TINJAUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS UTAMA
PASIEN RAWAT INAP PENYAKIT
CRONIC RENAL FAILURE END
STAGE
BERDASARKAN ICD 10 DI RSUD DR. MOEWARDI
BULAN JANUARI TAHUN 2013
LelimafiSetiyani, Tri Lestari, Putu Suriyasa
APIKES Mitra Husada Karanganyar apikesmitra@yahoo.co.id
ABSTRAK
Kode yang akuratmerupakankode yang sesuaidengan ICD 10, kodeinidigunakanuntukmengklasifikasikanpenyakituntukmemudahkandalampembuatanlaporanmo rbiditas dan mortalitas.Berdasarkansurvayawal di RSUD Dr. Moewardibahwaterdapatkode yang tidakakuratsebesar16(45.71%)kode diagnosis utamapasienrawatinap.
Tujuanpenelitianadalahmengetahuikeakuratankode diagnosis
utamapasienrawatinapdenganpenyakitcronic renal failure end stage di RSUD Dr. MoewardiBulanJanuariTahun 2013.
Jenis penelitian diskriptif dengan pendekatan retrospektif. Metode pengumpulan data adalah observasi. Variabel penelitian yaitu keakuratan kode diagnosis utamaberdasarkan ICD10. Populasi penelitian yaitu dokumen rekam medis pasien rawat inap pada Bulan JanuariTahun 2013 sebesar 45 dokumen rekam medis pasien rawat inap dan sampel penelitian adalah 45 dokumen rekam medis pasien rawat inap. Teknik pengambilan sampel dengan sampel jenuh. Analisis data menggunakan analisis diskriptif.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kode diagnosis utama pasien rawat inap yang akurat adalah sebesar 35 dokumen rekam medis (77.78%) dan kode diagnosis utama yang tidak akurat sebesar 10 dokumen rekam medis (22.22%). Kesalahan terbanyak yang menyebabkan ketidakakuratan kode diagnosis utama adalah coder kurang memperhatikan kode kategorikombinasi pada ICD 10 Vol. 2 dan kurang memperhatikan tata cara pengodean pada ICD Vol. 2
Diharapkancoder lebih memperhatikan saat mongode penyakit lebih dari satu diagnosis penyakit yang seharusnya dikode satu kode saja, terdapat pada kode kategori kombinasi pada ICD 10 Vol. 2 dan coder lebih memperhatikan tata cara pengodean agar diperoleh kode yang tepat.
Kata kunci : keakuratan kode Kepustakaan : 11 ( 2002 – 2011) PENDAHULUAN
PeraturanMenteriKesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008 Bab III pasal 7 tentangtentangrekammedisyaitusaranapelaya nankesehatanwajibmenyediakanfasilitas yang
diperlukandalamrangkapenyelenggaraanreka mmedis.
Keakuratan kode disebabkan oleh beberapa hal, antara lain: kelengkapan diagnosis penyakit, kemampuan petugas
coding untuk membaca diagnosis dengan benar (Sudra, 2008).
Berdasarkan survey pendahuluan di
RSUD Dr. Moewardi,
padaBulanDesemberTahun 2012 penderitaCronic Renal Failure End Stage berjumlah 52 pasien. Diketahuikode diagnosis utama yang akuratsebanyak 19 (52.29%), sedangkankode diagnosis utama yang tidakakuratsebanyak 16 (45.71%).Ketidakakuratankodedisebabkanka
renacoder dalammelakukanpengodean yang terdiridaribeberapa diagnosis masing-masing
diagnosis
dikodesendiri-sendiriseharusnyacukupdikodesatukodesajak hususnyauntuk diagnosis cronic renal failure end stage, hypertension dancongestive heart diseasedikode I13.2
pada ICD,
coderkurangmemperhatikantatacarapengode an yang sesuaidengan ICD Vol. 2.
Denganinipenelititertarikuntukmenga mbiljudul
“TinjauanKeakuratanKodeDiagnosaUtamaP asienRawatInapPenyakitCronic Renal Failure End StageBerdasarkan ICD 10 BulanJanuariTahun 2013 di RSUD Dr. Moewardi”.
Tujuan umum mengetahui keakuratan kode diagnosis utama pada dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan penyakit Cronic Renal Failure End Stage Berdasarkan ICD 10 di RSUD Dr. Moewardi Bulan Januari Tahun 2013.
A. International Statistical
Classification of Disease and
Related Health Problem-Tenth
Revision (ICD 10)
1. Klasifikasi Jenis Penyakit
Sistem klasifikasi penyakit adalah sistem pengelompokkan penyakit-penyakit dan prosedur-prosedur yang sejenis kedalam satu grup nomor kode penyakit dan tindakan yang sejenis. (Hatta, 2008) 2. Tujuan, fungsi dan kegunaan ICD-10
Tujuan ICD-10 untuk mendapatkan rekaman sistematik,
melakukan analisis, interprestasi serta membandingkan data morbiditas dan mortalitas dari negara yang berbeda atau antar wilayah dan pada waktu yang berbeda (WHO, 2004). Fungsi ICD-10 sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan yang digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas (Hatta, 2008). ICD-10 digunakan untuk menterjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode alphanumerical yang akan memudahkan penyimpanan, mendapatkan data kembali dan analisis data.(Hatta, 2008)
B. Diagnosis Utama
1. Pengertian Diagnosis
Diagnosis adalah penentuan sifat penyakit atau membedakan satu penyakit dengan yang lainnya (Dorlan, 2002).
2. Macam-macam Diagnosis
a. Diagnosis Utama adalah kondisi kesehatan yang menyebabkan pasien memperoleh perawatan, pemeriksaan yang ditegakkan pada akhir episode pelayanan dan bertanggungjawab atas kebutuhan sumber daya pengobatan.
b. Diagnosis Sekunder adalah Diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat pasien masuk selama episode pelayanan.
c. Diagnosis Komorbiditas adalah Penyakit yang menyertai diagnosis utama dan membutuhkan pelayanan/asuhan setelah masuk dan selama dirawat.
d. Diagnosis Komplikasi adalah Penyakit yang timbul dalam masa pengobatan dan memerlukan pelayanan tambahan waktu episode pelayanan baik disebabkan kondisi ada/muncul akibat yang diberikan pada pasien.(Hatta, 2010)
C. KeakuratanKode Diagnosis Utama
1. PengertianKeakuratanKode
Akurat dan akurasi memiliki kesamaan arti yaitu kecermatan, ketelitian, ketepatan. Pengertian kode adalah tanda (kata-kata, tulisan) yang disepakati untuk maksud tertentu (untuk menjamin kerahasiaan berita pemerintah, dsb) kumpulan peraturan yang bersistem, kumpulan prinsip yang bersistem (KBBI, 2008).
Adapun sistem pengodean yang digunakan di Indonesia adalah ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision), yaitu tentang klasifikasi statistik internasional tentang penyakit dan masalah kesehatan berisi pedoman untuk merekam dan memberi kode penyakit (WHO, 2004).
D. Cronic Renal Failure End Stage
1. PengertianRenal Failure
Disebut ginjal salah satu organ utama sistem kemih atau uriner yang bertugas menyaring dan membuang cairan sampah metabolisme dari dalam tubuh. Seperti diketahui, setelah sel-sel tubuh mengubah makanan menjadi energi, maka akan dihasilkan pula sampah sebagai hasil sampingan dari proses metabolisme tersebut yang harus dibuang segera agar tidak meracuni tubuh.
Gagal ginjal adalah kasus penurunan fungsi ginjal yang terjadi secara akut maupun kronis. Gagal ginjal akut aalah ginjal akan berfungsi normal kembali bila penyebabnya dapat diatasi, sehingga pengeluaran urine kembali normal, dengan demikian keadaan fisik secara menyeluruh dapat pulih. Gagal ginjal kronik adalah bila penderitanya hanya dapat berusaha menghambat laju tingkat kegagalan fungsi ginjal tersebut, agar tidak menjadi gagal ginjal terminal (Alam, 2007).
2. PengertianCronic Renal Failure End Stage
Arti dari cronic adalah gejala yang timbul secara bertahap biasanya tidak menimbulkan gejala awal yang jelas, tahu-tahu sudah pada tahap parah yang sulit di obati, renal artinya ginjal dan failure artinya gagal. Jadi cronic renal failure adalah gejalanya muncul secara bertahap
biasanya tidak menimbulkan gejala awal yang jelas, sehingga penurunan fungsi ginjal tersebut sering tidak dirasakan, tahu-tahu sudah pada tahap parah yang sulit di obati. Disebut gagal ginjal kronik stadium 'terminal' (akhir)/cronic renal failure end stage bila fungsi ginjal sudah dibawah 10-15% dan tidak dapat lagi diatasi dengan pemberian obat-obatan atau diet. Pada stadium ini ginjal sudah tidak mampu lagi beradaptasi/mengkompensasi fungsi-fungsi yang seharusnya diemban oleh ginjal yang sangat dibutuhkan tubuh sehingga memerlukan suatu terapi atau penanganan untuk menggantikan fungsinya. Gagal ginjal kronik sama dengan hipertensi, penyakit ikutan yang saling berkaitan, termasuk silent killer, yaitu penyakit mematikan yang tidak menunjukkan gejala peringatan sebelumnya, sebagaimana umumnya yang terjadi pada penyakit berbahaya lainnya. METODE Jenispenelitian yang digunakanadalahdeskriptifyaituuntukmel ihatgambaranfenomena yang terjadididalamsuatupopulasitertentu(Not oatmodjo, 2010).
Populasi yang digunakan
adalahsebanyak45dokumen rekam
medis pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi.
Dalam penelitian ini yang
digunakan sebanyak 45 dokumen rekam
medis pasien rawat inap dengan
diagnosis cronic renal failure end stage (Sugiyono, 2010).
HASIL DAN PEMBAHASAN A. HasilPenelitian 1. Tata carapelaksananpengodean diagnosis utamapasienrawatinap diRSUD Dr. Moewardi : a. Codermembacasemuainformasi yang adadidokumenrekammedis. b. Apabilaadatulisan/singkatantida kjelasmakacodermelakukan c. Pengecekankeruangan/dokter yang merawat. d. Untukmenunjangtingkatkeakura tankodecodermenggunakanKam usKedokteran, KamusBahasa Indonesia-BahasaInggris, BahasaInggris-Bahasa Indonesia, ICD 9 CM.
e. Codermencari kata kunci/lead term pada ICD 10 Vol. 3 : Kata kunci/LT : Failure ICD 10 Vol.3 : Failure - renal
- - chronic
- - - end stage renal disease N18.0
ICD 10 Vol. 1 : N18.0 cronic renal failure
Kode : N18.0
f. Selesaimengodecoder
penyakitsesuaidengankelompok penyakitnya.
2. Tingkat keakuratan kode penyakit cronic renal failure end stage bulan Januari 2013 di RSUD Dr. Moewardi
Di RSUD Dr.
Moewardipresentase diagnosis utama yang akuratsejumlah35 (77.78%) kode diagnosis yang akurat atau sesuai dengan aturan pengodean ICD-10.Sedangkan diagnosis utama yang tidakakuratsejumlah 10 (22.22%).
Contohkode diagnosis yang akuratpadadokumenrekammedispasie nrawatinap di RSUD Dr. Moewardi : a. Dari hasil penelitian kode yang
akurat pasienrawatinap berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. MoewardibulanJanuari Tahun 2013sejumlah 35 (77.78%) kode diagnosis yang akurat atau sesuai dengan aturan pengodean ICD-10. Berikut contoh data hasil pengodean diagnosis utama yang akurat adalah sebagai berikut:
1) Nomor urut pasien : 01 Diagnosis utama : Cronic Kidney Disease St. V Diagnosis akhir : Cronic Kidney Disease St. V
Data penunjang
:Alas anmasukSesakNafas, menderitagagalginjal terminal sudah lama, rasa gatalpadakulit.
Lead term berdasarkanICD-0
:Failu re
Kode diagnosis utama
padadokumenrekammedis : N18.0
Kode diagnosis pada ICD-10 : N18.0 Faktor – faktor yang
mempengaruhikeakuratankode diagnosis utama di RSUD Dr. Moewardiadalahkelengkpan diagnosis, kemampuanpetugas coding dalammembaca diagnosis yang ditulisolehdokter, kemampuanpetugas coding dalammemahamiterminolagime dis.
b. Persentasi Kode Diagnosis Utama yang Tidak Akurat
Di RSUD Dr.
Moewardipresentase diagnosis
utama yang
tidaktepatsejumlah10 (22.22%) kode diagnosis yang tidak akurat dengan aturan pengodean ICD-10. Contohkode diagnosis yang tidakakuratpadadokumenrekam medispasienrawatinap di RSUD Dr. Moewardi : 1) Nomorurutpasien : 01 Diagnosis utama:
Cronic Kidney Disease St. Diagnosis akhir
: Cronic Kidney Diseasehypertension Stcongestive heart failureNyHa IIsV, Data penunjang: Pasienmengalamigagal ginjal terminal disertai hypertension St. II dan congestive heart failur NyHaIILead term berdasarkan ICD-10 :Failure
Kode diagnosis utama : N18.0, I11.0
pada dokumen rekam Kode diagnosis pada : I13.2
Pada ICD-10 Vol. 2 kodekategorikombinasisud ahdijelaskanbahwa ICD 10 memberikankategoritertent udimanaduakondisiatausua tukondisidansuatu proses sekunder yang berkaitandapatdigambarka ndengansatukode.
3. Faktor - faktor yang
mempengaruhiketidakakuratankode diagnosis utamapasienrawatinap di RSUD Dr. Moewardi Faktor yang mempengaruhiketidakakuratankode diagnosis utamapasienrawatinapdenganpenyaki tcronic renal failure end stage di RSUD Dr. Moewardiadalah: a. Petugascodingkurangmemperha tikanteori WHO (2004) tentangtatacarapengodeansehing gamenyebabkankode yang dihasilkankurangakurat. b. Kurangnyakemampuanpetugasc oding dalammemahami ICD 10
Vol. 2 tentangbabkodekategorikombin asi yang menjelaskanbahwaduakondisi/s uatukondisidansuatuprosedursek under yang berkaitandapatdigambarkandeng ansatukode. c. Tidakdilakukannyatinjauanulan gkeseluruhanrekammedis. B. Pembahasan 1. Tata CaraPengodeanDiagnosisUtama Pasien Rawat Inap Di RSUD Dr. Moewardi
Hasilpenelitiandapatdiketahuiba hwa tata carapengodeanberdasarkan observasi di RSUD Dr. Moewardi belum sesuaidenganteori WHO (2004), dimana coder kurang memperhatikan setiap ada inclusion atau exclusion term dibawah kode
yang dipilih.
Pentingnyainclusiontermadalahsebag aitambahan diagnosis yang dapatdiklasifikasikankedalamkelomp ok yang bersangkutan, sedangkanexclusion termadalahmenunjukkanbahwakodeu ntukpenyakit yang dimaksudadaditempatlain,
tidakdalamkatagoriini.Dengan demikian, seharusnya coder lebih memperhatikan tata cara pengodean yang tepat dan sesuai dengan WHO (2004) sehingga menghasilkan kode yang akurat.
2. Keakuratan kode diagnosis utama pada pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi Bulan Januari Tahun 2013
Hasilpenelitiandiketahui dari 45 dokumen rekam medis rawat inap penyakit cronic renal failure end stage bahwa keakuratan kode diagnosis utamapasienrawatinap yang akuratsejumlah 35 (77.78%) kode diagnosis dankode diagnosis utama yang tidakakurat sejumlah 10 (22.22%) kode diagnosis.
a. Berikutcontohdarihasilpengodea n diagnosis utama yang akuratadalahsebagaiberikut : Diagnosis Utama:
Cronic Kidney Disease St. V Diagnosis Akhir:
Cronic Kidney Disease St. V Data Penunjang:
Alasanmasuksesaknafas, menderitagagalginjal terminal Lead Term berdasarkan ICD 10
: Failure renal- chronic- - end stage renal disease N18.0 Kode diagnosis utamapada:
N18.0dokumenrekammedi s
Kodepada ICD 10 : N18.0 Berdasarkanpenelitian di RSUD Dr. Moewardifaktor – faktor yang
mempengaruhikeakuratankodeadalah kelengkapan diagnosis, kemampuanpetugascodinguntukmem baca diagnosis dantindakan yang ditulisdokter.Hal
inisudahsesuaidenganteoriSudra (2008) faktor – faktor yang mempengaruhikodeakurat diagnosis yaitukelengkapan diagnosis, kemampuanpetugascodingdalammem baca diagnosis yang ditulisdokter. 3. Faktor - faktor yang mempengaruhi
ketidakakuratan kode diagnosis utama pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi
Berdasarkan penelitian di RSUD Dr. Moewardi dalam pemberian kode sudah dilakukan oleh petugas coding yang berkompeten, hal ini sudah sesuai dengan teori Depkes RI (2006) faktor lain yang berkompeten mempengaruhi pemberian kode adalah tenaga medis, coder, tenaga kesehatan lainnya.
Menurut Sudra (2008) faktor-faktor yang menyebabkan kesalahan pengodean adalah pemilihan kode
yang salah,
tidakdilakukannyatinjauanulangkesel uruhanrekammedis. Berdasarkan penelitian di RSUD Dr. Moewardi petugas coding dalam menentukan kode kurang tepat, dikarenakan kurang teliti dalam melakukan pengkodeandantidakdilakukannyatinj auanulangkeseluruhanrekammedis.
SIMPULAN
1. Tata
carapengkodeandiagnosisutamapasie n rawat inap belum sesuai karenapetugascoding kurang memperhatikan ICD 10 Vol. 2 point ketujuhtentangsetiapadainclusionatau exclusion termdibawahkode yang tidakdilakukan, sehinggakode yang dihasilkanbelumsesuaiataubelumtepat . 2. Persentase kodediagnosisutamayangakuratadalah sebesar35 (77.78%) dan kodediagnosisutama yang tidakakuratsebesar10 (22.22%). 3. Faktor-faktor yang mempengaruhi
ketidakakuratan kode adalah petugas coding kurang memperhatikan tata cara pengodean ICD 10 Vol. 2, ICD 10 Vol. 2 kategori kombinasi, kurangnyameninjauulangkeseluruhan rekammedisdansalahnyadalammeneta pkankode.
DAFTAR PUSTAKA
Abdelhak, 2010. Managing Editor.Health Information : Management of a Strategic Resource. Edition Alam, S. 2007. Gagal Ginjal. PT Gramedia Pustaka Utama. Jakarta. Hal : 11
Asih, R. 2011. Gagal Ginjal Kronik. Diakses: 07 Maret 2013.
http://retnoasih.blogspot.com/2011/0 6/gagal-ginjal-kronik-chronic-renal.html
Arikunto S. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta: Rineka Cipta
Depkes RI, 2006. Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit. Revisi II. Jakarta
Depdiknas.2008. Kamus Besar Bahasa Indonesia Pusat Bahasa.Edisi Ke-4. PT Gramedia Pustaka Utama. Jakarta
Hatta, G. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta.
, 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta.
Notoatmodjo, S. 2010. Metodelogi Penelitian Kesehatan. Edisi Revisi. Jakarta. PT Rineka Cipta.
Sudra, R I. 2008. Kompetensi Perekam Medis. Diakses: 20 April 2013. Jam 09.00.
http://www.ranocenter.net/mod ules.php?name=News&file=articl e&sid=139
Sugiyono, 2010. Statistik Untuk Penelitian. Bandung : Alfabeta.
World Health Organization, 2004.a International Statistical Clasification Of Diseases And Related Health Problems(ICD-10, Volume 1), Geneva.
_______________________, 2004.b International Statistical Clasification Of Diseases And Related Health Problems (ICD-10, Volume 2), Geneva.
_______________________, 2004.c International Statistical Clasification Of Diseases And Related Health Problems (ICD-10, Volume 3), Geneva.
