A. SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK
KOP SURAT BADAN USAHA
………, ……, ……., ……
Nomor : …….
Yth. Sdr.
Administrator Pelayanan
Lampiran: …….
Perizinan Terpadu (P2T)
Perihal
: Permohonan Izin Usaha
Provinsi Jawa Timur
Jasa Penunjang Tenaga Listrik
Jl. Pahlawan 116
(IUJPTL)
di
SURABAYA
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Penunjang
Tenaga Listrik yaitu usaha jasa ……….(sebutkan jenis usahanya sesuai
Peraturan Pemerintah No. 62 Tahun 2012/sesuai Sertifikat Badan Usaha)
………….dalam :
1. Bidang...Subbidang...
2. Bidang...Subbidang...
3. Bidang...Subbidang...
Dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut :
1. Persyaratan Administratif
a. Identitas pemohon
(fotocopy warna KTP dan NPWP Direktur);
b. Akta pendirian badan usaha;
c. Profil badan usaha
(visi, misi, struktur organisasi);
d. Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan
(fotocopy warna NPWP perusahaan);
e. Surat keterangan domisili dari instansi yang berwenang;
f. Daftar Pengalaman Kerja dan Peralatan Kerja.
2. Persyaratan Teknis
a. Sertifikat badan usaha
(fotocopy warna);
b. Surat Penunjukkan/Penetapan Penanggung Jawab Teknik
(
dari perusahaan)
;
c. Sertifikat kompetensi tenaga teknik
(fotocopy warna sktt);
d. Dokumen sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar Nasional
Indonesia
(
manual mutu, prosedur mutu dan instruksi kerja)
.
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak/Ibu
*), kami ucapkan
terima kasih.
*) Sesuaikan dengan keperluan
**) Surat Permohonan dan persyaratan dimasukkan kedalam odner (diplong), tidak dijilid
Hormat kami,
Jabatan
tanda tangan, meterai, dan stempel
B. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK
KOP SURAT BADAN USAHA FORMULIR ISIAN PERMOHONAN
IZIN USAHA JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK
A. Data Administrasi
1. Nama Pemohon : ...
2. Alamat Pemohon : ...
3. Nomor Identitas Pemohon : ...
4. NPWP Pemohon : ...
5. Nama Badan Usaha : ...
6. Alamat Badan Usaha : ...
7. Telp./HP./Faks Badan Usaha : ...
8. Akta Notaris/Keterangan Pemohon o Akta Pendirian (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : ...
Notaris : ...
o Akta Perubahan (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : ...
Notaris : ...
9. Kepemilikan Saham
- Asing : …%
- Dalam Negeri : …%
10.NPWP Badan Usaha : ...
11.Izin Usaha Jasa Penunjang TL : ...
B. Data Teknis
a. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Penerbit Sertifikat : ...
Masa Berlaku Sertifikat : ...
b. Data Penanggung Jawab Teknik dan Tenaga Teknik
No
Bidan g Usaha
Sub Bidan
g Usaha
Penanggung Jawab Teknik Tenaga Teknik
Nam a
Sertifikat
Kompetensi Nam
a
Sertifikat Kompetensi Nomor
Registe r
Unit Kompeten
si
Nomor regist
er
Unit Kompeten
si
1. …
1… …. …. ….
1…. 2… dst
1… 2… dst
1… 2… dst
2… …. … …. 1…2…
dst
1… 2… dst
1… 2… dst
2. …
1… … … … 1…2…
dst
1… 2… dst
1… 2… dst
2… … … … 1…2…
dst
1… 2… dst
1… 2… dst
Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut, apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data/dokumen yang tidak benar yang berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha/Pemohon yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan. Hormat kami,
Jabatan
