LAMPIRAN 1
DATA PENGOBATAN PASIEN ANAK TUBERKULOSIS PARU DI INSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUDONO KABUPATEN BOYOLALI PERIODE JANUARI-AGUSTUS 2010
No. Nama No. RM
Jenis
Kelamin Usia BB Datang Jenis
OAT Dosis (mg) Aturan TB vit
6 Gejala
Obat Lain
Sk Diag Lama
Pengobatan Hasil Test Lab
TI TO TP TD
(L/P) (thn) (kg) Berobat (H/R/Z) H R Z Pakai
Nama
Obat Frekuensi (bln) Pengobatan Ro M
1 DM 018030 P 3,5 12 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citicetine 3 x sehari 7 TB 9 PL v v v v v v
R 150 Demam Sanmol 3 x sehari
Z 300 Susah makan Pedilis 1x sehari
13 Bulan II H 100
R 150
Z 300
13 Bulan III H 100
R 150
14 Bulan IV H 100
R 150
14 Bulan V H 100
R 150
15 Bulan VI H 100
R 150
15
Bulan
VII H 100
R 150
15
Bulan
VIII H 100
R 150
15 Bulan IX H 100
R 150
2 NS 019785 P 2 9,6 Bulan I R 75 1X1 v Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v
Z 150
Kontak dewasa
+
9,8 Bulan II R 75 v
Z 150
10 Bulan III R 150 v
10 Bulan IV R 150 v
10.1 Bulan V R 150 v
10.5 Bulan VI R 150 v
3 JV 021584 L 3 13 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 8 TB 6 PL v v v v v v
R 150 Susah makan Pedilis 1 x sehari
Z 300
14 Bulan II H 100
R 150
Z 300
14 Bulan III H 100
R 150
14 Bulan IV H 100
R 150
14 Bulan V H 100
R 150
15 Bulan VI H 100
R 150
4 AM 021811 L 3 12 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 6 TB 6 PL v v v v v v
R 150 Susah makan Pedilis 1 x sehari
Z 300
Kontak dewasa
+
4
1
12 Bulan II H 100
R 150
Z 300
12 Bulan III H 100
R 150
14 Bulan IV H 100
R 150
12 Bulan V H 100
R 150
13 Bulan VI H 100
R 150
5 AG 021981 L 2,5 13 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 150
Z 300
13 Bulan II H 100
R 150
Z 300
13 Bulan III H 100
R 150
14 Bulan IV H 100
R 150
14 Bulan V H 100
R 150
14 Bulan VI H 100
R 150
6 ES 022249 P 2 10 Bulan I H 100 1X1 Susah makan Pedilis 1x sehari 6 TB 6 PL v v v v v v
R 150 Batuk Citocetine 3 x sehari
Z 300
10 Bulan II H 100
R 150
Z 300
10 Bulan III H 100
R 150
11 Bulan IV H 100
R 150
10 Bulan V H 100
R 150
11 Bulan VI H 100
R 150
7 AV 024085 P 6 18 Bulan I R 150 1X1 v Batuk Citocetine 3 x sehari 6 TB 6 PL v v v v v
Z 300
Kontak dewasa
+
18.5 Bulan II R 150 v
Z 300
19 Bulan III R 150 v
19 Bulan IV R 150 v
20 Bulan V R 300 v
20 Bulan VI R 450 v
8 SV 026356 P 2,5 10 Bulan I R 150 1X1 v Batuk Citocetine 3 x sehari 8 TB 9 PL v v v v v
Z 300 Susah makan Pedilis 1 x sehari
11 Bulan II R 150 v
Z 300
11.5 Bulan III R 150 v
12 Bulan IV R 150 v
11 Bulan V R 150 v
11.7 Bulan VI R 150 v
11
Bulan
VII R 150 v
4
12
Bulan
VIII R 150 v
14 Bulan IX R 150 v
9 RB 026666 L 1,5 11 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 9 PL v v v v v v
R 150 Demam Sanmol 3 x sehari
Z 300
11 Bulan II H 100
R 150
Z 300
10 Bulan III H 100
R 150
11 Bulan IV H 100
R 150
11 Bulan V H 100
R 150
11 Bulan VI H 100
R 150
12
Bulan
VII H 100
R 150
12
Bulan
VIII H 100
R 150
12 Bulan IX H 100
R 150
10 RA 026627 L 1 10 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 150 Demam Sanmol 3 x sehari
Z 300
12 Bulan II H 100
R 150
Z 300
12 Bulan III H 100
R 150
12 Bulan IV H 100
R 150
12 Bulan V H 100
R 150
13 Bulan VI H 100
R 150
11 FZ 027706 L 1 10 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 6 TB 9 PL v v v v v v
R 150
Kontak dewasa
+
Z 300
10 Bulan II H 100
R 150
Z 300
10 Bulan III H 100
R 150
11 Bulan IV H 100
R 150
11 Bulan V H 100
R 150
11 Bulan VI H 100
R 150
12
Bulan
VII H 100
R 150
12 Bulan H 100
4
3
VIII
R 150
12 Bulan IX H 100
R 150
12 AF 027723 L 1 7 Bulan I H 50 1X1 Susah makan Pedilis 1 x sehari 8 TB 6 PL v v v v v v
R 75 Batuk Citocetine 3 x sehari
Z 150
8 Bulan II H 50
R 75
Z 150
8,3 Bulan III H 50
R 75
8,5 Bulan IV H 50
R 75
9 Bulan V H 50
R 75
9 Bulan VI H 50
R 75
13 AR 028299 L 2,5 12 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 150
Kontak dewasa
+
Z 300
12 Bulan II H 100
R 150
Z 300
12 Bulan III H 100
R 150
13 Bulan IV H 100
R 150
13 Bulan V H 100
R 150
13 Bulan VI H 100
R 150
14 RS 030543 L 5,5 16 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 150
Z 300
16 Bulan II H 100
R 150
Z 300
17 Bulan III H 100
R 150
17 Bulan IV H 100
R 150
18 Bulan V H 100
R 150
18 Bulan VI H 100
R 150
15 SN 031096 P 10 bln 7,9 Bulan I R 75 1X1 v Batuk Citocetine 3 x sehari 6 TB 8 PL v v v v v
Z 150
8,5 Bulan II R 75 v
Z 150
8,5 Bulan III R 75 v
9 Bulan IV R 75 v
9,2 Bulan V R 75 v
9,7 Bulan VI R 75 v
10
Bulan
VII R 150 v
10.1 Bulan R 150 v
4
VIII
16 AL 031896 L 4 14 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 8 TB 6 PL v v v v v v
R 150 Demam Sanmol 3 x sehari
Z 300
15 Bulan II H 100
R 150
Z 300
15 Bulan III H 100
R 150
15 Bulan IV H 100
R 150
15 Bulan V H 100
R 150
16 Bulan VI H 100
R 150
17 SK 032637 P 1 8,4 Bulan I H 50 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 75 Susah makan Pedilis 1 x sehari
Z 150
8,7 Bluan II H 50
R 75
Z 150
9,2 Bulan III H 50
R 75
9,7 Bulan IV H 50
R 75
9,5 Bulan V H 50
R 75
9,6 Bulan VI H 50
R 75
18 RK 032640 L 14 bln 9 Bulan I H 50 1X1 Batuk Citocetine 3x sehari 6 TB 6 PL v v v v v v
R 75 Demam Sanmol 3x sehari
Z 150
9,5 Bulan II H 50
R 75
Z 150
9,7 Bulan III H 50
R 75
10 Bulan IV H 100
R 150
9,8 Bu;lan V H 50
R 75
10 Bulan VI H 100
R 150
19 RD 033038 L 3 12 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 150
Kontak dewasa
+
Z 300
12 Bulan II H 100
R 150
Z 300
13 Bulan III H 100
R 150
13 Bulan IV H 100
R 150
13 Bulan V H 100
R 150
14 Bulan VI H 100
R 150
4
20 OK 033377 P 14 bln 8,5 Bulan I H 50 1X1 Ispa Amoxsan 3x sehari 6 TB 6 PL v v v v v v
R 75 Febris Sanmol 3x sehari
Z 150
8,5 Bulan II H 50
R 75
Z 150
9 Bulan III H 50
R 75
9,3 Bulan IV H 50
R 75
9,6 Bulan V H 50
R 75
9,8 Bulan VI H 50
R 75
21 AD 034526 L 6 17 Bulan I H 100 1X1 Inf. Sal. Naf Ambroxol 3x 1cth 8 TB 6 PL v v v v v v
R 150 Batuk Citocetine 3x sehari
Z 300
18 Bulan II H 100
R 150
Z 300
18 Bulan III H 100
R 150
18 Bulan IV H 100
R 150
18 Bulan V H 100
R 150
19 Bulan VI H 100
R 150
22 NJ 034566 P 6 26 Bulan I R 300 1X1 v Susah makan Pedilis 1 x sehari 8 TB 6 PL v v v v v
Z 600 Batuk Citocetine 3 x sehari
26 Bulan II R 300 v Demam Sanmol 3 x sehari
Z 600
27 Bulan III R 300 v
26 Bulan IV R 300 v
26 Bulan V R 300 v
28 Bulan VI R 300 v
23 VN 035456 L 1 5,7 Bulan I H 50 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 6 TB 6 PL v v v v v v
R 75
Z 150
6 Bulan II H 50
R 75
Z 150
7 Bulan III H 50
R 75
7,5 Bulan IV H 50
R 75
8 Bulan V H 50
R 75
9 Bulan VI H 50
R 75
24 RF 035685 L 4 15 Bulan I H 100 1X1 Susah makan Pedilis 1x sehari 8 TB 7 PL v v v v v v
R 150 Batuk Citocetine 3 x sehari
Z 300
15 Bulan II H 100
R 150
Z 300
15 Bulan III H 100
R 150
4
6
16 Bulan IV H 100
R 150
16 Bulan V H 100
R 150
16 Bulan VI H 100
R 150
16
Bulan
VII H 100
R 150
25 FR 035730 L 2 9,4 Bulan I H 50 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 6 TB 8 PL v v v v v v
R 75 Demam Sanmol 3 x sehari
Z 150
10 Bulan II H 100
R 150
Z 300
11 Bulan III H 100
R 150
11 Bulan IV H 100
R 150
11 Bulan V H 100
R 150
11 Bulan VI H 100
R 150
11
Bulan
VII H 100
R 150
12
Bulan
VIII H 100
R 150
26 RY 035809 P 2 9 Bulan I H 50 1X1 Gatal CTM
1/4 tab
3x1 6 TB 6 PL v v v v v v
R 75 Susah makan Pedilis 1x1 cth
Z 150
9,5 Bulan II H 50
R 75
Z 150
9,5 Bulan III H 50
R 75
9,9 Bulan IV H 50
R 75
10 Bulan V H 100
R 150
10 Bulan VI H 100
R 150
27 LA 036188 P 2,5 10 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 6 TB 6 PL v v v v v v
R 150 Susah makan Pedilis 1 x sehari
Z 300
10 Bulan II H 100
R 150
Z 300
10 Bulan III H 100
R 150
11 Bulan IV H 100
R 150
12 Bulan V H 100
R 150
12 Bulan VI H 100
R 150
4
28 AP 036227 P 4 14 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 150 Demam Sanmol 3 x sehari
Z 300
14 Bulan II H 100
R 150
Z 300
15 Bulan III H 100
R 150
15 Bulan IV H 100
R 150
16 Bulan V H 100
R 150
16 Bulan VI H 100
R 150
29 TR 036338 P 10 21 Bulan I H 200 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 300 Susah makan Pedilis 1 x sehari
Z 600
22 Bulan II H 200
R 300
Z 600
22 Bulan III H 200
R 300
22 Bulan IV H 200
R 300
22 Bulan V H 200
R 300
22 Bulan VI H 200
R 300
30 FH 036846 L 3 13 Bulan I H 100 1X1 Demam Sanmol 3 x sehari 8 TB 6 PL v v v v v v
R 150
Kontak dewasa
+
Z 300 Batuk Citocetine 3 x sehari
13 Bulan II H 100
R 150
Z 300
14 Bulan III H 100
R 150
14 Bulan IV H 100
R 150
15 Bulan V H 100
R 150
15 Bulan VI H 100
R 150
31 AD 036875 L 2 9,5 Bulan I H 50 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 6 TB 6 PL v v v v v v
R 75
Z 150
9,5 Bulan II H 50
R 75
Z 150
10 Bulan III H 100
R 150
10 Bulan IV H 100
R 150
11 Bulan V H 100
R 150
11 Bulan VI H 100
R 150
32 FI 037882 L 8 bln 8,5 Bulan I R 75 1X1 v Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 9 PL v v v v v
4
Z 150 Susah makan Pedilis 1 x sehari
7,5 Bulan II R 75 v
Z 150
8,5 Bulan III R 75 v
9 Bulan IV R 75 v
9 Bulan V R 75 v
9 Bulan VI R 75 v
9,5
Bulan
VII R 75 v
10
Bulan
VIII R 150 v
10 Bulan IX R 150 v
33 CH 037789 P 4 16 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 150 Demam Sanmol 3 x sehari
Z 300
17 Bulan II H 100
R 150
Z 300
17 Bulan III H 100
R 150
18 Bulan IV H 100
R 150
18 Bulan V H 100
R 150
18 Bulan VI H 100
R 150
34 AL 038268 P 1 9,8 Bulan I H 50 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 7 PL v v v v v v
R 75 Susah makan Pedilis 1 x sehari
Z 150
Kontak dewasa
+
10 Bulan II H 100
R 150
Z 300
11 Bulan III H 100
R 150
9 Bulan IV H 50
R 75
12 Bulan V H 100
R 150
12 Bulan VI H 100
R 150
12
Bulan
VII H 100
R 150
35 NF 038328 L 5,5 13 Bulan I R 150 1X1 v Batuk Citocetine 3 x sehari 8 TB 6 PL v v v v v
Z 300
13 Bulan II R 150 v
Z 300
14 Bulan III R 150 v
15 Bulan IV R 150 v
15.5 Bulan V R 150 v
16 Bulan VI R 150 v
36 KY 038436 L 1 8,3 Bulan I H 50 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 75
Kontak dewasa
+
Z 150
9,5 Bulan II H 50
R 75
4
9
Z 150
9,5 Bulan III H 50
R 75
10 Bulan IV H 100
R 150
10 Bulan V H 100
R 150
11 Bulan VI H 100
R 150
37 IB 038507 L 7 21 Bulan I R 300 1X1 v Batuk Citocetine 3 x sehari 6 TB 8 PL v v v v v
Z 600 Demam Sanmol 3 x sehari
22 Bulan II R 300 v
Z 500
24 Bulan III R 300 v
24 Bulan IV R 300 v
25 Bulan V R 300 v
25.5 Bulan VI R 300 v
26
Bulan
VII R 300 v
26
Bulan
VIII R 300 v
38 MO 038634 P 1 6,4 Bulan I H 50 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 6 TB 6 PL v v v v v v
R 75 Demam Sanmol 3 x sehari
Z 150
6,8 Bulan II H 50
R 75
Z 150
7,1 Bulan III H 50
R 75
7,5 Bulan IV H 50
R 75
8 Bulan V H 50
R 75
9 Bulan VI H 50
R 75
39 AZ 038662 L 5 11 Bulan I H 100 1X1 Susah makan Pedilis 1 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 150 Batuk Citocetine 3 x sehari
Z 300
11 Bulan II H 100
R 150
Z 300
12 Bulan III H 100
R 150
12 Bulan IV H 100
R 150
12 Bulan V H 100
R 150
13
Bu;lan
VI H 100
R 150
40 AD 038731 L 5 13 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 8 PL v v v v v v
R 150
Z 300
14 Bulan II H 100
R 150
Z 300
15 Bulan III H 100
R 150
5
0
15 Bulan IV H 100
R 150
15 Bulan V H 100
R 150
15 Bulan VI H 100
R 150
15
Bulan
VII H 100
R 150
16
Bulan
VIII H 100
R 150
41 AL 034041 L 7 bln 8,2 Bulan I H 50 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 6 TB 6 PL v v v v v v
R 75 Susah makan Pedilis 1 x sehari
Z 150
8,5 Bulan II H 50
R 75
Z 150
9 Bulan III H 50
R 75
9,4 Bulan IV H 50
R 75
10 Bulan V H 100
R 150
10 Bulan VI H 100
R 150
42 ST 036283 P 9 20 Bulan I H 200 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 6 TB 6 PL v v v v v v
R 300
Kontak dewasa
+
Z 600
21 Bulan II H 200
R 300
Z 600
21 Bulan III H 200
R 300
21 Bulan IV H 200
R 300
22 Bulan V H 200
R 300
22 Bulan VI H 200
R 300
43 TG 036383 L 3 13 Bulan I H 100 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 150 Demam Sanmol 3 x sehari
Z 300
13 Bulan II H 100
R 150
Z 300
13 Bulan III H 100
R 150
14 Bulan IV H 100
R 150
14 Bulan V H 100
R 150
14 Bulan VI H 100
R 150
44 NR 036820 P 9 20 Bulan I H 200 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 300
Z 600
5
1
20 Bulan II H 200
R 300
Z 600
21 Bulan III H 200
R 300
22 Bulan IV H 200
R 300
22 Bulan V H 200
R 300
22 Bulan VI H 200
R 300
45 SE 034222 P 10 bln 8 Bulan I H 50 1X1 Batuk Citocetine 3 x sehari 7 TB 6 PL v v v v v v
R 75 Susah makan Pedilis 1 x sehari
Z 150
8,3 Bulan II H 50
R 75
Z 150
8,9 Bulan III H 50
R 75
9,5 Bulan IV H 50
R 75
10 Bulan V H 100
R 150
10 Bulan VI H 100
R 150
Keterangan : P : Perempuan Ro : Rontgen TI : Tepat indikasi L : Laki-laki M : Manthoux TO : Tepat Obat H : Isoniasid PL : Pengobatan Lengkap TP : Tepat Pasien R : Rifampisin Sk : skoring TD : Tepat Dosis
Z : Pirazinamid Diag: diagnosis Komposisi TB vit 6: isoniasid 400 mg, vit B6 24 mg
5
2
LAMPIRAN 2
DAFTAR OBAT LAIN
No. Nama Obat
Kandungan
Dosis
Indikasi
No. Kasus
1
Ambril
Ambroxol HCl
Dws & anak > 12 thn 1 tab
3X/hr, 5-12 thn ½ tab 3X/hr
atau 5 mL 2-3X/hr, 2-5 thn
2,5 mL 3X/hr, < 2 thn 2,5
mL 2X/hr
Gangguan saluran nafas
akut dan kronik
sehubungan dengan sekresi
bronkial yang abnormal
khususnya pada keadaan
eksaserbasi dari bronkitis
kronis, bronkitis asmatis,
asma bronkial
21
2 Amoxsan Amoksisilina
(trihidrat)
250
mg;
500 mg/kapsul; 250
mg/dispertab; 125 mg; 250 mg/5
mL sirop kering; 100 mg/mL
tetes pediatrik, 1 g/vial serbuk
injeksi (sebagai natrium)
Dws & ank 20 kg atau lebih
: 250-500 mg setiap 8 jam;
sirop kering : anak > 8 kg :
125-250 mg tiap 8 jam ;
tetes pediatrik : anak < 6 bln
; dosis lazim seluruh
indikasi kecuali infeksi
saluran nafas bawah : anak
< 6 kg : 0,25-0,50 mL tiap 8
jam ; anak 6-8 kg : 0,50-1,0
mL tiap 8 jam ; infeksi
saluran nafas bawah : anak
< 6 kg : 0,50-1,0 mL tiap 8
jam ; anak 6-8 kg : 1,0-1,5
mL setiap 8 jam
Infeksi saluran nafas,
saluran urogenital ; kulit
dan jaringan lunak
20
3
Citocetine
Tiap 5 mL sirop : asetaminofen
120 mg, efedrina-HCl 2,5 mg,
klorfeniramina maleat 1 mg,
gliserilguaiakolat 15 mg, vit-C 15
mg, Na-sitrat 60 mg
Dewasa: 3-4Xsehari 15
mL; anak dibawah 1thn:
2-3Xsehari 2,5 mL; anak 1-6
thn: 3Xsehari 15 mL; anak
6-12 thn: 3-4Xsehari 5-10
mL
Batuk, pilek, influenza,
demam, sakit kepala,
hidung tersumbat dan sesak
nafas
1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8, 9, 10, 11,
12, 13, 14, 15,
16, 17, 18, 19,
21, 22, 23, 24,
25, 27, 28, 29,
30, 31, 32, 33,
34, 35, 36, 37,
38, 41, 42, 43,
44, 45
4
CTM
Chlorpheniramine Maleat 4 mg
Dws: 1 kaplet 3-4Xsehari,
anak 6-12 thn: ½ kaplet
3-4Xsehari, anak 2-6 thn: ¼
kaplet 3-4Xsehari
Untuk merinagankan gejala
alergi seperti pada : rhinitis,
urtikaria, hay fever
26
5
Pedilis
Per 5 mL vit A 5,000 iu, vit D2
400 iu, vit B1 3 mg, vit B2 2 mg,
vit B
61 mg, vit B
125 mcg,
niacinamide 20 mg, lysine HCl
200 mg
Dws 10 mL/hr, anak 5
mL/hr
Kekurangan vitamin pada
anak
1, 3, 4, 6, 8,
12, 17, 22, 24,
26, 27, 29, 32,
34, 39, 41, 45
6
Sanmol
Paracetamol
Tab dws 1-2 tab, anak
½-1tab. Sir anak 6-12thn
2-4sdt, 2-5thn 1-2sdt. Bayi
¼-1/2 sdt. Tetes 4-5thn 2,4
mL, 2-3thn 1,6 mL,
12-23bln 1,2 mL, 4-11 bln
0,8mL, 0-3bln 0,4 mL.
seluruh dosis diberikan
3-4Xsehari
1, 9, 10, 16,
18, 20, 22, 25,
28, 30, 33, 37,
38, 39, 40, 43
LAM
MPIRAN 3
3
LAM
MPIRAN 4
4
