) Yudistira 7) Pari Kesit 8) Bima 9) Perinatologi 10) Brotojoyo
Jenis Pelayanan Rawat Inap (Ruang Perawatan) di RSUD Kota Semarang:
1) Pelayanan Gawat Darurat 2) Pelayanan Gawat NonDarurat 3) Pelayanan Darurat NonGawat 4) Pelayanan Observasi
c. Instalasi Pemeriksaan Penunjang
Pelayanan rekam medis di instalasi pemeriksaan penunjang bertujuan untuk menyediakan informasi hasil pemeriksaan penujnang medis untuk menegakkan diagnosis atau terapi yang diminta oleh dokter di Rumah Sakit.
Jenis Pelayanan Penunjang Diagnostik di RSUD Kota Semarang:
1) Instalasi Laboratorium 2) Instalasi Bank Darah 3) Instalasi Radiologi
4) Instalasi Rehabilitasi Medik
5) Instalasi Bedah Sentral 6) Instalasi ICU
7) Instalasi Pemulasaraan Jenazah 8) Instalasi Apotek
9) Instalasi Gizi
Jenis Instalasi di RSUD Kota Semarang sebagai berikut:
1) Instalasi Rawat Inap 2) Instalasi Rawat Jalan 3) Instalasi Gawat Darurat 4) Instalasi Kamar Bersalin 5) Instalasi Peristi
6) Instalasi Anestesi Reanimasi dan Rawat Intensive 7) Instalasi Hemodialisa
8) Instalasi Laboraturium 9) Instalasi Radiologi 10) Instalasi Bedah Sentral 11) Instalasi Rehabilitasi Medik 12) Instalasi Farmasi
13) Instalasi Gizi
14) Instalasi Kesehatan & Keselamatan Kerja ( K3 ) 15) Instalasi Sterilisasi Sentral
16) Instalasi Rekam Medik
17) Instalasi Pemeliharaan Sarana RS ( IPSRS ) 18) Instalasi Pendidikan & Pelatihan
19) Instalasi Pemulasaran Jenazah
