Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi
Dr. dr. Yenny Kandarini, SpPD-KGH, FINASIM
Divisi Ginjal dan Hipertensi
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud / RSUP Sanglah Denpasar
Pendahuluan
Hipertensi merupakan masalah kesehatan dunia, prevalensi hipertensi yang meningkat, disertai dengan penyakit lain yang menyertainya akan meningkatkan risiko kejadian
kardiovaskuler dan penyakit ginjal.
Hipertensi biasanya tidak menimbulkan gejala yang spesifik, sehingga menyebabkan
banyak penderita hipertensi yang tidak diobati, dari pasien hipertensi yang mendapat pengobatan, hanya sekitar 10-20% yang mencapai target kontrol tekanan darah. Diperkirakan
prevalensi hipertensi akan semakin meningkat sehingga memberikan dampak pada kesehatan masyarakat.1,2
Intervensi hipertensi berupa modifikasi gaya hidup dapat menghambat progresivitas
hipertensi. Namun, sebagian besar pasien memerlukan obat anti hipertensi seumur hidup dengan kombinasi lebih dari satu obat. Kondisi ini mendasari begitu banyak jenis obat anti hipertensi
yang beredar di pasaran. Di lain pihak hal ini menimbulkan kompleksitas bagi klinisi dalam pemilihan obat anti hipertensi mana yang paling efektif dan tepat diberikan berdasarkan kondisi
spesifik pasien yang dihadapi. Klinisi dituntut memiliki kemampuan dalam menentukan indikasi memulai terapi farmakologi, target kendali tekanan darah (TD), dan jenis anti hipertensi
yang harus dipilih. Pedoman penatalaksanaan hipertensi sangat diperlukan oleh para dokter untuk mencegah terjadinya komplikasi kardio-serebrovaskuler. Perubahan gaya hidup dan
obat-obatan terbukti dapat menurunkan tekanan darah dan komplikasi kardiovaskuler pada penderita hipertensi. Berikut akan dibahas mengenai strategi terapi farmakologis pada hipertensi.3,4
Klasifikasi Hipertensi
Terdapat beberapa klasifikasi hipertensi yang dipakai antara lain: Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah (ESH/ESC, 20013)3
Kategori TD Sistolik
(mmHg)
TD Diastolik (mmHg)
Optimal < 120 dan < 80
Normal 120-129 dan/atau 80-84
Normal Tinggi 130-139 dan/atau 85-89
Hipertensi Tingkat 1 140-159 dan/atau 90-99
Hipertensi Tingkat 2 160-179 dan/atau 100-109
Hipertensi Tingkat 3 ≥ 180 dan/atau ≥110
Tabel 2. Klasifikasi Tekanan Darah (TD) pada Dewasa (JNC-7)5
Klasifikasi TD SBP (mm Hg) DBP (mm Hg)
Normal <120 dan <80
Prehipertensi 120-139 atau 80-89
Hipertensi Stadium 1 140-159 atau 90-99
Hipertensi Stadium 2 ≥160 atau ≥100
Inisiasi Terapi Hipertensi
Begitu banyak definisi mengenai hipertensi, dari perspektif klinis definisi yang dianggap paling pas: hipertensi adalah “level tekanan darah (TD) dimana pengobatan untuk menurunkan TD menjadi lebih rendah dibandingkan level tersebut akan memberikan manfaat klinis yang sangat signifikan”. Level TD yang dimaksud disini akan sangat bervariasi antar satu individu dengan individu yang lainnya tergantung faktor risiko kardiovaskular absolut yang dimiliki. Merujuk pada kondisi ini maka ditetapkan ambang batas TD secara absolut kapan
memulai terapi farmakologi dan target kendali TD yang optimal.3
Sebagaian besar guideline hipertensi merekomendasikan tatalaksana farmakologi pada
pasien dengan TD140/90 mmHg yang belum mencapai target TD yang diinginkan dengan
modifikasi gaya hidup. Beberapa bukti menunjukkan bahwa pengobatan tekanan darah
>160/100 mmHg dapat menurunkan kejadian stroke, infrak jantung, gagal jantung dan kematian.4-8 Terbukti bahwa terapi tekanan darah >140/90 mmHg khususnya pada pasien yang berisiko tinggi sangat bermanfaat. Hal yang berbeda didapat pada JNC-8 yang menyatakan
bahwa batas inisiasi terapi adalah 140/90 mmHg untuk dewasa umur <60 tahun tetapi
merekomendasikan batasan yang lebih rendah yaitu pada usia >60 tahun.9
Target Terapi Hipertensi
Target ideal dari terapi tekanan darah tergantung dari populasi pasien, tetapi guideline harus merekomendasikan terhadap populasi secara umum. Sampai saat ini target tekanan darah
adalah < 140/90 mmHg untuk hipertensi uncomplicated dan target yang lebih rendah <130/80 mmHg untuk mereka yang berisiko tinggi yaitu pasien dengan diabetes, penyakit kardiovaskuler
atau serebrovaskuler dan penyakit ginjal kronik. Khusus untuk guideline JNC VIII, usia <60
tahun target kendali TD adalah sama yaitu <140/90 mmHg dan usia 60 tahun adalah <150/90
Tabel berikut ini menunjukkan perbandingan dari berbagai guideline mengenai target tekanan
darah dan pemilihan awal obat hipertensi.
Tabel 3. Perbandingan target dan pemilihan obat antihipertensi dari berbagai guideline.4 Guideline Population Goal BP, mmHg Intitial Drug Treatment Options 2014 Hypertension
Guideline
Populasi umum ≥ 60 thn < 150/90 Bukan orang kulit hitam: thiazide-type diuretic, ACEI, ARB, atau CCB; Orang kulit hitam: thiazide-type diuretic atau CCB
Populasi Umum < 60 thn < 140/90
Diabetes < 140/90 thiazide-type diuretic, ACEI, ARB, or CCB
PGK < 140/90 ACEI, ARB
ESH/ESC 2013 Bukan usia lanjut populasi umum
< 140/90
Diuretik, -blocker, CCB, ACEI, ataur ARB Usia lanjut populasi
umum <80 thn
< 150/90
Populasi umum ≥ 80 thn < 150/90
Diabetes < 140/85 ACEI atau ARB
PGK tanpa proteinuria < 140/90
ACEI atau ARB PGK + proteinuria < 130/90
CHEP 2013 Populasi umum < 80 thn < 140/90 Thizide, -blocker (Umur < 60 th), ACEI (bukan orang kulit hitam), atau ARB
Populasi Umum ≥ 90 thn <150/90
Diabetes <130/80 ACEI atau ARB dengan risiko kardiovaskuler ACEI, ARB, thiazide, or DHPCCB tanpa risiko
kardiovaskuler
PGK < 140/90 ACEI atau ARB
ADA 2013 Diabetes < 140/80 ACEI atau ARB
KDIGO 2012 PGK tanpa proteinuria ≤ 140/90
ACEIatau ARB PGK + proteinuria ≤ 130/80
NICE 2011 Populasi umum < 80 thn < 140/90 < 55 thn : ACEI atau ARB
Populasi umum ≥ 80 thn <150 /90 ≥ 55 thn atau orang kukit hitam : CCB ISHIB 2010 Orang kulit hitam,
Risiko rendah
Berdasarkan analisis dari berbagai penelitian didapatkan beberapa hal yang penting dalam penatalaksanaan hipertensi.
1. Penurunan tekanan darah sangat penting dalam menurunkan risiko mayor kejadian kardiovaskuler pada pasien hipertensi, jadi prioritas utama dalam terapi hipertensi adalah mengontrol tekanan darah
2. Penelitian pendahuluan memfokuskan pada pengobatan tekanan darah diastolik tetapi tekanan darah sistolik lebih sulit dikontrol dan lebih berpengaruh pada outcome
kardiovaskuler.
3. Monoterapi jarang bisa mengontrol tekanan darah, dan banyak pasien memerlukan lebih
dari 1 obat anti hipertensi
4. Respon terhadap berbagai klas anti hipertensi adalah heterogen, beberapa pasien mungkin
akan berespon lebih baik dari pasien yang lain.
5. Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa penyakit komorbiditas seperti diabetes, dan
spesifik dalam terapi hipertensi tetapi hal ini jangan sampai menyampingkan pentingnya
kontrol tekanan darah.
6. Penurunan tekanan darah 20/10 mmHg pada pasien hipertensi akan menurunkan 50% risiko
kejadian kardiovaskuler.
Strategi Terapi Hipertensi
Obat anti hipertensi terdiri dari beberapa jenis, sehingga memerlukan strategi terapi
untuk memilih obat sebagai terapi awal, termasuk mengkombinasikan beberapa obat anti hipertensi. Asessmen awal meliputi identifikasi faktor risiko, komorbid, dan adanya kerusakan organ target memegang peranan yang sangat penting dalam menentukan pemilihan obat anti
hipertensi. Sebelum membahas lebih mendetail mengenai terapi farmakologi pada hipertensi, peran tatalaksana modifikasi gaya hidup tetap memegang peranan penting. Modifikasi gaya
hidup selama periode observasi (TD belum mencapai ambang batas hipertensi) harus tetap dilanjutkan meskipun pasien sudah diberikan obat anti hipertensi. Perubahan gaya hidup dapat
mempotensiasi kerja obat anti hipertensi khususnya penurunan berat badan dan asupan garam. Perubahan gaya hidup juga penting untuk memperbaiki profil risiko kardiovaskuler disamping
penurunan TD.
Pilihan Terapi Inisial
Terapi farmakologi hipertensi diawali dengan pemakaian obat tunggal. Tergantung level TD awal, rata-rata monoterapi menurunkan TD sistole sekitar 7-13 mm Hg dan diastole sekitar 4-8 mmHg Terdapat beberapa variasi dalam pemilihan terapi awal pada hipertensi primer.
Sebelumnya guideline JNC VII merekomendasikan thiazide dosis rendah. JNC VIII saat ini merekomendasikan ACE-inhibitor, ARB, diuretic thiazide dosis rendah, atau CCB untuk pasien
yang bukan ras kulit hitam. Terapi awal untuk ras kulit hitam yang direkomendasikan adalah diuretic thiazide dosis rendah atau CCB. Di lain pihak guideline Eropa terbaru
merekomendasikan 5 golongan obat sebagai terapi awal yaitu ACE-inhibitor, ARB, diuretic
thiazide dosis rendah, CCB atau -blocker berdasarkan indikasi khusus (Gambar 1).
Guideline UK NICE memakai pendekatan berbeda, menekankan etnik dan ras merupakan faktor determinan penting dalam menentukan pilihan obat awal pada hipertensi. Hal
ini selanjutnya diadaptasi oleh guideline JNC VIII. Rasionalisasi dari konsep ini adalah RAAS bersifat lebih aktif pada usia muda jika dibandingkan pada usia tua dan ras kulit hitam. Jadi guidelina UK. NICE merekomendasikan ACE-inhibitor atau ARB pada usia <55 tahun, bukan
hitam dengan semua rentang usia. Batasan untuk rekomendasi ini adalah: (1) diuretics thiazide
lebih dipilih dibandingkan CCB untuk kondisi gagal jantung atau pasien dengan risiko tinggi untuk mengalami gagal jantung; (2) ACE inhibitor atau ARB tidak digunakan pada wanita
hamil, dalam kondisi ini -blocker lebih dipilih.
Guideline UK. NICE dan JNC VIII membatasi pemakaian -blocker sebagai terapi
awal dengan pengecualian adanya indikasi spesifik seperti pasien gagal jantung kronik, angina
simtomatik, atau pasca infark miokard. Alasan dibatasinya pemakaian -blocker sebagai terapi
awal adalah: (1) Kurang efektif dalam menurunkan risiko stroke dan penyakit jantung iskemik
jika dibandingkan dengan golongan obat lain; (2) meningkatkan risiko diabetes terutama jika dibandingkan dengan terapi diuretik; (3) lebih mahal dari segi pembiayaan jika dipakai sebagai terapi awal.
Pengobatan antihipertensi dengan terapi farmakologis dimulai saat seseorang dengan hipertensi tingkat 1 tanpa faktor risiko, belum mencapai target TD yang diinginkan dengan
pendekatan nonfarmakologi.
Tabel 4. Indikasi Spesifik Pemilihan Obat Awal Pada Hipertensi1.
Kondisi Obat
Kerusakan organ asimptomatik
Hipertrofi ventricular kiri ACEI, antagonis kalsium, ARB Aterosklerosis asimptomatik Antagonis kalsium, ACEI
Mikroalbuminuria ACEI, ARB
Gangguan ginjal ACEI, ARB
Kejadian kardiovaskular
Riwayat stroke Setiap zat efektif menurunkan TD
Riwayat infark miokrad BB, ACEI, ARB
Angina pektoris BB, Antagonis kalsium
Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis Mineralokortikoid
Aneurisma aorta BB
Fibrilasi atrial, pencegahan Pertimbangkan ARB, ACEI, BB atau antagonis mineralkortikoid
Fibrilasi atrial, pengendalian denyut ventrikel BB, antagonis kalisum nonhidropiridin
Penyakit arteri perifer ACEI, Antagonis kalsium
Lainnya
Hipertensi sistolik terisolasi (usia lanjut) Diuretik, Antagonis kalisum
Sindrom metabolik ACEI, ARB, Antagonis kalsium
Diabetes mellitus ACEI, ARB
Kehamilan Methyldopa BB, Antagonis kalsium
Kulit hitam Diuretik. Antagonis Kalsium
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin reseptor blocker; BB = beta= blocker
Penelitian besar membuktikan bahwa obat-obat antihipertensi utama berasal dari
golongan : diuretik, ACE inhibitor, antagonis kalsium, angiotensin receptor blocker (ARB) dan beta blocker (BB). Semua golongan obat antihipertensi di atas direkomendasikan sebagai
Tabel 5. Dosis Obat Antihipertensi Berdasarkan Evidence-Based4
Antihypertensive Medication Initial Daily Dose, mg Target Dose in RCTs Reviewed, mg
No, of Doses per Say
ACE inhibitors
Captopril 50 150-200 2
Enalapril 5 20 1-2
Lisinopril 10 40 1
Angiotensin receptor clockers
Eprosartan 400 600-800 1-2
Candesartan 4 12-32 1
Losartan 50 100 1-2
Valsartan 40-80 160-320 1
Irbesartan 75 300 1
-Blockers
Atenolol 25-50 100 1
Metoprolol 50 100-200 1-2
Calcium channel blockers
Alodipine 2-5 10 1
Diltiazem extended release 120-180 360 1
Nitrendipine 10 20 1-2
Thiazide-type diuretics
Bendroflumethiazide 5 10 1
Chlorthalidone 12.5 12.5-25 1
Hydrochlorothiazide 12.5-25 25-100 1-2
Indapamide 1.25 1.25-2.5 1
Kombinasi Obat Antihipertensi
Tujuan utama pengobatan hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan target TD. Jika target TD tidak tercapai dalam waktu satu bulan pengobatan, maka dapat
Gambar 1. Algoritma Penatalaksanaan Hipertensi Esensial, Terapi Awal dan Kombinasi
(Guideline UK. NICE)2
Kombinasi dua obat dosis rendah direkomendasikan untuk kondisi TD >20/10 mmHg di
atas target dan tidak terkontrol dengan monoterapi. Secara fisiologis konsep kombinasi 2 obat (dual therapy) cukup logis, karena respon terhadap obat tunggal sering dibatasi oleh mekanisme
counter aktivasi. Sebagai contoh kehilangan air dan sodium oleh thiazide akan dikompensasi oleh RAAS sehingga akan membatasi efektivitas thiazide dalam menurunkan tensi. Kombinasi
2 golongan obat dosis rendah yang direkomendasikan adalah penghambat RAAS+diuretic dan penghambat RAAS+CCB. Penting harus diingat jangan menggunakan kombinasi ACEI dan
ARB pada 1 pasien yang sama. Jika target TD tidak bisa dicapai menggunakan 2 macam obat antihipertensi dalam rekomendasi di atas atau karena kontra indikasi atau dibutuhkan lebih dari
3 obat untuk mencapai target TD, obat antihipertensi dari kelas lain dapat digunakan. Rujukan ke spesialis hipertensi dapat diindikasikan untuk pasien yang target TD tidak dapat dicapai dengan menggunakan strategi di atas atau untuk pengelolaan pasien yang kompleks yang
memerlukan tambahan konsultasi.4
Umur
< 55 thn
Umur > 55 thn
atau orang kulit hitam atau Afrika atau Karibia pada semua umur
A C1
A + C1
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + pertimbangkan pemberian diuretic lebih lanjut atau -blocker atau -blocker
Pertimbangkan untuk mencari saran dari ahlinya Langkah 1
Langkah 2
Langkah 4 Langkah 3
Keterangan :
A = ACE inhibitor atau angiotensin II receptor blocker (ARB) C = Calcium Channel Blocker (CCB)
Guideline JNC VIII merekomendasikan kombinasi ACE-inhibitor atau ARB dengan
CCB dan atau thiazid. Konsep ini sama dengan guideline UK. yang pertama merekomendasikan kombinasi ACE-inhibitor atau ARB dengan CCB (A+C).
Mengkombinasikan Penghambat Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)
Kombinasi beberapa jenis obat dari golongan penghambat RAAS dewasa ini sudah
tidak direkomendasikan. Data dari trial ONTARGET(3) (ACE inhibitor+ARB) dan ALTITUDE
(ARB+Direct Renin Inhibitor)(4) mendapatkan jika kombinasi ini tidak lebih efektif jika dibandingkan ACE inhibitor tunggal dalam menurunkan risiko penyakit kardiovaskuler pada populasi berisiko tinggi termasuk dengan diabetes. Di lain pihak kombinasi tersebut
meningkatkan efek samping seperti gangguan fungsi ginjal.
Tabel di bawah ini menunjukkan strategi penentuan titrasi dosis atau kombinasi obat anti
hipertensi.
Tabel 6. Strategi penentuan dosis obat antihipertensi4
Bagan di bawah ini menunjukkan pilihan kombinasi obat anti hipertensi, dimana 4 dasar
dari proses fisiologi dalam pengaturan tekanan darah dan penempatan dari klas utama obat antihipertensi dihubungkan dengan proses yang bertanggungjawab terhadap efek primer dari
antihipertensinya. Obat kombinasi dalam mengontrol tekanan darah biasanya lebih efektif dari sisi yang berbeda (misalnya : diuretik + ARB) dan sebaliknya pada sisi yang sama dari diagram
Gambar 2. Skema terapi kombinasi obat antihipertensi
5(ACE-I. Angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CCB, calcium channel blocker; MRS, mineralcorticoid antagonist).
Obat – obat Anti Hipertensi
Ada berbagai kelas obat antihipertensi dengan mekanisme kerja dan efek samping yang
Tabel 7. Mekanisme kerja dan efek samping obat antihipertensi 5
Class Mechanisms Side Effects
Diuretics Reducing renal sodium absorption Thiazide diuretics Inhibiting sodium and chloride cotransporter
in the renal distal convoluted tubule; more effective in BP control than loop diuretics
Hypokalemia, hyponatremia, hypomagnesemia, hyperuricemia, photosensitivity, and metabolic effects including dyslipidemia and impaired glucose tolerance
Loop diuretics Inhibiting sodium, potassium, and chloride cotransporter in the thick ascending limb of the loop of Henle
Hypokalemia, but fewer other metabolic side effects
Potassium-sparing diuretics Inhibiting the epithelial sodium channel in the renal distal tubule
Blocking the conversion of angiotensin I to angiotensin II
Cough, hyperkalemia, elevated creatinine, angioedema, and fetal toxicity
Angiotensin II receptor type I blockers (ARB)
Blocking binding of angiotensin II to the type 1 angiotensin receptor
Similar to ACE inhibitors, except no cough
Direct renin inhibitors Blocking the conversion of angiotensinogen to angiotensin I
Similar to ARB; diarrhea at high doses
Calcium Channel Blockers Inhibiting the L-type voltage-gated plasma membrane channel
Dihydropyridine Vasodilation Dependent edema, gingival hyperplasia Diltiazem Vasodilation and AV nodal blockade Bradycardia
Verapamil Vasodilation and AV nodal blockade Bradycardia, constipation
Beta Blockers Inhibiting adrenergic receptors Reduced exercise tolerance, depression, and bronchospasm
Nonselective beta blockers Inhibiting both beta 1 and 2 receptors More bronchospasm Selective beta blockers Blocking beta 1 receptors Less bronchospasm Combined alpha and beta blockers Blocking both beta and alpha receptors
Aldosterone Blocker Blocking aldosterone receptor
Spironolactone Androgen blocking effect, including
irregular menses, gynecomastia, and impotence
Eplerenone Less potent, but fewer side effects related to
androgen blocking Direct Vasodilators Smooth muscle relaxant Peripheral edema
Alpha-1 Blockers Vasodilatation Postural hypotension
Penatalaksanaan hipertensi secara menyeluruh berdasarkan JNC VIII dapat dilihat pada gambar
di bawah ini :
Gambar 3. Algoritme Manajemen Hipertensi Berdasarkan JNC 84
Adult aged ≥ 18 years with hypertension
Implement lifestyle interventions (Continue throughout management
Set blood pressure goal and initiate blood pressure lowering medication based on age, diabetes and chronic kidney disease (CKD)
Age ≥ 60 years Age < 60 years All ages
Initiate ACEI or ARB, alone or in combination with other
drug class
Select a drug treatment titration strategy A. Maximize first medication before adding second or
B. Add second medication before reaching maximum dose of first medication or C. Start with 2 medication classes separately or as fixed dose combination
Reinforce medication and lifestyle adherence
For strategies A and B, add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use medication class not previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB). For strategy C, titrate doses of initial medications to maximum
Reinforce medication and lifestyle adherence
Add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use medication class not previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB).
Reinforce medication and lifestyle adherence
Add additional medications class (eg, -blocker, aldosterone antagonist, or others) And/or refer to physician with expertise in hypertension management
Continue current treatment and monitoring General population (no diabetes or CKD) Diabetes or CKD present
Nonblack Black All races
At goal blood pressure? At goal blood pressure? At goal blood pressure?
At goal blood pressure? Yes
Ringkasan
Penurunan tekanan darah sangat penting dalam menurunkan risiko mayor kejadian
kardiovaskuler pada pasien hipertensi. Monoterapi jarang bisa mengontrol tekanan darah, dan banyak pasien memerlukan lebih dari 1 obat anti hipertensi. Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa penyakit komorbiditas seperti diabetes, dan kerusakan target organ
seperti LVH dan CKD mengindikasikan pemilihan klas obat yang spesifik dalam terapi
hipertensi.
Pemilihan obat awal terapi hipertensi dan kombinasi obat antihipertensi memerlukan pemahaman yang menyeluruh baik jenis-jenis obat antihipertensi, mekanisme kerja maupun
efek samping yang bisa timbul.
Daftar Pustaka
1. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Selected major risk factors and global and regional burden disease. Lancet 2002; 360(9343):1347-1360. 2. James PA. Oparil S, Cushman WC, Dennison-Himmerlfarb C, Handler J, dkk. 2014.
Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report form the panel members appointed to the Eight Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014:311(5):507-20.
3. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A; Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105e87.
4. Johnson RJ, Feehally J, Floege J. 2015. Comprehensive Clinical Nephrology. 5th edition. Elseiver Saunders; Philadelpia
5. JAMA. Special Communication 2014 Evidence – Based Guideline For the Management of High Blood Pressure in Adults Report from the Panel Members Appointed to the Eight Joint National Committee (JNC 8). JAMA, 2014, 311(5).507-520.
6. Huan Y and Townsend RR. Evaluation and Management of Hypertension. In: Gilbert SJ, Weiner DE, Gipson DS, Perazella MA and Tonelli M. National Kidney
Foundation’s Primer on Kidney Disease. 6th
ed. China. Elzeiver Sanduers.2014. pp;590-600.
7. InaSH, 2014. Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2014. Perhimpunan Dokter Hipertensi Indonesia. Jakarta.
