MODUL KHUSUS
I. Nyeri Punggung Bawah
Thomas Eko Purwata
A. Pendahuluan
Nyeri punggung bawah (NPB) dengan sinonim: nyeri boyok, nyeri pinggang, low back pain adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, diantara sudut iga paling bawah dan sakrum. Nyeri Punggung Bawah merupakan keluhan yang telah dikenal manusia sejak jaman dahulu, frekuensinya sangat tinggi dan sering mengalami kekambuhan. Prevalensi NPB di Amerika Serikat diperkirakan antara 15- 20% dan merupakan urutan kelima yang membawa pasien untuk mencari pertolongan dokter.(Chou et al., 2007a) Di Indonesia prevalensi NPB sebesar 18-29 %. (Meliala & Pinzon. 2005; Purwata et al., 2014) Penyebab NPB sebagian besar (sekitar 85%) adalah nonspesifik, akibat kelainan pada jaringan lunak berupa cedera otot, ligamen, spasmus, atau keletihan otot. Penyebab yang serius (red flags) meskipun kasusnya hanya kurang dari 4% tetapi perlu diwaspadai agar tidak sampai terlambat penatalaksanaannya dan berakibat fatal. (Chou et al., 2007a, Chou &
Huffman. 2007b)
Pasien NPB akut non-spesifik biasanya sebagian besar akan sembuh sendiri, banyak pasien yang mengobati dirinya sendiri tanpa pergi ke dokter karena episode nyerinya yang singkat. (Atlas & Deyo, 2001) Meskipun demikian angka kekambuhan NPB cukup tinggi dan cenderung meningkat. Sebanyak 25-50% pasien mengalami episode NPB pada tahun berikutnya.(Deyo& Phillips. 1996; Croft et al.,1998; Carey et al., 1999)
Untuk mendapatkan diagnosis NPB yang tepat diperlukan anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik yang teliti sehingga penyakit spinal yang serius (red flag) dapat terdeteksi. Nyeri Punggung Bawah kasusnya banyak dan sering mengalami kekambuhan, biaya pemeriksaan penunjang yang mahal, penyebab kehilangan jam kerja dan yang lebih
penting adalah banyak pasien NPB yang belum mendapat penatalaksanaan yang memadai. Diperlukan upaya-upaya pencegahan terjadinya NPB dan kekambuhannya serta pengobatan yang rasional berdasarkan bukti-bukti klinis.
Penatalaksanaan NPB pada prinsipnya adalah secara konservatif dan pembedahan. Pengobatan konservatif antara lain: pengobatan farmakologi dan non farmakologi berupa: latihan, cognitive behavioral therapy, manipulasi spinal, rehabilitasi. Sedangkan pengobatan pembedahan memerlukan indikasi yang ketat untuk mencegah terjadinya failed back syndrome.(Carey et al., 1999)
B. Tujuan :
Setelah menyelesaikan modul diharapkan peserta mampu : – Mendiskusikan prevalensi NPB.
– Mengerti dampak NPB pada kualitas hidup pasien.
– Mampu menggolongkan pasien NPB berdasarkan diagnosis triage.
– Mampu menggunakan alat diagnostik yang tepat untuk NPB.
– Mampu mengidentifasi red dan yellow flags dan merujuk pasien ke spesialis terkait.
– Memahami patofisiologi NPB.
– Mampu mengelola pasien NPB dengan memilih terapi farmakologik dan non-farmakologik yang tepat.
Patofisiologi NPB
Patofisiologi NPB tergantung dari etiologinya, tetapi pada prinsipnya mekanisme nyeri pada NPB dapat dibagi menjadi 3 bagian, yaitu : 1. Nyeri inflamasi/nosiseptif yang merupakan sebagian besar dari
nyeri pada NPB.
Nyeri ini akibat dari teraktivasinya nosiseptor perifer biasanya akibat kelainan muskuloskeletal.
2. Nyeri neuropatik.
Nyeri ini akibat inflamasi dan kompresi dari akar saraf. Sekitar 37% penderita NPB kronik mengalami nyeri neuropatik.(Freynhagen et al., 2006)
3. Nyeri campuran antara nyeri inflamasi dan nyeri neuropatik.
Diagnosis NPB
Tatalaksana NPB yang rasional dan berdasarkan bukti-bukti klinis memerlukan diagnosis yang praktis, efisien, tepat dan akurat.
Sebagian besar penyebab NPB tidak diketahui dengan pasti, biasanya karena kelainan muskuloskeletal.(Bogduk, 2004) Seringkali tidak dapat dibuktikan dengan pasti hubungan antara gejala klinis dengan kelainan patoanatomi atau kelainan yang spesifik pada spinal.
Penyebab NPB sebagian besar (sekitar 85%) adalah nonspesifik, akibat kelainan pada jaringan lunak, berupa cedera otot, ligamen, spasmus atau keletihan otot. Stenosis spinal dan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) simtomatis sekitar 3-4%, sedangkan penyebab spinal yang spesifik hanya sedikit. Keganasan hanya 0,7%, fraktur kompresi 4%, infeksi spinal 0,01%, Ankylosing Spondylitis 0,3-5% dan sindrom kauda ekuina diperkirakan hanya 0,04%.(Jarvik & Deyo. 2003 ; Chou et al. 2007a). Distribusi nyerinya bisa lokal, radikular, lokal dan radikular, atau nyeri rujuk (referred pain ), NPB bisa akut (< 4 minggu), subakut (4-13 minggu) dan kronik (>12 minggu).
Diagnosis Triage
Diagnosis didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik, dan neurologik. Untuk tujuan penatalaksanaan lebih lanjut A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society pada tahun 2007merekomendasikan diagnosis triage NPB menjadi 3 kelompok besar yaitu : (Chou et al., 2007a;
Robinson & Apkarian. 2009), yaitu :
1. NPB non spesifik.
2. NPB karena gangguan neurologis (stenosis kanal dan radikulopati).
3. NPB yang disebabkan oleh penyakit spinal yang serius (Red Flags).
1. NPB non spesifik pada umumnya terdapat ciri-ciri sebagai berikut :
Umur: 20-55 tahun.
Keadaan umum pasien baik.
Nyeri pada daerah paha, pantat dan lumbosakral.
Nyeri mekanik.
2. NPB karena gangguan neurologis :
adanya nyeri radikular/iskialgia.
nyeri menyebar sampai dibawah lutut, tidak hanya paha bagian belakang.
riwayat nyeri / kesemutan yang lama.
Tanda Lasegue positif.
riwayat gangguan miksi / defekasi / fungsi seksual.
adanya saddle back anestesia / hipestesia.
adanya kelemahan tungkai dan gangguan gaya jalan.
Pada umumnya belum perlu dirujuk ke spesialis saraf dalam waktu 4 minggu pertama.
3. NPB yang disebabkan oleh penyakit spinal yang serius (red flags).
Kelainan patologik spinal yang serius antara lain keganasan tulang vertebra, radang spinal dan sindrom kauda ekuina. Anamnesis yang perlu diajukan antara lain adalah sebagai berikut (Croft et al., 1998; Casey et al.,1999; Chou et al., 2007a) :
Usia: kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.
Riwayat trauma: kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian.
Riwayat adanya karsinoma.
Adanya penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas.
Pemakaian obat-obatan imunosupresan / kortikosteroid sistemik.
Penyalahgunaan obat / narkoba.
Riwayat febris dan radang saluran kemih.
Penderita harus segera dirujuk ke spesialis terkait dalam waktu kurang dari 4 minggu.
Yellow flags
Anamnesis seyogyanya juga meliputi asesmen faktor risiko psikososial karena faktor psikososial dan stres merupakan prediktor yang kuat yang dapat dipakai untuk meramalkan kemungkinan risiko terjadinya NPB kronik ( yellow flags ). (Chou et al., 2007a;
Chou and Huffman , 2007b)
Nyeri punggung bawah dapat disebabkan oleh kelainan diluar punggung sehingga perlu disingkirkan kemungkinan penyebab dari luar punggung seperti : pankreatitis, nefrolitiasis, aneurisma aorta, endokarditis dan penyakit sistemik yang lain. (Chou et al., 2007a)
Pemeriksaan Penunjang Neuroimaging
Pemeriksaan imejing dan penunjang diagnostik yang lain dilakukan menurut indikasi dan tidak perlu dilakukan secara rutin. (Chou et al., 2007)Seringkali kelainan radiografi berkorelasi negatif dengan gejala klinik sehingga dapat mengarahkan pada intervensi yang tidak perlu. (Deyo, 2001; Chou et al., 2007) Gambaran MRI atau CT yang menunjukkan adanya bulging disc tanpa disertai penekanan saraf seringkali non spesifik sehingga diperlukan diagnostik penunjang yang lain seperti tes neurofisiologi. (Atlas &
Deyo. 2001;Chou et al.,2007a)
Foto polos
Pemeriksaan foto polos vertebra untuk evaluasi awal disarankan pada pasien dengan risiko tinggi terjadinya fraktur kompresi seperti riwayat trauma vertebra, osteoporosis dan penggunaan steroid.( Chou et al.,2007a)
MRI atau CT sken
Pemeriksan ini dilakukan pada pasien dengan gejala defisit neurologik yang progresif atau dicurigai menderita penyakit spinal yang serius dimana keterlambatan diagnosis dapat berakibat fatal. MRI lebih unggul daripada CT sken. (Jarvix & Deyo. 2002) Pada pasien dengan NPB persisten dengan keluhan dan gejala radikulopati atau stenosis spinal pemeriksaan MRI atau CT spinal hanya disarankan pada pasien yang merupakan kandidat untuk tindakan operasi. ( Chou et al., 2007a)
Neurofisiologi.
Pemeriksaan neurofisiologi dapat membantu membedakan apakah lesinya bersifat iritatif atau kompresif.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laju endap darah, darah tepi lengkap, C reactive protein , faktor rematoid, alkali fosfatase, kalsium dilakukan sesuai dengan indikasi.
Tata laksana NPB
Pada prinsipnya tata laksana NPB dibagi 2 yaitu : A. Terapi Konservatif
B. Terapi Pembedahan
A. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.
Terapi konservatif dapat dibagi menjadi : A.1. Terapi Farmakologi
A.2. Terapi Non Farmakologi
A.1. Terapi Farmakologi
Terapi farmakologi merupakan terapi yang paling sering diberikan NPB. Perlu pertimbangan yang matang antara manfaat dan efek samping obat-obatan NPB sebelum memulai terapi. Obat-obatan memberikan manfaat jangka pendek yang cukup baik pada pasien NPB. (Chou &
Huffman,2007b)
A.1.1. Analgesik dan OAINS ( Obat Anti Inflamasi Non- Steroid)
Obat-obatan ini diberikan dengan tujuan mengurangi nyeri inflamasi sehingga mempercepat kesembuhan.
Terdapat bukti-bukti klinis yang kuat bahwa analgesik dan OAINS bermanfaat untuk NPB akut.( Chou, 2007a; Chou and Huffman, 2007b; Chou et al., 2008) Contoh analgesik sederhana yang dapat dipakai adalah paracetamol.
OAINS yang banyak dipakai adalah : sodium diklofenak/potassium, ibuprofen, etodolak, deksketoprofen dan selekoksib. OAINS terbukti lebih unggul daripada analgesik dalam menghilangkan nyeri tetapi kemungkinan timbulnya efek samping lebih banyak terutama efek samping pada sistem gastrointestinal. Tidak ada perbedaan yang bermakna efikasi antara OAINS yang satu dengan yang lain.
(Purwata. 2003;Chou & Huffman. 2007b; Chou. 2008) A.1.2. Obat pelemas otot (muscle relaxant)
Obat pelemas otot bermanfaat untuk NPB akut terutama bila penyebab NPB adalah spasme otot.
Efek terapinya tidak sekuat OAINS, seringkali di kombinasi dengan OAINS dan analgesik. Sekitar 30%
memberikan efek samping mengantuk ( Jarvik, 2002;
Chou, 2008)
Contoh: eperison, tisanidin, karisoprodol, diasepam dan siklobensaprin.
A.1.3. Opioid
Obat ini cukup efektif untuk mengurangi nyeri, tetapi seringkali menimbulkan efek samping mual dan mengantuk disamping pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan ketergantungan obat.
Disarankan pemakaiannya hanya pada kasus NPB yang berat. (Weinstein et al., 2008)
A.1.4. Kortikosteroid oral
Pemakaian kortikosteroid oral terbukti tidak efektif untuk NPB, pada pemakaian jangka panjang banyak efek sampingnya.( Chou & Huffman ,2007b; Croft et al.,1998)
A.1.5. Analgesik adjuvan.
Pada nyeri campuran dapat dipertimbangkan pemberian analgesik adjuvan seperti : antikonvulsan (pregabalin, gabapentin, karbamasepin, okskarbasepin, fenitoin), antidepresan (amitriptilin, duloksetin, venlafaksin), penyekat alfa (klonidin, prasosin), opioid(kalau sangat diperlukan), kortikosteroid (masih kontroversial). Kombinasi pregabalin dan selekoksib lebih efektif menurunkan skor nyeri pada NPB dibanding dengan monoterapi pregabalin atau selekoksib (Romano et al., 2009)
A.1.6. Suntikan pada titik picu
Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anestesi lokal dan kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang punggung, Cara ini masih kontroversi.(Purwata. 2003;
Chou & Huffman, 2007b)
A.2. Non farmakologi
NPB akut
Terapi latihan.
Terapi latihan pada NBP akut manfaatnya tidak begitu besar.
Manipulasi spinal (kiropraktik).
Pada pasien NPB akut tanpa radikulopati dapat dipertimbangan terapi manipulasi spinal yang telah terbukti bermanfaat.
Tirah baring.
Lamanya tergantung kasus, sebaiknya dilakukan tidak lebih dari 3 hari dan diusahakan untuk kembali ke aktivitas normal secepat mungkin, karena tirah baring yang lama bisa menimbulkan kelemahan otot dan demineralisasi tulang.
Korset lumbal Korsert dan penopang lumbal yang lain terbukti tidak mengurangi nyeri pada pasien NPB akut.
Kompres hangat
Kompres hangat dapat memberikan manfaat untuk mengurangi sakit pada NPB akut.
- Traksi
Tidak cukup bukti traksi pelvis bermanfaat untuk NPB.
(Chou et al., 2007c)
NPB kronik Rehabilitatif Pada NPB subakut dan kronik rehabilitasi interdisiplin intensif
termasuk terapi latihan, akupunktur, manipulasi spinal dan cognitive behavioral therapydapat memperbaiki status fungsional dan mengurangi nyeri untuk jangka pendek dan panjang.(Chou et al., 2007a; Chou et al., 2007c)
x TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation):
manfaat TENS tidak jelas.(Chou et al.,2007c)
x Korset lumbal Korset lumbal mungkin bermanfaat untuk mencegah kambuhnya NPB dan mengurangi nyeri pada NPB kronik.( Chou et al.,2007c)
x Terapi Latihan
pada NBP akut manfaatnya tidak begitu besar, tetapi pada NBP kronik didapatkan bukti-bukti yang kuat bahwa terapi latihan bermanfaat.(Shen et al., 2006).Latihan memperkuat otot punggung dengan memakai alat tidak terbukti lebih efektif daripada latihan tanpa alat ( Chou et al., 2007 c)
x Akupunktur
Akupunktur bermanfaat untuk NPB.(Chou et al., 2007 c) x Intervensi psikologis
Cognitive Behavioral Terapi dan Progressive Relaxation terbukti lebih efektif untuk NPB kronik dan subakut daripada plasebo dan sham therapy.( Chou et al., 2007c)
x Pencegahan nyeri punggung .( Wirawan. 2004; Chou et al., 2007 c)
- Penjelasan pada pasien tentang penyakit yang dideritanya.
- Pemberian brosur-brosur yang berisi aktivitas yang harus dihindari, dan petunjuk latihan untuk
memperkuat otot punggung membantu pasien untuk mencegah kekambuhannya.
C. Upaya-upaya pencegahan Pencegahan nyeri punggung
x Tindakan pencegahan adalah tindakan terpenting.
x Lakukan kegiatan sehari-hari dengan baik dan benar, karena nyeri punggung sering akibat postur yang salah serta akibat beban di tulang belakang.
x Olahraga yang teratur terutama olahraga yang dapat memperkuat otot punggung seperti renang, bersepeda, senam lantai dan jalan santai.
x Hidup santai, mendengarkan musik, menjalankan ajaran agama, membaca, berekreasi dan menekuni hobi.(Wirawan, 2004; Chou, 2008)
Pencegahan untuk yang sedang nyeri punggung.
x Jangan mengangkat, mendorong atau menarik.
x Jangan membungkuk atau jongkok terlalu lama.
x Usahakan supaya tidak batuk atau mengejan.
x Hindari naik turun tangga ataupun pekerjaan fisik yang mengeluarkan banyak tenaga.
x Jangan menggunakan sepatu bertumit tinggi.
Pencegahan kambuhnya nyeri punggung
x Berusaha duduk dan berdiri dengan sikap yang benar.
x Berusaha melakukan latihan secara teratur.
x Tidur yang cukup.
x Hidup dalam batas ketegangan yang normal.
x Berusaha mengurangi berat badan jika kegemukan.
x Jangan mengambil risiko jika aktivitas itu mengganggu pinggang anda.
B. Terapi Pembedahan
Terapi pembedahan memerlukan indikasi yang ketat untuk mencegah terjadinya failed back syndrome (kegagalan dan kekambuhan setelah operasi).Dalam panel diskusi American Pain Society 27th Annual Scientific Meeting di Florida, 8 Mei 2008 disimpulkan bahwa terdapat bukti-bukti yang konsisten pada pasien HNP yang dilakukan tindakan diskektomi memberikan hasil baik dalam jangka pendek dibandingkan dengan terapi konservatif, tetapi hal ini hanya bertahan 3-6 bulan, setelah itu hasilnya hampir sama. (Jeffrey. 2008) Hal yang sama juga terjadi pada pasien stenosis kanal yang di operasi, di mana hasilnya lebih baik daripada terapi konservatif hanya dalam 2 tahun pertama.Pada NPB non spesifik terapi pembedahan tidak lebih baik daripada terapi konservatif.(Weinstein. 2008; Jeffrey. 2008)
Pembedahan tidak dapat mengembalikan kekuatan otot tetapi mencegah agar tidak lebih lemah., terapi ini lebih berguna untuk nyeri tungkai dengan keberhasilan > 90% daripada untuk nyeri punggung. Terapi pembedahan perlu dipertimbangkan pada keadaan sebagai berikut:
x Setelah satu bulan dirawat konservatif tidak ada kemajuan.
x Iskhialgia yang berat sehingga pasien tidak mampu menahan nyerinya.
x Iskhialgia menetap atau bertambah berat.
x Adanya gangguan miksi / defekasi dan seksual.
x Ada bukti klinik terganggunya akar saraf.
x Ada kelemahan otot tungkai bawah. (Purwata, 2003; Sadeli &
Tjahjono. 2001)
Prognosis
Sekitar 90% NPB akut adalah benigna, sembuh spontan dalam 4-6 minggu tetapi cenderung berulang. NPB dengan sindrom radikular sembuh spontan dalam 2 minggu, sebagian kecil dalam 6-12 minggu, dan yang membutuhkan tindakan bedah hanya 1-2%.
D. RINGKASAN
Tata laksana NPB yang rasional dan berdasarkan bukti-bukti klinis memerlukan diagnosis yang praktis, efisien, tepat dan akurat. Diagnosis nyeri punggung sebagian besar dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi. Pemeriksaan penunjang dan laboratorium dikerjakan jika didapatkan tanda-tanda bahaya (red flag) dan pada pasien NPB yang belum sembuh dengan terapi konservatif dalam waktu 1 bulan.
Penatalaksanaan NPB pada prinsipnya adalah secara konservatif dan pembedahan. Pengobatan konservatif antara lain: latihan, cognitive behavioral therapy, manipulasi spinal, rehabilitasi dan medikamentosa, sedangkan pengobatan pembedahan memerlukan indikasi yang ketat untuk mencegah terjadinya failed back syndrome.
Referensi
1. Atlas, S.J, Deyo, R.A. 2001.Evaluating and managing acute low back pain in the primary care setting. J Gen Intern Med,16:120-31.
2. Bogduk, N. 2004.Management of chronic low back pain. M J A, 180:79-83.
3. Carey, T.S, Garret, J.M, Jackman, A, H.1999. Recurrence and care seeking after acute back pain: results of long-term follow-up study. Med Care,37:157-64.
4. Chou R, Qaseem, A, Snow, V, Casey. D, Cross, T/J, Shekelle, P, et al.
2007a.Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians And the American Pain Society. Ann Intern Med, 47:478-91.
5. Chou,R, Huffman, L.H. 2007b. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med, 47:505- 14.
6. Chou, R, Huffman, L.H.2007b. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med, 47:492-504.
7. Chou, R. 2008. Review: non-steroidal anti-inflammatory drugs and muscle relaxants are moderate effective for low back pain. Evidence Based Nursing, 11:50.
8. Croft ,P.R, Macfarlane, G.J, Papageorgiou, A.C. 1998. Outcome of low back pain in general practice: one year follow-up study. BMJ, 316:1356-9.
9. Deyo, R.A, Phillips, W.R.1996. Low back pain: a primary care challenge.
Spine, 21:2826-32.
10. French, S.D, Cameron, M, Walker, B.F, Reggars, J.W, Esterman, A.J.
2006.Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev [serial online] [diakses 8 Januari 2009];[1]:[24screen].Diunduh dari http://mrw.interscience.wiley.com/emrw/resolve/oid?OID=109592587.
11. Freynhagen, R, Baron, R, Gockel, U, Tölle, T.R. 2006. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 22:1911-20
12. Jarvik, J.G, Deyo, R.A.2002. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med,137:586-97.
13. Jarvik, J.G. 2003.Imaging of adults with low back pain in the primary care setting. Neuroimaging Clin N Am, 13:293-305.
14. Jeffrey, S. 2008. Low back pain guideline expanded to include interventional procedures. American Pain Society 27th Annual Scientific Meeting. Tampa, Florida.
15. Meliala, L, Pinzon, Z.2005. Penatalaksanaan nyeri punggung bawah.
Dalam: Mahama J, penyunting. Naskah Lengkap PIN I Kelompok Study Nyeri Perdossi. Manado, h. 49-55.
16. Purwata, T.E. 2003. Hernia nukleus pulposus lumbalis. Dalam: Meliala L, penyunting. Nyeri Punggung Bawah. Kelompok Studi Nyeri Perdossi, h.
133-148.
17. Purwata, T.E, Yudiyanta, Sadeli H, Widyadharma PE, Meliala L, Amir D et al. 2010, Characteristic of Neuropathic Pain in Indonesia: Hospital Based National Clinical Survey , World Congress on Pain, Buenos Aires 6-11th October 2014 (poster session)
18. Robinson, J.P, Apkarian, AV. 2009. Low Back Pain. In : Mayer, E.A &
Bushnell, M.C.(eds). Fungctional Pain Syndrome.1st ed.IASP Press Seattle, pp 23-49.
19. Romano ,C.L et al. 2009. Pregabalin, celecoxib and their combination for treatment of chronic low-back pain. J orthopaed traumatol , 10 : 185-191 20. Sadeli, H.A, Tjahjono, B. 2001. Nyeri punggung bawah. Dalam: Meliala L,
Suryamiharja A, Purba JS, penyunting. Nyeri Neuropatik: Patofisiologi dan Penatalaksanaannya. Kelompok Studi Nyeri, Perdossi, h. 145-64.
21. Shen, F.H, Samartzis, D, Andersson, G.B.J.2006. Nonsurgical management of acute and chronic low back pain. J Am Acad Orthop Surg, 14: 477-87.
22. Weinstein, J.N, Tosteson, T.D, Lurie, J.D.2008. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. NEJ, 358:794-810.
23. Wirawan, R,B. 2004. Penatalaksanaan nyeri punggung bawah. Kumpulan makalah welcoming symposium: Towards mechanism based pain treatment the recents trends and current evidences. Jogyakarta; 4 Desember 2004.
