DOKUMEN KONTRAK Nomor : SPK-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Tanggal: 26 Juni 2019

(1)

DOKUMEN KONTRAK

Nomor : SPK-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Tanggal: 26 Juni 2019

UNTUK

PENYEDIAAN AKOMODASI DAN KONSUMSI DALAM RANGKA

Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur

LOKASI

HOTEL GRAND DAFAM SURABAYA

SUMBER DANA : APBN BAWASLU PROPINSI JAWA TIMUR NOMOR DIPA : 115.01.2.686349/2019

TANGGAL DIPA : 05 DESEMBER 2018 TAHUN ANGGARAN : 2019

BIAYA : Rp. 71.600.000,00 ANTARA

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA TIMUR

DENGAN

PENYEDIA JASA

PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA

Jl. Kayoon Nomor 04 - 06

KOTA SURABAYA

(2)

PROSES ADMINISTRASI PENYEDIA JASA

Kegiatan : Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur

HPS :Rp.77.200.000,-(tujuh puluh tujuh juta dua ratus ribu rupiah) Pelaksanaan : Tanggal 26-28 Juni 2019

No Kegiatan Nomor Surat Hari / Tanggal

1. ND PPK ND-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Kamis, 20 Juni 2019 2. ND Panitia Pengadaan

 Jadwal

 Formulir Kualifikasi

ND-01/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Kamis, 20 Juni 2019

3. Undangan Kualifikasi. S-01/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Kamis, 20 Juni 2019

4. Pengambilan Dok Kualifikasi - Kamis, 20 Juni 2019

5. Pemasukan/Pengembalian dok Kualifikasi

- Kamis, 20 Juni 2019

6. Surat penawaran Jumat, 21 Juni 2019

7. Berita Acara Penilaian Kualifikasi BA-01/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Senen, 24 Juni 2019 8. Undangan Klarifikasi & Negosiasi

Harga

S-02/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Senen, 24 Juni 2019

9. BA Evaluasi/Klarifikasi &

Negosiasi Harga

BA-02/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Senen, 24 Juni 2019

10. ND Laporan Panitia Pengadaan. ND-02/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Senen, 24 Juni 2019 11. ND PPK Persetujuan Pengadaan. ND-02/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Selasa, 25 Juni 2019

12 Pengumuman PENG-01/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Selasa, 25 Juni 2019 13. Penetapan pelaksana

Penunjukan langsung penyedia Jasa dari PPK

S-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Selasa, 25 Juni 2019

14. SPK /Kontrak SPK-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Rabu, 26 Juni 2019 15 Surat Perjanjian/Kontrak SP-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Rabu, 26 Juni 2019 16. BA Serah Terima Pekerjaan BASTP-01/PPHP/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Jumat, 28 Juni 2019 17. BA Pembayaran BAP-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Senen, 01 Juli 2019 18. Ringkasan Kontrak RK-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019

(3)

Jalan Tanggulangin No.3 Surabaya

Telepon: ( 031 ) 5673571; Faximile: (031)5673571 Email: [email protected]

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Badan Pengawas Pemilu

Tembusan : Yth. Bapak Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi Jawa Timur Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Provinsi Jawa Timur Nomor : ND-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019

Tanggal : 20 Juni 2019 Lampiran : 1 (satu) eks.

Perihal : Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatanRapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur pada tanggal 26-28 Juni 2019 dengan nilai HPS Rp. 77.200.000,- (tujuh puluh tujuh juta dua ratus ribu rupiah) pada Bawaslu Provinsi Jawa Timur, yang akan dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2019, maka sesuai dengan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur tentang Penunjukan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019, perlu segera dilaksanakan proses pengadaan barang/jasa tersebut sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. Adapun rincian rencana pembiayaan menurut Harga Perkiraan Sendiri (HPS) untuk kegiatan ini sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

ANDITYA SENTANA MAULANA, S.SI.

NIP. 19881028 201503 1 005

(4)

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Bapak Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Provinsi Jawa Timur Dari : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan BawasluProvinsi Jawa

Timur Tembusan : -

Nomor : ND-01/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Tanggal : 20 Juni 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Mohon pengesahan dokumen penunjukan langsung kegiatan Pengadaan Barang Lainnya.

Sebagai tindak lanjut Nota Dinas Bapak Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Provinsi Jawa Timur Nomor ND-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Tanggal 20 Juni 2019 perihal Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur, bersama ini telah kami siapkan dokumen penunjukan langsung kegiatan Pengadaan Barang/Jasa sesuai ketentuan sebagai berikut:

1. Jadwal kegiatan 2. Formulir kualifikasi

Demikian penyampaian kami, bila bapak berkenan mohon tanda tangan atas dokumen terlampir

Pejabat Pengadaan,

RATMOYO AGUNG WIBOWO, S.Si.

NIP. 19710206 199901 1 002

(5)

Surabaya, 20 Juni 2019

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : :

S-01/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019

“Segera”

1 (satu) Eksemplar.

Undangan Penunjukan Langsung Pengadaan Jasa Paket

FullboardMeeting.

Kepada Yth.

Sdr. General Manager

PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA

Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya

Dengan hormat,

Bersama ini diberitahukan bahwa dalam rangka penyelenggaraan proses Penunjukan Langsung Paket Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur, maka diharapkan saudara General Manager Perusahaan yang ditunjuk dapat melengkapi dokumen yang diperlukan oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur. Untuk itu, kami mengundang kehadiran Saudara pada :

1. Pengambilan Dokumen Kualifikasi : Hari : Kamis

Tanggal : 20 Juni 2019

Waktu : Pukul 09.00 – selesai

Tempat : Ruang Rapat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Jl. Tanggulangin No. 3 Surabaya

2. Pemasukan Dokumen Kualifikasi : Hari : Kamis

Tanggal : 20 Juni 2019

Waktu : Pukul 13.00 – selesai

Tempat : Ruang Rapat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Setelah Saudara mempelajari dokumen prakualifikasi dan dokumen penunjukan langsung pengadaan jasa dimaksud, agar segera memasukkan kembali dokumen penunjukan langsung pengadaan jasa lainnya tersebut yang telah diisi dan menyampaikan penawaran harga dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Harga tidak melebihi pagu dari HPS yang telah ditentukan oleh Bawaslu;

2. Surat penawaran, sudah kami terima selambat-lambatnya pada tanggal 21 Juni 2019;

3. Penawaran dibuat rangkap 2 (dua)bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dan ditujukan langsung kepada Pejabat Pengadaan

(6)

Barang/Jasa di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Jalan Tanggulangin No. 3 Surabaya;

4. Penawaran harga tersebut sudah termasuk pajak;

5. Hal-hal yang belum diinformasikan dalam surat ini akan disampaikan kemudian.

Bila Saudara berminat untuk melaksanakan tawaran sesuai dengan ketentuan-ketentuan tersebut diatas, dapat segera mengajukan penawaran harga berupa Paket Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur dimaksud kepada Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019 untuk diadakan penilaian kualifikasi.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

NIP. 19710206 199901 1 002

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan UmumProvinsi Jawa Timur;

2. Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Provinsi Jawa Timur.

(7)

BERITA ACARA

Unit Kerja : Badan Pengawas Pemilihan

Umum Provinsi Jawa Timur PENILAIAN KUALIFIKASI DAN HARGA Pekerjaan : Pengadaan Jasa Akomodasi

dan Konsumsi dalam rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur

Nomor Tanggal Lampiran

: : :

BA-01/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 24 Juni 2019 1 (satu) berkas

Tahun Anggaran : 2019

Pada hari ini Senen, tanggal Dua Puluh Empat bulan Juni tahun Dua ribu sembilan belas. Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019 berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur, telah mengadakan penilaian kualifikasi sesuai ketentuan tata cara pengadaan barang dengan metode pemilihan langsung.

Bahwa calon pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur, telah dilakukan penilaian kualifikasi dan penjelasan pekerjaan kepada calon pelaksana pengadaan Jasa lainnya dimaksud dengan melampirkan biodata perusahaan sesuai kriteria sebagaimana dijelaskan dalam Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, adalah

Nama Perusahaan PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA Alamat Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya

NPWP 72.003.949.4-619.000

Penanggungjawab Nanok Aria

Sumber dana untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut, dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019.

(8)

PENELITIAN DAN PENILAIAN 1. ADMINISTRASI.

Penelitian administrasi dilakukan terhadap kelengkapan persyaratan administrasi terhadap surat penawaran yang masuk meliputi penelitian keabsahan penawaran, daftar kuantitas harga. Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap penawaran yang masuk dinyatakan memenuhi syarat yaitu :

A. Nama Perusahaan : PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA

No. Uraian Penilaian Memenuhi Tidak

Memenuhi

Keterangan Sah Tdk Sah

1. Formulir Isian Prakualifikasi √ 2. Surat Pernyataan Minat √ 3. FotocopyAkte Pendirian

Perusahaan

√ 4. Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa √ 5. Tanda Daftar Perusahaan √ 6. Surat Ijin Usaha Perdagangan √

7. Fotocopy NPWP terbaru √

8. Surat Keterangan Domisili √ 9. Surat Keterangan Pengusaha Kena

Pajak (PKP)

√ 10. Fotocopy SPT/PPh tahun terakhir √ 11. Fotocopy Kontrak sejenis √ 12. Secara Hukum mempunyai

Kapasitas Menandatangani Kontrak

√ 13. Memiliki Kinerja yang baik dan tidak

masuk dalam Daftar Hitam di suatu instansi

√

14. Memiliki Kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta

personil yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan

√

Hasil Evalusi : Lulus Prakualifikasi 2. KELEMBAGAAN.

Penilaian teknis terhadap ketiga dokumen prakualifikasi telah memenuhi persyaratan administrasi antara lain meliputi jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan dengan Penelitian teknis dilakukan dengan meneliti spesifikasi teknis dari penyedia jasa.

3. PENELITIAN DAN PENILAIAN HARGA.

Penilaian harga dilakukan dengan melakukan koreksi atas perkalian volume pekerjaan dengan harga satuan dan penjumlahan, hasil penawaran tersebut benar dalam perkalian maupun penjumlahan, dengan jumlah penawaran sebagai berikut:

Nama Perusahaan PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA Alamat Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya

Penawaran Harga Rp.77.200.000,- (tujuh puluh tujuh juta dua ratus ribu rupiah)

(9)

K E S I M P U L A N

Setelah diteliti, dievaluasi persyaratan administrasi, kriteria perusahaan dan dengan memperhatikan kemampuan dasar, pengalaman kerja dari Pejabat Pengadaan Barang/Jasa, maka perusahaan dimaksud telah memenuhi ketentuan sesuai dengan Rencana Kerja dan Syarat/Dokumen Penunjukan Langsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dengan demikian perusahaan tersebut dapat dinyatakan lulus pada Penilaian Kualifikasi untuk Paket Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur pada Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur.

Demikian Berita Acara Penilaian Kualifikasi dan Penjelasan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 19710206 199901 1 002

(10)

Surabaya, 24 Juni 2019

Nomor :S-02/PPBJ/

2

/Bawaslu Prov.JI/

6

.

60

/2019

Kepada Yth.

Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya Lampiran : -

Perihal : Undangan Rapat Klarifikasi dan Negosiasi Harga.

---

Berkenaan dengan surat penawaran saudara Nomor

………..Tanggal 21 Juni 2019 perihal Penawaran Harga Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur, bersama ini mengharapkan kehadiran Saudara untuk hadir dalam rapat evaluasi dan negosiasi harga yang akan dilaksanakan pada :

Hari Tanggal Pukul Tempat

Acara : : : :

:

Senen

24 Juni 2019

10.00 WIB s.d Selesai

Ruang Rapat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Klarifikasi dan Negosiasi atas Penawaran Harga Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur

Demikian untuk maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

NIP. 19710206 199901 1 002

(11)

Telepon: ( 031 ) 5673571; Faximile: (031)5673571 Email: [email protected]

BERITA – ACARA

Unit Kerja : Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur

KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA

Pekerjaan : Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam RangkaRapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur

Nomor Tanggal Lampiran

: : :

BA-02/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 24 Juni 2019 Satu berkas

Tahun Anggaran : 2019

Pada hari ini Senen, Dua Puluh Empat Bulan Juni tahun Dua ribu Sembilan belas, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019 berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur, sesuai hasil penilaian calon pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur, telah melaksanakan Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Harga terhadap:

Nama Perusahaan Alamat

N P W P

Nomor Surat Penawaran Tanggal

Harga Penawaran Terbilang

Penanggungjawab

: :

: : : : : :

PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya

72.003.949.4-619.000 21 Juni 2019

Rp. 77.200.000,-

tujuh puluh tujuh juta dua ratus ribu rupiah Nanok Aria

Pembiayaan pelaksanaan Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur, bersumber dari Dana Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satker Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019 Nomor DIPA- 115.01.2.686349/2019, Tanggal 05 Desember 2018. Hasil klarifikasi terhadap penawaran harga yang diterima, telah dilakukan evaluasi dengan hasil sebagai berikut :

1. Evaluasi Administrasi

Surat Penawaran Harga Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur dari PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA Nomor tanggal 21 Juni 2019dan formulir kualifikasi, telah diterima sesuai dengan spesifikasi teknis dan jadwal yang telah ditetapkan, sehingga dengan demikian ketentuan administrasi penawaran telah dipenuhi oleh calon pelaksana.

2. Evaluasi Harga

Setelah dilakukan penelitian dan evaluasi harga terhadap penawaran harga yang disampaikan oleh calon pelaksana pekerjaan, berkesimpulan bahwa harga tersebut perlu dilakukan negosiasi.

(12)

Adapun hasil negosiasi adalah sebagai berikut :

No. Nama Pekerjaan

Jumlah Harga Jumlah Hasil

Pengurangan Perkiraan Sendiri Penawaran Hasil Negosiasi

1. Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan

Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur

Rp. 77.200.000,- Rp. 77.200.000,- Rp. 71.600.000,- Rp. 5.600.000,-

Setelah dilakukan negosiasi, maka terjadi selisih pengurangan harga sebesar Rp 5.600.000,- (Lima Juta Enam Ratus Ribu Rupiah). Hasil negosiasi harga ini telah disetujui oleh calon pelaksana, sehingga dapat ditetapkan sebagai pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur dengan nilai sebesar Rp.71.600.000,- (Tujuh puluh satu juta enam ratus ribu rupiah).

Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga ini dibuat dengan sebenarnya pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil Negosiasi disetujui oleh : PT. SURABAYA MERCUSUAR

INDONESIA

Nanok Aria General Manager

NIP. 19710206 199901 1 002

(13)

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Bapak Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Provinsi Jawa Timur Tembusan : Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan Umum

Dari : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Bawaslu Provinsi Jawa TimurTA 2019

Nomor : ND-02/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Tanggal : 24 Juni 2019

Lampiran : Satu berkas

Hal : Laporan hasil dan usulan Penetapan Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur

Menindak lanjuti Nota Dinas Bapak Pejabat Pembuat Komitmen Nomor ND-01/PPK/2/

Bawaslu/6.60/2019 tanggal 20 Juni 2019 perihal Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur, dengan hormat bersama ini kami laporkan bahwa pengadaan barang telah diproses melalui tahapan dan prosedur sebagai berikut:

1. Undangan Pemilihan Langsung Nomor S-01/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 tanggal 20 Juni 2019;

2. Penawaran Harga dari pihak PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA dengan nomor surat

…………. tanggal 21 Juni 2019;

3. Berita Acara Negosiasi Harga Nomor BA-02/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 tanggal 24 Juni 2019.

Berdasarkan hasil Klarifikasi dan Negosiasi Harga dari Penawaran PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA telah diperoleh kesepakatan harga yang rasional, wajar dan tidak melebihi plafon anggaran yang ditetapkan, maka Pejabat mengusulkan PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA sebagai pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timurdengan harga Rp.71.600.000,- (Tujuh puluh satu juta enam ratus ribu rupiah).

Bila Bapak berkenan bersama ini telah disiapkan net konsep Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa dan Surat Perintah Kerja untuk selanjutnya mohon tanda tangan.

Demikian untuk menjadi periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.

NIP. 19710206 199901 1 002

(14)

NOTA DINAS

Kepada : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Bawaslu Provinsi Jawa Timur Tembusan : Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan Umum

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Provinsi Jawa Timur.

Nomor : ND-02/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Tanggal : 25 Juni 2019

Lampiran : Satu berkas

Hal : Penetapan Pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur

Menindaklanjuti Nota Dinas Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Nomor ND-02/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 tanggal 24 Juni 2019 perihal Laporan Hasil dan Usulan Penetapan Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur, bersama ini kami pada prinsip dapat menyetujui Penetapan dimaksud adalah :

Menyetujui : PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA Alamat : Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya

NPWP : 72.003.949.4-619.000 Nomor Rekening : 1400076611111 Pada Bank : Bank Mandiri

Sebagai pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur.

Biaya keseluruhan sebesar: Rp.71.600.000,- (Tujuh puluh satu juta enam ratus ribu rupiah), yang dibebankan kepada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Tahun 2019 Nomor DIPA- 115.01.2.686349/2019, Tanggal 05 Desember 2018.

Demikian untuk dapat diumumkan dipapan pengumuman resmi atas Penetapan penyedia barang/jasa serta proses lebih lanjut.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP. 19881028 201503 1 005

(15)

PENGUMUMAN TENTANG

PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA

PEKERJAAN JASA AKOMODASI DAN KONSUMSI DALAM Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur

Nomor : PENG-01/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019

NAMA PAKET PEKERJAAN

: Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU

Bawaslu Provinsi Jawa Timur NAMA

PENYEDIA

: PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA

ALAMAT

NPWP HARGA

PENAWARAN SETELAH NEGOSIASI

:

: :

:

72.003.949.4-619.000

Rp.77.200.000,- (tujuh puluh tujuh juta dua ratus ribu rupiah)

Rp.71.600.000,- (Tujuh puluh satu juta enam ratus ribu rupiah)

Ditetapkan Pada Tgl 25 Juni 2019

NIP. 19710206 199901 1 002

(16)

Surabaya, 26 Juni 2019 Nomor : S-01/PPK/2/Bawaslu

Prov.JI/6.60/2019 Sifat : “Biasa”

Lampiran : -

Perihal : Penunjukan Pelaksana Penyedia Barang/Jasa.

---

Kepada Yth.

Menunjuk Nota Dinas Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Nomor ND-02/PPBJ/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 tanggal 24 Juni 2019 perihal Laporan Hasil dan Usulan Penetapan Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur, dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil penelitian dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan yang yang tercantum dalam:

1. Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun 2004 tentang Pedoman Pelaksanan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 92 Tahun 2004 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4418).

2. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya.

Maka setelah membahas permasalahannya kami dapat menyetujui/menetapkan pelaksana Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur kepada :

Nama Perusahaan : PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA Alamat : Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya

NPWP : 72.003.949.4-619.000 Harga : Rp.71.600.000,-

(Tujuh puluh satu juta enam ratus ribu rupiah) Untuk mengerjakan : Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi

dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur Beban Anggaran : DIPA Badan Pengawas Pemilihan Umum

Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019 Nomor DIPA-115.01.2.686349/2019, Tanggal 05 Desember 2018.

Dengan ketentuan bahwa pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui plafon anggaran dan jadwal waktu dapat disesuaikan sebagaimana yang ditetapkan dalam Surat Perintah Kerja.

(17)

Demikian agar dimaklumi dan pelaksanaan selanjutnya supaya segera diselesaikan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP. 19881028 201503 1 005

Tembusan disampaikan Kepada :

Yth. Kuasa Pengguna Anggaran, Badan Pengawas Pemilihan UmumProvinsi Jawa Timur.

(18)

SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Nomor : SPK- 01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Juni Tahun Dua ribu Sembilan belas, bahwa dalam rangka Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur, Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur memberikan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) kepada:

1. N a m a : Nanok Aria

2. Perusahaan : PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA 3. Alamat : Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya

4. NPWP : 72.003.949.4-619.000 5. Bank : Bank Mandiri

6. No. Rekening : 1400076611111 7. Jenis

Pekerjaan

: Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur 8. Jumlah Biaya : Rp.71.600.000,- (Tujuh puluh satu juta enam ratus ribu

rupiah)

9. Waktu : 3 (Tiga) hari, tanggal 26-28 Juni 2019.

10. Pembayaran : Pembayaran Pekerjaan Pengadaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi ini dibebankan pada DIPA Badan Pengawas Pemilihan Umum Tahun Anggaran 2019 Nomor DIPA- 115.01.2.686349/2019, Tanggal 05 Desember 2018 dan dibayarkan secara LS melalui KPPN Surabaya 1.

11. Sanksi : Apabila terjadi keterlambatan dalam penyerahan barang tersebut, penyedia barang dikenakan denda sebesar 1‰

(satu permil) untuk setiap harinya dengan maksimal 5%

(lima persen) dari harga seluruhnya.

Demikian Surat Perintah Kerja ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SPK ini diterima di Surabaya Pada tanggal 26 Juni 2019

Yang menerima perintah, PT. SURABAYA MERCUSUAR

INDONESIA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

NIP. 19881028 201503 1 005

(19)

SURAT PERJANJIAN/KONTRAK

Nomor : SP-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019

Pada hari ini Rabu, Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Juni Tahun Dua ribu Sembilan belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ANDITYA SENTANA MAULANA, S.SI.

NIP : NIP. 19881028 201503 1 005

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Provinsi Jawa Timur Alamat : Jl. Tanggulangin No. 3 Surabaya.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. N a m a : Nanok Aria Jabatan : General Manager

Alamat : Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA memberikan Perintah Kerja kepada PIHAK KEDUA berdasarkan:

1. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, sebagaimana diubah terakhir kali dengan Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun 2004;

2. Peraturan Presiden Nomor Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya;

3. Peraturan Presiden Nomor 80 Tahun 2012 tentang Organisasi, Tugas, Fungsi, Wewenang, dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan;

4. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019 Nomor DIPA- 115.01.2.686349/2019, Tanggal 05 Desember 2018.

5. Surat Penawaran harga dari PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA Nomor ……….tanggal 21 Juni 2019.

Pasal 1

Jenis pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berupa pekerjaan Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur.

(20)

-2- Pasal 2

Pembiayaan dalam rangka Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur, sebagaimana tersebut pada pasal 1 sebesar Rp.71.600.000,- (Tujuh puluh satu juta enam ratus ribu rupiah).

Pasal 3

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dilaksanakan selama 3 (Tiga) hari, tanggal 26-28 Juni 2019 yang ditetapkan dan disetujui terhitung sejak Surat Perjanjian/Kontrak ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada tanggal sebagaimana tersebut di atas.

Pasal 4

Pembayaran dilaksanakan secara keseluruhan oleh PIHAK PERTAMA setelah selesai seluruh kegiatan tersebut dan dilakukan dengan Berita Acara Serah terima Hasil Pekerjaan yang ditanda tangani oleh KEDUA BELAH PIHAK dibayarkan secara LS KPPN Surabaya 1 kepadaPIHAK KEDUA melalui Bank Mandiri dengan Nomor Rekening 1400076611111atas nama Surabaya Mercusuar Indonesia, PT,NPWP 72.003.949.4-619.000.

Pasal 5

Dalam melaksanakan pekerjaan PIHAK KEDUA harus senantiasa mematuhi ketentuan-ketentuan dan petunjuk-petunjuk dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 6

Pembayaran dibebankan pada DIPA Badan Pengawas Pemilihan Umum Tahun Anggaran 2019 Nomor DIPA-115.01.2.686349/2019, Tanggal 05 Desember 2018.

Pasal 7

Apabila pekerjaan tersebut tidak dapat diselesaikan pada waktu yang tertera pada pasal 3 diatas maka pemborong/rekanan dapat dikenakan denda keterlambatan sebesar 1‰ (satu permil) untuk setiap hari kelambatan dengan ketentuan setinggi- tingginya 5% (lima persen) dari seluruh harga borongan.

Pasal 8

Apabila terjadi perubahan harga setelah diterbitkan Surat Perintah Kerja ini, maka yang berlaku adalah tetap berpedoman pada harga penawaran/pesanan tersebut.

Pasal 9

Apabila terjadi diluar hal-hal kekuasaan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan kewajiban yang ditentukan dalam kontrak yang disebabkan oleh timbulnya bencana alam, kerusuhan/kekacauan/huru-hara yang dinyatakan resmi oleh aparat yang berwenang, maka PIHAK KEDUA harus segera menghubungi PIHAK PERTAMA untuk musyawarah/mufakat guna mencari jalan keluarnya yang tidak merugikan kedua belah pihak.

(21)

-3- Pasal 10

Sebagai kesanggupan atas penerimaan pekerjaan ini dengan ketentuan dan syarat- syarat sebagaimana tersebut diatasPIHAK KEDUA ikut membubuhkan tanda tangan dibawah ini.

PIHAK KEDUA,

Nanok Aria General Manager

PIHAK PERTAMA,

NIP. 19881028 201503 1 005

(22)

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : BASTP-01/PPHP/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019

Pada hari ini Jumat, Tanggal Dua Puluh Delapan, Bulan Juni, Tahun Dua ribu Sembilan belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nanok Aria

Jabatan : General Manager PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA Alamat : Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Tahun Anggaran 2019, berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur, yaitu:

Nama : Tangguh Gradhianta, S.Si.

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Alamat : Jl. Tanggulangin No. 3 Surabaya

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan PIHAK PERTAMA berupa Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur selama 3 (Tiga) hari, tanggal 26-28 Juni 2019, sebagaimana disebutkan dalam Surat Perintah Kerja Nomor : SPK- 01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 tanggal 26 Juni 2019.

Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

TANGGUH GRADHIANTA, S.Si NIP. 19901002 201503 1 001

(23)

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor: BAP-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019

Pada hari ini Senen, Tanggal Satu, Bulan Juli, Tahun Dua ribu Sembilan belas yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama NIP Jabatan Alamat

: : : :

NIP. 19881028 201503 1 005

Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur.

Jl. Tanggulangin No.3 Surabaya Dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama Jabatan Alamat

: : :

PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya

Dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :

1. Surat Perintah Kerja Nomor SPK-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 tanggal 26 Juni 2019;

2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor BASTP-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 tanggal 28 Juni 2019.

untuk Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur selama 3 (tiga) hari, tanggal26-28 Juni 2019, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur sebesar Rp.71.600.000,- (Tujuh puluh satu juta enam ratus ribu rupiah) sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor: SPK-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Tanggal 26 Juni 2019.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

NIP. 19881028 201503 1 005

(24)

RINGKASAN KONTRAK

Nomor : RK-01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Untuk Kegiatan yang dananya berasal dari rupiah murni :

1. Nomor dan Tanggal DIPA : DIPA-115.01.2.686349/2019 , Tanggal 05 Desember 2018. 2. Kode Kegiatan/Output/MAK : 5245.003.117.524114

3. Nomor dan Tanggal Kontrak/ SPK : SPK- 01/PPK/2/Bawaslu Prov.JI/6.60/2019 Tanggal 26 Juni 2019

4. Nama Perusahaan/Kontraktor : PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA 5. Alamat Perusahaan/Kontraktor : Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya

Telepon: 0341-593555

6. Nomor Rekening : Bank Mandiri

No. Rekening : 1400076611111 Nomor NPWP: 72.003.949.4-619.000

7. Nilai SPK/Kontrak : Rp.71.600.000,- (Tujuh puluh satu juta enam ratus ribu rupiah)

8. Uraian dan Volume Pekerjaan : Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam Rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur

9. Cara Pembayaran : Pembayaran dilakukan secara LS melalui KPPN Surabaya 1.

10. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 (Tiga) hari, tanggal 26-28 Juni 2019.

11. Tanggal Selesai Pelaksanaan : 28 Juni 2019 12. Jangka Waktu Pemeliharaan : -

13. Ketentuan Sanksi : Apabila terjadi keterlambatan, maka dikenakan denda sebesar 1‰ (satu permil) setiap harinya dengan denda maksimal 5% (lima persen) setiap keterlambatan dari jumlah nilai pekerjaan.

Surabaya, 28 Juni 2019 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

NIP. 19881028 201503 1 005

(25)

KWITANSI

Sudah diterima dari : Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Sebesar : Tujuh puluh satu juta enam ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Paket FullboardMeetingRapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur selama 3 (Tiga) hari tanggal 26-28 Juni 2019.

Rp. 71.600.000,-

Surabaya, 01 Juli 2019 PT. SURABAYA MERCUSUAR

INDONESIA

Nanok Aria General Manager

(26)

FORMULIR

ISIAN PRAKUALIFIKASI

PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA

PAKET PEKERJAAN :

Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi

dalam rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi

Jawa Timur

(27)

SURAT PERNYATAAN MINAT

MENGIKUTI PEKERJAAN JASA AKOMODASI DAN KONSUMSI DALAM RANGKA Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan

Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Nanok Aria

Jabatan : General Manager

Bertindak untuk dan : PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA atas nama

Alamat Perusahaan : Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Satuan Kerja Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Surabaya, 21 Juni 2019 PT. SURABAYA MERCUSUAR

INDONESIA

(28)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, General Manager PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA bersama Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa di lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019, dalam rangka Pekerjaan Jasa Akomodasi dan Konsumsi dalam rangka Rapat Sinkronisasi Data Pelanggaran dan Persiapan Menghadapi Sidang PHPU Bawaslu Provinsi Jawa Timur, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini

4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

INDONESIA

(29)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Nanok Aria

Jabatan : General Manager

Bertindak untuk dan : PT. SURABAYA MERCUSUAR INDONESIA atas nama

Alamat Perusahaan : Jl. Kayun Nomor 04-06 Surabaya

Menyatakan tidak akan menuntut kepada Panitia/Pejabat Pengadaan maupun pemberi pekerjaan apabila terjadi perubahan kebijakan pada anggaran Satuan Kerja Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

INDONESIA